Diabète sucré

Qu'est-ce que le diabète sucré ?^{1 2}

Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par une hyperglycémie persistante (glycémie aléatoire supérieure à 11 mmol/L) accompagnée de perturbations du métabolisme des glucides, des protéines et des lipides résultant de défauts dans la sécrétion d'insuline (conduisant à une carence en insuline), dans l'action de l'insuline (conduisant à une résistance à l'insuline), ou dans les deux.

Les principaux types de diabète sucré sont les suivants :

• Diabète sucré de type 1: résulte de l'incapacité de l'organisme à produire suffisamment d'insuline.

• Diabète sucré de type 2: il résulte d'un double défaut de résistance à l'insuline et de sécrétion d'insuline. Chez de nombreuses personnes, la résistance à l'insuline se développe en premier, la sécrétion d'insuline devenant ensuite insuffisante pour maintenir la normoglycémie.³

• Diabète gestationnel: les femmes enceintes qui n'ont jamais souffert de diabète auparavant mais qui présentent une glycémie élevée pendant la grossesse sont considérées comme souffrant de diabète gestationnel. Le diabète gestationnel touche environ 4 % des femmes enceintes. Il peut précéder le développement d'un diabète de type 2 (ou rarement de type 1).

Notez que les anciens termes tels que "diabète insulinodépendant" et "diabète juvénile" ne sont plus utilisés ; auparavant, ils faisaient référence au diabète de type 1, mais le type 2 peut également nécessiter un traitement à l'insuline et peut également se développer pendant l'enfance. En outre, le diabète de type 1 peut se développer à tout âge.

Le diagnostic de diabète de type 1 repose sur des bases cliniques chez les adultes présentant une hyperglycémie (glycémie aléatoire supérieure à 11 mmol/L), sachant que les adultes atteints de diabète de type 1 présentent généralement (mais pas toujours) une ou plusieurs des caractéristiques suivantes :

• La cétose.

• Perte de poids rapide.

• Âge d'apparition inférieur à 50 ans.

• Indice de masse corporelle (IMC) inférieur à 25 ^kg/m2.

• Antécédents personnels et/ou familiaux de maladie auto-immune.

Suspecter un diabète de type 1 chez un enfant ou un adolescent présentant une hyperglycémie (glycémie aléatoire supérieure à 11 mmol/L) et les caractéristiques suivantes :

• Polyurie.

• Polydipsie.

• Perte de poids.

• Fatigue excessive.

Les mesures de l'HbA1c peuvent être élevées si le diabète de type 1 s'est développé lentement, mais elles peuvent être normales ou seulement légèrement élevées si l'hyperglycémie et les symptômes ont évolué rapidement, comme c'est souvent le cas chez les jeunes.

Toute suspicion de diabète de type 1 nécessite une consultation et un traitement urgents (le jour même). Le diabète de type 1 non traité peut entraîner rapidement une maladie grave et la mort.

Diagnostic du diabète de type 2 :

• Suspecter un diagnostic de diabète de type 2 en cas d'hyperglycémie persistante pouvant être accompagnée de signes cliniques :

  • Symptômes tels que polydipsie, polyurie, vision trouble, perte de poids inexpliquée, infections récurrentes et fatigue. NB: ces symptômes peuvent être légers ou absents.

  • Des signes tels que l'acanthosis nigricans (une affection cutanée provoquant une pigmentation foncée des plis cutanés, généralement au niveau des aisselles, de l'aine et du cou), qui suggère une résistance à l'insuline.

  • La présence de facteurs de risque (voir ci-dessous).

• L'hyperglycémie persistante est définie comme suit :

  • HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %) ou plus.

  • Glycémie à jeun de 7,0 mmol/L ou plus.

  • Glycémie aléatoire de 11,1 mmol/L ou plus en présence de symptômes ou de signes de diabète.

• Si la personne est symptomatique, un seul taux anormal d'HbA1c ou de glucose plasmatique à jeun peut être utilisé, mais il est préférable de répéter les tests pour confirmer le diagnostic.

