Lésions dues au froid

La gravité des lésions dues au froid dépend de la température, de la durée d'exposition, des conditions environnementales, de la quantité de vêtements de protection et de l'état de santé général du patient. L'exposition au froid peut provoquer des lésions localisées ou un refroidissement généralisé de l'ensemble du corps. Voir l'article sur l'hypothermie.

Facteurs de risque de lésions dues au froid¹

La sensibilité aux lésions dues au froid est accrue par tout facteur susceptible d'augmenter la perte de chaleur ou de diminuer la production de chaleur :

• Températures plus basses - surtout en cas de vent.

• Déshydratation.

• Nourrissons, personnes âgées, malnutrition, épuisement.

• Immobilisation - par exemple, fracture.

• Plaies ouvertes.

• Exposition prolongée.

• Humidité.

• Maladie artérielle périphérique.

• Altération de la fonction cérébrale - par exemple, alcool, autres sédatifs, maladies psychiatriques, hypoglycémie.

• Le tabagisme, le diabète et la maladie de Raynaud augmentent le risque en raison de la vasoconstriction.

• Neuropathie périphérique, neuropathie autonome, traumatisme crânien, lésion de la moelle épinière.

• Les parties du corps ayant déjà subi des gelures présentent un risque accru en raison de l'endommagement de la microcirculation.

Symptômes des lésions dues au froid^{1 2}

La réponse initiale au refroidissement de la peau est la vasoconstriction. Elle permet de préserver la température corporelle centrale. Elle est suivie d'une vasodilatation induite par le froid qui protège contre les lésions dues au froid au prix d'une perte de chaleur accrue.

Ce phénomène commence à environ 10°C et la peau commence à perdre sa sensibilité. Si le refroidissement se poursuit, la viscosité du sang augmente et la vasoconstriction se poursuit. À environ -4°C, des cristaux de glace commencent à se former dans l'espace extracellulaire.

Pendant la phase de congélation, la partie du corps est d'abord froide, puis engourdie, les individus décrivant une maladresse en même temps qu'une anesthésie. Les lésions localisées possibles causées par le froid comprennent les syndromes cliniques suivants.

Frostnip

L'engelure est la forme la plus bénigne de blessure par le froid. Elle se manifeste par une douleur initiale, une pâleur et un engourdissement de la zone touchée. Elle est totalement réversible par réchauffement - généralement dans les 30 minutes - et n'entraîne aucune lésion cellulaire, perte de tissu ou anomalie permanente.

Engelures³

Les gelures impliquent la congélation des tissus avec occlusion microvasculaire et anoxie tissulaire subséquente. Une partie des lésions tissulaires peut résulter d'une reperfusion lors du réchauffement. Une classification à quatre niveaux est couramment utilisée :

• Premier degré : hyperémie et œdème sans nécrose cutanée.

• Deuxième degré : formation de grandes vésicules claires en plus de l'hyperémie et de l'œdème avec nécrose partielle de la peau.

• Troisième degré : épaisseur totale avec nécrose du tissu sous-cutané, souvent avec des vésicules hémorragiques.

• Quatrième degré : nécrose de toute l'épaisseur et du tissu sous-cutané, touchant également les muscles et les os avec gangrène.

Une classification à deux niveaux a également été décrite : les gelures superficielles et les gelures profondes. Les gelures superficielles correspondent aux gelures du premier et du deuxième degré avec une perte de tissu anticipée minime ou nulle.

Les gelures profondes correspondent à des lésions du troisième et du quatrième degré, où l'on s'attend à une perte de tissu plus importante.

La zone est décrite comme froide et engourdie, et il y a souvent une douleur intense lors de la décongélation et de la reperfusion. Les signes dépendent du degré de la lésion et du stade de la décongélation.

Blessure par le froid sans congélation

La lésion par le froid sans congélation est un syndrome clinique qui survient à la suite d'une exposition à une température basse pendant une longue période sans congélation des fluides tissulaires. Une douleur prolongée et une neuropathie sensorielle peuvent apparaître lors du réchauffement.

La sensibilité accrue au froid persiste à long terme. Les complications potentielles comprennent l'ulcération et la perte de tissu qui peuvent éventuellement conduire à l'amputation.

