Sclérose en plaques

Qu'est-ce que la sclérose en plaques ?^{1 2 3}

La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire acquise, chronique, à médiation immunitaire du système nerveux central qui peut affecter le cerveau, le tronc cérébral et la moelle épinière. Le processus inflammatoire provoque des zones de démyélinisation, de gliose et de lésions neuronales dans l'ensemble du système nerveux central.

La sclérose en plaques se déclare généralement au début de l'âge adulte. Les symptômes et les signes neurologiques varient considérablement et comprennent des troubles visuels et sensoriels, une faiblesse des membres, des problèmes de marche et des symptômes vésicaux et intestinaux. La maladie se présente sous trois formes principales :

• SEP récurrente-rémittente (RRMS) : la forme la plus courante de la maladie (environ 85% des personnes atteintes au début de la maladie). Les exacerbations des symptômes (poussées) sont suivies d'une récupération (rémission) et de périodes de stabilité.

• SEP progressive secondaire (SPMS) : elle se manifeste par une accumulation progressive d'incapacités non liées aux poussées, qui deviennent moins fréquentes ou s'arrêtent complètement. Environ deux tiers des personnes atteintes de SEP-RR évoluent vers la SEP-SP.

• SEP primaire progressive (SPP) : la maladie progresse et s'aggrave régulièrement depuis le début, sans rémission. Elle touche environ 10 à 15 % des personnes atteintes de SEP.

Une rechute est définie comme l'apparition de nouveaux symptômes ou l'aggravation de symptômes préexistants, attribuables à une maladie démyélinisante, durant plus de 24 heures en l'absence d'infection ou de toute autre cause, après une période stable d'au moins un mois.

La SEP est décrite comme "avancée" lorsqu'elle a progressé au point qu'une personne est gravement affectée par ses symptômes et qu'elle souffre d'un handicap physique ou cognitif important et permanent (cela se produit généralement aux stades avancés de la SEP primaire et secondaire progressive). Les personnes atteintes d'une SEP avancée sont incapables de mener à bien la plupart des activités habituelles de la vie quotidienne de manière indépendante et ont besoin de l'aide d'autres personnes. Le terme est utilisé pour décrire le niveau de charge plutôt que le type ou la durée de la sclérose en plaques.¹

Le syndrome cliniquement isolé (SCI) correspond au premier épisode typique de la SEP, surtout lorsqu'il est associé à d'autres lésions démyélinisantes asymptomatiques, sans signe clinique, radiologique et immunologique d'un quelconque diagnostic différentiel. Après un SCI, le délai avant une rechute, qui correspond à la conversion en SEP cliniquement définie, varie de quelques mois à plus de 10 ans. 10 à 15 % des patients présentent une SEP bénigne relaxante-rémittente ou "SEP bénigne". La SEP bénigne est une variante de la SEP rémittente où les poussées sont très légères, les périodes entre les poussées sont très longues et/ou il n'y a que quelques poussées.⁴

Syndrome radiologiquement isolé (SRI)⁵ a été défini en 2009 pour les patients asymptomatiques présentant des anomalies de la substance blanche du système nerveux central identifiées fortuitement et évoquant une SEP. Environ un tiers des personnes atteintes du SRI développeront un événement démyélinisant clinique dans les cinq ans suivant l'identification de leur IRM anormale.⁶

Quelle est la fréquence de la sclérose en plaques ? (Epidémiologie)^{7 8}

• La prévalence de la sclérose en plaques est estimée à 190 cas pour 100 000 habitants.

• La SEP est plus de deux fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.
  La prévalence la plus élevée de la SEP se situe dans la tranche d'âge des 60 à 69 ans pour les deux sexes.

• L'incidence de la sclérose en plaques en Angleterre est estimée entre 8 et 11 nouveaux cas pour 100 000 habitants.

• La proportion la plus élevée de nouveaux cas chez les femmes se situe dans les groupes d'âge de 30 à 34 ans et de 40 à 44 ans. La proportion la plus élevée de nouveaux diagnostics enregistrés chez les hommes se situe dans la tranche d'âge 45-49 ans.

• C'est en Amérique du Nord (140 cas pour 100 000) et en Europe (108 cas pour 100 000) qu'elle est la plus répandue. La prévalence est la plus faible en Afrique subsaharienne (2,1 cas pour 100 000) et en Asie de l'Est (2,2 cas pour 100 000).

Facteurs de risque²

Une combinaison de facteurs de risque peut contribuer au déclenchement d'une réponse auto-immune et au développement de la sclérose en plaques :

• Génétique : plus de 200 allèles ont été identifiés comme contribuant à de faibles effets de risque. Le taux de concordance chez les jumeaux monozygotes est d'environ 18 à 30 %, contre environ 5 % chez les jumeaux dizygotes. Le risque qu'un parent au premier degré d'une personne atteinte de SEP développe la maladie est d'environ 1 sur 40 pour les frères et sœurs non jumeaux, et d'environ 1 sur 50 pour un enfant (contre un risque d'environ 1 sur 330 pour la population générale).

• Carence en vitamine D : la vitamine D peut avoir un rôle immuno-modulateur qui aide à prévenir la SEP, mais le mécanisme n'est pas clair.

• Tabagisme : le risque augmente avec la durée et le nombre de paquets-années et est plus élevé chez les hommes que chez les femmes. Le tabagisme peut avoir un effet négatif sur l'évolution de la maladie.

• L'alimentation et l'obésité au début de la vie sont associées à un risque deux fois plus élevé. Le mécanisme n'est pas clair, mais il pourrait être en partie dû à des niveaux de vitamine D plus faibles en cas d'obésité.

• Latitude : la prévalence de la SEP augmente avec la distance au nord ou au sud de l'équateur. L'une des théories expliquant ce phénomène est qu'une exposition plus faible à la lumière du soleil se traduit par des niveaux moyens de vitamine D plus faibles.