• Si la personne est asymptomatique, ne diagnostiquez pas le diabète sur la base d'un seul résultat anormal d'HbA1c ou de glucose plasmatique. Organisez un nouveau test, de préférence avec le même test, pour confirmer le diagnostic. Si le résultat du nouveau test est normal, il convient de surveiller la personne pour détecter l'apparition d'un diabète, la fréquence dépendant de l'appréciation clinique.

L'hyperglycémie sévère chez les personnes souffrant d'une infection aiguë, d'un traumatisme, d'un stress circulatoire ou autre peut être transitoire et ne permet pas de diagnostiquer un diabète.

Il existe d'autres types de diabète :

• Diabète monogénique - diabète causé par des mutations d'un seul gène. Par exemple :

  • Diabète de l'enfant à maturité (MODY) : il s'agit de plusieurs formes de diabète présentant des défauts monogénétiques de la fonction des cellules bêta (altération de la sécrétion d'insuline), qui se manifestent généralement par une légère hyperglycémie à un jeune âge et qui sont généralement transmises selon un mode autosomique dominant.⁴

  • Diabète néonatal : incorporant plusieurs causes monogéniques différentes, il s'agit d'un diabète qui se manifeste avant l'âge de 6 mois dans la plupart des cas, bien qu'il puisse se manifester jusqu'à l'âge d'un an.⁵

• Diabète auto-immun latent de l'adulte (LADA). Le LADA est une forme lentement progressive de diabète auto-immun de l'adulte, avec une période initiale (généralement définie comme étant d'au moins six mois) pendant laquelle l'insulinothérapie n'est pas nécessaire.⁶ Il est souvent diagnostiqué à tort au départ comme un diabète de type 2, mais il évolue vers un besoin d'insuline plus rapidement que chez les personnes souffrant d'un diabète de type 2 typique.

• Le diabète de type 2 à tendance cétosique. Principalement signalé dans les populations afro-américaines et latino-américaines (bien qu'il puisse toucher n'importe qui), il s'agit d'une forme de diabète non auto-immune qui se manifeste généralement par une acidocétose diabétique et des signes d'une grave carence en insuline, mais qui entre ensuite en rémission sans nécessiter de traitement insulinique continu, bien que des épisodes cétotiques ultérieurs surviennent chez la plupart des personnes concernées.⁷

• Diabète secondaire : représente une petite minorité de patients atteints de diabète sucré. Les causes sont les suivantes :
  

  • Maladie du pancréas : fibrose kystique, pancréatite chronique, pancréatectomie, carcinome du pancréas.

  • Endocrinien : Syndrome de Cushing, acromégalie, thyrotoxicose, phaeochromocytome, glucagonome.

  • D'origine médicamenteuse : diurétiques thiazidiques, corticostéroïdes, antipsychotiques atypiques, inhibiteurs de la protéase antirétrovirale.

  • Lipodystrophie congénitale.

  • Acanthosis nigricans.

  • Génétique :

    • Le syndrome de Wolfram (également appelé DIDMOAD : diabète insipide, diabète sucré, atrophie optique et surdité).⁸

    • Ataxie de Friedreich.

    • Dystrophie myotonique.

    • Hémochromatose.

    • Maladies de stockage du glycogène.

Les classifications diagnostiques du diabète évoluent au fil du temps, à mesure que l'on comprend mieux les différentes physiopathologies et que l'on décrit différents phénotypes. Un article paru dans le Lancet en 2018 propose un nouveau modèle de classification pour le diabète de l'adulte.⁹ Des chercheurs suédois et finlandais affirment que ce modèle permet d'identifier les personnes présentant un risque accru de complications au moment du diagnostic :

• Groupe 1 : SAID (diabète auto-immun sévère) - diabète de type 1 et diabète auto-immun latent chez l'adulte (LADA).

• Groupe 2 : SIDD (severe insulin-deficient diabetes) - _HbA1Célevé, altération de la sécrétion d'insuline et résistance modérée à l'insuline.

• Groupe 3 : SIRD (severe insulin-resistant diabetes) - obésité et résistance sévère à l'insuline.

• Groupe 4 : MOD (mild obesity-related diabetes) - obésité sans résistance à l'insuline.

• Groupe 5 : MARD (mild age-related diabetes) - similaire au groupe 4 mais comprenant des adultes plus âgés et seulement un désordre métabolique modeste.

