Abdomen aigu

Synonyme : douleur abdominale aiguë

Voir également l'article séparé sur les douleurs abdominales.

Qu'est-ce que l'abdomen aigu ?

• Le terme "abdomen aigu" désigne l'apparition rapide de symptômes graves pouvant indiquer une pathologie intra-abdominale mettant en jeu le pronostic vital.

• La douleur est généralement une caractéristique, mais ce n'est pas toujours le cas. Un abdomen aigu non douloureux est plus probable chez les enfants et les personnes âgées.

• Le diagnostic différentiel est extrêmement large et le diagnostic définitif est souvent difficile, en particulier dans le cadre des soins primaires. Cela est dû à la présence de nombreux organes différents dans la cavité péritonéale et à la possibilité d'une douleur référée.

• La douleur abdominale est un problème courant, figurant parmi les trois premiers symptômes des patients se présentant aux services d'urgence et d'accident, mais seul un petit nombre de ces patients souffrira d'un abdomen aigu.

• La prise en charge de l'abdomen aigu dans le cadre des soins primaires doit se concentrer sur une évaluation minutieuse afin d'établir une liste de diagnostics différentiels, en accordant une attention particulière aux symptômes et aux signes qui peuvent indiquer la nécessité d'un examen plus approfondi de la situation à l'hôpital.

• Le scénario clinique peut changer rapidement et les conclusions auxquelles vous ou vos collègues êtes parvenus précédemment peuvent devoir être révisées au fur et à mesure de l'évolution des événements.

• Cet article se concentre sur le diagnostic des principales causes de l'abdomen aigu dans le cadre des soins primaires et des services d'urgence.

Causes de l'abdomen aigu

Cette liste est loin d'être exhaustive, mais elle constitue un aide-mémoire utile pour les affections couramment observées dans la communauté :¹²

• Cholécystite aiguë.

• Appendicite aiguë ou diverticulite de Meckel.

• Pancréatite aiguë.

• Grossesse extra-utérine.

• Diverticulite.

• Ulcère gastroduodénal.

• Maladie inflammatoire pelvienne.

• Obstruction intestinale, y compris iléus paralytique (obstruction adynamique).

• Gastro-entérite.

• Ischémie/infarctus intestinal aigu ou vascularite.

• Hémorragie gastro-intestinale (GI).

• Calculs urinaires.

• Rétention urinaire aiguë.

• Anévrisme de l'aorte abdominale.

• Torsion testiculaire.

• Maladie non chirurgicale - par exemple, infarctus du myocarde, péricardite, pneumonie, crise drépanocytaire, hépatite, maladie inflammatoire de l'intestin, sevrage des opiacés, typhoïde, porphyrie aiguë intermittente, lymphadénopathie ou entérite associée au VIH.

Classification des causes en fonction du siège de la douleur

Une autre façon d'envisager les causes d'un abdomen aigu est de les classer en fonction de la zone de l'abdomen la plus touchée par la douleur (là encore, la liste n'est pas exhaustive) :

Abdomen aigu

Voir les articles consacrés à la douleur épigastrique, à la douleur de la fosse iliaque gauche, à la douleur de la fosse iliaque droite, à la douleur du quadrant supérieur gauche, à la douleur du quadrant supérieur droit, à la douleur pelvienne et à la douleur lombaire.

L'évaluation

Première impression/observation

• Évaluer et prendre en charge en priorité les voies respiratoires, la respiration et la circulation (ABC).

• Notez si le patient a l'air malade, septique ou en état de choc.

• Notez s'ils sont immobiles (pensez à une péritonite) ou s'ils se roulent dans tous les sens (pensez à une colique intestinale, biliaire ou rénale) ?

• Dans un service d'urgence : si des signes indiquent que le patient est en état de choc ou qu'il souffre d'un malaise aigu, il faut l'évaluer rapidement mais soigneusement et organiser des examens précoces.

• En milieu communautaire : prendre des dispositions pour un transfert rapide à l'hôpital en vue d'une évaluation plus approfondie.

L'histoire

Elle doit couvrir les points suivants :

• Données démographiques, profession, voyages récents, antécédents de traumatisme abdominal récent.

• La douleur :
  

  • Début (y compris si la douleur est nouvelle ou si elle a déjà été ressentie).

  • Site (demander au patient de montrer du doigt), localisé ou diffus.

