Radiographie abdominale simple

Qu'est-ce qu'une radiographie abdominale simple ?

La radiographie abdominale simple est facilement disponible. Elle est souvent utilisée pour des examens urgents, par exemple en cas de douleurs abdominales aiguës.

Les investigations sont normalement entreprises après une anamnèse et un examen. Le bien-fondé d'une investigation doit toujours être mis en balance avec le coût et le risque.

L'application d'une routine cohérente lors de l'examen des radiographies de l'abdomen permet de mieux détecter les résultats anormaux.

D'autres techniques d'imagerie doivent être envisagées, notamment l'échographie, la tomodensitométrie et l'imagerie par résonance magnétique.

Valeur et limites

Le diagnostic ou la prise en charge ne sont pas souvent modifiés par la radiographie, ce qui soulève des questions quant à la valeur de cet examen. En 2020, une revue systématique et une méta-analyse ont conclu, sur la base de l'abondance des données disponibles, des avancées majeures en matière d'imagerie diagnostique et des changements dans la prise en charge de certaines maladies, que la radiographie abdominale ordinaire de routine n'avait pas sa place dans la pratique actuelle pour le bilan des patients adultes souffrant de douleurs abdominales aiguës.¹ Il est également prouvé que de nombreux médecins bénéficieraient d'une formation plus poussée en matière de lecture des radiographies.²

Les radiographies abdominales en position verticale sont utilisées pour vérifier les niveaux de liquide en cas d'obstruction ou d'iléus. De l'air peut être observé sous le diaphragme sur un cliché en position verticale si l'intestin a été perforé, bien qu'il soit plus habituel d'effectuer une radiographie de l'abdomen pour rechercher ce signe. La radiographie abdominale n'est d'aucune utilité en cas d'hématémèse. Le fait d'éviter les clichés à l'endroit lorsque cela n'est pas nécessaire et d'éviter les clichés simples en cas d'hématémèse permettra de réduire le nombre de clichés inutiles.³

Indications

Colique néphrétique

• Un cliché "KUB" est demandé. Il s'agit d'un film de grande taille conçu pour montrer les reins, les uretères et la vessie.

• Environ 90 % des calculs rénaux sont radio-opaques. Les calculs d'acide urique peuvent passer inaperçus.

• Les phlébolithes, qui se trouvent le plus souvent dans les veines pelviennes, peuvent donner lieu à des faux positifs. Des faux négatifs peuvent survenir, en particulier si les calculs sont petits.

• La calcification peut représenter des calculs biliaires, mais seule une minorité d'entre eux sont radio-opaques. Les calculs biliaires deviennent plus fréquents avec l'âge et sont souvent asymptomatiques.⁴

• Les médecins des services d'urgence ont tendance à ne pas savoir identifier les calculs sur les clichés, mais si l'analyse d'urine est négative, il est peu probable que le diagnostic soit celui d'une colique néphrétique.⁵

Obstruction intestinale

• Des clichés en position debout et en décubitus dorsal sont utilisés pour confirmer le diagnostic.

• L'obstruction de l'intestin grêle montre une série de boucles de l'intestin grêle en forme d'échelle, mais cela se produit également en cas d'obstruction du côlon proximal. Les niveaux de liquide dans l'intestin peuvent être observés sur les clichés verticaux.

• Les boucles distendues peuvent être absentes si l'obstruction se situe au niveau du jéjunum supérieur.

• L'obstruction du gros intestin est plus progressive que celle de l'intestin grêle. Le côlon se trouve dans la partie la plus périphérique du film et la distension peut être très marquée.

• Les niveaux de liquide sont également observés en cas d'iléus paralytique, lorsque les bruits intestinaux sont réduits ou absents plutôt que bruyants et tintinnabulants comme dans le cas d'une obstruction.

• Sur un film en érection, un niveau de liquide dans l'estomac est normal, de même qu'un niveau dans le cæcum. Des niveaux de liquide multiples et une distension de l'intestin sont anormaux.

Perforation de l'intestin

• Si l'intestin a été perforé et qu'une quantité importante de gaz a été libérée, cela se traduira par une translucidité sous le diaphragme sur un film en érection.

• Des gaz sont également présents sous le diaphragme pendant un certain temps après une laparotomie ou une laparoscopie.