Les individus du groupe 3 (les plus résistants à l'insuline) ont un risque significativement plus élevé de maladie rénale diabétique que les individus des groupes 4 et 5 à qui l'on a prescrit un traitement similaire du diabète. Le groupe 2 (déficience en insuline) présente le risque le plus élevé de rétinopathie.

Diabète sucré de type 1¹

Le développement du diabète sucré de type 1 repose sur la combinaison d'une prédisposition génétique et d'un processus auto-immun qui entraîne la destruction progressive des cellules bêta du pancréas, conduisant à une carence absolue en insuline. Il existe généralement une phase prédiabétique au cours de laquelle l'auto-immunité s'est déjà développée, mais sans dépendance à l'insuline cliniquement apparente. Les auto-anticorps anti-insuline peuvent être détectés chez les individus génétiquement prédisposés dès l'âge de 6 à 12 mois.¹⁰

Les virus, les facteurs alimentaires, les toxines environnementales et le stress émotionnel ou physique sont autant de facteurs susceptibles de déclencher le processus. L'arrêt précoce de l'allaitement maternel a également été associé à un risque accru de développer un diabète de type 1, mais cette association n'est pas prouvée et est sujette à controverse.¹¹

• Environ 8 % des diabétiques sont atteints de diabète de type 1, généralement d'apparition juvénile, mais pouvant survenir à tout âge. Il peut être associé à d'autres maladies auto-immunes. Il se caractérise par une carence en insuline.

• Le frère ou la sœur d'une personne atteinte de diabète de type 1 a un risque de 6 à 7 % de développer lui-même la maladie. Ce risque passe à 30-70% chez les vrais jumeaux. Le risque pour un enfant est de 1 à 9 % si l'un des parents est atteint de diabète de type 1.

• Elle est associée aux HLA DR3 et DR4 et aux anticorps anti-cellules d'îlots de Langerhans au moment du diagnostic.

• Le diabète de type 1 se manifeste généralement par une apparition soudaine des symptômes chez les enfants et les jeunes (quelques heures à quelques jours) ; chez les adultes, l'apparition des symptômes peut être plus lente (quelques jours à quelques semaines, voire plus longtemps).

• Les patients ont toujours besoin d'un traitement à l'insuline et sont sujets à l'acidocétose.

• La population la plus exposée au risque de diabète de type 1 est celle des Blancs d'origine nord-européenne. L'incidence est élevée chez les Scandinaves.

Diabète sucré de type 2²

• Environ 90 % des personnes atteintes de diabète ; elles sont généralement plus âgées au moment de la présentation (le plus souvent >30 ans), mais la maladie est de plus en plus souvent diagnostiquée chez les enfants et les adolescents.

• Le diabète de type 2 est associé à un excès de poids et à la sédentarité.

• Tous les groupes ethniques sont touchés, mais la prévalence est plus élevée chez les personnes d'origine sud-asiatique, africaine, afro-caribéenne, polynésienne, moyen-orientale et amérindienne.

• Elle est causée à la fois par une altération de la sécrétion d'insuline et par une résistance à l'insuline et se manifeste progressivement.

• Certains diabétiques de type 2 peuvent éventuellement avoir besoin d'un traitement à l'insuline.

Quelle est la fréquence du diabète sucré ? (Epidémiologie)²

Le taux d'incidence mondial du diabète de type 2, normalisé selon l'âge, a augmenté de manière significative, passant de 228 pour 100 000 personnes en 1990 à 279 pour 100 000 personnes en 2017. Le diabète est l'une des maladies chroniques les plus courantes au Royaume-Uni et, de la même manière, sa prévalence augmente au fil du temps.

Facteurs de risque du diabète de type 2²

• Obésité, en particulier obésité centrale (tronculaire).

• Le manque d'activité physique.

• Ethnie : les personnes d'origine sud-asiatique, africaine, afro-caribéenne, polynésienne, moyen-orientale et amérindienne présentent un risque plus élevé de diabète de type 2 que la population blanche.

  • Les raisons en sont complexes et impliquent probablement une interaction de facteurs biologiques, sociaux, cliniques et liés au mode de vie et au système de santé.¹²

• Antécédents de diabète gestationnel.

