Évaluation des traumatismes

L'évaluation initiale et la prise en charge des patients gravement blessés est une tâche difficile qui nécessite une approche rapide et systématique.

Cette approche systématique peut être pratiquée pour augmenter la rapidité et la précision du processus, mais un bon jugement clinique est également nécessaire.^{1 2} Bien que décrites dans l'ordre, certaines des étapes seront effectuées simultanément.

L'objectif d'une bonne prise en charge des traumatismes est de prévenir la mortalité précoce due aux traumatismes. Les décès précoces par traumatisme peuvent être dus à un défaut d'oxygénation des organes vitaux ou à des lésions du système nerveux central, ou aux deux.

Les blessures à l'origine de cette mortalité se produisent selon des schémas prévisibles et la reconnaissance de ces schémas a conduit au développement de l'Advanced Trauma Life Support (ATLS) par l'American College of Surgeons (Collège américain des chirurgiens). Un protocole standardisé d'évaluation des patients traumatisés a été mis au point.^{3 4} Le protocole a célébré son 40e anniversaire en 2018.⁵ Un bon enseignement et l'application de ce protocole sont considérés comme des facteurs importants dans l'amélioration de la survie des victimes de traumatismes dans le monde entier.⁶

Différents systèmes d'évaluation des traumatismes ont été mis au point.

Objectifs de l'évaluation initiale des patients traumatisés

• Stabiliser le patient.

• Identifier les affections potentiellement mortelles par ordre de risque et mettre en place un traitement de soutien.

• Organiser les traitements définitifs ou organiser le transfert pour les traitements définitifs.

Préparation et coordination des soins

L'évaluation et la prise en charge commenceront en dehors de l'hôpital, sur le lieu de la blessure, et il est important d'établir une bonne communication avec l'hôpital d'accueil. Les mesures préparatoires sont décrites ci-dessous pour "planter le décor".

La phase pré-hospitalière

• Coordination et communication avec l'hôpital d'accueil afin que l'équipe de traumatologie puisse être alertée et mobilisée.

• Entretien des voies respiratoires.

• Contrôle du choc hémorragique externe.

• Maintenir le patient immobilisé.

• Collecte d'informations : heure de la blessure ; événements connexes ; antécédents du patient. Les éléments clés sont le mécanisme de la blessure, qui permet à l'équipe de traumatologie de connaître le degré et le type de la blessure.

• Réduire au minimum le temps passé sur les lieux de l'accident.

La phase hospitalière

• Préparation d'une zone de réanimation.

• Équipement pour les voies respiratoires - laryngoscopes, etc.

• Fluides intraveineux (équipement de réchauffement, etc.).

• Équipement de surveillance immédiatement disponible.

• Méthodes de convocation d'une aide médicale supplémentaire.

• Soutien rapide en matière de laboratoire et de radiologie.

• Arrangements de transfert avec le centre de traumatologie.

Les directives relatives à la protection lors de la manipulation de fluides corporels doivent être suivies tout au long de cette procédure et des suivantes.

Triage et organisation des soins

Voir l'article connexe sur le triage et l'évaluation des traumatismes.

Il s'agit du tri des patients en fonction de leur besoin de traitement et des ressources disponibles. Il commence sur les lieux (voir ci-dessus) et se poursuit à l'hôpital d'accueil.⁷ La priorité est donnée aux patients les plus susceptibles de se détériorer cliniquement et le triage tient compte des signes vitaux, de l'évolution clinique préhospitalière, du mécanisme de la blessure, de l'âge et d'autres conditions médicales.

Dans les centres de traumatologie, le travail d'équipe devrait permettre d'évaluer les patients gravement blessés, les procédures de diagnostic étant effectuées simultanément, ce qui réduit le délai de traitement. Une approche d'équipe est exigeante en termes de personnel et de ressources et, dans les petits établissements, les environnements non hospitaliers ou en cas de pertes massives, le personnel et les ressources disponibles peuvent être rapidement débordés :

• Triage: effectué selon les principes "ABCDE"(maintien desvoies respiratoiresavec protection de la colonne cervicale, respirationet ventilation, circulationavec contrôle des hémorragies, handicap: état neurologique, exposition/contrôlede l 'environnement)*.

• Sélection de l'hôpital: en fonction des services disponibles, de sorte que les patients souffrant de traumatismes doivent être conduits dans des centres de traumatologie.

• Blessures multiples: lorsque le nombre de patients et la gravité des blessures ne dépassent pas la capacité du centre de traitement, les blessures mettant la vie en danger et les blessures multiples sont traitées en premier.