• Virus d'Epstein-Barr (EBV) : l'infection par l'EBV est fréquente dans la population générale, mais certaines études suggèrent qu'elle est plus fréquente chez les personnes atteintes de SEP que chez celles qui n'en sont pas atteintes, et qu'elle pourrait jouer un rôle de déclencheur de la maladie chez les personnes prédisposées.

• Le sexe féminin : La SEP est 2 à 3 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes.

Diagnostic¹

Adressez les personnes suspectées d'être atteintes de SEP à un neurologue consultant ou à un spécialiste sous sa supervision pour qu'elles soient diagnostiquées. Contactez directement le neurologue consultant si vous pensez qu'une personne doit être examinée d'urgence.

La SEP doit être diagnostiquée à l'aide d'une combinaison d'antécédents, d'examens, d'IRM et de résultats de laboratoire, et en suivant les critères de McDonald révisés en 2017. Ces critères doivent inclure

• Évaluer si les symptômes sont compatibles avec un processus inflammatoire démyélinisant ; par exemple, des maux de tête ne sont pas évocateurs d'une SEP.

• Exclusion des diagnostics alternatifs (des tests de laboratoire ciblés peuvent être indiqués si les antécédents, l'examen ou les résultats de l'IRM sont atypiques).

• Établir que les lésions sur les IRM se sont développées à des moments différents et sont situées à des endroits anatomiques différents pour poser un diagnostic de SEP récurrente-rémittente.

• Recherche de bandes oligoclonales spécifiques du liquide céphalorachidien en l'absence de preuves cliniques ou radiologiques de lésions se développant à des moments différents.

• Établissement d'une détérioration neurologique progressive sur un an ou plus pour un diagnostic de SEP primaire progressive.

Si les critères de McDonald ne sont pas remplis mais que l'on soupçonne une SEP ou que la personne présente un syndrome cliniquement isolé confirmé :

• Prévoir un examen pour réévaluer la possibilité d'une SEP. Discutez avec le patient du calendrier de cet examen et des examens ultérieurs (par exemple, une fois par an).

• Fournir des informations et s'assurer que la personne sait à qui s'adresser pour obtenir des conseils si elle présente d'autres symptômes neurologiques ou si les symptômes actuels s'aggravent.

Critères de McDonald⁹

Deux rechutes ou plus, et soit :

• Preuve clinique objective de deux lésions ou plus ; ou

• Preuve clinique objective d'une lésion et preuve historique raisonnable d'une rechute antérieure.

Deux rechutes ou plus ; preuve clinique objective d'une lésion (dissémination dans le temps), plus dissémination dans l'espace démontrée par :

• Une ou plusieurs lésions typiques de la sclérose en plaques détectées par IRM ; ou

• Une nouvelle rechute montrant une atteinte d'une autre partie du SNC.

Une rechute ; preuve clinique objective de deux lésions ou plus (dissémination dans l'espace), plus dissémination dans le temps démontrée par :

• Bandes oligoclonales ; ou

• preuve par IRM d'une nouvelle lésion depuis l'examen précédent ; ou

• Une nouvelle rechute.

Une attaque/récidive ; preuve clinique objective d'une lésion (syndrome cliniquement isolé), plus :

• Diffusion dans l'espace montrée par :

  • Une ou plusieurs lésions typiques de la sclérose en plaques détectées par IRM ; ou

  • Une nouvelle poussée montrant une activité dans une autre partie du SNC.

• Dissémination dans le temps montrée par :

  • Bandes oligoclonales ; ou

  • IRM montrant de nouvelles lésions depuis l'examen précédent ; ou

  • Une nouvelle rechute.

Progression neurologique insidieuse évocatrice de la SEP (typique de la SEP primaire progressive), plus deux des éléments suivants :

• Une ou plusieurs lésions cérébrales typiques de la SEP détectées par IRM.

• Deux lésions ou plus détectées par IRM dans la moelle épinière.

• Bandes oligoclonales dans le liquide céphalo-rachidien.

Symptômes de la sclérose en plaques¹

Les personnes atteintes de SEP présentent des symptômes ou des signes neurologiques et sont souvent âgées de moins de 50 ans, peuvent avoir des antécédents de symptômes neurologiques, ont des symptômes qui évoluent depuis plus de 24 heures, ont des symptômes qui peuvent persister pendant plusieurs jours ou semaines puis s'améliorer et n'ont pas de fièvre ou d'infection. La maladie peut se présenter sous la forme d'un large éventail de symptômes affectant différentes parties du corps. Les symptômes les plus courants sont les suivants

• Perte ou réduction de la vision d'un œil avec des mouvements oculaires douloureux.

• Double vision.

• Troubles sensoriels ascendants et/ou faiblesse.

• Altération de la sensation ou douleur descendant le long du dos et parfois dans les membres lors de la flexion du cou vers l'avant (signe de Lhermitte).

• Difficultés progressives d'équilibre et de marche.

Les caractéristiques communes sont les suivantes

• Visuel :
  

  • Très fréquente, elle est généralement due à une démyélinisation du nerf optique.

  • Peut entraîner des troubles de la vue ou une hémianopsie.

  • La névrite optique est une diminution ou une perte aiguë, parfois douloureuse, de la vision d'un œil et constitue un symptôme relativement courant de la sclérose en plaques.

  • Si une personne présente un épisode de névrite optique isolée, confirmé par un ophtalmologiste, elle doit être orientée vers un neurologue consultant pour une évaluation plus approfondie. Voir également l'article séparé sur la névrite optique aiguë.

• Mouvements oculaires :
  

  • Très fréquent - peut entraîner une vision double.

  • Le signe le plus fréquent est un nystagmus symétrique à secousses horizontales.

  • La faiblesse du muscle droit latéral est également fréquente. Voir l'article séparé sur la diplopie et les lésions des nerfs crâniens III, IV et VI.

• Faiblesse faciale :
  

  • La paralysie de Bell peut survenir seule ou accompagnée d'autres signes de troubles du tronc cérébral.