• Altération de la tolérance au glucose.

• Altération de la glycémie à jeun.

• Traitement médicamenteux - par exemple, utilisation combinée d'un diurétique thiazidique et d'un bêta-bloquant.

• Régime pauvre en fibres et à indice glycémique élevé.

• Syndrome métabolique.

• Syndrome des ovaires polykystiques.

• Antécédents familiaux (risque de diabète de type 2 multiplié par 2,4).

• Adultes ayant un faible poids de naissance par rapport à l'âge gestationnel.

Symptômes du diabète sucré

• Les patients atteints de tous les types de diabète peuvent présenter une polyurie, une polydipsie, une léthargie, des furoncles, un prurit vulvaire ou des infections fréquentes, récurrentes ou prolongées.

• Les patients atteints de diabète de type 1 peuvent également présenter une perte de poids, une déshydratation, une cétonurie et une hyperventilation. Le diabète de type 1 se manifeste généralement de manière aiguë, avec des symptômes de courte durée.

• Chez les patients atteints de diabète de type 2, les symptômes ont tendance à être subaigus et à durer plus longtemps. Avec l'avènement d'un dépistage accru du diabète, de nombreuses personnes atteintes de diabète de type 2 sont asymptomatiques au moment du diagnostic.

• Les patients atteints de diabète peuvent présenter des complications aiguës ou chroniques, comme indiqué dans les sections "Complications" ci-dessous.

Diagnostic du diabète sucré

Depuis 2011, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande l'hémoglobine glyquée (HbA1c) comme test de diagnostic du diabète. Une HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %) est recommandée comme seuil pour diagnostiquer le diabète. Il convient de noter que l'HbA1c reflète la glycémie moyenne au cours des 8 à 12 semaines précédentes ; elle peut donc être normale si l'hyperglycémie s'est développée rapidement, et une valeur inférieure à 48 mmol/mol n'exclut donc pas un diabète diagnostiqué à l'aide de tests de glycémie.¹⁴ Voir également l'article séparé sur l'hémoglobine glyquée (HbA1c).

• Le diabète est généralement diagnostiqué par une HbA1c de 48 mmol/mol (6,5 %) ou plus. Si l'utilisation de l'HbA1c n'est pas appropriée (par exemple, chez les personnes souffrant d'une maladie rénale chronique en phase terminale), le diabète de type 2 est diagnostiqué par un taux de glucose plasmatique à jeun de 7,0 mmol/L ou plus.

• Chez une personne asymptomatique, le diagnostic de diabète ne doit jamais reposer sur une seule anomalie de l'HbA1c ou de la glycémie à jeun ; au moins une autre anomalie de l'HbA1c ou de la glycémie est essentielle. Si les résultats du deuxième test sont normaux, il est prudent d'organiser un examen régulier de la personne.

• Chez une personne symptomatique (soif, augmentation de la miction, infections récurrentes, perte de poids, somnolence et coma), le diabète peut être diagnostiqué avec plus de certitude sur la base d'un seul taux anormal d'HbA1c ou de glucose plasmatique à jeun (bien qu'un deuxième test puisse être prudent).

• L'hyperglycémie sévère chez les personnes souffrant d'une infection aiguë, d'un traumatisme, d'un stress circulatoire ou autre peut être transitoire et ne doit pas être considérée comme un diagnostic de diabète.

Évaluation et suivi

• Évaluation : voir l'article distinct sur l 'évaluation du patient atteint de diabète établi.

• Surveillance : voir les articles distincts sur l'hémoglobine glyquée (HbA1c ) et l'autosurveillance du diabète sucré.

Traitement et gestion du diabète sucré

La prise en charge holistique d'une personne atteinte de diabète comprend les éléments suivants^{1 2}

• Éducation au diabète: éducation structurée et autogestion (au moment du diagnostic et régulièrement révisée et renforcée) pour promouvoir la prise de conscience.

• Alimentation et mode de vie: alimentation saine, perte de poids en cas de surcharge pondérale, arrêt du tabac, exercice physique régulier.

