Lésion due au froid

La gravité d'une blessure due au froid dépend de la température, de la durée d'exposition, des conditions environnementales, de la quantité de vêtements de protection et de l'état de santé général du patient. L'exposition au froid peut causer des blessures localisées ou un refroidissement généralisé de tout le corps. Voir séparément Hypothermie article.

Facteurs de risque de blessure par le froid¹

La susceptibilité aux blessures par le froid est augmentée par tout facteur pouvant accroître la perte de chaleur ou diminuer la production de chaleur :

• Températures plus basses - surtout par temps venteux.

• Déshydratation.

• Petite enfance, vieillesse, malnutrition, épuisement.

• Immobilisation - par exemple, fracture.

• Plaies ouvertes.

• Exposition prolongée.

• Humidité.

• Maladie artérielle périphérique.

• Fonction cérébrale altérée - par exemple, alcool, autres sédatifs, maladies psychiatriques, hypoglycémie.

• Le tabagisme, le diabète et la maladie de Raynaud augmentent le risque en raison de la vasoconstriction.

• Neuropathie périphérique, neuropathie autonome, traumatisme crânien, lésion de la moelle épinière.

• Les parties du corps précédemment gelées sont à risque accru en raison de la microcirculation endommagée.

La réponse initiale au refroidissement de la peau est la vasoconstriction. Cela aide à préserver la température centrale du corps. Cela est suivi d'une vasodilatation induite par le froid qui protège contre les blessures dues au froid au prix d'une perte de chaleur accrue.

Cela commence à environ 10°C et la peau commence à perdre de la sensation. Avec un refroidissement supplémentaire, la viscosité du sang augmente et il y a une vasoconstriction supplémentaire. Aux alentours de −4°C, des cristaux de glace commenceront à se former dans l'espace extracellulaire.

Au cours de la phase de congélation, la partie du corps se sentira d'abord froide, puis engourdie, les individus décrivant une maladresse accompagnée d'une anesthésie. Les blessures localisées possibles causées par le froid incluent les syndromes cliniques suivants.

Gelure superficielle

La gelure superficielle est la forme la plus légère de blessure par le froid. Il y a une douleur initiale, une pâleur et un engourdissement de la zone affectée. Elle est complètement réversible avec le réchauffement - généralement en 30 minutes - et ne provoque aucun dommage cellulaire, perte de tissu ou anomalie persistante.

Gelures³

Les engelures impliquent le gel des tissus avec une occlusion microvasculaire et une anoxie tissulaire subséquente. Une partie des dommages tissulaires peut résulter de la reperfusion lors du réchauffement. Il existe une classification en quatre niveaux couramment utilisée :

• Premier degré : hyperémie et œdème sans nécrose cutanée.

• Deuxième degré : formation de grandes vésicules claires en plus de l'hyperémie et de l'œdème avec nécrose cutanée partielle.

• Troisième degré : épaisseur totale avec nécrose du tissu sous-cutané, souvent avec des vésicules hémorragiques.

• Quatrième degré : nécrose de l'épaisseur totale et des tissus sous-cutanés, impliquant également les muscles et les os avec gangrène.

Une classification à deux niveaux a également été décrite - gelure superficielle ou profonde. La gelure superficielle correspond à une gelure de premier ou de deuxième degré sans perte de tissu anticipée ou avec une perte minimale.

Les engelures profondes correspondent à des blessures de troisième et quatrième degrés où une perte de tissu plus importante est à prévoir.

La zone est décrite comme froide et engourdie, et il y a souvent une douleur intense lors du dégel et de la reperfusion. Les signes dépendront du degré de la blessure et du stade de dégel.

Lésion par le froid sans gel

La blessure par froid non congelant est un syndrome clinique qui survient à la suite d'une exposition à une basse température pendant une longue période sans congélation des fluides tissulaires. Une douleur prolongée et une neuropathie sensorielle peuvent se développer lors du réchauffement.

Une sensibilité accrue au froid persiste à long terme. Les complications potentielles incluent l'ulcération et la perte de tissu, ce qui peut éventuellement mener à une amputation.

