Pneumothorax

Qu'est-ce qu'un pneumothorax ?

Un pneumothorax est une accumulation d'air dans la cavité pleurale (entre le poumon et la paroi thoracique) qui entraîne un affaissement du poumon du côté affecté. L'ampleur de l'affaissement du poumon dépend de la quantité d'air présente. Les pneumothorax peuvent être classés en plusieurs catégories :¹

• Pneumothorax spontané primaire : pneumothorax survenant chez des personnes en bonne santé.

• Pneumothorax secondaire :
  

  • Associé à une maladie pulmonaire sous-jacente - par exemple, rupture d'une bulle congénitale ou d'un kyste dans le cadre d'une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO).

  • Les conséquences d'un pneumothorax chez les patients souffrant d'une maladie pulmonaire préexistante sont nettement plus importantes et la prise en charge est potentiellement plus difficile.

Autres causes de pneumothorax

Pneumothorax traumatique

Elle fait suite à un traumatisme thoracique pénétrant tel qu'un coup de couteau, une blessure par balle ou une côte fracturée.

Pneumothorax iatrogène

Cela peut faire suite à un certain nombre de procédures telles que la ventilation mécanique et des procédures interventionnelles telles que la pose d'un cathéter central, une biopsie pulmonaire et une biopsie hépatique percutanée.

Pneumothorax cataménial

Il s'agit d'un pneumothorax au moment des règles. Plus de 90 % de ces pneumothorax se produisent dans le poumon droit et surviennent jusqu'à 24 heures avant ou dans les 72 heures suivant le début des règles. L'étiologie est l'endométriose thoracique entraînant des trous nécrotiques dans le diaphragme qui permettent le passage de l'air depuis les voies génitales, ce qui est possible lorsque le bouchon de mucus cervical est liquéfié au moment des menstruations. Elle peut être responsable de 33 % des pneumothorax spontanés chez les femmes qui doivent subir une intervention chirurgicale.² Une douleur thoracique cataméniale récurrente est signalée chez 23 % des femmes avant un pneumothorax cataménial. La suppression ovarienne pendant 6 à 12 mois est utilisée pour prévenir la récurrence.³

Pneumothorax sous tension

Le pneumothorax sous tension est une urgence vitale qui nécessite une action immédiate. Des symptômes graves et des signes de détresse respiratoire suggèrent la présence d'un pneumothorax sous tension.¹

• Le traitement consiste à administrer de l'oxygène et à effectuer une décompression d'urgence à l'aiguille.

• Introduire une aiguille de gros calibre dans l'espace pleural par le deuxième ou le troisième espace intercostal antérieur. Une bouffée d'air confirme le diagnostic. Une canule standard peut être insuffisamment longue si elle est utilisée dans le deuxième espace intercostal.

• Les situations cliniques typiques dans lesquelles survient un pneumothorax sous tension sont les suivantes :
  

  • Patients ventilés.

  • Les patients souffrant de traumatismes.

  • Patients en réanimation (CPR).

  • Maladies pulmonaires, en particulier présentations aiguës d'asthme et de BPCO.

  • Drainage thoracique bloqué, clampé ou déplacé.

  • Patients bénéficiant d'une ventilation non invasive.

  • Patients soumis à un traitement à l'oxygène hyperbare.

Épidémiologie du pneumothorax

• L'incidence du pneumothorax spontané primaire (PSP) est de 24/100 000 par an chez les hommes et de 9,9/100 000 par an chez les femmes en Angleterre et au Pays de Galles.⁴

• Le pneumothorax spontané primaire est l'une des maladies thoraciques les plus courantes chez les adolescents et les jeunes adultes, avec une incidence annuelle comprise entre 15,5 et 22,7 pour 100 000 personnes et un rapport femmes/hommes allant de 1:3,3 à 1:5.⁵

• Les hommes sont les plus susceptibles d'avoir un pneumothorax avant l'âge de 20 ans, avec un deuxième pic d'incidence vers 60 ans, principalement lié à une maladie pulmonaire sous-jacente. Chez les femmes, l'incidence est retardée jusqu'à 30-34 ans et, là encore, il y a un deuxième pic d'incidence autour de 60 ans.⁶

Facteurs de risque¹

• Le tabagisme est le facteur de risque le plus important : par rapport aux non-fumeurs, les hommes qui fument multiplient par 22 le risque d'un premier pneumothorax et les femmes par 9.⁷

• Les patients atteints de PSP sont généralement de grande taille. Le syndrome de Marfan ou un habitus de Marfan augmente le risque.

