Dysfonction érectile

Synonyme : impuissance (n'est plus utilisé, car cela implique un échec)

Qu'est-ce que la dysfonction érectile ?

La dysfonction érectile (DE) était autrefois appelée impuissance. La dysfonction érectile est l'incapacité d'obtenir et de maintenir une érection suffisante pour une performance sexuelle satisfaisante. Bien que bénigne, elle peut avoir un impact significatif sur la qualité de la vie sexuelle des personnes concernées, de leurs partenaires et de leurs familles. Il est également important de prendre en compte la santé physique et psychosociale de la personne souffrant de dysfonction érectile.^{1 2} Patients should be properly assessed and investigated before embarking on erectile dysfunction treatment.

• Il y a dans toutes les études une forte augmentation liée à l'âge.

• Il est difficile d'obtenir des estimations précises, car de nombreux patients ne cherchent pas d'aide médicale. Les meilleures données disponibles indiquent que 52 % des hommes aux États-Unis âgés de 40 à 70 ans souffrent de dysfonction érectile. Au moins 30 à 50 millions d'hommes aux États-Unis et au moins 150 millions d'hommes dans le monde souffrent de DE.³

• Dans l'étude de Cologne sur les hommes âgés de 30 à 80 ans, la prévalence de la DE était de 19,2 %, avec une augmentation liée à l'âge allant de 2,3 % à 53,4 %.¹

• On estime qu'environ 10 à 20 % des patients souffrant de DE ont une cause uniquement psychogène, mais des facteurs psychogènes sont souvent présents chez ceux qui sont diagnostiqués comme ayant une cause physique.⁴

La dysfonction érectile (DE) partage des facteurs de risque avec les maladies cardiovasculaires (MCV). Le dépistage des MCV est une méthode rentable de prévention secondaire des MCV chez les hommes présentant une DE. Les éléments suivants sont tous associés à la fois aux MCV et à la DE :

• Manque d'exercice.

• Obésité.

• Tabagisme.

• Hypercholestérolémie.

• Hypertension.

• Syndrome métabolique.

• Diabète sucré.

Il est important que les maladies sous-jacentes et les conditions causales de la dysfonction érectile ne passent pas inaperçues. Il existe de nombreuses causes différentes de la dysfonction érectile, y compris de nombreux médicaments :

• Maladies cardiovasculaires (CVD).

• Artériosclérose (environ 50% des cas).

• Hypertension.

• Diabète sucré.

• Hyperlipidémie.

• Tabagisme.

• Chirurgie ou radiothérapie du bassin ou du rétropéritoine - par exemple, prostatectomie radicale (25-75% de ces hommes ont des troubles de l'érection).

• Traumatisme.

Neurologique

Causes centrales

• Maladie de Parkinson, AVC.

• Sclérose en plaques (SEP).

• Tumeurs.

• Lésion cérébrale traumatique (provoquant une insuffisance hypothalamo-hypophysaire).

• Maladie cérébrovasculaire.

• Maladie du disque intervertébral.

• Maladie ou blessure de la moelle épinière.

Causes périphériques

• Polyneuropathie.

• Neuropathie périphérique.

• Diabète sucré.

• Alcoolisme.

• Urémie.

• Chirurgie (par exemple, du bassin ou du rétropéritoine).

Hormonal

• Hypogonadisme.

• Hyperprolactinémie.

• Maladie de la thyroïde.⁵

• Maladie de Cushing.

Anatomique

• Maladie de La Peyronie.

• Micropénis et autres anomalies péniennes.

Médicaments

• Antihypertenseurs.

• Bêta-bloquants.

• Diurétiques.

• Antidépresseurs : à la fois tricycliques et inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS).

• Antipsychotiques : phénothiazines, rispéridone.

• Agents hormonaux : acétate de cyprotérone, analogues de l'hormone de libération de l'hormone lutéinisante - ceux utilisés dans le traitement du cancer de la prostate.

• Anticonvulsivants : phénytoïne, carbamazépine.

