Dysfonctionnement érectile

Synonyme : impuissance (n'est plus utilisé, car il implique un échec)

Qu'est-ce que la dysfonction érectile ?

La dysfonction érectile (DE) était autrefois appelée impuissance. La dysfonction érectile est l'incapacité d'obtenir et de maintenir une érection suffisante pour une performance sexuelle satisfaisante. Bien qu'il s'agisse d'un trouble bénin, il peut avoir un impact significatif sur la qualité de la vie sexuelle des personnes qui en souffrent, de leurs partenaires et de leurs familles. Il est également important de prendre en compte la santé physique et psychosociale de la personne souffrant de dysfonction érectile.^{1 2} Les patients doivent faire l'objet d'une évaluation et d'un examen appropriés avant d'entreprendre un traitement de la dysfonction érectile.

Quelle est la fréquence des troubles de l'érection ?

• Dans toutes les études, on observe une forte augmentation liée à l'âge.

• Il est difficile d'obtenir des estimations précises, car de nombreux patients ne cherchent pas à obtenir une aide médicale. Les meilleures données disponibles indiquent que 52 % des hommes âgés de 40 à 70 ans aux États-Unis souffrent de dysfonction érectile. Au moins 30 à 50 millions d'hommes aux États-Unis et au moins 150 millions d'hommes dans le monde souffrent de dysfonction érectile.³

• Dans l'étude de Cologne portant sur des hommes âgés de 30 à 80 ans, la prévalence de la dysfonction érectile était de 19,2 %, avec une forte augmentation liée à l'âge, de 2,3 % à 53,4 %.¹

• Seuls 10 à 20 % des patients souffrant de dysfonctionnement érectile sont considérés comme ayant une cause exclusivement psychogène, mais des facteurs psychogènes sont souvent présents chez ceux qui sont diagnostiqués comme ayant une cause physique.⁴

Facteurs de risque de la dysfonction érectile¹

La dysfonction érectile présente les mêmes facteurs de risque que les maladies cardiovasculaires (MCV). Le dépistage des maladies cardiovasculaires est une méthode rentable de prévention secondaire des maladies cardiovasculaires chez les hommes présentant une dysfonction érectile. Les facteurs suivants sont tous associés à la fois aux MCV et à la dysfonction érectile :

• Le manque d'exercice.

• L'obésité.

• Fumer.

• Hypercholestérolémie.

• Hypertension .

• Syndrome métabolique.

• Diabète sucré .

Causes de la dysfonction érectile (étiologie)

Il est important que les maladies sous-jacentes et les conditions causales de la dysfonction érectile ne passent pas inaperçues. Les causes de la dysfonction érectile sont multiples et incluent de nombreux médicaments :

• MCV.

• Athérosclérose (environ 50 % des cas).

• Hypertension.

• Diabète sucré.

• Hyperlipidémie.

• Fumer.

• Chirurgie ou radiothérapie du bassin ou du rétropéritoine - par exemple, prostatectomie radicale (25 à 75 % de ces hommes ont une dysfonction érectile).

• Traumatisme.

Neurologique

Causes principales

• Maladie de Parkinson, accident vasculaire cérébral.

• Sclérose en plaques (SEP).

• Tumeurs.

• Lésions cérébrales traumatiques (provoquant un déficit hypothalamo-hypophysaire).

• Maladie cérébrovasculaire.

• Maladie du disque intervertébral.

• Maladie ou lésion de la moelle épinière.

Causes périphériques

• Polyneuropathie.

• Neuropathie périphérique.

• Diabète sucré.

• L'alcoolisme.

• Uraémie.

• Chirurgie (par exemple, du bassin ou du rétropéritoine).

Hormonal

• Hypogonadisme.

• Hyperprolactinémie.

• Maladie thyroïdienne.⁵

• Maladie de Cushing.

Anatomique

• Maladie de la Peyronie.

• Micropénis et autres anomalies du pénis.

Médicaments

• Antihypertenseurs.

• Bêta-bloquants.

• Diurétiques.

• Antidépresseurs : tricycliques et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

• Antipsychotiques : phénothiazines, rispéridone.

• Agents hormonaux : acétate de cyprotérone, analogues de l'hormone de libération de la lutéine - utilisés dans le traitement du cancer de la prostate.