• Victimes en masse: lorsque le nombre de patients et la gravité des blessures dépassent la capacité du centre de traitement, les patients sont sélectionnés pour être traités en fonction des meilleures chances de survie avec le moins de ressources possible (temps, personnel, équipement, fournitures).

*NB: voir cependant les commentaires ci-dessous concernant l'hémorragie catastrophique, le développement de l'approche cABCD et la réévaluation de la protection de la colonne cervicale.

Évaluation initiale⁸

Il s'agit des éléments suivants

• Réanimation et enquête primaire.

• Enquête secondaire.

• Traitement définitif ou transfert pour des soins définitifs.

Réanimation et enquête primaire

Pour des raisons de rapidité et d'efficacité, une séquence logique d'évaluation visant à établir les priorités de traitement doit être suivie de manière séquentielle, même si, avec un bon travail d'équipe, certaines choses seront faites simultanément (les procédures de réanimation commenceront en même temps que l'évaluation impliquée dans l'enquête primaire, c'est-à-dire que les mesures de sauvetage sont initiées dès que le problème est identifié). Les enfants, les femmes enceintes et les personnes âgées doivent faire l'objet d'une attention particulière, car leur réaction aux blessures est modifiée.⁹ L'enquête primaire est conforme à ce qui suit :

A = Entretien des voies respiratoires Protection du rachis cervical

• Y a-t-il des signes d'obstruction des voies respiratoires, de corps étrangers ou de fractures faciales, mandibulaires ou laryngées ? La prise en charge peut impliquer le contrôle des sécrétions, l'intubation ou la chirurgie des voies aériennes (par exemple, cricothyroïdotomie, trachéotomie d'urgence).

• Dégagez les voies respiratoires (en soulevant le menton ou en poussant la mâchoire), mais protégez la colonne cervicale à tout moment.¹⁰ Si le patient peut parler, les voies respiratoires sont probablement sûres ; cependant, il faut rester vigilant et revérifier. Une voie respiratoire nasopharyngée doit être utilisée chez un patient conscient ou, à titre temporaire, une voie respiratoire oropharyngée chez un patient inconscient qui n'a pas de réflexe nauséeux. Des voies aériennes définitives doivent être mises en place si le patient n'est pas en mesure de maintenir l'intégrité de ses voies aériennes ; elles sont obligatoires si l'échelle de coma de Glasgow (GCS) est inférieure à 8.

• La protection de la colonne cervicale est une question qui est en train d'être réévaluée. De plus en plus d'éléments indiquent que la mise en place systématique de colliers cervicaux et de planches dorsales rigides dans le cadre des soins préhospitaliers aux traumatisés peut être plus néfaste que bénéfique.¹¹ Les radiographies peuvent être prises une fois que les conditions menaçant immédiatement le pronostic vital ont été traitées.

B = Respiration et ventilation
Fournir de l'oxygène à haut débit par l'intermédiaire d'un masque recycleur si le patient n'est pas intubé et ventilé.¹² Évaluer la respiration : poumons, paroi thoracique et diaphragme. Examen du thorax avec une exposition adéquate : observer les mouvements du thorax, ausculter, percuter pour détecter les lésions qui entravent gravement la ventilation :

• Pneumothorax sous tension - nécessite une thoracostomie à l'aiguille suivie d'un drainage.

• Poitrine ballante - la prise en charge implique une ventilation.

• Hémothorax - nécessite généralement la mise en place d'un drain intercostal.

• Pneumothorax - peut nécessiter la mise en place d'un drain intercostal.

NB: il peut être difficile de déterminer s'il s'agit d'un problème de voies respiratoires ou de ventilation. Ce qui semble être un problème de voies aériennes, conduisant à l'intubation et à la ventilation, peut s'avérer être un pneumothorax ou un pneumothorax sous tension qui sera exacerbé par l'intubation et la ventilation.

C = Circulation avec contrôle de l'hémorragie
La perte de sang est la principale cause évitable de décès après un traumatisme. L'expérience des opérations militaires suggère que la gestion d'une hémorragie catastrophique devrait être prédominante par rapport à toutes les autres techniques de réanimation, y compris la gestion des voies respiratoires. En effet, même si les voies aériennes sont maintenues, l'hypovolémie et l'hypoxie résultant d'une hémorragie catastrophique entraîneront des pertes de vie importantes. Les militaires utilisent l'approche cABCD (où "c" = hémorragie catastrophique) depuis de nombreuses années et elle commence à être utilisée par les services d'urgence civils.¹³

Pour évaluer la perte de sang, observez rapidement :

• Niveau de conscience.

• Couleur de la peau.

• Pouls.