  • D'autres caractéristiques peuvent inclure une ou plusieurs névralgies du trijumeau, une dysarthrie paroxystique et une ataxie (avec un bras maladroit, une sensation perturbée et une posture tétanique douloureuse du membre, durant 1 à 2 minutes).

  • Il peut y avoir d'autres symptômes paroxystiques, qui peuvent inclure un ou plusieurs des éléments suivants : accès de douleur, accès de paresthésie, démangeaisons, toux, hoquet, spasmes douloureux et paralysies complexes du regard.

• L'audition et l'équilibre :
  

  • La surdité peut survenir et les sensations d'instabilité sont fréquentes.

  • La démyélinisation aiguë du tronc cérébral provoque de graves vertiges positionnels, des vomissements, une ataxie et des céphalées.

• Symptômes cognitifs :
  

  • L'attention visuelle et auditive peut être affectée, parfois dans les premiers stades.

  • Les effets sur l'intelligence augmentent avec la durée de la maladie et le début de la phase progressive, entraînant une perte de mémoire plus importante que les capacités linguistiques.

• Symptômes psychologiques :
  

  • Les symptômes psychotiques sont rares, mais la dépression est fréquente.

• Goût et odeur :
  

  • On les trouve souvent si on les cherche spécifiquement.

• Sensations désagréables :
  

  • Des sensations de tension, de brûlure, de torsion, de déchirement et de traction peuvent être signalées en raison de lésions des colonnes postérieures de la moelle cervicale.

  • L'atteinte du tractus spinothalamique entraîne une perte des sensations thermiques et douloureuses.

  • Des picotements non spécifiques sont fréquents.

• Paresthésie et engourdissement :
  

  • La perte de sensation dans les jambes remontant vers le tronc est causée par l'atteinte des nerfs rachidiens des segments dorsal ou lombaire.

  • Elle peut épargner le sacrum, mais une caractéristique de la SEP est l'engourdissement du périnée et des organes génitaux avec altération de la fonction sphinctérienne.

• Myélite transverse :
  

  • Épisode aigu de faiblesse ou de paralysie des deux jambes, avec perte sensorielle et perte de contrôle des intestins et de la vessie ; nécessite une admission urgente à l'hôpital.

• Système autonome :
  

  • Symptômes vésicaux : la perte de l'inhibition du réflexe de vidange de la vessie provoque des mictions impérieuses et fréquentes avec incontinence en cas d'immobilité associée. Il peut également s'agir d'un trouble de la vidange de la vessie. L'incontinence fécale due à une altération du sphincter rectal est moins fréquente.

  • Problèmes sexuels : l'impuissance est fréquente chez les hommes ; il peut également y avoir des problèmes de spasticité, une altération des sensations et des problèmes avec les sondes à demeure.

  • Perte de la thermorégulation : transpiration excessive, pyrexie ou hypothermie.

• Autres symptômes :
  

  • Il s'agit notamment du syndrome de Horner, d'un rythme cardiaque anormal, de réponses vasculaires anormales (avec œdème pulmonaire aigu), d'une perte de poids et d'une sécrétion inappropriée d'hormone antidiurétique (ADH).

Avant d'adresser une personne soupçonnée d'être atteinte de SEP à un neurologue, confirmez qu'il s'agit bien d'un épisode neurologique en recueillant ses antécédents, en procédant à un examen physique et en excluant d'autres diagnostics plus courants. Ne soupçonnez pas systématiquement une SEP si les principaux symptômes d'une personne sont la fatigue, la dépression, les vertiges ou des phénomènes sensoriels vagues, à moins qu'elle n'ait des antécédents ou des preuves de symptômes ou de signes neurologiques focaux.

Diagnostic différentiel

• Paraplégie spastique héréditaire : imite la sclérose en plaques familiale ; d'autres maladies héréditaires peuvent également se manifester sous la forme d'une sclérose en plaques.

• La variante cérébrale du lupus érythémateux systémique (LES) peut présenter des caractéristiques de la SEP sans autres manifestations cliniques du LES.

• La sarcoïdose.

• Chez les patients d'origine africaine ou asiatique, d'autres diagnostics doivent être envisagés, comme le SIDA, la paraplégie spastique tropicale ou la neuromyélite optique.

Enquêtes

La SEP ne doit pas être diagnostiquée sur la seule base des résultats de l'IRM.¹

• Avant de consulter un neurologue, il convient d'exclure les diagnostics différentiels en vérifiant la formule sanguine, les marqueurs inflammatoires, l'ECBU, l'AGT, le glucose, la sérologie VIH, les taux de calcium et de B12.

• Electrophysiologie : peut détecter la démyélinisation dans des voies apparemment non affectées avec des délais caractéristiques. L'étude des potentiels évoqués visuels doit être le premier choix.

• IRM : 95% des patients présentent des lésions périventriculaires et plus de 90% des anomalies discrètes de la substance blanche. Des zones de démyélinisation focale peuvent également être observées sous forme de plaques dans le nerf optique, le tronc cérébral et la moelle épinière. L'utilisation d'un agent de contraste permet de distinguer les plaques inflammatoires actives des plaques inactives. Le nombre et la taille des lésions ne sont pas en corrélation avec l'activité ou l'évolution de la maladie. L'examen permet également d'exclure d'autres lésions à l'origine des symptômes.

• Liquide céphalo-rachidien : augmentation des protéines totales avec augmentation de la concentration en immunoglobulines et présence de cas oligoclonaux.

Traitement et prise en charge de la sclérose en plaques^{1 2}

La prise en charge des personnes atteintes de SEP doit reposer sur une approche multidisciplinaire coordonnée, incluant des infirmières spécialisées dans la SEP, des neurologues consultants, des physiothérapeutes et des ergothérapeutes, des orthophonistes, des psychologues, des diététiciens, des travailleurs sociaux, des spécialistes de la continence et des neuropharmaciens spécialisés ou des pharmaciens spécialisés dans la SEP, des consultants en médecine de réadaptation, ainsi que l'équipe de soins de santé primaires.