• Le pneumothorax n'est généralement pas associé à un effort physique et il est tout aussi probable qu'il apparaisse au cours d'une activité sédentaire.

• Les femmes atteintes d'endométriose doivent être interrogées sur les douleurs pleurales, aux épaules ou à la partie supérieure de l'abdomen qui surviennent au moment des règles, car si c'est le cas, elles présentent un risque élevé de PSP.

• La thoracoscopie et la tomodensitométrie révèlent la présence de bulles et d'hématomes sous-pleuraux à l'apex des poumons dans près de 90 % des cas de PSP.

• Le pneumothorax spontané secondaire (PSS) peut survenir dans le cadre de diverses affections pulmonaires sous-jacentes, notamment la BPCO, la tuberculose, la sarcoïdose, la mucoviscidose, les tumeurs malignes et la fibrose pulmonaire idiopathique. Il peut également survenir en cas d'infection par Pneumocystis jirovecii dans le cadre du SIDA.

• Plus de 10 % des patients atteints de PSP ont des antécédents familiaux positifs.⁸

Symptômes et présentation du pneumothorax

Les symptômes de la PSP peuvent être minimes ou absents. En revanche, les symptômes sont plus importants dans le cas d'un SSP, même si le pneumothorax est relativement petit.¹ .

• L'apparition soudaine de la douleur est typique.

• Selon la taille de la lésion, il peut y avoir un certain essoufflement. Il tend à être plus sévère dans le SSP car la réserve est moins importante.

• Environ deux tiers des patients présentent à la fois une douleur et une dyspnée. Toutefois, un nombre important de patients peuvent ne présenter aucun symptôme, d'où la nécessité d'un indice de suspicion élevé.

Examen

• Le patient a souvent l'air angoissé et transpire. Une dyspnée peut être apparente, voire une cyanose, selon le degré d'insuffisance respiratoire.

• Examen du pouls :
  

  • La tachycardie est fréquente, mais un pouls supérieur à 135 battements par minute suggère un pneumothorax sous tension.

  • Le pouls paradoxal suggère un pneumothorax grave. Le pouls paradoxal se produit lorsque le pouls ralentit à l'inspiration. C'est le contraire de l'arythmie sinusale où il y a une légère accélération du pouls à l'inspiration.

• Une hypotension peut survenir et la pression veineuse jugulaire (PVJ) peut être élevée, en particulier en cas de pneumothorax sous tension.

• Examen du thorax :
  

  • Le patient peut montrer que le côté affecté bouge moins que le côté normal. La meilleure façon d'obtenir ce résultat est de placer vos mains de chaque côté de la poitrine du patient et de sentir le mouvement lorsque vous lui demandez d'inspirer profondément.

  • La trachée est déviée du côté de l'affaissement, en particulier dans le cas d'un pneumothorax sous tension.

  • La percussion révèle une hyper-résonance sur l'effondrement.

  • Les bruits respiratoires sont réduits ou absents dans la zone affectée.

  • Un pneumothorax bilatéral est inhabituel, mais l'absence d'asymétrie du thorax rendra le diagnostic clinique plus difficile.

• Les personnes ventilées sont confrontées à des problèmes spécifiques. Une pression de pointe élevée dans les voies respiratoires suggère l'imminence d'un pneumothorax. Il sera difficile de ventiler le patient pendant la réanimation. Un pneumothorax sous tension entraîne des difficultés progressives de ventilation, car le poumon normal est comprimé.

Enquêtes

• CXR :¹
  

  • La CXR standard en inspiration est recommandée pour le diagnostic initial du pneumothorax.

  • Les radiographies latérales peuvent fournir des informations supplémentaires lorsqu'un pneumothorax suspecté n'est pas confirmé par un cliché thoracique PA, mais elles ne sont pas systématiques.

  • Les clichés d'expiration n'apportent aucun avantage supplémentaire dans l'évaluation de routine du pneumothorax. Ils ne sont plus utilisés en routine.

