Vaginisme

Qu'est-ce que le vaginisme ?

Le vaginisme est défini dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, cinquième édition (DSM-5) comme un "trouble de la douleur génitopelvienne et/ou de la pénétration" (GPPPD), qui tente de rassembler les concepts et le spectre complet de la pénétration vaginale douloureuse. Ce spectre inclut la dyspareunie et tient également compte d'autres difficultés de pénétration telles que l'utilisation de tampons, la pénétration digitale, les difficultés liées aux examens gynécologiques et les rapports sexuels.¹ .

Ce phénomène peut se produire en cas d'excitation suffisante, mais il peut être lié à d'autres problèmes sexuels, car le vaginisme fait partie d'un ensemble de dysfonctionnements sexuels féminins. Ces problèmes sont courants et peuvent être liés à de nombreux facteurs dans la vie de la femme² :

• Surmenage

• Dépression

• Maladie non apparentée

• Problèmes relationnels

• Abus de drogues

• Problèmes d'alcool

• Changements hormonaux

• Médicaments prescrits

Épidémiologie

Le vaginisme est un problème que de nombreuses femmes ont du mal à aborder avec leur médecin, et les chiffres sont donc probablement sous-estimés. La prévalence du vaginisme dans la population générale est de 1 à 6 %, et ce taux passe à 5 à 17 % dans les centres spécialisés dans les dysfonctions sexuelles.² .

Une revue Cochrane a constaté que certaines études citaient des taux de prévalence encore plus élevés et a indiqué que la grande variété des chiffres trouvés pour la prévalence du vaginisme pouvait être la conséquence des définitions peu claires et différentes utilisées dans les études.³ .

Facteurs de risque

La méthodologie de recherche est souvent déficiente dans ce domaine et il y a un manque de données significatives sur les causes psychologiques.⁴ . Les perceptions négatives de la sexualité de la femme sont courantes. Des événements tels qu'une expérience sexuelle négative précoce (mais pas nécessairement une agression ou un viol) ou un examen génital peu sympathique sont considérés comme des facteurs contributifs. Des facteurs culturels seraient également en cause dans certains cas.

Un facteur organique peut être une vestibulodynie - une zone sensible à l'entrée du vagin. Elle peut être causée par une carence en œstrogènes post-ménopausique, un traumatisme associé à une chirurgie génitale, des anomalies de l'hymen, des infections de l'appareil génital, des troubles cutanés ou une radiothérapie pelvienne.

Les conditions entraînant un manque d'excitation/de lubrification peuvent également augmenter la probabilité de vaginisme, comme le diabète sucré, les lésions de la moelle épinière, la sclérose en plaques et les problèmes relationnels.

Le vaginisme organique est dû à une malformation congénitale de l'appareil génital.⁵ . Il résulte d'un développement anormal des canaux paramésonéphriques (müllériens) génitaux et du sinus urogénital. Il s'agit d'un problème important en gynécologie de l'adolescence.

Présentation

Le vaginisme peut être primaire ou secondaire. S'il est primaire, la femme n'a jamais pu avoir de rapports sexuels avec pénétration sans douleur, ou n'a jamais pu avoir de rapports sexuels avec pénétration. Le vaginisme peut également être découvert lors de la première tentative d'utilisation de tampons, ou lors d'un premier examen gynécologique ou d'un frottis. Le vaginisme secondaire décrit ces symptômes apparaissant chez une femme qui a déjà été capable d'autoriser la pénétration. Dans ce cas, une cause déclenchante, organique ou psychologique, peut être plus facile à détecter.

La plupart des femmes sont très réticentes à l'idée de parler de leurs problèmes sexuels et, pour qu'elles consultent leur médecin généraliste, il faut que la patiente considère le problème comme sérieux. Il se peut également que leur partenaire les ait encouragées à consulter leur médecin généraliste.

Il est nécessaire de poser un certain nombre de questions pour déterminer la nature exacte du problème. Outre le problème d'impossibilité de pénétration lié au vaginisme, la femme peut se plaindre de.. :

• Manque d'intérêt pour les relations sexuelles lorsque leur partenaire en a envie.

• Incapacité à s'exciter.

• Sécheresse et manque de lubrification.

• Incapacité à utiliser des tampons.

• Incapacité à atteindre l'orgasme (anorgasmie).

• Dyspareunie - elle peut être due à un manque d'excitation et/ou à une mauvaise lubrification, mais elle peut aussi indiquer d'autres troubles, tels que les maladies inflammatoires pelviennes (MIP) et l'endométriose, ou des troubles provoquant une irritation du vestibule.

• Des antécédents d'examen ou d'expérience sexuelle traumatisants.

Dans le traitement du vaginisme, la dysfonction sexuelle masculine ne doit pas être ignorée. Les conjoints doivent être interrogés sur les dysfonctionnements sexuels et inclus dans le processus de traitement.⁶ .

Classification¹

Le vaginisme a été divisé en quatre catégories par Lamont, en fonction de l'histoire et de l'examen de la patiente.

• Grade 1 : c'est la forme la plus légère. Ces patientes peuvent contrôler la contraction de leurs muscles vaginaux grâce aux suggestions données lors de l'examen.

• Grade 2 : malgré les suggestions faites à la patiente, celle-ci continue à contracter les muscles du plancher pelvien tout au long de l'examen.

• Grade 3 : tout au long de l'examen, la patiente soulève ou tire sa hanche sur le côté, essayant ainsi d'empêcher l'examen gynécologique.