Toutes les personnes atteintes de SEP font l'objet d'un examen complet de tous les aspects de leurs soins au moins une fois par an. Cet examen complet doit être effectué par des professionnels de la santé spécialisés dans la sclérose en plaques et ses complications. Orienter les personnes atteintes de SEP vers des services de soins palliatifs pour le contrôle des symptômes et les soins de fin de vie, le cas échéant.

Mesures générales

La prise en charge des personnes atteintes de SEP doit inclure

• Bonne communication avec les patients et leurs soignants.

• Fourniture d'informations écrites sur la maladie, les traitements et l'aide et le soutien disponibles.

• Les informer de leur obligation légale d'informer la DVLA de leur état de santé.

• Garantir toute l'aide et le soutien disponibles en matière de réadaptation, d'emploi et de mobilité.

• Encourager l'autonomie et l'autogestion.

• Soutien à la famille et aux soignants, y compris les soins de répit.

• Une coopération et une communication étroites entre tous les professionnels de la santé qui s'occupent de la personne (y compris son médecin généraliste, les infirmières spécialisées et les spécialistes).

• S'attaquer aux facteurs de risque modifiables de rechute ou de progression de la SEP, notamment en encourageant l'exercice physique et le sevrage tabagique.

• Les vaccins vivants peuvent être contre-indiqués chez les personnes traitées par des thérapies modificatrices de la maladie. Les vaccins antigrippaux doivent être proposés aux personnes atteintes de sclérose en plaques conformément aux recommandations nationales.

• Évaluation de l'aptitude à la conduite par le DVLA :¹⁰

  • Groupe 1 Voiture et moto : doit informer la DVLA. Peut continuer à conduire tant qu'il garde le contrôle du véhicule en toute sécurité.
    Le permis peut spécifier une restriction aux voitures équipées de certaines commandes.

  • Groupe 2 Bus et camion : doit informer la DVLA. Peut continuer à conduire tant qu'il garde le contrôle du véhicule en toute sécurité. Le permis sera refusé ou retiré si l'état de la personne est progressif ou invalidant. Si la conduite n'est pas altérée et que l'affection sous-jacente est stable, l'octroi du permis sera envisagé au cas par cas, sous réserve de rapports médicaux satisfaisants et d'un examen annuel.

• Les droits légaux, y compris la protection sociale, les droits en matière d'emploi et les avantages sociaux.

Pharmacologie

Rechute et exacerbation

• Diagnostiquer une poussée de SEP si la personne développe de nouveaux symptômes ou présente une aggravation de symptômes existants et que ceux-ci durent plus de 24 heures en l'absence d'infection ou de toute autre cause après une période stable d'au moins un mois. Ne pas diagnostiquer systématiquement une poussée de SEP si les symptômes sont présents depuis plus de trois mois.

• Avant de diagnostiquer une poussée de SEP, il convient d'exclure toute infection, en particulier les infections des voies urinaires et respiratoires, et de faire la distinction entre la poussée et les fluctuations ou la progression de la maladie.

• Les non-spécialistes doivent discuter du diagnostic de rechute d'une personne et de l'opportunité de lui proposer des stéroïdes avec un professionnel de santé spécialisé dans la SEP, car toutes les rechutes ne nécessitent pas un traitement par stéroïdes.

• En cas de rechute de la SEP, proposer un traitement par méthylprednisolone orale à raison de 0,5 g par jour pendant cinq jours (ne pas prescrire de stéroïdes à des doses inférieures). Envisager la méthylprednisolone intraveineuse 1 g par jour pendant 3 à 5 jours comme alternative si les stéroïdes oraux ont échoué ou n'ont pas été tolérés, ou si une admission à l'hôpital est nécessaire pour une rechute sévère ou pour le suivi de conditions médicales ou psychologiques telles que le diabète ou la dépression.

• Ne pas donner aux personnes atteintes de SEP une réserve de stéroïdes à s'administrer chez elles en cas de rechute.

• S'assurer que l'équipe multidisciplinaire de la SEP est informée que la personne fait une rechute, car la fréquence des rechutes peut influencer le choix des traitements de fond et la nécessité de les modifier.

• Déterminer si la personne souffrant d'une poussée de SEP, les membres de sa famille ou ses aidants ont des besoins en matière d'aide sociale et, le cas échéant, les orienter vers les services sociaux pour qu'ils procèdent à une évaluation.

• Proposer un traitement hospitalier si la rechute est grave ou s'il est difficile de répondre aux besoins médicaux et sociaux à domicile.

• Déterminer si la personne atteinte de SEP qui présente une rechute ou une exacerbation a besoin d'une prise en charge supplémentaire des symptômes, d'une rééducation ou d'un traitement de fond.

Traitement de fond¹¹
NB: toute femme recevant un traitement de fond (par exemple, l'interféron) doit arrêter le traitement pendant au moins 12 mois avant d'essayer de concevoir.

• La sclérose en plaques récurrente-rémittente :

  • Les médicaments modificateurs de la maladie sont le traitement recommandé pour la SEP active récurrente-rémittente. L'interféron bêta et l'acétate de glatiramère peuvent être le choix préféré de certains patients. Le peginterféron bêta-1a nécessite une administration moins fréquente et constitue une alternative aux traitements à base d'interféron bêta non pégylé.

  • Le tériflunomide et le fumarate de diméthyle sont des options thérapeutiques pour les patients atteints d'une maladie active. Ils peuvent être préférés en raison de leur voie d'administration orale. Il n'y a pas suffisamment de preuves pour l'utilisation de l'un ou l'autre de ces médicaments dans le traitement de la sclérose en plaques récurrente-rémittente sévère très active ou évoluant rapidement.