• Anticonvulsivants : phénytoïne, carbamazépine.

• Antihistaminiques.

• Les drogues récréatives.

• Les antagonistes_H2 tels que la cimétidine.

Causes psychogènes

Facteurs psychosexuels

• Général (troubles de l'intimité sexuelle, manque d'excitabilité).

• Situationnelle (partenaire, performance ou stress).

• Une étude a montré que le maintien d'une fréquence régulière des rapports sexuels peut réduire le risque de dysfonctionnement érectile chez les hommes âgés de 30 à 75 ans.⁶

Maladie psychiatrique

• Les états d'anxiété généralisée.

• Dépression.⁷

• Psychose.

• Alcoolisme (la relation avec l'alcool n'est pas évidente). Une étude chinoise a suggéré une association additive avec le tabagisme. Elle indique que la consommation de trois boissons alcoolisées standard ou plus par semaine pourrait réduire la satisfaction sexuelle et altérer la fonction érectile chez les fumeurs actuels et pourrait avoir moins d'effet chez ceux qui n'ont jamais fumé.⁸ Une méta-analyse a montré un effet protecteur de l'alcool à certains niveaux de consommation.)⁹

Symptômes de la dysfonction érectile¹

L'histoire

• Antécédents sexuels. Il existe des questionnaires validés pour évaluer la fonction sexuelle et les effets du traitement - par exemple, l'indice international de la fonction érectile (IIEF). Les points suivants doivent être abordés :
  

  • Relations sexuelles actuelles et passées.

  • État émotionnel actuel.

  • Symptômes érectiles : apparition et durée.

  • Conseils ou traitements antérieurs.

  • Qualité des érections (érotiques et matinales).

  • Difficultés d'excitation, d'éjaculation et d'orgasme.

• Antécédents médicaux et médicaux antérieurs :
  

  • Il peut s'agir d'une description détaillée de toute affection pertinente (voir les causes de la dysfonction érectile, ci-dessus).

  • Les médicaments doivent être indiqués.

Antécédents suggérant des causes psychogènes¹⁰

• Apparition soudaine.

• Effondrement précoce de l'érection.

• Érections autostimulées ou au réveil.

• Ejaculation précoce ou incapacité à éjaculer.

• Problèmes ou changements dans une relation.

• Les événements majeurs de la vie.

• Problèmes psychologiques.

Histoire suggérant des causes organiques¹⁰

• Apparition progressive.

• Éjaculation normale.

• Libido normale (sauf pour les hommes hypogonadiques).

• Facteur de risque dans les antécédents médicaux (cardiovasculaire, endocrinien ou neurologique).

• Opérations, radiothérapie ou traumatisme du bassin ou du scrotum.

• Un médicament actuel reconnu comme associé à la dysfonction érectile.

• Tabagisme, consommation élevée d'alcool, utilisation de drogues récréatives ou de culturistes

Examen physique¹

L'examen doit être ciblé et effectué sur tous les patients souffrant de dysfonctionnement érectile :

• Examen génito-urinaire (nécessaire pour détecter, par exemple, la maladie de La Peyronie, les anomalies gonadiques, la rétraction du prépuce).

• Attention aux causes endocriniennes (y compris la taille des testicules et les caractéristiques sexuelles secondaires), neurologiques ou vasculaires, le cas échéant, en particulier si l'anamnèse l'indique.

• Pouls (y compris les pouls périphériques) et tension artérielle si des mesures récentes ne sont pas disponibles. La dysfonction érectile partageant les mêmes facteurs de risque que les maladies cardiovasculaires, un bilan cardiovasculaire complet doit être effectué.

• Examen rectal chez les patients de plus de 50 ans.

Enquêtes^{1 11}

Les investigations seront orientées par les antécédents et les résultats cliniques.

• L'Association européenne d'urologie et la British Society of Sexual Medicine suggèrent :
  

  • Glycémie à jeun ou HbA1c et profil lipidique pour tous les patients (s'ils n'ont pas été évalués au cours des 12 derniers mois).

  • Échantillon matinal de testostérone totale (testostérone libre si disponible, car elle est plus fiable pour la détection de l'hypogonadisme).

