Septicémie intra-abdominale et abcès

Introduction

Terminologie

Péritonite primaire
Il s'agit d'un terme utilisé pour désigner un état dans lequel l'inflammation se produit dans le péritoine lui-même plutôt qu'à la suite d'une pathologie survenant dans un autre organe. Une infection bactérienne résultant d'une dialyse intrapéritonéale est un exemple typique de péritonite primaire. La péritonite bactérienne spontanée (PBS) est une affection spécifique qui survient chez les patients présentant une ascite secondaire à une maladie hépatique chronique ; elle est principalement observée chez les patients hospitalisés et est rare chez les patients asymptomatiques en consultation externe.¹

Péritonite secondaire
Elle survient lorsqu'un processus pathologique adjacent au péritoine provoque une inflammation. La perforation d'un viscère en est un exemple typique.

Péritonite localisée
Ce terme est utilisé lorsque l'inflammation se situe dans une zone limitée, par exemple à proximité d'un appendice ou d'un diverticule enflammé avant sa rupture.

Péritonite généralisée
Comme on peut s'en douter, ce terme est utilisé lorsque l'inflammation est généralisée, par exemple après la rupture d'un viscère.

Septicémie intra-abdominale
Ce terme est utilisé pour toute infection intra-abdominale et englobe à la fois la péritonite localisée et la péritonite généralisée.

Abcès
Il s'agit de collections localisées de liquide infecté qui peuvent être simples ou complexes (multiloculées). Les zones les plus courantes sont les gouttières sous-hépatiques, pelviennes et paracoliques, mais des abcès peuvent également se développer dans le petit sac, la zone périsplénique et entre les petites boucles de l'intestin et leur omentum.

Histopathologie de la péritonite

Le processus pathologique qui sous-tend la péritonite implique l'omentum (le "gendarme abdominal") qui tente de confiner la zone en s'enroulant autour de l'infection. L'intestin adjacent et les adhérences fibrineuses sont également impliqués. On pense que des mécanismes chimiques tels que la libération de cytokines et de peptides antimicrobiens contribuent également au processus. Si ce processus échoue, une péritonite généralisée mettant en jeu le pronostic vital se produit.²

Étiologie

Les causes de septicémie et d'abcès intra-abdominaux sont multiples. En voici quelques exemples :

• Tractus gastro-intestinal supérieur (œsophage, estomac et duodénum) - tumeur maligne, traumatisme, perforation d'ulcère gastroduodénal, iatrogène (p. ex. endoscopie).

• Appareil gastro-intestinal inférieur (côlon, cæcum, rectum et anus) - ischémie intestinale, diverticulite, hernie, obstruction, maladie inflammatoire de l'intestin, appendicite, traumatisme.

• Foie / voies biliaires / pancréas / rate / reins - cholécystite, tumeur maligne, pancréatite, endocardite.

• Appareil génito-urinaire - maladie inflammatoire pelvienne, tumeur maligne.

Épidémiologie

L'incidence dépend de la cause. En milieu hospitalier, la prévalence de la SBP est de l'ordre de 10 à 30 %.³ Trois études portant sur des patients souffrant d'une appendicite perforée ont révélé une incidence de formation d'abcès postopératoire de 20 %. Une autre étude portant sur des patients ayant subi une appendicectomie a révélé une incidence de péritonite localisée et généralisée de 26,4 % et 14,0 % respectivement.⁴

Symptômes de septicémie intra-abdominale et d'abcès

Abcès
Les symptômes sont très variables et dépendent de la localisation de l'abcès. Ils peuvent inclure de la fièvre, des douleurs n'importe où dans l'abdomen, de la diarrhée ou un iléus. Un abcès sous-phrénique peut provoquer des douleurs thoraciques et des douleurs à l'épaule. Les abcès du muscle psoas peuvent entraîner une douleur au flanc qui irradie vers l'aine.

Péritonite
La principale caractéristique de la péritonite est la douleur abdominale. En fonction du site de l'infection et de la pathologie sous-jacente, elle peut être insidieuse, sourde et mal localisée au début, s'aggravant progressivement et devenant plus localisée à mesure que l'infection s'étend. Une douleur plus généralisée peut apparaître si l'infection n'est pas enrayée. Dans certains cas (perforation gastrique, par exemple), une douleur généralisée aiguë est présente dès le début. L'anorexie, les nausées et les vomissements peuvent également être présents.

Signes

Abcès
La courbe de température est typiquement décrite comme "oscillante" ou "en dents de scie" (pyrexie oscillante). Il peut y avoir une masse inflammatoire abdominale palpable ou une masse chaude et sensible au toucher rectal (typique après une appendicectomie). Au début, le tableau clinique peut être celui d'un patient malade présentant peu de signes physiques, surtout si l'abcès est profond.

Péritonite
Le patient semble généralement souffrant et angoissé. Une forte fièvre est présente dans les premiers stades, mais en cas de péritonite grave, il peut y avoir une hypothermie. La tachycardie est généralement présente. Les signes abdominaux classiques sont la sensibilité à la palpation, la garde et la sensibilité au rebond. La sensibilité est maximale dans la zone pathologique. Les patients gravement malades sont rigides et peuvent se coucher avec les genoux fléchis pour minimiser les mouvements de la paroi abdominale. Ils peuvent être hypotendus en raison de la déshydratation et présenter des signes de choc septique. Les bruits intestinaux peuvent être absents. L'examen rectal peut augmenter la douleur abdominale (typiquement vers la droite en cas d'atteinte de l'appendice et vers l'avant en cas d'inflammation pelvienne).

