Vulvodynie

Qu'est-ce que la vulvodynie ?

La Société internationale pour l'étude des maladies vulvovaginales (ISSVD) définit la vulvodynie comme une gêne chronique affectant la vulve en l'absence de signes visibles pertinents ou d'un trouble neurologique spécifique, cliniquement identifiable.^{1 2} La vulvodynie est généralement décrite par les femmes comme une sensation de brûlure ou de douleur plutôt que comme un malaise. Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion et dans le cas où une cause serait trouvée, le diagnostic ne serait pas la vulvodynie.

Classification de la vulvodynie³

L'ISSVD classe la vulvodynie en fonction de sa localisation (généralisée ou localisée) et subdivise ensuite ces deux groupes selon que les symptômes sont provoqués ou non, comme suit :

• Vulvodynie généralisée - affectant l'ensemble de la région vulvaire :

  • Provoquée - par exemple, par le toucher, les rapports sexuels ou l'insertion d'un tampon.

  • Non provoquée - présente même sans contact.

  • Mixte (provoquée et non provoquée).

• Vulvodynie localisée - affectant une zone spécifique de la vulve. Il s'agit notamment de la clitorodynie (atteinte du clitoris), de la vestibulodynie (atteinte du vestibule vaginal, anciennement connue sous le nom de vestibulite vulvaire), de l'hémivulvodynie, etc :

  • Provoqué.

  • Non provoquée.

  • Mixte.

Il peut y avoir des chevauchements entre ces catégories. Les douleurs vulvaires causées par des pathologies reconnues ne sont pas classées dans la catégorie des vulvodynies, mais plutôt dans celle des "douleurs vulvaires liées à un trouble spécifique".

Causes de la vulvodynie (étiologie)²

L'étiologie n'est pas comprise et est probablement multifactorielle. Il existe un certain nombre de théories :

• Un élément déclencheur provoquant une inflammation ou une lésion, entraînant une stimulation des récepteurs de la douleur et des lésions des récepteurs et des nerfs. Les déclencheurs susceptibles d'être impliqués peuvent être des infections, des affections cutanées, des allergies, des traumatismes ou des facteurs hormonaux.

• Hypersensibilité urogénitale générale.

• Troubles du traitement central de la douleur.

• Trouble somatoforme de la douleur.

Facteurs de risque

Les associations avec d'autres douleurs chroniques sont fréquentes, une étude ayant révélé que 45 % des femmes souffrant de vulvodynie présentaient également l'une des affections suivantes :⁴

• Fibromyalgie

• Syndrome du côlon irritable

• Syndrome de fatigue chronique

• Cystite interstitielle

• Endométriose

Des antécédents de candidose vulvovaginale récurrente sont souvent associés.⁵

Les femmes ayant des antécédents d'anxiété et/ou de dépression sont plus susceptibles de souffrir de vulvodynie.⁶

Quelle est la fréquence de la vulvodynie (épidémiologie) ?²

• La vulvodynie touche les femmes de tous âges et de toutes origines ethniques.

• La prévalence au cours de la vie a été estimée à 8 % et est constante dans toutes les décennies jusqu'à l'âge de 70 ans.

• La vestibulodynie provoquée est la présentation la plus courante.

Diagnostic de la vulvodynie^{2 3}

Le diagnostic de la vulvodynie nécessite une anamnèse minutieuse et un examen physique de confirmation. L'absence de diagnostic satisfaisant peut entraîner une frustration croissante et une aggravation des problèmes psychologiques, ainsi qu'une phobie des infections sexuellement transmissibles et du cancer.

L'histoire

La gêne vulvaire est souvent décrite comme une sensation de brûlure, de picotement, d'irritation ou d'irritation.⁷

Il convient de procéder à un examen approfondi des antécédents du patient :

• Durée de la douleur.

• Localisation de la douleur et de la radiation.

• Gravité de la douleur.

• Type de douleur, facteurs de soulagement. Si la douleur est provoquée et, le cas échéant, par quoi (toucher, tampons, rapports sexuels, vêtements, position assise, etc.)