• Maximiser le contrôle de la glycémie tout en minimisant les effets indésirables du traitement, tels que l'hypoglycémie.

• Réduction des autres facteurs de risque de complications du diabète, y compris le dépistage précoce et la prise en charge de l'hypertension, le traitement médicamenteux pour modifier les taux de lipides et la prise en compte d'un traitement antiplaquettaire à l'aspirine.

• Suivi et intervention précoce pour les complications du diabète, y compris les maladies cardiovasculaires, les problèmes de pieds, les problèmes oculaires, les problèmes rénaux et la neuropathie.

Une évaluation globale du risque cardiovasculaire d'un individu est essentielle. Voir l'article séparé sur l'évaluation du risque cardiovasculaire.

Toutes les personnes atteintes de diabète de type 1 devraient être suivies par une équipe spécialisée en diabétologie.¹ De nombreuses personnes atteintes de diabète de type 2 peuvent être entièrement prises en charge dans le cadre des soins primaires.²

Voir les articles séparés :

• Prise en charge du diabète de type 1.

• Traitement et gestion du diabète de type 2.

• Le patient dont le diabète vient d'être diagnostiqué.

• Régime et exercice pour les diabétiques.

• Programmes d'éducation et d'autogestion du diabète.

• Agents antihyperglycémiques utilisés pour le diabète de type 2.

• Régimes d'insuline.

• Précautions à prendre chez les patients diabétiques qui subissent une intervention chirurgicale.

• Diabète et maladies intercurrentes.

• Le diabète pendant la grossesse.

• Diabète gestationnel.

Complications du diabète sucré

Complications aiguës

• Voir acidocétose diabétique et état hyperglycémique hyperosmolaire.

• Voir Gestion d'urgence de l'hypoglycémie.

Complications chroniques

• Maladie cardiovasculaire : voir maladie coronarienne(angor stable, syndrome coronarien aigu), événements cérébrovasculaires et maladie artérielle périphérique.

• Voir Néphropathie diabétique.

• Voir Rétinopathie diabétique et Problèmes oculaires diabétiques.

• Voir Neuropathie diabétique, Neuropathie autonome et Douleur neuropathique et sa prise en charge.

• Voir Pied diabétique, Ulcères de jambe et Pied douloureux.

• Infections fréquentes, récurrentes et persistantes.

Pronostic

Diabète de type 1¹

• Sans insuline de substitution, les personnes atteintes de diabète de type 1 meurent en quelques jours ou en quelques semaines.

• Avec l'insuline de substitution, les personnes atteintes de diabète de type 1 peuvent participer normalement aux activités habituelles de la vie quotidienne, mais sont exposées à des risques de complications.

• Le risque de complications est considérablement réduit en maintenant le taux de glucose circulant à un niveau aussi proche que possible de la normale, afin de limiter les lésions tissulaires.

• L'invalidité due à des complications qui ne sont pas évitées peut souvent être prévenue par un dépistage précoce et une prise en charge active.

Diabète de type 2²

• La carence en insuline dans le diabète de type 2 progresse avec le temps et s'aggrave généralement sur une période de plusieurs années.

• Le diabète de type 2 diagnostiqué chez les jeunes se caractérise par une apparition et une progression rapides, avec des comorbidités plus fréquentes et progressives (telles que la stéatose hépatique et l'apnée du sommeil), et un développement plus rapide des complications microvasculaires et du risque cardiovasculaire que le diabète de type 2 de l'adulte, ce qui entraîne une augmentation des taux de morbidité et de mortalité.

• Le diabète de type 2 à début précoce est associé à des taux de mortalité plus élevés, à davantage de complications et à des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires plus importants que chez les personnes atteintes de diabète de type 1 d'une durée similaire.

Prévention du diabète sucré¹⁵

Type 1 : malgré les nombreuses recherches en cours, il n'existe actuellement aucune intervention avant le diagnostic qui ait démontré un quelconque avantage.

Il est intéressant de savoir si la vaccination peut être appliquée aux maladies auto-immunes et inflammatoires. La vaccination pourrait jouer un rôle supplémentaire dans la prévention du diabète de type 1.

Type 2 : voir l'article séparé sur la prévention du diabète de type 2.