Pied de tranchée⁴

Le pied de tranchée est une blessure non congelante des mains ou des pieds résultant d'une exposition chronique à des conditions humides et à des températures juste au-dessus du point de congélation. L'ensemble du pied peut apparaître noir, mais la destruction des tissus profonds peut ne pas être présente.

La progression vers l'hyperémie en 24 à 48 heures provoque une sensation de brûlure intensément douloureuse et une dysesthésie. Les lésions tissulaires entraînent un œdème, des rougeurs avec cloques, des ecchymoses et des ulcérations. Les complications incluent une infection locale, une cellulite, une lymphangite ou une gangrène. Une attention appropriée à l'hygiène des pieds peut prévenir la survenue de la plupart de ces blessures.

Engelures⁵

Les engelures sont également connues sous le nom de perniosis ou pernio. Ce sont des lésions cutanées inflammatoires localisées sur les extrémités exposées du corps, provoquées par le froid.

Les engelures peuvent être classées comme :

• Aiguës : elles se développent dans les 12 à 24 heures après l'exposition au froid et durent 1 à 2 semaines.

• Chronique : elles surviennent avec une exposition répétée au froid, entraînant des lésions persistantes pouvant conduire à des cicatrices et une atrophie ultérieures.

Les engelures surviennent généralement sur le visage, la surface tibiale ou le dos des mains ou des pieds, des zones mal protégées ou chroniquement exposées à l'environnement. Il y a des lésions cutanées prurigineuses, rouge-violet (papules, macules, plaques ou nodules).

L'exposition continue entraîne des lésions ulcéreuses ou hémorragiques qui évoluent vers des cicatrices, une fibrose ou une atrophie, avec des démangeaisons remplacées par de la sensibilité et de la douleur.

S'il y a une forte possibilité que le tissu affecté puisse se recongeler, il est plus sûr de le garder congelé plutôt que de le décongeler activement. Il y a des dommages importants à un membre qui gèle à nouveau.

Cependant, la plupart des engelures dégèleront spontanément et il faut les laisser faire - il ne faut pas essayer de maintenir les tissus délibérément en dessous des températures de congélation. La prise en charge précoce des patients blessés par le froid comprend :

• Traiter l'hypothermie (mesurer la température centrale) et le traumatisme.

• Identifiez le type et l'étendue de la blessure due au froid.

• Retirez les bijoux ou le matériel qui pourrait comprimer la partie du corps.

• Réchauffez rapidement dans de l'eau chauffée et maintenue entre 37-39°C jusqu'à ce que la zone devienne douce et souple. Cela peut prendre 30 minutes. Permettez un dégel passif si un réchauffement rapide n'est pas possible. Ajoutez de la chlorhexidine ou de la povidone iodée à l'eau utilisée pour le réchauffement lorsque cela est possible.

• Donnez de l'ibuprofène et d'autres analgésiques - des opiacés peuvent être nécessaires car le réchauffement peut être douloureux.

• Laissez sécher à l'air la zone - ne la frottez pas du tout.

• Appliquez une crème ou un gel d'aloe vera topique si disponible.

• Protéger du regel et de tout traumatisme direct. Utiliser des pansements larges, secs et volumineux et élever la partie du corps si possible.

• Assurez-vous que le patient est réhydraté. Donnez des liquides chauds si possible.

• Évitez de marcher sur un membre inférieur décongelé (cela peut être acceptable si seules les orteils distaux sont touchés).

Le traitement à l'hôpital (ou dans une sorte de clinique de campagne) suit les mêmes principes que la prise en charge précoce sur le terrain. Certaines mesures supplémentaires peuvent être mises en œuvre et des soins chirurgicaux plus définitifs peuvent être nécessaires. Autres domaines à considérer :

• Prophylaxie antitétanique si indiqué.

• Débridement - cela peut impliquer le drainage sélectif des ampoules claires. Les ampoules hémorragiques doivent être laissées intactes.

• Hydratation systémique avec liquide intraveineux.

• Antibiotiques systémiques : réservés aux infections identifiées. Les antibiotiques prophylactiques peuvent être envisagés en cas de blessure grave. Le tabac, la nicotine et autres agents vasoconstricteurs doivent être évités. La mise en charge est interdite jusqu'à la résolution de l'œdème.