Appendicite

• Un appendicolithe peut être apparent dans un appendice enflammé dans 15 % des cas, mais en tant que point de diagnostic dans la prise en charge de l'appendicite, la radiographie simple est d'une valeur très limitée.⁶

• Elle peut être utile chez les nourrissons, bien que la tomodensitométrie présente des avantages significatifs par rapport aux rayons X dans ces cas.⁷

Intussusception

• L'invagination se produit chez les adultes et les enfants.

• Une radiographie abdominale simple peut montrer des schémas gazeux caractéristiques.⁸

• Une sensibilité et une spécificité de 90 % viennent s'ajouter à ce diagnostic plutôt difficile, mais l'échographie est largement supérieure.⁹

Détection des corps étrangers avalés

• La radiographie simple permet de détecter la présence de corps étrangers radio-opaques.

• Une radiographie abdominale simple montrera 90 % des cas de "body packing" (dissimulation interne de drogues pour éviter la détection), mais il peut y avoir des faux positifs occasionnels.¹⁰

Approche suggérée pour le visionnement des films

• Identifiez le nom et la date du film. S'il existe des films antérieurs, utilisez-les à des fins de comparaison.

• Identifier la projection du film - la plupart sont antéropostérieures (AP).

• Identifiez la position adoptée - "en décubitus dorsal", "en érection" ou "en décubitus latéral".

• Confirmez qu'une zone adéquate a été couverte, en particulier pour un KUB. Un cliché de l'abdomen doit inclure les côtes antérieures inférieures.

• Vérifier l'exposition. Si la colonne vertébrale est visible, la plupart des structures à voir le seront également. La sous-pénétration ne pose généralement pas de problème. La surexposition (zones sombres) doit être examinée avec une lumière vive.

• Les artefacts peuvent être immédiatement évidents. Le piercing de l'ombilic est très populaire, surtout chez les jeunes femmes, mais le piercing génital n'est pas rare. Les objets métalliques sont évidents. Il peut s'agir de clips ou de matériaux provenant d'une intervention chirurgicale antérieure. Parfois, un instrument chirurgical est conservé. Les prélèvements contiennent une bande radio-opaque.

Voici une représentation schématique de l'anatomie radiologique de l'abdomen :

Anatomie abdominale

Les organes solides, les organes creux et les os peuvent être classés comme suit :

• Visible ou non visible.

• Taille normale, agrandie ou trop petite.

• Déformé ou déplacé.

• Anormalement calcifié.

• Contenant des gaz ou des liquides anormaux, ou des calculs discrets.

Os

Identifier :

• Inférieure de la cage thoracique.

• Colonne lombaire.

• Sacrum.

• Le bassin.

• Articulations de la hanche.

Vérifier pour :

• Contour cortical.

• Espace articulaire et discal.

• Modèle trabéculaire.

• Densité osseuse générale.

• Lyse, fracture, sclérose.

• Lignes épiphysaires.

Organes solides

• Le foie :
  

  • Il existe une densité de tissus mous dans le quadrant supérieur droit qui déplace les intestins de cette zone.

• Rate :
  

  • Masse de tissu mou dans le quadrant supérieur gauche, de la taille d'un poing (généralement non visible).

• Les reins :
  

  • Une ombre peut être visible.

  • Le rein gauche est plus haut que le droit. Les pôles supérieurs sont inclinés vers l'intérieur.

  • Elles doivent avoir une taille d'environ trois vertèbres.

• Muscles psoas :
  

  • Former des lignes droites s'étendant en inféro-latéral de la colonne lombaire au petit trochanter du fémur.

• Vessie :
  

  • Si la vessie est pleine, elle apparaît sous la forme d'une densité de tissus mous dans le bassin.

• Utérus :
  

  • S'appuie sur le dessus de la vessie et peut l'entailler.

  • Il n'est souvent pas visible sur les films ordinaires.

• Prostate :
  

  • S'installe profondément dans le bassin.

  • Ne se voit généralement que si elle est calcifiée.

Organes creux

• L'estomac :
  

  • En position couchée, l'air contenu dans l'estomac s'élève vers l'avant et le liquide s'accumule vers l'arrière.

• Intestin grêle :
  

  • Le gaz est visible sous forme de polygones, en raison du péristaltisme.