• Saignements - ils doivent être évalués et contrôlés :

  • L'accès IV doit être réalisé avec deux grandes canules (la taille et la longueur de la canule sont déterminantes pour le débit et non pour la taille de la veine) dans un membre supérieur. L'accès par voie basse ou par cathétérisme veineux central peut être réalisé en fonction des compétences disponibles. Lors de l'insertion de la canule, il convient de prélever du sang pour effectuer des tests de compatibilité croisée et des examens de référence.

  • Des bolus de liquide sont nécessaires en attendant les produits sanguins. Cependant, des concentrés de globules rouges, de plaquettes et de plasma sont nécessaires. De grands volumes de cristalloïdes dilueront les facteurs de coagulation et tendront également à déloger les caillots sanguins en augmentant la pression sanguine.

  • Une pression manuelle directe doit être utilisée pour arrêter les saignements visibles (pas de garrots, sauf en cas d'amputation traumatique, car ils provoquent une ischémie distale).

  • Des attelles pneumatiques transparentes peuvent contrôler les saignements et permettre une surveillance visuelle ; une intervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire si ces mesures ne parviennent pas à contrôler l'hémorragie.

  • Les saignements occultes dans la cavité abdominale et autour des fractures des os longs ou du bassin sont problématiques mais doivent être suspectés chez un patient qui ne réagit pas à la réanimation liquidienne.

NB: la réaction à la perte de sang diffère selon les cas :

• Personnes âgées - capacité limitée à augmenter la fréquence cardiaque ; mauvaise corrélation entre la perte de sang et la pression artérielle.

• Enfants - tolèrent une perte de volume proportionnellement importante, mais leur état se détériore rapidement.

• Les athlètes ne réagissent pas de la même manière à la perte de sang.

• Maladies chroniques et médicaments - peuvent affecter la réponse et, au début de la prise en charge du traumatisme, ne seront pas connus.

D = Handicap : état neurologique
Après A, B et C ci-dessus, une évaluation neurologique rapide est effectuée pour établir :

• Niveau de conscience, à l'aide du GCS.

• Élèves : taille, symétrie et réaction.

• Tout signe de latéralisation.

• Niveau d'une éventuelle lésion de la moelle épinière (mouvements des membres, effort respiratoire spontané).

• Niveau de conscience - l'oxygénation, la ventilation, la perfusion, les médicaments, l'alcool et l'hypoglycémie peuvent également l'affecter.

Les patients doivent être réévalués fréquemment à intervalles réguliers, car la détérioration peut survenir rapidement et les patients peuvent souvent être lucides après un traumatisme crânien important avant que la situation ne s'aggrave. Des signes tels que l'asymétrie ou la dilatation de la pupille, l'altération ou l'absence de réflexes à la lumière et l'hémiplégie/la faiblesse suggèrent tous une masse intracrânienne en expansion ou un œdème diffus. Cela nécessite du mannitol par voie intraveineuse, une ventilation et un avis neurochirurgical urgent. Une solution saline hypertonique peut être utilisée comme alternative au mannitol, en particulier chez les patients hypovolémiques.

E = Exposition/contrôle de l'environnement
Déshabiller le patient, mais éviter l'hypothermie. Il peut être nécessaire de couper les vêtements mais, après l'examen, veillez à prévenir la perte de chaleur à l'aide d'appareils de réchauffement, de couvertures chauffantes, etc. Vérifiez également la glycémie.

Considérations complémentaires à l'enquête primaire et à la réanimation

Surveillance ECG: elle peut guider la réanimation en diagnostiquant les dysrythmies, l'ischémie, les lésions cardiaques, l'activité électrique sans pouls (AESP) - qui peut indiquer une tamponnade cardiaque -, l'hypovolémie, le pneumothorax sous tension et l'hypovolémie extrême. L'hypoxie ou l'hypoperfusion doivent être suspectées en cas de bradycardie, de conduction aberrante et de battements prématurés. L'hypothermie provoque des dysrythmies.

Sondes urinaires/gastriques:

• Le débit urinaire peut guider le remplacement des liquides (il reflète la perfusion rénale). Un débit adéquat est de 0,5 à 1 ml/kg/heure. Remarque: avant l'insertion de la sonde, il convient d'exclure toute lésion urétrale - suspecter en cas de sang au niveau du méat, de fracture pelvienne, de sang scrotal, d'ecchymoses périnéales. L'examen du périnée et des organes génitaux est obligatoire avant l'insertion du cathéter.

• Des sondes gastriques sont mises en place pour réduire le risque d'aspiration. L'aspiration doit être appliquée. Remarque: il convient de veiller à ne pas provoquer d'aspiration en déclenchant un haut-le-cœur.