• Grade 4 : pendant l'examen, la patiente soulève ses hanches, se recule, ferme ses jambes et empêche ainsi l'examen.

Le vaginisme de grade 5 a été défini par Pacik et comprend des réactions sévères telles que tremblements, hyperventilation, palpitations, crises de larmes, évanouissements, nausées, vomissements, fuite de la table et attaque du médecin en raison d'une peur intense.

Gestion

• Le clinicien doit examiner attentivement les antécédents gynécologiques, obstétriques, sexuels et urologiques afin de déterminer s'il existe une cause probable évidente.

• L'examen des organes génitaux externes et du vagin est essentiel, à la recherche d'anomalies urogénitales congénitales, de cicatrices, de lichénification, d'ulcération ou d'inflammation.

• L'examen pelvien peut être difficile en cas de vaginisme et nécessiter de la patience, voire une deuxième visite. Il faut prendre le temps d'expliquer l'examen et d'obtenir le consentement à chaque étape. Rassurez la femme en lui disant que vous arrêterez l'examen à tout moment si elle le souhaite ou si c'est trop douloureux pour continuer. Pendant l'examen, essayez de déterminer à quel moment il y a douleur ou contraction musculaire et quel est le facteur déclenchant. Déterminez si la femme est capable de relâcher volontairement la musculature et si la pénétration est possible.

Traiter toute cause physique trouvée. Si une cause physique a été exclue, le traitement consiste généralement en une éducation, des conseils et des exercices comportementaux. Les études Cochrane ont montré que les études n'étaient pas suffisantes pour déterminer le bénéfice relatif des options thérapeutiques et qu'il fallait interpréter les résultats avec prudence.³ . Le traitement doit être adapté aux besoins de la femme et de son partenaire, si elle est en couple. Les objectifs de la femme doivent être explorés. Il peut s'agir de rapports sexuels indolores avec pénétration, de l'utilisation de tampons ou d'examens vaginaux indolores.

• Lorsque l'objectif est de permettre à la femme d'être plus à l'aise avec ses organes génitaux, des techniques de relaxation et d'auto-exploration des organes génitaux ainsi que l'insertion d'"entraîneurs vaginaux" peuvent être utilisées. Il s'agit de tiges en plastique lisses, graduées en taille et en longueur, munies d'une poignée et d'un gel lubrifiant à utiliser lors de leur insertion. La dernière étude Cochrane a trouvé des preuves limitées de l'efficacité de cette technique de "désensibilisation systématique".

• Si elle est en couple, un programme sensate focus peut être proposé au couple.⁷ . Il s'agit d'une série d'activités tactiles structurées visant à aider les couples à surmonter leur anxiété et à se sentir plus à l'aise dans l'intimité physique. L'accent est mis sur le toucher plutôt que sur la performance et les rapports sexuels sont initialement "interdits".

• Les autres thérapies psychologiques et comportementales utilisées sont la thérapie cognitivo-comportementale (TCC), la thérapie de relaxation et l'hypnothérapie.⁸ . L'éducation est un élément important.

• Les couples peuvent s'adresser eux-mêmes à un service tel que "Relate" pour obtenir des conseils en matière de sexualité.⁹ .

• La lidocaïne ou la bupivacaïne sont parfois utilisées lorsque la douleur est le principal problème.

• L'œstrogène topique peut être utile lorsque la vulvovaginite est un facteur causal, en l'absence de symptômes systémiques.¹⁰ .

• Lorsque l'objectif principal est la conception, des informations sur la procréation assistée doivent être données.

• Les injections de toxine botulique peuvent être utiles dans le cadre d'une approche multimodale, mais il n'existe pas encore d'essais contrôlés randomisés portant sur l'efficacité et l'acceptabilité.¹¹ .

NB: les femmes enceintes souffrant de vaginisme risquent de ne pas être suivies pendant leur grossesse, en raison d'un sentiment de honte sous-jacent et d'un manque de compréhension de la part du personnel médical. Les obstétriciens doivent en tenir compte. Ce faisant, ils garantiront des soins médicaux adéquats pendant la grossesse.¹² .

Pronostic

Selon une étude réalisée en 2020, le pronostic est plus défavorable pour les patientes qui ont des antécédents de vaginisme dans leur famille ou lorsque l'un des membres du couple assume l'entière responsabilité du problème ou en rejette la faute sur l'autre partenaire.² .

Les couples classés dans les catégories avancées doivent être informés que leurs périodes de traitement peuvent être plus longues et plus compliquées, qu'ils peuvent avoir besoin de dilatateurs et que des efforts supplémentaires sont nécessaires pour améliorer la fonction sexuelle.¹ .

Un autre facteur est la volonté de la femme d'aborder le problème et de participer au traitement, bien qu'une amélioration spontanée ait été constatée chez 10 % des femmes souffrant de vaginisme.

Complications

Le vaginisme peut entraîner des difficultés conjugales ou relationnelles et affecter négativement la qualité de vie. Il peut être associé à une mauvaise estime de soi, à la dépression et à l'anxiété. L'infertilité peut être un problème.

La femme peut ne pas être en mesure de participer au programme de dépistage du cancer du col de l'utérus, bien que si elle n'a jamais eu de rapports sexuels avec pénétration, elle ferait de toute façon partie d'un groupe à faible risque de cancer du col de l'utérus.