Intussusception chez l'adulte

Qu'est-ce que l'invagination ?

L'invagination chez l'enfant est la cause la plus fréquente d'occlusion intestinale à cet âge. En revanche, son apparition chez les adultes ne représente qu'environ 5 % de tous les cas d'invagination et 1 à 5 % des patients souffrant d'occlusion intestinale.^{1 2}

Quelles sont les causes de l'invagination chez l'adulte ? (Étiologie)

• Dans le cas d'une invagination, une partie du tube digestif s'invagine ou se télescope dans une autre partie voisine.

• Cela provoque une obstruction de l'intestin et une compression de l'apport sanguin à l'intestin affecté, ce qui entraîne une ischémie intestinale.

• Il y a généralement un "point de plomb" qui est la cause de l'invagination.

• Les cas chez les adultes peuvent être décrits comme suit³
  

  • Iléo-iléale (ou entéro-entérique - ne touchant que l'intestin grêle).

  • Colo-colique (ou colique - affectant uniquement le gros intestin).

  • Iléo-colique (prolapsus de l'iléon terminal dans le côlon ascendant).

  • Iléo-caecale (où la valve iléo-caecale est le point de départ de l'invagination). Presque tous les cas d'invagination iléo-caecale sont dus à un adénocarcinome du cæcum impliquant la valvule iléo-caecale.⁴

• Les invaginations iléo-iléales sont plus fréquentes que les invaginations iléo-coliques ou colo-coliques.⁴

• Contrairement aux enfants, où la plupart des cas d'invagination n'ont pas de cause identifiable, chez les adultes, une cause est identifiée dans près de 90 % des cas. Ces causes sont notamment les suivantes
  

  • Tumeurs de masse bénignes ou malignes dans 54 à 69 % des cas (par exemple, néoplasmes primaires - par exemple, carcinome intestinal, lymphomes, polypes ou lipomes - ou dépôts métastatiques (rares) - par exemple, carcinome à cellules rénales).⁵ Les invaginations de l'intestin grêle sont plus susceptibles d'être causées par des lésions bénignes (50-75% des cas) alors que certaines données suggèrent que les invaginations du côlon sont plus susceptibles d'être d'origine maligne (bien que d'autres séries de cas ne soient pas d'accord).^{3 4}

  • Diverticule de Meckel.

  • Péristaltisme anormal (secondaire à une ulcération - par exemple, en raison d'une infection à Yersinia ).

  • Tissu pancréatique hétérotopique.

  • Endométriose.

  • Maladie inflammatoire de l'intestin.

  • Adhérences.

  • Une infection à entérovirus a été rapportée comme cause.⁶

  • Un autre rapport de cas décrit une invagination dans le contexte d'une acidocétose diabétique - peut-être en altérant la motilité du tractus gastro-intestinal - et d'une gastro-entérite à Vibrio parahaemolyticus.⁷

Facteurs de risque

• La mucoviscidose.

• Oesophagojejunostomie Roux-en-Y - par exemple, en cas d'obésité.⁸

• Diverticule de Meckel et autres anomalies congénitales.

• Syndrome de Peutz-Jeghers.

• Polypose familiale coli.

Symptômes de l'invagination⁴

Chez l'adulte, l'invagination tend à se manifester par des symptômes non spécifiques qui peuvent être très variables et intermittents, ce qui rend le diagnostic difficile. Ces symptômes sont généralement aigus - ils durent de quelques jours à quelques semaines - mais dans de rares cas, ils ont été signalés comme pouvant durer des années. L'intussusception provoque souvent des symptômes d'obstruction du gros ou du petit intestin. Les symptômes de l'invagination sont les suivants

• Douleur abdominale, qui peut aller et venir et être de nature "crampeuse".

• Nausées et vomissements. Les vomissements peuvent être bilieux.

• Constipation et obstipation (incapacité à évacuer les flatulences ou les selles)

• Ballonnements.

• Diarrhée sanglante, en cas d'ischémie intestinale.

• Fièvre - bien qu'il puisse s'agir d'un signe tardif indiquant une nécrose intestinale, une perforation et/ou une septicémie.

Examen

Les caractéristiques de l'examen clinique peuvent être les suivantes

• Distension abdominale.

• Sensibilité abdominale et péritonisme.

• Une masse abdominale palpable.

• Diminution ou absence de bruits intestinaux.

• L'invagination est une cause (rare) d'abdomen aigu.

L'occlusion intestinale est rare.

Enquêtes

• Le scanner abdominal est la technique de diagnostic la plus efficace et la plus précise.^{4 9 10} La tomodensitométrie peut montrer une "lésion cible" dans l'iléon distal ou le côlon ascendant. Il est fréquent de voir une masse en forme de cible avec les intussuscipiens œdémateux, entourés de l'intussusceptum (similaire à l'échographie).¹¹

• L'échographie abdominale est moins sensible que la tomodensitométrie pour détecter l'invagination chez l'adulte, mais elle permet d'identifier des signes caractéristiques tels que le signe du "beignet" ou de l'"œil de bœuf" lorsque l'invagination est vue transversalement, ou le signe du "pseudo-rein" ou de la "fourche de foin" en coupe longitudinale.³

• Les radiographies abdominales simples ne sont généralement pas utiles mais peuvent montrer une masse de tissu mou ± des signes d'obstruction du gros intestin et/ou de l'intestin grêle.

• Un lavement baryté a été utilisé pour les patients souffrant d'intussusception colique ou iléo-colique, montrant un défaut de remplissage en forme de "coupe".

Traitement de l'invagination chez l'adulte

• La meilleure prise en charge de l'invagination chez l'adulte fait l'objet de nombreux débats.

• Historiquement, le traitement chirurgical était la pierre angulaire du traitement de l'invagination chez l'adulte, en raison du risque plus élevé de pathologie telle que les tumeurs malignes servant de point d'ancrage.⁴

• Cependant, l'utilisation généralisée du scanner a permis d'observer de nombreux cas d'invagination transitoire chez l'adulte qui n'ont provoqué que peu ou pas de symptômes, en particulier dans les cas où la motilité du tractus gastro-intestinal est altérée.¹²

• La réduction peropératoire avant la résection a également été tentée, mais les taux de réussite sont plutôt décevants et l'on craint que cela n'entraîne un ensemencement intraluminal de cellules malignes, une perforation et un risque accru de complications au niveau du site des anastomoses, en raison de l'œdème de l'intestin.¹³

• La réduction de l'intestin intussuscepté est considérée comme sûre pour les lésions bénignes afin de limiter l'étendue de la résection ou d'éviter le syndrome de l'intestin court.²

• L'une des recommandations est que toutes les invaginations impliquant le gros intestin soient réséquées, car le risque de malignité est de près de 60 %, alors que les invaginations de l'intestin grêle devraient être traitées par réduction dans un premier temps, car le risque de lésion néoplasique est beaucoup plus faible.^{3 13}

Complications

• Hémorragie gastro-intestinale - soit par des ulcérations iléales (par exemple, secondaires à une muqueuse gastrique hétérotopique), soit par un traumatisme mécanique dû à une intussusception répétée.¹⁴

• Obstruction intestinale.

• Ischémie intestinale.

• Nécrose intestinale.

• Perforation intestinale.

• Sepsis et septicémie.

• Choc (septicémique ou hémorragique).