Enquêtes⁵

Celles-ci dépendent de la pathologie suspectée, mais les éléments suivants sont susceptibles de contribuer à la plupart des cas.

• FBC - il y a généralement une leucocytose.

• U&E et créatinine - possibilité de déshydratation.

• LFT, amylase et lipase - en particulier en cas de suspicion de pancréatite.

• Hémocultures - aérobies et anaérobies pour exclure une septicémie.

• Liquide péritonéal - pour la culture et le taux d'amylase.

• Analyse d'urine - pour exclure une pathologie des voies rénales.

• Imagerie - il peut s'agir d'une radiographie abdominale, d'une radiographie pulmonaire verticale, d'une échographie, d'une tomodensitométrie, d'une IRM et d'études de contraste.

Traitement et prise en charge de la septicémie intra-abdominale et de l'abcès

Abcès

Médicaments
Des antibiotiques sont généralement nécessaires par voie parentérale. Le traitement doit être basé sur les résultats de la culture du sang ou de l'abcès. Les organismes aérobies et anaérobies doivent être traités, ce qui nécessite une combinaison de deux agents ou un antibiotique à large spectre.

Chirurgie
"Drainer ou ne pas drainer" est une question qui fait rage dans la littérature depuis de nombreuses années, et qui a trouvé une réponse dans une large mesure avec l'avènement du drainage percutané sous guidage tomodensitométrique ou échographique. Il s'agit d'une technique relativement peu risquée et efficace chez la majorité des patients. L'échec est généralement dû à d'autres facteurs de complication, tels qu'un déficit immunitaire (l'abcès est souvent tuberculeux) ou des abcès multiloculaires.^{5 6}

Péritonite

Médicaments
Le SBP nécessitera initialement une céfalosporine de troisième génération, la suite du traitement étant guidée par les résultats de la culture microbiologique. En cas de péritonite secondaire, une antibiothérapie systémique est également utilisée, mais les patients peuvent également avoir besoin d'un soutien organique. Les meilleurs résultats sont obtenus lorsque les antibiotiques sont administrés précocement. Tous les patients sont susceptibles de nécessiter un traitement de soutien avec des fluides intraveineux.

Chirurgie
Une tentative d'identification de la cause de l'infection doit être faite avant l'opération, si possible. Dans les premiers stades, il peut être possible d'adopter une approche "attendre et voir" (en particulier si l'on soupçonne une pancréatite) ; sinon, les options sont le drainage percutané localisé des abcès, la chirurgie ouverte ou la laparoscopie. Le choix dépendra de la pathologie probable et de l'état clinique du patient. Une chirurgie exploratoire d'urgence sera nécessaire si le patient se détériore rapidement, même si la cause sous-jacente ne peut être trouvée. La chirurgie ouverte est également indiquée en cas de distension intestinale importante ou d'œdème étendu de la paroi abdominale, ou d'œdème d'organe. Dans de telles circonstances, la fermeture aponévrotique primaire sous tension peut être difficile et est associée à une défaillance de plusieurs organes, à une infection nécrosante de la paroi abdominale et à une mortalité accrue. Une première opération peut être nécessaire pour le drainage et l'élimination des tissus nécrosés. D'autres opérations peuvent suivre pour éliminer complètement l'abcès.

La péritonite associée à la pancréatite nécessite souvent un traitement médical intensif pendant 12 à 24 heures avant d'envisager toute intervention chirurgicale. Le débridement chirurgical et l'exploration répétée sont préférables et l'approche percutanée doit être évitée à moins que des collections définies de liquide autour du pancréas ne nécessitent un drainage chez les patients stables.

Pronostic

Abcès

Le pronostic s'est considérablement amélioré avec l'avènement du drainage sous scanner. Les décès sont généralement dus au processus pathologique sous-jacent ou à des foyers d'infection insoupçonnés. Les facteurs de risque d'évolution clinique défavorable sont l'âge avancé et la nécessité d'interventions chirurgicales multiples.

Péritonite

Le principal facteur pronostique de la PAS chez les patients cirrhotiques est le dysfonctionnement rénal. Une étude a rapporté que le taux de mortalité chez les patients présentant un dysfonctionnement rénal était de 67 %, contre seulement 11 % chez les patients ayant conservé une fonction rénale normale.⁷

Divers systèmes de notation ont été utilisés pour prédire le pronostic de la péritonite, la plupart d'entre eux reposant sur les signes systémiques du patient et le degré, le cas échéant, de défaillance d'un organe. L'un des plus couramment utilisés est le système de notation APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II).⁸ Une étude a conclu qu'aucun système de notation n'était parfait et qu'une combinaison de systèmes était susceptible de donner les résultats les plus précis.⁹

Une étude a montré que le pronostic de la péritonite secondaire était davantage lié aux organismes présents dans le liquide péritonéal qu'à la cause de la péritonite. Ainsi, alors qu'il n'y avait pas de différence en termes d'incidence de choc et d'évolution entre les patients atteints de péritonite postopératoire et ceux atteints de péritonite communautaire, la présence d'entérocoques et de levures dans le liquide péritonéal était associée à une évolution plus défavorable. L'origine biliaire de la péritonite était un facteur de risque indépendant de mortalité.¹⁰