• Un chirurgien expérimenté devrait être impliqué pour évaluer les interventions. En plus de l'examen clinique, l'angiographie et le technétium ^99m La scintigraphie osseuse peut être utilisée pour évaluer les marges chirurgicales.

• La thérapie thrombolytique peut être envisagée. Le plus utilisé est l'activateur tissulaire du plasminogène (tPA). Cela peut être approprié pour les engelures profondes où il y a potentiellement une morbidité significative. Il doit être utilisé dans les 24 heures suivant le dégel du tissu affecté. L'angiographie peut être utilisée pour l'intervention pré-thrombolytique et le suivi ultérieur. La thérapie thrombolytique ne doit être entreprise que là où des installations de soins intensifs existent.

• L'effet vasodilatateur de l'analogue de la prostacycline, l'iloprost, s'est également révélé efficace, bien que celui-ci ne soit pas disponible au Royaume-Uni pour une administration intraveineuse.

Après le traitement initial, certaines interventions peuvent être envisagées et peuvent réduire les séquelles à long terme :

• Hydrothérapie. Il n'y a aucune preuve qu'elle améliore les résultats, mais elle peut améliorer la circulation et aider au débridement.

• L'hospitalisation sera généralement nécessaire pour traiter les engelures profondes, mais des facteurs individuels détermineront si la blessure due au froid peut être gérée en ambulatoire.

• Traitement chirurgical, y compris l'amputation et la fasciotomie. L'estimation de la profondeur et de l'étendue des lésions tissulaires n'est généralement pas précise tant que la démarcation n'est pas évidente. Cela peut prendre 1 à 3 mois, bien que des investigations puissent aider à l'évaluation.

• Une approche multidisciplinaire aidera à atteindre une meilleure fonctionnalité à long terme - par exemple, des chaussures de protection et des orthèses dans les cas de gelures profondes au membre inférieur.

• La sympathectomie n'est généralement pas recommandée, car il n'y a pas suffisamment de preuves pour soutenir son utilisation et elle est irréversible.

• La thérapie par oxygène hyperbare (bien qu'elle ait un mécanisme d'action plausible) n'est pas recommandée en raison de preuves insuffisantes de tout bénéfice.⁷

Lésion par le froid sans gel

Le réchauffement progressif est la première étape du traitement. Les extrémités touchées ne doivent pas être frottées. Une analgésie peut être nécessaire. La douleur peut être soulagée par un traitement antidépresseur tricyclique. À des stades ultérieurs, l'implication d'un service spécialisé pour les pieds peut être utile pour envisager des semelles et des conseils sur les chaussures. Un spécialiste de la douleur peut être nécessaire pour conseiller sur le soulagement de la douleur.

Engelures⁵

La plupart des engelures idiopathiques se résolvent spontanément sans traitement. Une protection soigneuse contre une exposition supplémentaire doit être conseillée. La nifédipine peut être utile pour la prévention ou le traitement si les symptômes sont sévères ou récurrents.

Lorsqu'elles sont associées à l'hypothermie ou à la septicémie liée à une plaie, les blessures localisées par le froid peuvent entraîner la mort. Les complications sont plus fréquentes chez les personnes atteintes de maladies artérielles ou systémiques.

• Infection secondaire de la plaie.

• Tétanos.

• La séquestration de fluides dans les tissus endommagés et la diurèse peuvent entraîner une déplétion volumique.

• Hyperglycémie, acidose.

• Dysrythmies.

• Gangrène.

• Les séquelles possibles à long terme d'une blessure par le froid incluent :
  

  • Douleur chronique.

  • Paraesthésies et déficits sensoriels, tremblement.

  • Hyperhidrose ou anhidrose.

  • Fissures de la peau et perte des ongles.

  • Décoloration permanente et/ou cicatrices.

  • Vasospasme, sensibilité au froid.

  • Raideur articulaire.

  • Fermeture prématurée des épiphyses chez les enfants ; ostéoporose.

  • Atrophie musculaire.

Le pronostic dépend de la gravité et de la durée de l'exposition au froid ainsi que de la présence de facteurs de risque.