  • Une maladie plus active peut être traitée par le natalizumab ou l'alemtuzumab. La MHRA a émis des restrictions sur l'utilisation de l'alemtuzumab en raison de rapports faisant état de réactions cardiovasculaires et immunitaires graves. Le natalizumab peut donc être préféré. Le natalizumab n'est recommandé qu'en cas d'évolution rapide d'une forme sévère de sclérose en plaques récurrente-rémittente.

  • Le fingolimod est le traitement recommandé en cas de maladie très active. La politique de mise en service clinique du NHS England (voir références ci-dessous) indique que le fingolimod est une alternative appropriée pour les patients recevant du natalizumab et présentant un risque élevé de développer une leucoencéphalopathie multifocale progressive (définis comme ayant été exposés au virus John Cunningham (JC) ou recevant des immunosuppresseurs ou recevant un traitement au natalizumab depuis plus de deux ans).

• SEP progressive secondaire :

  • L'interféron bêta 1b est autorisé pour la sclérose en plaques progressive secondaire. L'interféron bêta 1b réduit le risque de rechute et d'incapacité à court terme liée à la rechute, mais n'empêche pas le développement d'une incapacité physique permanente ou ne retarde pas la progression une fois qu'elle est établie. Son rôle dans la maladie secondaire progressive est donc limité.

  • Le NICE recommande le siponimod pour le traitement de la sclérose en plaques secondaire progressive avec des signes de maladie active (poussées ou signes d'activité inflammatoire à l'imagerie) chez les adultes.¹²

• SEP primaire progressive : il n'existe actuellement aucun traitement de fond efficace autorisé pour la SEP primaire progressive. L'interféron bêta a été utilisé, mais les preuves à l'appui de son utilisation sont limitées en raison de l'absence de réduction significative de la progression du handicap.

• SEP progressive-récurrente : il n'existe pas de traitement spécifique pour ce type de SEP. Aucun des médicaments modificateurs de la maladie actuellement autorisés n'est recommandé pour la maladie progressive non récurrente.

Un faible taux de vitamine D est considéré comme un facteur de risque pour le développement de la sclérose en plaques. Les patients chez qui la SEP a été diagnostiquée reçoivent généralement un apport régulier en vitamine D après évaluation de leur taux sérique de vitamine D, mais il n'y a pas suffisamment de preuves pour étayer son utilisation en tant que traitement de la SEP. Les patients ne doivent pas se voir proposer de la vitamine D dans le seul but de traiter la sclérose en plaques.

• Interféron bêta :¹³
  

  • Ce médicament est autorisé chez les patients atteints de SEP rémittente (caractérisée par au moins deux poussées de dysfonctionnement neurologique au cours des deux ou trois années précédentes, suivies d'une récupération complète ou incomplète) qui sont capables de marcher 100 m sans aide. Tous les patients ne répondent pas au traitement et une détérioration des poussées a été observée chez certains d'entre eux.

  • L'interféron bêta-1b est également autorisé pour les patients atteints de sclérose en plaques secondaire progressive.

  • L'interféron bêta-1a est recommandé par le NICE comme option de traitement de la SEP, uniquement pour la SEP de type relaxant-rémittent.

  • L'interféron bêta-1b (Extavia®) est recommandé par le NICE comme option pour le traitement de la SEP, uniquement pour la SEP rémittente avec deux rechutes ou plus au cours des deux dernières années, ou pour la SEP secondairement progressive avec des rechutes continues.¹³

• Glatiramer :¹³
  

  • Ce médicament est autorisé pour réduire la fréquence des poussées chez les patients ambulatoires atteints de SEP récurrente-rémittente qui ont eu au moins deux poussées cliniques au cours des deux années précédentes.

  • Il est administré quotidiennement par injection sous-cutanée. Les réactions au point d'injection sont fréquentes, de même que les symptômes grippaux. Ces réactions diminuent avec le temps.

  • L'acétate de glatiramère est recommandé par le NICE comme option de traitement de la SEP, uniquement pour la SEP récurrente-rémittente.¹³

• Fumarate de diméthyle :¹⁴

  • Le NICE recommande le fumarate de diméthyle comme option pour le traitement des adultes atteints de SEP active récurrente-rémittente (deux rechutes cliniquement significatives au cours des deux années précédentes), mais seulement s'ils ne sont pas atteints de SEP récurrente-rémittente sévère hautement active ou rapidement évolutive.

• Fumarate de diroximel :¹⁵

  • Le NICE recommande le fumarate de diroximel comme option pour le traitement des adultes atteints de SEP rémittente active (deux rechutes cliniquement significatives au cours des deux années précédentes), mais seulement s'ils ne sont pas atteints de SEP rémittente sévère très active ou rapidement évolutive.

  • Des études ont montré qu'en comparant les deux médicaments, le fumarate de diroximel agit de manière similaire au fumarate de diméthyle et constitue donc une option alternative comparable. Il a également été démontré qu'il présente moins d'effets secondaires gastro-intestinaux que le fumarate de diméthyle.

• Teriflunomide :¹⁶

  • Le NICE recommande le tériflunomide comme option pour le traitement des adultes atteints de SEP active récurrente-rémittente (normalement définie par deux rechutes cliniquement significatives au cours des deux années précédentes), uniquement s'ils ne sont pas atteints d'une SEP récurrente-rémittente sévère hautement active ou rapidement évolutive.

• Alemtuzumab :¹⁷

  • Également recommandé par le NICE comme option pour le traitement des adultes atteints de SEP active récurrente-rémittente.

Thérapies de deuxième intention

• Natalizumab :
  

  • Il s'agit d'un anticorps monoclonal humanisé recombinant, produit dans des cellules murines de myélome. L'approbation du NICE a été accordée en août 2007. Il est administré mensuellement par perfusion IV.¹⁸

• Fingolimod :
  

  • Le premier traitement oral de la SEP. Approuvé par NICE en avril 2012.¹⁹

Ofatumumab pour la sclérose en plaques récurrente²⁰

Le NICE a recommandé l'ofatumumab comme option pour le traitement de la SEP récurrente-rémittente chez les adultes atteints d'une maladie active définie par des caractéristiques cliniques ou d'imagerie, à condition que l'entreprise fournisse l'ofatumumab conformément à l'accord commercial.