Pied de tranchée⁴

Le pied de tranchée est une lésion des mains ou des pieds qui ne gèle pas et qui résulte d'une exposition chronique à des conditions humides et à des températures juste au-dessus du point de congélation. L'ensemble du pied peut apparaître noir, mais il n'y a pas forcément de destruction profonde des tissus.

L'évolution vers l'hyperémie dans les 24-48 heures provoque une brûlure et une dysesthésie intensément douloureuses. Les lésions tissulaires provoquent un œdème, une rougeur boursouflée, des ecchymoses et une ulcération. Les complications comprennent l'infection locale, la cellulite, la lymphangite ou la gangrène. Une bonne hygiène des pieds permet d'éviter la plupart de ces lésions.

Les engelures⁵

Les engelures sont également connues sous le nom de perniose ou de pernio. Il s'agit de lésions cutanées inflammatoires localisées sur les extrémités exposées du corps, provoquées par le froid.

Les engelures peuvent être classées comme suit

• Aiguës : elles se développent dans les 12 à 24 heures suivant l'exposition au froid et durent 1 à 2 semaines.

• Chroniques : elles surviennent à la suite d'une exposition répétée au froid, entraînant des lésions persistantes qui peuvent conduire à une cicatrisation et à une atrophie ultérieures.

Les engelures apparaissent typiquement sur le visage, la surface tibiale ou le dos des mains ou des pieds, zones mal protégées ou exposées de manière chronique à l'environnement. Les lésions cutanées (papules, macules, plaques ou nodules) sont prurigineuses et de couleur rouge-violet.

Une exposition continue entraîne des lésions ulcéreuses ou hémorragiques qui évoluent vers la cicatrisation, la fibrose ou l'atrophie, les démangeaisons étant remplacées par la sensibilité et la douleur.

Traitement précoce des gelures sur le terrain^{2 6}

S'il existe une forte probabilité que le tissu affecté puisse regeler, il est plus sûr de le garder congelé que de le décongeler activement. Un membre qui gèle à nouveau subit des dommages importants.

Cependant, la plupart des gelures se décongèlent spontanément et il faut les laisser faire - il ne faut pas essayer de maintenir délibérément les tissus à des températures inférieures au point de congélation. La prise en charge précoce des patients blessés par le froid comprend :

• Traiter l'hypothermie (mesurer la température centrale) et les traumatismes.

• Identifier le type et l'étendue de la lésion due au froid.

• Retirer les bijoux ou les matériaux qui pourraient comprimer la partie du corps.

• Réchauffer rapidement dans de l'eau chauffée et maintenue entre 37 et 39 °C jusqu'à ce que la zone devienne souple et flexible. Cela peut prendre 30 minutes. Permettre une décongélation passive si un réchauffement rapide n'est pas possible. Ajouter de la chlorhexidine ou de la povidone iodée à l'eau utilisée pour le réchauffement, le cas échéant.

• Donner de l'ibuprofène et d'autres médicaments contre la douleur - des opiacés peuvent être nécessaires car le réchauffement peut être douloureux.

• Séchez la zone à l'air libre - ne la frottez pas du tout.

• Appliquer une crème ou un gel d'aloe vera si possible.

• Protéger de la recongélation et de tout traumatisme direct. Utilisez des pansements larges, secs et volumineux et surélevez la partie du corps si possible.

• Veillez à ce que le patient soit réhydraté. Dans la mesure du possible, donnez-lui des liquides chauds.

• Évitez de marcher sur un membre inférieur décongelé (cela peut être acceptable si seuls les orteils distaux sont touchés).

Traitement hospitalier précoce des gelures^{2 6}

Le traitement à l'hôpital (ou dans une sorte de clinique de campagne) suit les mêmes principes que la prise en charge initiale sur le terrain. Certaines mesures supplémentaires peuvent être mises en œuvre et des soins chirurgicaux plus définitifs peuvent s'avérer nécessaires. Autres domaines à prendre en considération :

• Prophylaxie antitétanique si nécessaire.

• Débridement - il peut s'agir d'un drainage sélectif des vésicules claires. Les vésicules hémorragiques doivent être laissées intactes.

• Hydratation systémique par voie intraveineuse.

• Antibiotiques systémiques : réservés aux infections identifiées. Des antibiotiques prophylactiques peuvent être envisagés en cas de blessure grave. Le tabac, la nicotine et les autres agents vasoconstricteurs doivent être proscrits. Le port de poids est interdit jusqu'à la disparition de l'œdème.