• Antihistaminiques.

• Drogues récréatives.

• médicament antagoniste des récepteurs H₂ antagonists such as cimetidine.

Causes psychogènes

Facteurs psychosexuels

• Général (troubles de l'intimité sexuelle, manque d'excitabilité).

• Situationnel (partenaire, performance ou stress).

• Une étude a révélé que maintenir une fréquence régulière de rapports sexuels peut réduire le risque de dysfonction érectile chez les hommes âgés de 30 à 75 ans.⁶

Maladie psychiatrique

• États d'anxiété généralisée.

• Dépression.⁷

• Psychose.

• Alcoolisme (la relation avec l'alcool n'est pas simple). Une étude chinoise a suggéré une association additive avec le tabagisme. Elle a rapporté que boire trois ou plus de boissons alcoolisées standard par semaine pourrait réduire la satisfaction sexuelle et altérer la fonction érectile chez les fumeurs actuels et pourrait avoir moins d'effet chez ceux qui n'ont jamais fumé.⁸ A meta-analysis showed a protective effect of alcohol at some levels of consumption).⁹

Histoire

• Sexual history. Validated questionnaires to assess sexual function and the effects of treatment are available - for example, the International Index of Erectile Function (IIEF) . The following should be covered:
  

  • Relations sexuelles actuelles et passées.

  • État émotionnel actuel.

  • Symptômes érectiles : apparition et durée.

  • Conseils ou traitements antérieurs.

  • Qualité des érections (érectiles et matinales).

  • Excitation, éjaculation et difficultés orgasmiques.

• Medical and past medical history:
  

  • Cela peut inclure des détails sur toute condition pertinente (voir les causes de la dysfonction érectile, ci-dessus).

  • Les médicaments doivent être listés.

Historique suggérant des causes psychogènes¹⁰

• Début soudain.

• Effondrement précoce de l'érection.

• Érections auto-stimulées ou au réveil.

• Éjaculation prématurée ou incapacité à éjaculer.

• Problèmes ou changements dans une relation.

• Événements majeurs de la vie.

• Problèmes psychologiques.

Historique suggérant des causes organiques¹⁰

• Début progressif.

• Éjaculation normale.

• Libido normale (sauf pour les hommes hypogonadiques).

• Facteur de risque dans les antécédents médicaux (cardiovasculaire, endocrinien ou neurologique).

• Opérations, radiothérapie ou traumatisme du bassin ou du scrotum.

• Un médicament actuel reconnu comme étant associé à la DE.

• Tabagisme, consommation excessive d'alcool, utilisation de drogues récréatives ou de musculation

Examen physique¹

L'examen doit être ciblé et effectué sur tous les patients atteints de DE :

• Examen génito-urinaire (il est nécessaire de détecter, par exemple, la maladie de La Peyronie, les anomalies gonadiques, le prépuce rétractile).

• Attention à toute cause endocrinienne (y compris la taille testiculaire et les caractéristiques sexuelles secondaires), neurologique ou vasculaire, le cas échéant, surtout si cela est indiqué par l'historique.

• Pouls (y compris les pouls périphériques) et pression artérielle si des relevés récents ne sont pas disponibles. Étant donné que la DE partage des facteurs de risque avec les MCV, une évaluation cardiovasculaire complète doit être effectuée.

• Examen rectal chez les patients de plus de 50 ans.

Les investigations seront guidées par l'historique et les résultats cliniques.

• The European Association of Urology and the British Society of Sexual Medicine suggest:
  

  • Glycémie à jeun ou HbA1c et profil lipidique pour tous les patients (si non évalués au cours des 12 derniers mois).

  • Échantillon matinal de testostérone totale (testostérone libre si disponible, car elle est plus fiable pour détecter l'hypogonadisme).

  • Tests supplémentaires (par exemple, PSA) uniquement chez les patients sélectionnés.

  • Ajout de l'hormone folliculo-stimulante (FSH), de l'hormone lutéinisante (LH) et de la prolactine lorsque la testostérone basse est détectée.