  • Nature (constante/intermittente/colique).

  • Rayonnement.

  • Gravité.

  • Facteurs de soulagement et d'aggravation (par exemple, si l'aggravation est due à un mouvement ou à une toux, il faut suspecter une péritonite active ; la pancréatite est soulagée par une position assise en avant).

• Symptômes associés :
  

  • Vomissements et nature des vomissements (des aliments non digérés ou de la bile suggèrent une pathologie ou une obstruction des voies digestives supérieures ; des vomissements féculents suggèrent une obstruction des voies digestives inférieures).

  • Hématémèse ou melaena.

  • Couleur des selles/de l'urine.

  • Nouvelles grosseurs dans la région abdominale/les glandes sébacées.

  • Manger et boire - y compris la date du dernier repas du patient.

  • Intestins - y compris la présence de diarrhée, de constipation et la capacité à évacuer les flatulences.

  • Evanouissement, vertiges ou palpitations.

  • Fièvre/rigueur.

  • Éruption cutanée ou démangeaisons.

  • Symptômes urinaires.

  • Perte de poids récente.

• Antécédents médicaux et chirurgicaux/médicaments.

• Antécédents gynécologiques et obstétriques :
  

  • Contraception (y compris l'utilisation d'un dispositif contraceptif intra-utérin (DCIU)).

  • Dernières règles.

  • Antécédents d'infections sexuellement transmissibles/de maladies inflammatoires pelviennes.

  • Chirurgie gynécologique ou tubaire antérieure.

  • Grossesse extra-utérine antérieure.

  • Saignement vaginal.

  • Antécédents médicamenteux et allergies - y compris tout médicament complémentaire.

Examen

Voir également l'article consacré à l'examen de l'abdomen.

• Pouls, température et tension artérielle.

• Évaluez la fréquence et le rythme respiratoires. Les patients atteints de péritonite peuvent prendre des respirations rapides et peu profondes pour réduire la douleur.

• En cas de troubles de la conscience, vérifiez l'échelle de Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS) ou l'échelle AVPU(Alert, Voiceresponse, Pain response, Unconscious-Alerte, réponse vocale, réponse à la douleur, inconscience).

• Inspection :
  

  • Rechercher des signes d'anémie/jaunisse.

  • Rechercher un péristaltisme visible ou une distension abdominale.

  • Recherchez des ecchymoses autour de l'ombilic (signe de Cullen - ce signe peut être présent en cas de pancréatite hémorragique et de grossesse extra-utérine) ou des flancs (signe de Grey Turner - ce signe peut être présent en cas d'hématome rétropéritonéal).

  • Déterminer si le patient est déshydraté (turgescence de la peau/membranes muqueuses sèches).

• Auscultation :
  

  • Ausculter l'abdomen dans les quatre quadrants.

  • L'absence de bruits intestinaux suggère un iléus paralytique, une péritonite généralisée ou une occlusion intestinale. Des bruits intestinaux aigus et tintinnabulants suggèrent une occlusion intestinale subaiguë.

  • L'occlusion intestinale peut également se manifester par des bruits intestinaux normaux.

  • Si l'on soupçonne un anévrisme aortique, il faut écouter attentivement les bruits abdominaux et iliaques.

• Percussion :
  

  • Effectuer une percussion de l'abdomen pour déterminer si le gonflement ou la distension peuvent être dus à des gaz intestinaux ou à une ascite.

  • Les patients qui présentent une sensibilité à la percussion sont susceptibles de souffrir d'une péritonite généralisée, ce qui devrait constituer un signal d'alarme pour une pathologie grave.

  • Évaluer l'évolution de l'atonie et du tressaillement des fluides.

  • La percussion peut également être utilisée pour déterminer la taille d'une masse abdominale ou l'étendue d'une organomégalie.

• Palpation :
  

  • Palper l'abdomen doucement, puis plus profondément, en partant de la douleur et en allant vers elle.

  • Sentir les masses, la sensibilité, les gardes involontaires et l'organomégalie (y compris la vessie).

  • Tester la sensibilité au rebond.

  • Examiner les aines à la recherche de hernies.

  • Il faut toujours examiner le scrotum chez les hommes, car la douleur peut provenir d'une pathologie testiculaire méconnue.

  • Vérifier les ganglions lymphatiques sus-claviculaires et de l'aine.