• Échographie :
  

  • Des caractéristiques spécifiques à l'échographie permettent de diagnostiquer un pneumothorax, mais la principale valeur de l'échographie réside dans la prise en charge des patients souffrant de traumatismes en décubitus dorsal.¹

  • L'échographie pulmonaire est plus sensible dans la détection du pneumothorax traumatique que la radiographie thoracique en décubitus dorsal.⁹

• La tomodensitométrie est recommandée pour les cas incertains ou complexes.¹

• Arterial blood gases will show hypoxia, the degree being dependent upon the severity of the condition. It tends to be more disturbed in SSP, as there is less reserve in the presence of pre-existing lung disease. They probably only need to be done if oxygen saturations are <92%.

La taille du pneumothorax détermine le taux de résolution et constitue une indication relative pour une intervention active, bien que le degré d'atteinte clinique soit plus important. Il existe plusieurs méthodes pour calculer la taille d'un pneumothorax, mais la technique recommandée par la British Thoracic Society consiste à mesurer la distance entre la surface pleurale et le bord du poumon (au niveau du hile). Si cette distance est de 2 cm ou plus, cela représente un pneumothorax d'au moins 50 % de l'hémithorax et constitue une indication de drainage.

Diagnostic différentiel

• L'épanchement pleural tend à se manifester plus lentement et la percussion est terne.

• L'embolie pulmonaire peut entraîner une hémoptysie et quelques râles dans la zone touchée. Elle touche plus souvent les poumons inférieurs que les poumons supérieurs.

• Autres causes d'essoufflement.

• Autres causes de douleurs thoraciques.

Traitement et prise en charge du pneumothorax

Le pneumothorax sous tension nécessite une décompression urgente (voir ci-dessus).

La prise en charge conservatrice peut être le traitement approprié dans le cas d'un pneumothorax de taille petite à modérée. D'autres facteurs entrent en ligne de compte pour déterminer le meilleur traitement : le patient est-il stable sur le plan hémodynamique et présente-t-il peu de symptômes ? Y a-t-il d'autres blessures présentes ?¹⁰

Having ruled out a tension pneumothorax, the aim of management is to relieve dyspnoea. Simple observation, needle aspiration and chest drain are all options and the choice will depend upon the severity of the condition. There is much national and international controversy surrounding the most appropriate initial treatment of a pneumothorax, especially those <50%.¹¹

En général, plus le patient est symptomatique, plus l'intervention doit être active. Les grands pneumothorax doivent généralement être drainés, même si les symptômes sont minimes ou inexistants, car cela accélère la résolution. Cependant, l'expansion du poumon a des effets négatifs sur l'arrêt de la fuite d'air, de sorte que l'observation sans expansion rapide du poumon peut être la meilleure prise en charge. Il a été rapporté que la prise en charge conservatrice de pneumothoraces même importants est possible s'il n'y a pas de maladie pulmonaire sous-jacente.¹²

Pour les patients admis à l'hôpital, l'orientation vers un médecin spécialiste des maladies respiratoires doit être effectuée dans les 24 heures suivant l'admission.¹ .

Gestion du PAS¹

• Tous les patients atteints de PSS doivent être hospitalisés pendant au moins 24 heures et recevoir un supplément d'oxygène.

• La plupart des patients nécessitent la mise en place d'un drain thoracique de petit calibre.

• Tous les patients devront être orientés rapidement vers un médecin spécialiste de la poitrine.

• Les personnes présentant une fuite d'air persistante doivent être examinées avec un chirurgien thoracique au bout de 48 heures.

Gestion immédiate

De l'oxygène doit être administré, bien qu'il faille faire preuve de prudence chez les patients présentant un risque de rétention de dioxyde de carbone. L'oxygène aide à soulager l'hypoxie et accélère la résorption du pneumothorax par quatre fois par rapport à l'air.⁷

Observation

Les patients présentant une petite PSP sans essoufflement doivent être considérés pour une sortie avec un examen ambulatoire précoce. Ces patients doivent également recevoir un avis écrit clair les invitant à revenir en cas d'aggravation de l'essoufflement.¹

• Un petit pneumothorax de 15 % ou moins peut être traité par observation, en s'appuyant à la fois sur l'évaluation clinique et sur le CXR pour s'assurer qu'il n'est pas en train de grossir.

• Le pneumothorax iatrogène ne nécessite normalement pas de drain thoracique.