Le NICE a publié une évaluation technologique sur l'ozanimod.²¹ Le comité ne recommande pas l'ozanimod, dans le cadre de son autorisation de mise sur le marché, pour le traitement de la SEP récurrente-rémittente chez les patients appartenant à la même catégorie que l'ofatumumab (ci-dessus). Cependant, il recommande que les patients prenant de l'ozanimod avant la publication de la directive continuent sans changement les arrangements de financement en place pour eux avant la publication de la directive, jusqu'à ce qu'eux et leur clinicien du NHS considèrent qu'il est approprié d'arrêter.

Ponesimod pour la SEP récurrente-rémittente²²
Le NICE a émis des recommandations sur le ponesimod en tant qu'option pour le traitement de la sclérose en plaques récurrente-rémittente avec une maladie active définie par des caractéristiques cliniques ou d'imagerie chez les adultes, à condition que l'entreprise fournisse le ponesimod conformément à l'accord commercial.

Le comité note que les personnes sous ponesimod ont moins de rechutes que celles sous tériflunomide, mais que son effet sur la progression du handicap n'est pas clair et que les comparaisons avec d'autres médicaments modificateurs de la maladie sont incertaines.

Autres traitements

• Cannabinoïdes :

  • Il existe de nombreuses preuves anecdotiques des bienfaits thérapeutiques du cannabis sur divers symptômes de la SEP, notamment la spasticité, les tremblements, les troubles vésicaux et la douleur.

  • Le spray oromucosal Sativex® est désormais autorisé au Royaume-Uni sur la base d'un patient désigné.

  • Le NICE recommande que le THC:CBD en spray (Sativex®) soit proposé à titre d'essai pendant quatre semaines pour traiter la spasticité modérée à sévère chez les adultes atteints de SEP si les autres traitements pharmacologiques de la spasticité ne sont pas efficaces. Après l'essai de quatre semaines, le THC:CBD en spray peut être poursuivi si la personne a obtenu une réduction d'au moins 20 % des symptômes liés à la spasticité sur une échelle d'évaluation numérique de 0 à 10 rapportée par le patient.²³

Problèmes généraux

Fatigue

• Ne supposez pas que la fatigue de la personne est toujours due à la SEP. Recherchez d'autres causes, telles que les troubles du sommeil, les symptômes de la SEP (douleur, spasticité et dysfonctionnement de la vessie), les effets secondaires des médicaments, les maladies (infections, anémie et dysfonctionnement de la thyroïde), ou l'anxiété et la dépression.

• Fournir des conseils sur la conservation de l'énergie et examiner les facteurs liés au mode de vie, tels que le régime alimentaire et l'exercice physique.

• Envisager une rééducation vestibulaire en cas de fatigue associée à une limitation de l'équilibre en position debout.

• Aider la personne à continuer à faire de l'exercice, par exemple en l'orientant vers un physiothérapeute ou vers des programmes d'orientation vers l'exercice :

  • Utiliser des méthodes de gestion du stress et de bien-être telles que la pleine conscience et les techniques cognitivo-comportementales pour faciliter les activités quotidiennes.

  • Envisager des programmes d'exercices supervisés comprenant un entraînement progressif modéré à la résistance et des exercices d'aérobic.

  • Les exercices d'aérobic, de résistance et d'équilibre, y compris le yoga et le Pilates, peuvent être utiles pour traiter la fatigue liée à la SEP.

• Il n'est pas prouvé qu'un régime alimentaire spécifique améliore la fatigue chez les personnes atteintes de SEP, mais qu'une alimentation saine est bénéfique pour la santé en général.

• Pour les personnes atteintes de SEP dont la mobilité est modérément réduite, il convient d'envisager un programme d'activité aérobique supervisée et d'activité de résistance progressive modérée, ainsi que des techniques cognitivo-comportementales.

• Ne pas utiliser d'injections de vitamine B12 ou d'oxygène hyperbare pour traiter la fatigue chez les personnes atteintes de SEP.

• Si un traitement médicamenteux de la fatigue peut être envisagé, il convient de consulter un spécialiste afin de discuter de l'ensemble des options thérapeutiques, qui peuvent inclure l'amantadine, le modafinil (sauf chez les personnes enceintes ou qui envisagent une grossesse) ou un ISRS.

Problèmes de mobilité

• Stimulation électrique fonctionnelle pour le pied tombant - voir le guide des procédures interventionnelles de NICE sur la stimulation électrique fonctionnelle pour le pied tombant d'origine neurologique centrale.

• L'évaluation fait généralement appel à des spécialistes de la réadaptation et à des physiothérapeutes spécialisés dans la sclérose en plaques.

• Envisager une rééducation vestibulaire pour les personnes ayant des problèmes de mobilité associés à un équilibre limité en position debout.

• Envisager des programmes d'exercices supervisés comprenant un entraînement progressif modéré à la résistance et des exercices d'aérobic.

• Aider la personne atteinte de SEP à continuer à faire de l'exercice - par exemple, en l'orientant vers un physiothérapeute ou vers des programmes d'orientation vers l'exercice.

• Ne pas proposer la fampridine pour traiter les problèmes de mobilité. La fampridine est un traitement cliniquement efficace pour certaines personnes, mais le NICE recommande qu'il ne soit pas rentable actuellement. Les personnes qui ont déjà commencé un traitement par la fampridine dans le cadre du NHS doivent pouvoir le poursuivre jusqu'à ce qu'il soit approprié de l'arrêter.

Douleur

• Les douleurs musculo-squelettiques sont fréquentes et sont généralement secondaires à des problèmes d'immobilité, de spasticité et de posture.

• Évaluer et rechercher la cause de la douleur.

• Tenir compte de l'impact de la douleur sur le bien-être mental et fournir des conseils et un soutien.

