Vulvodynie

Qu'est-ce que la vulvodynie ?

La Société Internationale pour l'Étude des Maladies Vulvo-Vaginales (ISSVD) définit la vulvodynie comme une gêne chronique impliquant la vulve en l'absence de constatations visibles pertinentes ou d'un trouble neurologique spécifique cliniquement identifiable.^{1 2} Il est généralement décrit par les femmes qui en font l'expérience comme une sensation de brûlure ou de douleur plutôt qu'une douleur. C'est un diagnostic d'exclusion et dans le cas où une cause serait trouvée, le diagnostic ne serait pas une vulvodynie.

Classification de la vulvodynie³

L'ISSVD classe la vulvodynie par localisation (généralisée vs localisée) et sous-classe ensuite ces deux groupes selon que les symptômes sont provoqués ou non comme suit :

• Vulvodynie généralisée - affectant toute la région vulvaire :

  • Provoqué - par exemple, par le toucher, les rapports sexuels ou l'insertion d'un tampon.

  • Non provoqué - présent même sans contact.

  • Mélangé (provoqué et non provoqué).

• Vulvodynie localisée - affectant une zone spécifique de la vulve. Cela inclut la clitorodynie (où le clitoris est affecté), la vestibulodynie (où le vestibule vaginal est affecté, auparavant connu sous le nom de vestibulite vulvaire), l'hémivulvodynie, etc. :

  • Provoqué.

  • Non provoqué.

  • Mélangé.

Il peut y avoir un chevauchement entre ces catégories. La douleur vulvaire causée par des conditions reconnues n'est pas catégorisée comme vulvodynie mais plutôt comme "douleur vulvaire liée à un trouble spécifique".

Causes de la vulvodynie (étiologie)²

L'étiologie n'est pas comprise et est probablement multifactorielle. Il existe un certain nombre de théories qui incluent :

• Un déclencheur provoquant une inflammation ou une blessure, entraînant la stimulation des récepteurs de la douleur et des dommages aux récepteurs/nerfs. Les déclencheurs potentiellement impliqués pourraient être des infections, des affections cutanées, des allergies, des traumatismes ou des facteurs hormonaux.

• Hypersensibilité urogénitale générale.

• Traitement central de la douleur désordonné.

• Trouble de la douleur somatoforme.

Facteurs de risque

Les associations avec d'autres conditions de douleur chronique sont courantes, une étude ayant trouvé que 45 % des femmes atteintes de vulvodynie avaient également l'une des suivantes :⁴

• Fibromyalgie

• Syndrome du côlon irritable

• Syndrome de fatigue chronique

• Cystite interstitielle

• Endométriose

Un historique de candidose vulvovaginale récurrente est couramment associé.⁵

Les femmes ayant des antécédents d'anxiété et/ou de dépression sont plus susceptibles de développer une vulvodynie.⁶

Quelle est la fréquence de la vulvodynie ? (Épidémiologie)²

• La vulvodynie affecte les femmes de tous âges et de toutes ethnies.

• La prévalence à vie a été estimée à 8 % et est constante à travers toutes les décennies jusqu'à l'âge de 70 ans.

• La vestibulodynie provoquée est la présentation la plus courante.

Diagnostic de la vulvodynie^{2 3}

Le diagnostic de la vulvodynie nécessite un historique détaillé et un examen physique confirmatoire. L'incapacité à obtenir un diagnostic satisfaisant peut entraîner une frustration croissante et une aggravation des problèmes psychologiques, ainsi qu'une phobie des infections sexuellement transmissibles et du cancer.

Historique

L'inconfort vulvaire est souvent décrit comme une sensation de brûlure, de piqûre, d'irritation ou de rugosité.⁷

Une anamnèse complète doit inclure :

• Durée de la douleur.

• Localisation de la douleur et irradiation.

• Sévérité de la douleur.

• Type de douleur, facteurs de soulagement. Si la douleur est provoquée et, si oui, par quoi (toucher, tampons, rapports sexuels, vêtements, assis, etc.).