Autre surveillance: la surveillance de la réanimation par la mesure de divers paramètres importants permet de mesurer l'adéquation des efforts de réanimation. Les valeurs des différents paramètres doivent être obtenues peu après l'examen primaire et révisées régulièrement. Les paramètres importants sont les suivants

• Fréquence du pouls,¹⁴ pression artérielle, fréquence ventilatoire, gaz du sang artériel, température corporelle et débit urinaire.

• Les détecteurs de dioxyde de carbone peuvent identifier les tubes endotrachéaux délogés.

• L'oxymétrie de pouls mesure l'oxygénation de l'hémoglobine par colorimétrie (capteur sur le doigt, le lobe de l'oreille, etc.).

N'oubliez pas que la pression artérielle est une mauvaise mesure de la perfusion.

Procédures de diagnostic: il convient de veiller à ce qu'elles n'entravent pas la réanimation. Il peut être préférable de les reporter à l'enquête secondaire. Des modifications des lignes directrices ATLS ont été suggérées.^{15 16} Les radiographies les plus susceptibles de guider la réanimation précoce, en particulier en cas de traumatisme contondant, sont les suivantes :

• CXR.

• Radiographie du bassin. (bien qu'il ait été suggéré que la tomodensitométrie puisse être utilisée chez certains patients stables).¹⁵

• Radiographie latérale du rachis cervical.

D'autres procédures utiles comprennent FAST (= évaluation ciblée avec échographie pour les traumatismes), eFAST (= évaluation ciblée étendue avec échographie pour les traumatismes) et/ou la tomodensitométrie pour détecter les hémorragies occultes.¹⁷ Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) préconise la FAST chez les patients qui sont hémodynamiquement instables et qui ne répondent pas à la réanimation volumétrique.¹⁸

Enquête secondaire

Cet examen commence après l'"ABCDE" de l'examen primaire, une fois que la réanimation est en cours et que le patient réagit en normalisant ses signes vitaux. L'examen secondaire consiste essentiellement à examiner le patient de la tête aux pieds, à compléter ses antécédents et à réévaluer ses progrès, ses signes vitaux, etc. Elle nécessite des examens physiques répétés et peut exiger des radiographies et des tests de laboratoire supplémentaires. Elle comprend

L'histoire

• A = Allergies.

• M = Médicamentutilisé actuellement.

• P = Maladies antérieures/grossesse.

• L = Dernierrepas.

• E = Événements/environnementliés à la blessure

Examen physique
Cet examen répétera certains examens déjà effectués lors de l'enquête primaire et sera complété par l'évolution de la réanimation. Il vise à identifier les blessures graves, les hémorragies occultes, etc. Un examen de l'état neurologique, y compris du score GCS, est également effectué. Les blessures au dos et à la colonne vertébrale passent souvent inaperçues et les fractures pelviennes entraînent une perte de sang importante qui est souvent sous-estimée.

Attention: brûlures (besoins en liquide, lésions par inhalation) ; lésions dues au froid (poursuivre la réanimation jusqu'à ce que le patient soit réchauffé) ; lésions dues à l'électricité à haute tension (des lésions musculaires étendues risquent d'être dissimulées).

Considérations complémentaires à l'enquête secondaire

Une série d'autres tests et procédures de diagnostic peuvent être nécessaires après l'examen secondaire. Il s'agit notamment de tomographies, d'échographies, de radiographies de contraste, d'angiographies, de bronchoscopies, d'échographies de l'œsophage, etc.

Soins définitifs

Le choix du lieu le plus approprié pour la poursuite des soins dépendra des résultats des enquêtes primaires et secondaires et de la connaissance des établissements disponibles pour accueillir le patient. L'établissement approprié le plus proche doit être choisi.

Dossiers et considérations juridiques

Rappelez-vous:

• Tenir des registres méticuleux (heures de toutes les entrées, etc.). Le travail d'équipe pour le chronométrage et l'enregistrement des mesures cliniques et des observations peut s'avérer utile. Dans certaines unités, un membre du personnel infirmier a pour seul rôle d'enregistrer et de collationner avec précision les informations relatives aux soins des patients.

• Le consentement au traitement n'est pas toujours possible pour les traitements vitaux et il peut être nécessaire de le donner plus tard.

• Des preuves médico-légales peuvent être nécessaires dans le cas de blessures causées par une activité criminelle.

Conseils pratiques

Une formation régulière à la réanimation par l'ensemble de l'équipe du cabinet est recommandée. L'attention portée à l'approche d'équipe est essentielle. L'implication dans la couverture médicale des écoles, des événements sportifs et des accidents de voiture (British Association for Immediate Care (BASICS)) nécessite une formation de plus haut niveau et des cours de remise à niveau réguliers.