• Un chirurgien expérimenté doit être impliqué pour évaluer les possibilités d'intervention. Outre l'examen clinique, l'angiographie et la scintigraphie osseuse au technétium ^99m peuvent être utilisées pour évaluer les marges chirurgicales.

• Une thérapie thrombolytique peut être envisagée. Le plus utilisé est l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA). Ce traitement peut s'avérer approprié en cas de gelures profondes susceptibles d'entraîner une morbidité importante. Il doit être utilisé dans les 24 heures suivant la décongélation des tissus touchés. L'angiographie peut être utilisée pour l'intervention pré-thrombolytique et la surveillance ultérieure. La thérapie thrombolytique ne doit être entreprise que s'il existe des installations de soins intensifs.

• L'effet vasodilatateur de l'iloprost, un analogue de la prostacycline, s'est également avéré efficace, bien qu'il ne soit pas disponible au Royaume-Uni pour une administration intraveineuse.

Traitement à long terme des gelures^{2 6}

Après le traitement initial, certaines interventions peuvent être envisagées et peuvent réduire les séquelles à long terme :

• Hydrothérapie. Rien ne prouve qu'elle améliore les résultats, mais elle peut améliorer la circulation et faciliter le débridement.

• L'hospitalisation est généralement nécessaire pour traiter les gelures profondes, mais des facteurs individuels déterminent si la blessure due au froid peut être traitée en ambulatoire.

• Traitement chirurgical, y compris amputation et fasciotomie. L'estimation de la profondeur et de l'étendue des lésions tissulaires n'est généralement pas précise tant que la démarcation n'est pas évidente. Cela peut prendre de 1 à 3 mois, bien que des examens puissent aider à l'évaluation.

• Une approche multidisciplinaire permettra d'obtenir une meilleure fonctionnalité à long terme - par exemple, des chaussures de protection et des orthèses en cas de gelures profondes des membres inférieurs.

• La sympathectomie n'est généralement pas recommandée, car il n'y a pas assez de preuves pour justifier son utilisation et elle est irréversible.

• L'oxygénothérapie hyperbare (bien qu'elle ait un mécanisme d'action plausible) n'est pas recommandée en raison de l'insuffisance des preuves d'un quelconque bénéfice.⁷

Traitement d'autres lésions dues au froid

Blessure par le froid sans congélation

Le réchauffement progressif est la première étape du traitement. Les extrémités touchées ne doivent pas être frottées. Une analgésie peut être nécessaire. La douleur peut être soulagée par un traitement antidépresseur tricyclique. Dans les stades ultérieurs, l'intervention d'un service spécialisé dans le traitement des pieds peut être utile pour envisager des semelles orthopédiques et donner des conseils sur les chaussures. Un spécialiste de la douleur peut être nécessaire pour donner des conseils sur le soulagement de la douleur.

Les engelures⁵

La plupart des engelures idiopathiques disparaissent spontanément sans traitement. Il est conseillé de se protéger soigneusement contre toute nouvelle exposition. La nifédipine peut être utile en prévention ou en traitement si les symptômes sont graves ou récurrents.

Complications

Associées à une hypothermie ou à une septicémie liée à la plaie, les lésions dues au froid localisé peuvent entraîner la mort. Les complications sont plus fréquentes chez les personnes souffrant de maladies artérielles ou systémiques.

• Infection secondaire de la plaie.

• Tétanos.

• La séquestration des fluides dans les tissus endommagés et la diurèse peuvent entraîner une diminution du volume.

• Hyperglycémie, acidose.

• Dysrythmies.

• La gangrène.

• Les séquelles possibles à long terme des lésions dues au froid sont les suivantes :
  

  • Douleur chronique.

  • Paresthésie et déficits sensoriels, tremblements.

  • Hyperhidrose ou anhidrose.

  • Fissuration de la peau et perte des ongles.

  • Décoloration permanente et/ou cicatrice.

  • Vasospasme, sensibilité au froid.

  • Raideur articulaire.

  • Fermeture prématurée des épiphyses chez les enfants ; ostéoporose.

  • Atrophie musculaire.

Pronostic

Le pronostic dépend de la gravité et de la durée de l'environnement froid et de la présence d'éventuels facteurs de risque.