• Antécédents sexuels, le cas échéant - inclure des questions sur le vaginisme, la lubrification, l'excitation, l'anorgasmie, les problèmes relationnels, si la douleur est provoquée par les rapports sexuels.

• Traitements précédents.

• Antécédents médicaux, chirurgicaux et gynécologiques.

• Allergies.

• Impact de la douleur sur la vie.

• Présence de troubles de l'humeur.

Examen

• L'inspection ne révèle rien d'anormal ou presque.

• L'examen a pour but de localiser la douleur et d'exclure d'autres diagnostics.

• Un applicateur humide à bout de coton peut être utilisé pour toucher légèrement le vestibule afin de "cartographier la douleur". Un miroir peut être utile pour que la femme puisse visualiser la zone touchée et déterminer quelles zones sont affectées.

• Inspecter/palper les signes indiquant d'autres diagnostics :

  • Modifications de la peau (lichen scléreux, néoplasie, éruptions cutanées, inflammation).

  • Changement atrophique.

  • Modifications de l'anatomie normale.

  • Signes d'infection - écoulement, inflammation.

  • Tonus musculaire anormal.

  • Sensibilité de l'épine ischiatique (signe de névralgie pudendale plutôt que de vulvodynie).

  • Sensibilité du col de la vessie.

Enquête

• Un prélèvement vaginal peut être utile pour écarter la possibilité d'une infection.

• Une biopsie peut être nécessaire si l'inspection révèle des anomalies, auquel cas le diagnostic de vulvodynie a déjà été exclu.

Diagnostic différentiel²

Les autres causes de la gêne vulvo-vaginale ou de la dyspareunie sont les suivantes :

• Infection, y compris vulvovaginite candidosique, herpès génital, chlamydia, gonorrhée, trichomonase, tinea.

• Cystite.

• Lichen plan.

• Lichen scléreux.

• Névralgie pudendale.

• Vaginisme.

• Atrophie de la vulve.

• Néoplasie intra-épithéliale vulvaire.

• Psoriasis.

• Dermatite de contact.

• Fissures.

• Septa vaginal ou adhérences.

Prise en charge de la vulvodynie^{2 3 5}

Général

• La vulvodynie peut faire l'objet de nombreux traitements, mais très peu d'essais contrôlés ont été réalisés pour vérifier l'efficacité de ces traitements.⁸

• Les lignes directrices de la British Society for the Study of Vulval Disease (BSSVD) recommandent une approche multidisciplinaire et indiquent que la combinaison des traitements peut être utile pour traiter les différents aspects de la douleur vulvaire. Les spécialités susceptibles d'être impliquées sont la médecine psychosexuelle, la physiothérapie, la psychologie clinique et les équipes de gestion de la douleur.

• En outre, ces lignes directrices encouragent l'éducation et la réassurance des patients, qui sont essentielles à une bonne prise en charge. Des brochures d'information à l'intention des patientes et l'explication du fait qu'il s'agit d'un trouble douloureux reconnu peuvent être utiles. Les femmes craignent souvent une pathologie telle qu'une infection sexuellement transmissible ou un cancer ; le fait de comprendre la nature de l'affection contribue à atténuer la détresse.

• Il est conseillé d'éviter les irritants de contact. Cela implique de porter des sous-vêtements en coton, de ne pas porter de sous-vêtements la nuit, d'éviter les produits parfumés tels que les savons et les serviettes hygiéniques, etc.

• Il est conseillé d'éviter les préparations topiques inutiles telles que les antifongiques.

• Conseiller l'utilisation de substituts de savon émollients.

Topique

Les applications topiques d'anesthésiques locaux tels que la pommade à la lidocaïne à 5 % ou le gel à la lidocaïne à 2 % peuvent être utiles, notamment pour permettre les rapports sexuels. Ces produits doivent être appliqués 20 minutes avant les rapports sexuels et lavés avant la pénétration, ou un préservatif doit être utilisé pour éviter l'engourdissement du pénis. Ces traitements doivent être utilisés avec prudence en raison du risque d'irritation par contact.