• Les options de traitement comprennent l'analgésie et la thérapie cognitivo-comportementale.

• Traiter les douleurs neuropathiques et orienter les patients vers les services de traitement de la douleur si nécessaire.

Visuel et communication

Problèmes visuels

• Les difficultés à lire ou à voir la télévision ne sont pas rares et la raison habituelle (autre que l'absence de lunettes) est que le contrôle du mouvement des yeux est insuffisant.

• La perte réelle de la fonction visuelle due à la névrite optique est rare.

• Les troubles visuels associés à la sclérose en plaques nécessitent un avis ophtalmologique.

• Le patient doit être évalué par un optométriste et, si nécessaire, dans une clinique ophtalmologique spécialisée.

• Si le nystagmus entraîne une baisse de l'acuité visuelle ou d'autres symptômes visuels, proposer un essai de traitement par gabapentine orale (initié et suivi dans une clinique spécialisée).

• Ils peuvent avoir besoin d'un équipement de basse vision et d'une technologie d'adaptation et doivent être enregistrés en tant que malvoyants.

• Oscillopsie (trouble visuel dans lequel les objets du champ visuel semblent osciller) :

  • Envisager la gabapentine comme médicament de première intention et la mémantine comme traitement de deuxième intention.

  • Demander l'avis d'un spécialiste si l'oscillopsie ne s'améliore pas après le traitement par gabapentine et mémantine ou si les effets secondaires empêchent la poursuite de l'utilisation.

Difficultés d'élocution

• La dysarthrie peut entraîner de grandes difficultés. Elle doit être évaluée et conseillée par un orthophoniste spécialisé.

• Peut avoir besoin de moyens non verbaux alternatifs pour aider ou remplacer la parole.

Problèmes de moteur

• Faiblesse et capacité cardiorespiratoire :
  

  • Exercices et techniques visant à maximiser la force et l'endurance en fonction de leur situation, y compris l'entraînement aérobique.

  • Les faiblesses motrices peuvent nécessiter un équipement - par exemple, des orthèses ou un équipement de soutien spécialisé pour les difficultés posturales.

• Spasticité et spasmes :
  

  • Suspecter une spasticité lorsqu'une personne atteinte de SEP présente l'un des symptômes suivants :

    • Mouvements musculaires involontaires (spasmes).

    • Raideur musculaire.

    • Douleur et restriction lors de certains mouvements ou positions, entraînant des difficultés dans l'accomplissement de diverses activités.

    • Une modification de leur mobilité ou de la fonction de leurs membres supérieurs.

  • Évaluer les facteurs susceptibles d'aggraver la spasticité - par exemple, les escarres, les dysfonctionnements et les infections de la vessie et des intestins, une mauvaise posture ou un mauvais positionnement, et la douleur.

  • Conseiller des techniques physiques - par exemple des étirements passifs - pour réduire la spasticité et éviter le développement de contractures.

  • Envisager le baclofène oral comme traitement de première intention. Si le baclofène oral n'est pas toléré ou ne procure pas un soulagement suffisant, envisager la gabapentine comme option de deuxième intention.

  • Lorsque vous utilisez le baclofène ou la gabapentine par voie orale pour traiter la spasticité, augmentez la dose progressivement, par paliers d'au moins deux semaines, afin d'optimiser l'amélioration des symptômes ou jusqu'à ce que vous atteigniez la dose maximale tolérée.

  • Envisager une association de baclofène oral et de gabapentine si les médicaments individuels ne procurent pas un soulagement suffisant ou si les effets secondaires des médicaments individuels empêchent d'augmenter la dose.

  • Si la spasticité entraîne des altérations importantes de la mobilité, de la posture ou de la fonction et que les traitements initiaux sont infructueux, il convient de s'adresser à une équipe multidisciplinaire expérimentée dans la prise en charge de la spasticité pour l'évaluation et la planification du traitement.

  • Le spray THC:CBD (Sativex®) peut être proposé à titre d'essai pendant quatre semaines pour traiter la spasticité modérée à sévère chez les adultes atteints de SEP si les autres traitements pharmacologiques de la spasticité ne sont pas efficaces.²³

  • Contractures au niveau des articulations : les traitements spécifiques comprennent des étirements prolongés - par exemple, avec des plâtres en série.

• Ataxie et tremblements:

  • Doit être évaluée par une équipe de réadaptation spécialisée.

  • Si les problèmes restent graves et insolubles, la personne doit également être évaluée par une équipe neurochirurgicale afin de déterminer si elle peut bénéficier d'une intervention chirurgicale.

  • La stimulation cérébrale profonde peut être envisagée pour les tremblements et la dystonie.²⁴

• Les escarres:
  

  • De nombreuses personnes atteintes de sclérose en plaques présentent un risque élevé de développer des escarres en raison, par exemple, d'une mobilité limitée, d'une altération des fonctions sensorielles et d'une diminution des fonctions cognitives.

  • La plupart des escarres peuvent être évitées.

Urologie

• Symptômes vésicaux : rechercher une infection urinaire sous-jacente et évaluer le volume vésical résiduel postmictionnel par échographie.

• Urgence ou incontinence par impériosité:
  

  • Proposer des drains (pour les hommes) ou des serviettes (pour les femmes) ; envisager l'aménagement des toilettes (par exemple, une chaise percée à l'étage) et l'auto-cathétérisme intermittent en cas de volume résiduel élevé.

  • Envisager des anticholinergiques (par exemple, oxybutynine, toltérodine).

  • La desmopressine peut être utilisée pour les problèmes nocturnes ou pour contrôler la fréquence urinaire pendant la journée, mais ne doit jamais être utilisée plus d'une fois par 24 heures.

  • Une incontinence persistante, malgré le traitement, peut être traitée par une série d'exercices du plancher pelvien précédés d'une stimulation électrique des muscles du plancher pelvien.

  • La persistance des symptômes vésicaux peut nécessiter un auto-sondage intermittent ou un sondage urétral à plus long terme. Le cathétérisme sus-pubien est utile si une fonction sexuelle active est souhaitée.