• Antécédents sexuels si nécessaire - inclure des questions sur le vaginisme, la lubrification, l'excitation, l'anorgasmie, les problèmes relationnels, si la douleur est provoquée par les rapports sexuels.

• Traitements précédents.

• Antécédents médicaux, chirurgicaux et gynécologiques.

• Allergies.

• Impact de la douleur sur la vie.

• Présence de troubles de l'humeur.

Examen

• Peu ou rien d'anormal n'est apparent à l'inspection.

• Le but de l'examen est de localiser la douleur et d'exclure d'autres diagnostics.

• Un applicateur à embout de coton humide peut être utilisé pour toucher légèrement le vestibule afin de "cartographier la douleur". Un miroir peut être utile pour que la femme puisse visualiser la zone touchée et déterminer quelles zones sont affectées.

• Inspecter/palper pour des signes indiquant d'autres diagnostics :

  • Changements cutanés (lichen scléreux, néoplasie, éruptions cutanées, inflammation).

  • Changement atrophique.

  • Modifications de l'anatomie normale.

  • Signes d'infection - écoulement, inflammation.

  • Tonus musculaire anormal.

  • Sensibilité de l'épine ischiatique (signe de névralgie pudendale plutôt que de vulvodynie).

  • Sensibilité du col vésical.

Investigation

• Un écouvillon vaginal peut être utile pour exclure une infection.

• Une biopsie peut être nécessaire s'il y a des anomalies à l'inspection, auquel cas la vulvodynie a déjà été exclue comme diagnostic.

Diagnostic différentiel²

Les causes alternatives de l'inconfort vulvovaginal ou de la dyspareunie incluent :

• Infection, y compris vulvovaginite à candida, herpès génital, chlamydia, gonorrhée, trichomonase, teigne.

• Cystite.

• Lichen plan.

• Lichen scléreux.

• Névralgie pudendale.

• Vaginisme.

• Atrophie vulvaire.

• Néoplasie intraépithéliale vulvaire.

• Psoriasis.

• Dermatite de contact.

• Fissures.

• Septa vaginaux ou adhérences.

Gestion de la vulvodynie^{2 3 5}

Général

• La vulvodynie a de nombreux traitements possibles ; cependant, très peu d'essais contrôlés ont été réalisés pour vérifier l'efficacité de ces traitements.⁸

• Les directives de la British Society for the Study of Vulval Disease (BSSVD) recommandent une approche multidisciplinaire et conseillent que la combinaison de traitements peut être utile pour traiter différents aspects de la douleur vulvaire. Les spécialités qui peuvent être impliquées incluent la médecine psychosexuelle, la physiothérapie, la psychologie clinique et les équipes de gestion de la douleur.

• De plus, ces directives encouragent l'éducation et la réassurance des patients comme étant essentielles à une bonne gestion. Les brochures d'information pour les patients et l'explication que c'est une condition de douleur reconnue peuvent être utiles. Les femmes craignent souvent des pathologies telles qu'une infection sexuellement transmissible ou un cancer ; comprendre la nature de la condition contribue à atténuer l'angoisse.

• Il est conseillé d'éviter les irritants de contact. Cela inclut le port de sous-vêtements en coton, ne pas porter de sous-vêtements la nuit, éviter les produits parfumés tels que les savons et les serviettes hygiéniques, etc.

• Il est conseillé d'éviter les préparations topiques inutiles telles que les antifongiques.

• Conseiller l'utilisation de substituts de savon émollients.

Topique

Les applications topiques d'anesthésiques locaux tels que la pommade à 5 % de lidocaïne ou le gel à 2 % de lidocaïne peuvent être utiles, notamment pour permettre les rapports sexuels. Cela doit être appliqué 20 minutes avant les rapports et lavé avant la pénétration, ou un préservatif utilisé, sinon cela peut provoquer un engourdissement pénien. Ces traitements doivent être utilisés avec prudence en raison du risque d'irritation de contact.