Médical

Les analgésiques et les narcotiques classiques ne sont pas utiles dans le cas de la vulvodynie. En revanche, des médicaments utilisés dans d'autres troubles neuropathiques ont été empruntés, notamment :

• Antidépresseurs tricycliques (ATC) - fréquemment utilisés en première intention. Les effets secondaires sont fréquents et les preuves d'efficacité sont insuffisantes à l'heure actuelle.⁹ D'autres antidépresseurs tels que la paroxétine et la venlafaxine ont été utilisés chez des patients qui ne toléraient pas les ATC.¹⁰

• La gabapentine est couramment utilisée, mais les données probantes concernant cet anticonvulsivant et d'autres, comme la prégabaline, restent insuffisantes.¹¹

Physiothérapie

• Les douleurs de la vulve peuvent provoquer des spasmes des muscles adducteurs de la cuisse et d'autres muscles de cette région, et la physiothérapie peut être bénéfique.

• Des exercices du plancher pelvien permettant la relaxation des muscles vaginaux peuvent être utiles.

• La formation au biofeedback a également été utilisée pour améliorer la force et la relaxation de la musculature du plancher pelvien.

• La stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) et les entraîneurs vaginaux sont également utilisés.

• Des dispositifs permettant de s'asseoir plus confortablement peuvent également être utiles.

Thérapies psychologiques

• Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) et la psychothérapie ont été utilisées avec succès pour améliorer les douleurs vulvaires signalées.¹²

• La TCC basée sur la pleine conscience est censée améliorer la fonction et la satisfaction sexuelles chez les femmes souffrant de vulvodynie.¹³

• Un soutien supplémentaire peut être nécessaire, notamment pour rassurer le partenaire.

• Des conseils d'ordre sexuel, individuel ou relationnel peuvent également s'avérer utiles. Des conseils sur l'excitation (et donc la lubrification) avant les rapports sexuels, l'utilisation de différentes positions sexuelles et une bonne communication peuvent s'avérer utiles.

Chirurgie

Parfois, une vestibulectomie modifiée est une option de traitement :

• L'objectif est de retirer le tissu hypersensible et de le remplacer par l'avancement de la muqueuse vaginale normale.

• Elle n'est appropriée que pour la vestibulodynie provoquée et tend à être réservée aux patients qui n'ont eu qu'un succès limité avec d'autres thérapies.

• Les personnes qui réagissent à la lidocaïne topique ont de meilleurs résultats.

• Des taux de réussite élevés ont été rapportés lorsque les patients sont soigneusement sélectionnés.¹⁴

Médecine complémentaire et alternative

Lorsque la médecine conventionnelle s'avère insatisfaisante, les patients se tournent souvent vers des praticiens alternatifs. Il existe peu de données permettant de recommander ou de déconseiller ces traitements.

Un médecin généraliste doit être capable de faire preuve d'empathie et d'éducation. Donner à la patiente la possibilité de discuter de ses problèmes. Encourager la persévérance dans le traitement. Orienter la patiente vers un spécialiste en cas de doute sur le diagnostic ou pour un traitement multidisciplinaire. L'approche de première ligne doit comprendre l'éducation, le réconfort et des conseils généraux, éventuellement suivis d'une orientation vers une physiothérapie et/ou un conseil psychosexuel, le cas échéant.

Complications

La vulvodynie peut avoir un effet négatif important sur la qualité de vie.¹⁵ Les femmes touchées peuvent ressentir de la frustration, du stress chronique, de la dépression et des problèmes sexuels et relationnels. La vulvodynie peut avoir un effet négatif sur la santé psychosexuelle et la qualité de vie de son partenaire.

Pronostic²

L'histoire naturelle de ce trouble n'est pas claire. L'effet placebo est important dans les essais, ce qui suggère des taux élevés d'amélioration spontanée des symptômes. De nombreuses options thérapeutiques ont donné de bons résultats. Cependant, l'amélioration peut prendre du temps et nécessiter une combinaison de thérapies.