• Les preuves sont actuellement insuffisantes pour déterminer si une intervention particulière est plus efficace que l'absence d'intervention dans le cas d'un pneumothorax spontané.⁴

• L'essoufflement indique la nécessité d'une intervention active ainsi que d'un traitement de soutien (y compris l'oxygène).¹

Aspiration simple

Les indications de l'aspiration simple, également appelée thoracentèse, comprennent les PSP (quelle que soit leur taille) et les petites SSP chez les patients âgés de moins de 50 ans.¹

L'aspiration à l'aiguille (14-16 G) est aussi efficace que les drains thoraciques de gros calibre (>20 F) et peut être associée à une réduction de l'hospitalisation et de la durée du séjour.¹

• Le point de ponction se situe généralement dans le deuxième ou le troisième espace intercostal sur la ligne médio-claviculaire ou dans le quatrième ou le cinquième espace intercostal sur le bord supérieur de la côte sur la ligne axillaire antérieure.

• L'entrée doit se faire juste au-dessus d'une côte plutôt que juste en dessous, afin de réduire le risque de toucher le faisceau neurovasculaire.

• L'aspiration peut même être utilisée sans que le patient soit admis à l'hôpital, mais tous les patients ayant subi un pneumothorax doivent recevoir des instructions écrites indiquant qu'en cas d'essoufflement soudain, ils doivent retourner immédiatement à l'hôpital.

• Needle aspiration should not be repeated unless there were technical difficulties. Following failed needle aspiration, a small-bore (<14 F) chest drain insertion is recommended.¹

Une étude Cochrane comparant l'aspiration simple au drainage par tube intercostal pour le pneumothorax spontané primaire chez les adultes a trouvé des preuves de qualité faible à modérée que le drainage par tube intercostal produisait des taux plus élevés de réussite immédiate, tandis que l'aspiration simple entraînait une durée d'hospitalisation plus courte.¹³

Drainage par tube intercostal

Un drain thoracique est généralement nécessaire pour le SSP et pour toutes les grandes lésions. Les drains thoraciques sont généralement nécessaires pour les patients présentant un pneumothorax sous tension ou bilatéral qui doivent être admis à l'hôpital.¹

Les indications pour un drain thoracique en cas de pneumothorax sont les suivantes :¹

• Chez tout patient ventilé.

• Pneumothorax sous tension après le soulagement initial de l'aiguille.

• Pneumothorax persistant ou récurrent après une simple aspiration.

• SSP important chez les patients âgés de plus de 50 ans.

La douleur, l'infection intrapleurale, l'infection de la plaie, le déplacement et l'obstruction du drain sont les complications les plus fréquentes de l'insertion d'un drain thoracique. Les lésions viscérales constituent la complication la plus grave.¹

L'antibioprophylaxie n'est pas recommandée pour les patients non traumatisés nécessitant un drain thoracique. Une prophylaxie antibiotique doit être envisagée pour les patients traumatisés nécessitant un drain thoracique, en particulier après un traumatisme pénétrant.¹

Le développement d'un œdème pulmonaire de réexpansion suscite des inquiétudes.¹⁴ Il est donc recommandé de ne pas utiliser l'aspiration de manière systématique. La prudence est de mise en raison du risque d'œdème pulmonaire de réexpansion. Les systèmes d'aspiration à haut volume et à basse pression sont recommandés.¹

Pleurodèse

• En cas de récidive ou si le risque est considéré comme élevé, il convient d'envisager la prévention d'un nouveau pneumothorax en oblitérant l'espace pleural par pleurodèse.¹⁵

• Les options chirurgicales sont plus efficaces, mais la pleurodèse médicale peut être appropriée pour les patients qui ne veulent ou ne peuvent pas subir d'intervention chirurgicale.¹

• Les complications comprennent l'incapacité à prévenir la récidive, la détresse respiratoire aiguë, l'infection de l'espace pleural, la fuite d'air persistante et l'œdème pulmonaire de réexpansion.