  • Des tests supplémentaires (par exemple, PSA) uniquement chez des patients sélectionnés.

  • Ajout de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), de l'hormone lutéinisante (LH) et de la prolactine lorsqu'un faible taux de testostérone est détecté.

• D'autres examens spécifiques peuvent être indiqués et sont organisés de manière appropriée par les urologues. Les indications pour l'orientation vers ces examens complémentaires sont données ci-dessous. Les examens complémentaires comprennent
  

  • Études sur la tumescence et la rigidité péniennes nocturnes.

  • Études vasculaires :
    

    • Echographie duplex des artères caverneuses.

    • Injection intracaverneuse de médicaments vasoactifs.

    • Cavernosographie dynamique par perfusion.

    • Artériographie (pudendale interne).

  • Études neurologiques.

  • Bilan endocrinologique.

  • Évaluation psychodiagnostique spécialisée.

Indications pour le renvoi¹

Les personnes suivantes doivent être orientées vers une évaluation plus approfondie ou des tests diagnostiques spécifiques :

• Anomalie endocrinienne.

• Orientation vers une maladie organique sous-jacente, le cas échéant - par exemple, cardiovasculaire ou neurologique.

• Jeunes patients ayant subi un traumatisme pelvien ou périnéal.

• Troubles ou déformations du pénis nécessitant une éventuelle correction chirurgicale.

• Cas complexes (psychiatriques, cardiovasculaires, psychosexuels ou endocriniens).

• Si un patient ou un partenaire demande une orientation ou des tests spéciaux.

Traitement et prise en charge de la dysfonction érectile¹

• L'objectif principal de la prise en charge de la dysfonction érectile est de diagnostiquer et de traiter la cause de la dysfonction érectile lorsque cela est possible.

• Les facteurs associés modifiables ou réversibles (mode de vie, facteurs liés aux médicaments) doivent être pris en compte, de même que les thérapies spécifiques.

• Le plus souvent, elle ne peut être guérie mais, le cas échéant, des thérapies curatives doivent être proposées.

• Les traitements de la dysfonction érectile seront donc sélectionnés en fonction de leur efficacité, de leur sécurité, de leur caractère invasif, de leur coût et des préférences du patient.

• Avec l'augmentation de la longévité, le traitement de la dysfonction érectile chez les personnes âgées revêt une plus grande importance. L'hypogonadisme doit être traité par une substitution de testostérone, quel que soit l'âge.¹²

• Un organigramme ou un algorithme peut être utilisé pour faciliter les plans de traitement.

Mode de vie

Des données issues d'études scientifiques et cliniques ont permis d'établir un lien entre la survenue de la dysfonction érectile et un certain nombre de facteurs liés au mode de vie, tels que le tabagisme, l'obésité, la consommation d'alcool et le manque d'activité physique.¹³ La pratique du vélo pendant plus de trois heures par semaine a été identifiée comme un facteur de risque indépendant pour la dysfonction érectile. Des essais à grande échelle sont nécessaires pour évaluer la place de la modification du mode de vie dans la prise en charge de la dysfonction érectile.¹

Traiter la cause

Les causes suivantes sont considérées comme des causes curables de la dysfonction érectile, qui peuvent être traitées :

• Causes hormonales :
  

  • Insuffisance testiculaire - traiter avec de la testostérone.

  • Causes hypophysaires ou hypothalamiques - traiter les causes sous-jacentes ; par exemple, les tumeurs hypophysaires provoquant une hyperprolactinémie.

• ED artériogène post-traumatique chez les jeunes patients :
  

  • La chirurgie consécutive à un traumatisme pelvien ou périnéal a un taux de réussite de 60 à 70 %.¹

  • Cela nécessite un diagnostic approprié (y compris une échographie duplex et une artériographie).

• Causes psychosexuelles :
  

  • La prise en charge comprend la gestion de tout problème psychologique spécifique sous-jacent.

  • Thérapie psychosexuelle :
    

    • Voir l'article séparé sur la thérapie sexuelle et le conseil.