Gastro-entérologie

• L'urgence, la douleur, la constipation ou l'incontinence peuvent survenir.

• L'incontinence fécale peut être due à une constipation avec débordement, éventuellement exacerbée par l'utilisation de laxatifs.

• La constipation peut nécessiter l'utilisation systématique de suppositoires ou de lavements.

• Difficultés de déglutition :

  • La dysphagie peut conduire à l'étouffement et à l'aspiration d'aliments ou de liquides, ce qui entraîne des infections thoraciques.

  • Une évaluation est conseillée en cas de symptômes ou d'infections thoraciques.

  • Ils devraient être évalués par un orthophoniste spécialisé et recevoir des conseils sur les techniques spécifiques de déglutition et sur l'adaptation de la consistance des aliments et de l'apport alimentaire.

  • Peut nécessiter une évaluation plus poussée (par vidéofluoroscopie, par exemple), éventuellement un soutien nutritionnel à court terme par sonde nasogastrique ou gastrostomie endoscopique percutanée (PEG).

Fonctions supérieures

• Pertes cognitives :
  

  • Les symptômes de la SEP peuvent inclure des troubles cognitifs, y compris des troubles de la mémoire, que la personne peut ne pas reconnaître immédiatement ou associer à la SEP.

  • L'anxiété, la dépression, les troubles du sommeil, la fatigue et les médicaments peuvent affecter la cognition.

  • En cas de troubles cognitifs persistants, envisagez de faire appel à un ergothérapeute et/ou à un neuropsychologue pour évaluer et gérer ces symptômes en fonction des besoins de la personne.

• L'émotivité :
  

  • Peut pleurer ou rire avec un minimum de provocation et peu de contrôle.

  • Une évaluation complète de leur état émotionnel peut être nécessaire et des médicaments antidépresseurs et/ou des conseils sur les stratégies de gestion du comportement peuvent être bénéfiques.

  • Envisager l'amitriptyline pour traiter la labilité émotionnelle (rires et pleurs involontaires liés à une lésion du lobe frontal).

• Dépression:
  

  • L'évaluation doit inclure tous les facteurs contributifs (par exemple, la douleur chronique ou l'isolement social) et envisager des interventions pour améliorer ces facteurs.

  • La prise d'antidépresseurs ou la TCC doivent être envisagées dans le cadre d'un programme global.

• Anxiété: peut nécessiter un traitement psychologique ou des médicaments tels que des antidépresseurs ou des benzodiazépines à très court terme.

Dysfonctionnement sexuel

• Peut perturber la physiologie sexuelle normale et entraîner d'autres troubles (tels que des spasmes) qui rendent difficile un comportement sexuel normal.

• Si la dysfonction sexuelle persiste, des traitements spécifiques (par exemple, le sildénafil) doivent être proposés et discutés.

• Dysfonctionnement sexuel masculin : le dysfonctionnement érectile doit faire l'objet d'une évaluation complète des causes possibles telles que l'anxiété et, éventuellement, les médicaments.

• Dysfonctionnement sexuel féminin : évaluation complète des facteurs sous-jacents généraux et spécifiques susceptibles de causer ou d'aggraver le dysfonctionnement sexuel et pouvant faire l'objet d'un traitement.

Autres considérations

• Les infections peuvent être associées à une aggravation du handicap et peuvent déclencher une rechute. Les personnes atteintes de SEP devraient se voir proposer une vaccination contre la grippe. Les personnes atteintes de SEP rémittente doivent être averties que la vaccination peut déclencher une rechute.

• Thérapies complémentaires : certaines données suggèrent que certaines thérapies complémentaires, telles que la réflexologie et les massages, peuvent être bénéfiques.

• Les personnes atteintes de SEP devraient être informées que l'acide linoléique, à raison de 17 à 23 g/jour, peut réduire la progression du handicap.

• Les huiles de poisson peuvent également être bénéfiques.

Pronostic de la sclérose en plaques²

Il n'existe actuellement aucun traitement curatif de la sclérose en plaques. Le pronostic est très variable, mais le handicap neurologique augmente progressivement avec le temps pour la plupart des personnes atteintes de SEP. Un diagnostic rapide est important car une intervention précoce avec des médicaments modificateurs de la maladie peut réduire le risque de rechute et retarder la progression du handicap.

• SEP récurrente-rémittente (RRMS) : (85-90% des personnes atteintes de SEP) :

  • La gravité et la fréquence des rechutes ainsi que le temps nécessaire pour passer à la phase secondaire progressive de la maladie et à une incapacité permanente significative sont très variables.

  • Le traitement d'une rechute par des stéroïdes peut réduire la durée et la gravité de la rechute, mais ne modifie pas l'évolution générale ou le pronostic de la maladie.

  • Pendant la grossesse, la fréquence des poussées diminue généralement, mais certains symptômes de la SEP (par exemple, la fatigue, l'équilibre et les symptômes vésicaux) peuvent s'aggraver, en particulier à la fin de la grossesse. Environ un quart des femmes connaîtront une poussée au cours des trois premiers mois suivant l'accouchement.

  • 10 à 20 ans après l'apparition de la SEP récurrente-rémittente, plus de la moitié des personnes développent une maladie progressive (SEP secondaire progressive).

• SEP primaire progressive (10-15% des personnes atteintes de SEP) : la progression vers le handicap est généralement plus rapide dans le cas de la SEP primaire progressive que dans celui de la SEP RR.

Les facteurs cliniques qui ont été associés à un pronostic plus défavorable sont les suivants :

• Sexe masculin.

• Âge plus avancé au moment de l'apparition de la maladie.

• Présentation multifocale.

• Implication des systèmes pyramidal et cérébelleux.

• Récupération partielle des rechutes.

• Taux de rechute élevé au cours des deux premières années suivant l'apparition de la maladie.

• Lésion plus importante à l'IRM.