• Une simple aspiration et un drainage suivis d'une pleurodèse à la minocycline se sont révélés être un traitement sûr et peut-être plus efficace pour la PSP qu'une simple aspiration et un drainage.¹⁶

• L'abrasion pleurale avec pleurodèse à la minocycline s'est également avérée aussi efficace que la pleurectomie apicale et il est donc recommandé d'utiliser l'une ou l'autre technique pour traiter les patients atteints de PSP présentant un risque élevé de récidive.¹⁷

• Une revue a montré que, bien que le risque relatif de récidive soit plus élevé avec l'abrasion pleurale qu'avec la pleurectomie, il n'était pas statistiquement significatif.¹⁸

• Une petite étude dans laquelle une injection intrapleurale de sang autologue a été utilisée chez des patients atteints de SSP avec une BPCO avancée et une fuite d'air continue, suggère que cela pourrait être une alternative utile à la pleurodèse chimique.¹⁹

Chirurgie¹

• Pour les cas plus difficiles, il peut être envisagé de faire appel à des chirurgiens thoraciques.²⁰

• Un avis chirurgical thoracique précoce (3-5 jours) doit être demandé en cas de fuite d'air persistante ou d'échec de la ré-expansion du poumon.

• La thoracotomie et la pleurectomie ouvertes restent l'intervention présentant le taux de récidive le plus faible (environ 1 %) pour les pneumothoraces difficiles ou récurrents.

• La chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS) avec pleurectomie et abrasion pleurale est mieux tolérée que la chirurgie ouverte mais présente un taux de récidive plus élevé d'environ 3 %.

• La mini-thoracotomie axillaire présente des taux de récidive équivalents à ceux de la VATS, mais elle est associée à une moindre satisfaction des patients.

• La meilleure façon de réaliser une pleurodèse chimique chirurgicale est d'utiliser du talc stérile et gradué, qui ne provoque que rarement un syndrome de détresse respiratoire aiguë et un empyème.

• Les valves endobronchiques, qui permettent l'affaissement du poumon distal et la fuite d'air, sont étudiées comme une alternative au traitement chirurgical conventionnel d'un pneumothorax persistant.⁷

Groupes spéciaux¹

• Grossesse: la récidive du pneumothorax est plus fréquente pendant la grossesse et présente des risques pour la mère et le fœtus. Les stratégies moins invasives de simple observation et d'aspiration sont généralement efficaces pendant la grossesse, avec un accouchement assisté électif et une anesthésie régionale à terme ou proche du terme. Une intervention chirurgicale corrective (VATS) doit être envisagée après l'accouchement.

• Pneumothorax cataménial: il est sous-diagnostiqué chez les femmes présentant un pneumothorax. Une combinaison d'intervention chirurgicale et de traitement hormonal est nécessaire.

• Infection par le VIH: l'association d'un pneumothorax et d'une infection par le VIH nécessite un drainage précoce du tube intercostal et une orientation chirurgicale, en plus d'un traitement approprié pour l'infection par le VIH et P. jiroveci.

• Mucoviscidose: l'apparition d'un pneumothorax chez un patient atteint de mucoviscidose nécessite un traitement précoce et agressif avec une orientation chirurgicale rapide. Les interventions pleurales, y compris la pleurodèse, n'ont pas d'effet négatif significatif sur le résultat d'une transplantation pulmonaire ultérieure.

Pronostic^{1 5}

• Si le décès par pneumothorax spontané est rare, les taux de récidive sont élevés : 15,8 % à un an pour les PSP et 31,2 % à un an pour les SSP.

• Certains éléments indiquent que les taux de récidive pourraient être inférieurs chez les personnes traitées de manière conservatrice, ce qui fait l'objet d'une étude en cours.²¹

• Le SSP est associé à une morbidité et une mortalité plus élevées que le PSP.⁷

• L'évolution clinique du pneumothorax spontané primaire est variable, avec un taux de récidive compris entre 25 et 54 %. La présence d'une maladie pulmonaire chronique sous-jacente est un facteur déterminant de la récurrence.

• Le risque de récidive de la PSP atteint 54 % au cours des quatre premières années, les facteurs de risque isolés étant le tabagisme, la taille et l'âge supérieur à 60 ans.

• L'arrêt du tabac réduit le risque absolu de récidive de la PSP de 70 % chez les personnes qui continuent à fumer à 40 % chez celles qui arrêtent.⁷

• Les facteurs de risque de récurrence du SSP sont l'âge, la fibrose pulmonaire et l'emphysème.

• La plongée doit être évitée en permanence, à moins qu'une procédure définitive n'ait été entreprise.

• Il suffit d'éviter les voyages aériens jusqu'à ce que la résolution soit confirmée par radiologie.

La prévention

Il faut conseiller à un patient qui fume d'arrêter pour réduire le risque d'un premier pneumothorax et celui d'une récidive.