• Examen plus approfondi :
  

  • Effectuer un examen rectal ou pelvien si nécessaire, en présence d'un accompagnateur approprié.

  • Vérifier les pouls des membres inférieurs en cas d'anévrisme de l'aorte abdominale.

  • Faire une bandelette urinaire et l'envoyer pour une culture si nécessaire.

  • Chez une femme en âge de procréer, il faut supposer qu'elle est enceinte jusqu'à preuve du contraire - effectuer un test de grossesse.

  • Examiner tout autre système susceptible d'être pertinent - par exemple, respiratoire, cardiovasculaire.

Soins préhospitaliers et d'urgence en cas de suspicion d'abdomen aigu

• Maintenir le patient au repos par la bouche.

• Appliquer de l'oxygène si nécessaire.

• Fluides intraveineux (IV) : mettre en place immédiatement si le patient est en état de choc et si l'équipement est disponible. Envoyer du sang pour des tests de groupe et de compatibilité croisée et d'autres tests sanguins, le cas échéant.

• Envisagez la pose d'une sonde nasogastrique (NG) en cas de vomissements importants, de signes d'obstruction intestinale ou si le patient est extrêmement mal en point et qu'il y a un risque d'aspiration.

• Analgésie : la pratique antérieure consistait à ne pas administrer d'analgésie jusqu'à l'examen chirurgical, mais un abdomen chirurgical est très douloureux et ne sera probablement soulagé de manière adéquate que par des opiacés parentéraux (par exemple, la morphine). Une étude récente a montré que l'administration d'opiacés peut modifier les résultats de l'examen physique, mais que ces changements n'entraînent pas d'augmentation significative des erreurs de prise en charge.³. Une autre étude a montré que la morphine procure une analgésie sûre sans nuire à la précision du diagnostic.⁴ Une étude Cochrane a également soutenu l'utilisation de l'analgésie avant l'évaluation par un chirurgien.⁵

• Antiémétique : éviter de l'utiliser comme traitement symptomatique sans envisager un diagnostic dans un cadre communautaire.

• Antibiotiques : en cas de suspicion de septicémie systémique, de péritonite ou d'infection urinaire grave. Les céphalosporines IV et le métronidazole sont couramment utilisés chez les patients souffrant d'une affection aiguë et chez qui l'on soupçonne une péritonite.

• Organiser un examen chirurgical/gynécologique urgent, le cas échéant.

• Organiser des examens tels qu'un ECG si une cause médicale est probable.

• Admission : si une intervention chirurgicale est jugée probable, si le patient ne tolère pas les liquides oraux, pour contrôler la douleur, si une cause médicale est possible ou si des antibiotiques par voie intraveineuse sont nécessaires.

Diagnostic de l'abdomen aigu (investigation)

• Cela concerne principalement les patients évalués dans les services d'urgence ou les soins secondaires.

• À l'exception du test de grossesse urinaire et de la bandelette urinaire, peu de tests sont utiles pour l'évaluation communautaire du patient souffrant de douleurs abdominales aiguës.

• Dans l'ensemble, si vous êtes suffisamment inquiet pour demander des analyses de sang ou des examens d'imagerie, le patient doit être orienté vers les soins secondaires.

• Les tests suivants sont souvent utilisés mais peuvent être non spécifiques et doivent être interprétés dans le contexte clinique et avec l'expertise médicale/chirurgicale appropriée :
  

  • Analyses sanguines : NFS, ECBU, LFT, amylase, glucose, coagulation et parfois calcium ; gaz du sang artériel (pancréatite).

  • Groupement et sauvegarde" ou compatibilité croisée.

  • Hémocultures.

  • Test de grossesse chez les femmes en âge de procréer.

  • Analyse d'urine.

  • Radiologie - radiographie abdominale (en position couchée), CXR (en position debout, à la recherche de gaz sous le diaphragme), pyélographie intraveineuse (PIV), tomodensitométrie, échographie, selon le cas.

  • Tenir compte de l'ECG et des enzymes cardiaques.

  • Lavage péritonéal en cas d'antécédents de traumatisme abdominal.

• La laparoscopie est devenue une procédure de routine dans la gestion des maladies abdominales aiguës et peut être un outil thérapeutique utile et un outil de diagnostic supplémentaire dans certains cas.⁶

Drapeaux rouges qui font suspecter une pathologie grave

• Hypotension.

• Confusion/troubles de la conscience.