Médical

Les analgésiques conventionnels et les narcotiques ne sont pas utiles dans la vulvodynie. À la place, des médicaments utilisés dans d'autres troubles neuropathiques ont été empruntés, notamment :

• Antidépresseurs tricycliques (ATC) - souvent utilisés comme traitement de première intention. Les effets secondaires sont fréquents et il n'y a pas suffisamment de preuves d'efficacité à ce jour.⁹ D'autres antidépresseurs tels que la paroxétine et la venlafaxine ont été utilisés chez des patients qui ne pouvaient pas tolérer les antidépresseurs tricycliques (ATC).¹⁰

• Le gabapentine est couramment essayé, mais la base de preuves pour cela et d'autres anticonvulsivants tels que la prégabaline reste faible.¹¹

Physiothérapie

• La douleur dans la vulve peut provoquer des spasmes des muscles adducteurs de la cuisse et d'autres muscles dans cette région, et la physiothérapie peut être bénéfique.

• Les exercices du plancher pelvien permettant la relaxation des muscles vaginaux peuvent être utiles.

• La formation en biofeedback a également été utilisée pour améliorer la force et la relaxation de la musculature du plancher pelvien.

• La stimulation électrique transcutanée des nerfs (TENS) et les entraîneurs vaginaux sont également utilisés.

• Les dispositifs pour rendre la position assise plus confortable peuvent également être utiles.

Thérapies psychologiques

• Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et la psychothérapie ont été utilisées avec succès pour améliorer la douleur vulvaire rapportée.¹²

• On pense que la TCC basée sur la pleine conscience améliore la fonction sexuelle et la satisfaction chez les femmes atteintes de vulvodynie.¹³

• Un soutien supplémentaire peut être nécessaire - y compris la réassurance du partenaire.

• Une thérapie sexuelle, individuelle ou de couple peut également être appropriée. Des conseils pour assurer une excitation adéquate (et donc une lubrification) avant les rapports sexuels, l'utilisation de différentes positions sexuelles et une bonne communication peuvent être utiles.

Chirurgical

Parfois, une vestibulectomie modifiée est une option de traitement :

• Le but est de retirer le tissu hypersensible et de le remplacer par l'avancement de la muqueuse vaginale normale.

• Il est uniquement approprié pour la vestibulodynie provoquée et tend à être réservé aux patients qui ont eu un succès limité avec d'autres thérapies.

• Ceux qui répondent à la lidocaïne topique ont un meilleur résultat.

• Des taux de réussite élevés ont été rapportés là où les patients sont soigneusement sélectionnés.¹⁴

Médecine complémentaire et alternative

Lorsque la médecine conventionnelle s'avère insatisfaisante, les patients se tournent fréquemment vers des praticiens alternatifs. Peu de données sont disponibles pour formuler des recommandations pour ou contre de tels traitements.

Un médecin généraliste devrait être capable de fournir de l'empathie et de l'éducation. Donner au patient l'opportunité de discuter de ses problèmes. Encourager la persévérance avec le traitement. Orienter vers un spécialiste lorsque le diagnostic est incertain ou pour un traitement multidisciplinaire. Une approche de première ligne devrait inclure l'éducation, la réassurance et des conseils généraux, éventuellement suivis d'une orientation vers la physiothérapie et/ou le conseil psychosexuel si nécessaire.

Complications

La vulvodynie peut avoir un effet préjudiciable significatif sur la qualité de vie.¹⁵ Les femmes concernées peuvent éprouver de la frustration, du stress chronique, de la dépression ainsi que des problèmes sexuels et relationnels. Cela peut avoir un effet négatif sur la santé psychosexuelle et la qualité de vie de leur partenaire.

Pronostic²

L'histoire naturelle de ce trouble n'est pas claire. Il y a un fort effet placebo dans les essais, ce qui suggère des taux élevés d'amélioration spontanée des symptômes. De nombreuses options de traitement ont montré de bons taux de réussite. Cependant, l'amélioration peut prendre du temps et nécessiter une combinaison de thérapies.