    • Une méta-analyse a confirmé l'efficacité de la psychothérapie de groupe dans le traitement de la dysfonction érectile et que les interventions psychologiques étaient aussi efficaces que les dispositifs d'aspiration et les injections locales.¹⁴

    • La thérapie psychologique est d'autant plus efficace qu'elle est bien ciblée.¹⁵

  • Les traitements médicamenteux (par exemple, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil) peuvent être efficaces et n'ont parfois besoin d'être utilisés que pendant une courte période.

Traitement de première intention de la dysfonction érectile¹

Agents oraux
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil) améliorent la relaxation des muscles lisses. L'efficacité du médicament dépend de la libération d'oxyde nitrique par les terminaisons nerveuses du nerf caverneux.

L'utilisation d'une forte dose de sildénafil après une prostatectomie radicale (PR) a été suggérée comme étant associée à la préservation du muscle lisse dans les corps caverneux et l'utilisation quotidienne entraîne un retour plus important de la fonction érectile normale spontanée après la PR par rapport au placebo chez les patients qui étaient pleinement actifs avant l'intervention chirurgicale.

Le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil et l'avanafil sont contre-indiqués chez les patients recevant des nitrates (en raison de la possibilité d'une hypotension sévère pouvant entraîner un infarctus aigu du myocarde, un accident vasculaire cérébral, voire la mort).

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase sont également contre-indiqués chez les patients chez qui la vasodilatation ou l'activité sexuelle sont déconseillées, et en cas d'antécédents de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, d'hypotension (à éviter si la pression artérielle systolique est inférieure à 90 mm Hg et en cas d'accident vasculaire cérébral récent, d'angor instable ou d'infarctus du myocarde).

• Il n'existe pas de méta-analyses comparant les quatre préparations, le choix dépendra donc des préférences personnelles de la patiente et de la fréquence des rapports sexuels :

  • Sildénafil :
    

    • Améliore la fonction érectile et est généralement bien toléré.

    • L'efficacité est réduite après les repas gras.

    • La dose initiale recommandée est de 50 mg (à modifier en fonction de la réponse).

    • Les effets indésirables sont rares et le taux d'abandon est similaire à celui du placebo.

  • Tadalafil :
    

    • A une demi-vie plus longue - donc, potentiellement, une action plus longue et donc une plus grande spontanéité (efficace après 30 minutes, avec un pic d'efficacité à deux heures et pouvant durer jusqu'à 36 heures).

    • Commencer à 10 mg (modifier en fonction de la réponse).

    • Les événements indésirables et les abandons sont similaires à ceux mentionnés ci-dessus.

    • Meilleurs résultats dans les sous-groupes difficiles à traiter.

  • Vardenafil :

    • Efficace après 30 minutes.

    • Utile dans les sous-groupes difficiles à traiter.

    • Son effet est réduit par un repas gras, mais son interaction avec la nourriture est moindre. Une préparation orodispersible à absorption rapide, plus rapidement absorbée, est désormais disponible.

  • Avanafil :

    • Efficace après 30 minutes.

    • Une sélection élevée pour l'inhibition de la phosphodiestérase minimise le risque d'effets secondaires.

    • L'effet peut être retardé en cas d'administration avec de la nourriture, mais peut être pris avec ou sans nourriture.

De plus en plus de produits sont disponibles sur Internet. Ils sont tous dépourvus de licence et nombre d'entre eux ont des effets indésirables. Il s'agit notamment de la yohimbine, de la maca, du chèvrefeuille corné et du gingko biloba.¹⁶

Appareils à vide¹⁷

• Un cylindre externe est installé sur le pénis pour permettre à l'air d'être pompé, ce qui entraîne l'engorgement du pénis avec du sang.

• Des études suggèrent que si les deux tiers des patients ne parviennent pas à éjaculer, 74 % d'entre eux sont capables d'atteindre l'orgasme.

• Ils fonctionnent mieux lorsqu'il y a un partenaire motivé, intéressé et compréhensif. Ils peuvent constituer le traitement de choix chez les patients âgés bien informés et chez ceux dont les comorbidités empêchent l'utilisation de médicaments ou de méthodes invasives.

• Les effets indésirables sont la douleur, les pétéchies, les ecchymoses et l'engourdissement.