• Signes de choc.

• Malaise systémique/apparence septique.

• Signes de déshydratation.

• Abdomen rigide.

• Patient très immobile ou se tordant.

• Absence ou modification des bruits intestinaux.

• Pathologie testiculaire associée.

• Sensibilité involontaire marquée à la garde/au rebond.

• Tendresse pour les percussions.

• Antécédents d'hématémèse/méléna ou signes d'hématémèse/méléna à l'examen du rectum (PR).

• Suspicion d'une cause médicale à la douleur abdominale.

Situations particulières

Les enfants

L'étiologie de la douleur varie en fonction de l'âge ; l'anamnèse et l'examen peuvent être difficiles. Voir les articles distincts Douleur abdominale chez l'enfant et Douleur abdominale récurrente chez l'enfant.

Grossesse

Il faut toujours envisager une grossesse extra-utérine chez les femmes en âge de procréer. Les causes de l'abdomen aigu en fin de grossesse sont différentes et nécessitent une évaluation obstétrique, gynécologique et chirurgicale combinée. Veuillez consulter l'article distinct sur les douleurs abdominales pendant la grossesse.

Patients plus âgés

• Ils ont tendance à présenter des symptômes et des signes moins spécifiques.

• Tendance à se manifester plus tard dans l'évolution de la maladie.⁷

• La morbidité et la mortalité chez les patients âgés présentant une douleur abdominale aiguë sont élevées.⁷

• Le seuil d'orientation vers les soins secondaires ou vers une évaluation chirurgicale doit être plus bas et l'indice de suspicion d'une pathologie grave plus élevé.

• L'anévrisme aortique et l'ischémie intestinale sont plus fréquents chez les personnes âgées.

• L'angiodysplasie du côlon est plus fréquente et peut provoquer des hémorragies gastro-intestinales.

• Les causes médicales des douleurs abdominales sont plus fréquentes.

• Les cinq principales causes médicales d'un abdomen aigu à prendre en compte chez les patients âgés sont les suivantes :
  

  • Infarctus du myocarde inférieur.

  • Pneumonie du lobeinférieur/embolie pulmonaire provoquant une pleurésie.

  • Acidocétose diabétique ou coma hyperosmolaire non cétosique (HONK).

  • Pyélonéphrite.

  • Maladie inflammatoire de l'intestin(maladie de Crohn ou colite ulcéreuse).

• Les maladies des voies biliaires, y compris la cholécystite, constituent l'indication chirurgicale la plus fréquente chez les patients âgés souffrant de douleurs abdominales. On pense que cela est dû aux changements liés à l'âge dans les voies biliaires.⁷

Pièges et conseils médico-légaux

• Il est essentiel de documenter soigneusement la situation clinique et le processus de prise de décision.

• Non-appréciation de la gravité de la maladie par la non-évaluation des signes vitaux/la non-prise en compte de l'état général.

• Ne pas tenir compte des antécédents des soignants/parents d'un patient qui semble aller relativement bien, en particulier chez les enfants.

• Absence d'examen adéquat ou de documentation des résultats.

• Absence d'examen de la vessie, des hernies ou du scrotum.

• Absence d'examen rectal ou vaginal lorsqu'il est indiqué.

• Ne pas expliquer la raison d'un examen intime, ce qui conduit à une accusation d'irrégularité.

• Traiter les enfants comme de petits adultes et ne pas prendre en compte les diagnostics spécifiques à la pédiatrie.

• Ne pas prendre de dispositions concrètes de suivi ou ne pas informer le patient du moment où il doit se soumettre à une évaluation plus approfondie, lors de la prise en charge des patients au sein de la communauté.

• Retard dans le transfert à l'hôpital des patients souffrant d'un malaise aigu. Utiliser le service 999/112/911 si nécessaire.

• Les stéroïdes ou d'autres formes d'immunodépression peuvent masquer les symptômes et les signes.

• Lorsque la douleur dépasse les signes, il faut envisager un infarctus de l'intestin ou un anévrisme de l'aorte abdominale.

• Ne vous fiez pas à un résultat de test normal pour écarter une pathologie si l'état clinique suggère le contraire.

• Ne pas envisager une grossesse ou ne pas effectuer de test de grossesse.

• Soyez prêt à réévaluer votre diagnostic initial, ou celui d'un collègue, lorsque la situation clinique a changé.