  • L'intestin grêle normal a un diamètre de 2,5 à 3,0 cm.

  • On peut observer des valvules qui traversent toute la lumière.

  • Souvent, le cliché de l'intestin grêle est peu visible.

• Annexe :
  

  • On observe parfois un appendicite.

  • Plus rarement, du baryum provenant d'une ancienne étude ou des corps étrangers ingérés apparaissent dans l'appendice.

• Colon :
  

  • Commencer dans la fosse iliaque droite avec le cæcum qui peut présenter des niveaux de liquide.

  • Suivez-la jusqu'à la flexion hépatique, puis jusqu'à la flexion splénique et descendez dans le bassin. Elle peut être remplie d'air ou de matières fécales. Sa forme peut être modifiée par la présence d'intestins redondants. Le côlon se trouve à la périphérie de l'abdomen.

Calcification normale

• Cartilage costal.

• Ganglions lymphatiques mésentériques.

• Phlébolithes de la veine pelvienne.

• La prostate.

Calcification anormale

Le calcium indique une pathologie dans :

• Pancréas.

• Tissu parenchymateux rénal.

• Vaisseaux sanguins et anévrismes vasculaires.

• Fibromes de la vésicule biliaire (léiomyome).

Le calcium peut rendre visible les pathologies suivantes :

• Calculs biliaires.

• Calculs rénaux.

• Appendice.

• Calculs vésicaux.

• Tératome.

Autres calcifications

• Les cartilages costaux peuvent être calcifiés, en particulier chez les personnes âgées. Ce phénomène peut paraître dramatique mais il est bénin.

• Les ganglions lymphatiques mésentériques peuvent se calcifier et être confondus avec des calculs urétériques. Ils sont généralement de forme ovale. L'uretère est situé le long des apophyses transversales des vertèbres lombaires. Les phlébolithes provenant de veines pelviennes calcifiées peuvent ressembler à des calculs vésicaux. Des calcifications peuvent apparaître dans la prostate vieillissante, dans le bas du bassin. La calcification de la prostate peut également se produire dans le cas d'une tumeur maligne, mais elle n'est pas diagnostique.

• Le pancréas se situe au niveau des vertèbres T9 à T12. La calcification se produit en cas de pancréatite chronique et peut montrer tout le contour de la glande.

• Entre les niveaux T12 et L2, on peut observer une néphrocalcinose. La calcification du parenchyme rénal indique des pathologies telles que l'hyperparathyroïdie, l'acidose tubulaire rénale et le rein spongieux médullaire.

• La calcification des vaisseaux sanguins affecte généralement les artères et peut être très frappante. L'ensemble du vaisseau peut être recouvert de calcium. Une calcification étendue peut être le signe d'un athérome généralisé, en particulier en cas de diabète.

• Les anévrismes de l'aorte abdominale se situent généralement sous la deuxième vertèbre lombaire. La calcification peut les rendre évidents et donner une indication approximative du diamètre interne. Une échographie abdominale est nécessaire pour une évaluation précise et pour déterminer la nécessité d'une intervention chirurgicale ou d'un suivi.

• Les fibromes utérins peuvent se calcifier.

• Les calculs biliaires ne sont visibles que dans 10 à 20 % des cas. L'échographie est largement supérieure, mais la radiographie abdominale simple est souvent l'examen initial chez les patients souffrant de douleurs abdominales. La vésicule biliaire peut se calcifier après des épisodes répétés de cholécystite. On parle alors de vésicule biliaire en porcelaine, qui peut devenir maligne.

• Les calculs rénaux ont tendance à s'obstruer à certains endroits, en particulier à la jonction pelvi-urétérale, au bord du bassin et aux jonctions vésico-urétérales.¹¹

• Dans la région pelvienne, on peut parfois observer des calculs vésicaux. Les calculs vésicaux sont généralement assez gros et souvent multiples. La calcification d'une tumeur de la vessie peut également se produire. La schistosomiase peut entraîner une calcification de la paroi de la vessie. Ce phénomène est parfois visible sur les radiographies des momies des anciens pharaons égyptiens.

• Parfois, le tératome ovarien peut présenter une dent. Cela ne présente qu'un intérêt passager, bien qu'une telle tumeur ovarienne puisse subir une torsion.