Traitement de deuxième intention de la dysfonction érectile¹

Alprostadil intra-urétral (prostaglandine E1)¹⁸

• Il s'agit d'une pastille médicamenteuse appelée MUSE® qui est insérée dans le méat urétral et qui produit une érection au bout de 15 minutes environ.

• Une contraception de barrière doit être utilisée si la partenaire est enceinte.

• De 30 à 65,9 % des patients obtiennent des érections suffisantes pour avoir des rapports sexuels.

• Elle est cependant moins efficace que les injections intracaverneuses.

• L'effet secondaire le plus fréquent est une légère douleur pénienne (29-41% des patients).

Alprostadil topique (prostaglandine E1)¹⁹

• Une crème est autorisée pour un usage topique.

• Il doit être appliqué 5 à 30 minutes avant le rapport sexuel.

• Il est administré à l'aide d'un piston qui délivre la crème à l'extrémité du pénis et à la peau environnante.

Alprostadil intracaverneux (prostaglandine E1)

• Des injections d'alprostadil sont effectuées dans les corps caverneux pour produire une érection. L'alprostadil est autorisé au Royaume-Uni pour une dose maximale de 40 microgrammes. La durée de l'érection dépend de la dose.

• Des taux d'efficacité de l'alprostadil intracaverneux de plus de 70 % dans la population générale ont été rapportés et il est souvent efficace pour les hommes qui ne répondent pas au traitement médicamenteux oral.

• La douleur pénienne (50 % des patients) est généralement légère, mais un nombre important d'hommes cessent d'utiliser cette méthode à cause de cet effet secondaire.

• Si le priapisme survient avec l'alprostadil :
  

  • Le patient doit être transféré d'urgence à l'hôpital.

  • Il est conseillé aux patients de consulter un médecin si l'érection dure plus de quatre heures.

  • Le traitement ne doit pas être retardé de plus de six heures. Le traitement initial consiste à aspirer le sang des corps caverneux.

  • En cas d'échec, une injection intracaverneuse prudente d'un sympathomimétique (par exemple, de la phényléphrine ou de l'adrénaline (épinéphrine) peut être nécessaire).

  • En cas d'échec des sympathomimétiques, il est nécessaire de procéder à une intervention chirurgicale urgente (avec éventuellement une procédure de dérivation).

Traitement de troisième intention de la dysfonction érectile¹

Prothèse pénienne

• Dispositifs semi-rigides, malléables ou gonflables insérés chirurgicalement pour produire un état d'érection. La plupart des patients préfèrent la prothèse pénienne gonflable en trois parties qui comprend un réservoir séparé placé dans la cavité abdominale.

• Les prothèses doivent être envisagées chez les patients dont la dysfonction érectile a une cause organique et qui ne veulent pas, ne réagissent pas ou sont incapables de poursuivre un traitement médical ou des dispositifs externes.

La thérapie par ondes de choc de faible intensité a donné des résultats prometteurs lors d'essais menés sur des patients résistants à d'autres traitements de la dysfonction érectile.²⁰

Ordonnance du système national de santé ou ordonnance privée ?

En Angleterre, en Écosse et au Pays de Galles, le sildénafil peut être prescrit par le NHS à tout homme souffrant de troubles de l'érection. En Irlande du Nord, il figure sur la liste rouge, ce qui signifie que la responsabilité de la prescription doit être confiée à un spécialiste hospitalier.²¹

Les autres inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'alprostadil ne peuvent être prescrits par le NHS que pour les hommes qui :

• être atteint de diabète, de sclérose en plaques, de la maladie de Parkinson, de poliomyélite, de cancer de la prostate, de lésions pelviennes graves, d'une maladie neurologique monogénique, de spina bifida ou d'une lésion de la moelle épinière.

• reçoivent une dialyse pour une maladie rénale chronique.

• Avoir subi une chirurgie pelvienne radicale, une prostatectomie ou une transplantation rénale.

• Le traitement des urgences doit également être disponible auprès de services spécialisés (dans le cadre d'un accord local) lorsque l'affection provoque une détresse grave. Les critères de détresse sévère sont les suivants
  

  • Perturbation importante des activités sociales et professionnelles normales.

  • Un effet marqué sur l'humeur, le comportement, la conscience sociale et environnementale.

  • Un effet marqué sur les relations interpersonnelles.