• Other specific investigations may be indicated and are appropriately arranged by urologists. Indications for referral for these further tests are given below. Further tests include:
  

  • Études sur la tumescence et la rigidité pénienne nocturne.

  • Vascular studies:
    

    • Échographie duplex des artères caverneuses.

    • Injection de médicament vasoactif intracaverneux.

    • Cavernosographie par infusion dynamique.

    • Artériographie (pudendale interne).

  • Études neurologiques.

  • Bilan endocrinologique.

  • Évaluation psychodiagnostique spécialisée.

Les éléments suivants doivent être référés pour une évaluation plus approfondie ou des tests diagnostiques spécifiques :

• Anomalie endocrinienne.

• Orientation vers une maladie organique sous-jacente si nécessaire - par exemple, cardiovasculaire ou neurologique.

• Jeunes patients ayant subi un traumatisme pelvien ou périnéal.

• Troubles ou déformations péniennes nécessitant une correction chirurgicale possible.

• Cas complexes (qu'ils soient psychiatriques, cardiovasculaires, psychosexuels ou endocriniens).

• Si un patient du partenaire demande une recommandation ou des tests spéciaux.

• Le principal objectif de la gestion de la DE est de diagnostiquer et de traiter la cause de la DE lorsque cela est possible.

• Les facteurs associés modifiables ou réversibles (mode de vie, facteurs liés aux médicaments) doivent être pris en compte ainsi que les thérapies spécifiques.

• Le plus souvent, cela ne peut pas être guéri, mais, le cas échéant, des thérapies curatives devraient être proposées.

• Les traitements de la dysfonction érectile seront donc choisis en fonction de leur efficacité, sécurité, caractère invasif, coût et préférence du patient.

• Avec l'augmentation de la longévité, le traitement de la dysfonction érectile chez les personnes âgées a pris une importance accrue. L'hypogonadisme doit être traité par un remplacement de la testostérone, quel que soit l'âge.¹²

• Un organigramme ou un algorithme peut être utilisé pour aider les plans de traitement.

Mode de vie

Les données issues de la science fondamentale et des études cliniques ont identifié un lien entre l'apparition de la DE et un certain nombre de facteurs liés au mode de vie, tels que le tabagisme, l'obésité, la consommation d'alcool et le manque d'activité physique.¹³ Cycling for more than three hours per week has been identified as an independent risk factor for ED. Large-scale trials are needed to assess the place of lifestyle modification in the management of ED.¹

Traiter la cause

Les causes suivantes de la dysfonction érectile sont considérées comme curables et peuvent être traitées :

• Hormonal causes:
  

  • Insuffisance testiculaire - traiter avec de la testostérone.

  • Causes hypophysaires ou hypothalamiques - traiter les causes sous-jacentes ; par exemple, les tumeurs hypophysaires provoquant une hyperprolactinémie.

• Post-traumatic arteriogenic ED in young patients:
  

  • La chirurgie après un traumatisme pelvien ou périnéal a un taux de réussite de 60 à 70 %.¹

  • Cela nécessite un bilan diagnostique approprié (y compris une échographie duplex et une artériographie).

• Psychosexual causes:
  

  • La gestion inclut la prise en charge de tout problème psychologique sous-jacent spécifique.

  • Psychosexual therapy:
    

    • See the separate Thérapie sexuelle et conseil article.

    • Une méta-analyse a confirmé l'efficacité de la psychothérapie de groupe dans le traitement de la DE et que les interventions psychologiques étaient aussi efficaces que les dispositifs à vide et les injections locales.¹⁴

    • La thérapie psychologique est plus efficace lorsqu'elle est correctement ciblée.¹⁵

  • Les traitements médicamenteux (par exemple, les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 comme le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil et l'avanafil) peuvent être efficaces et n'ont parfois besoin d'être utilisés que sur une courte durée.

Thérapie de première intention pour la DE¹

Agents oraux
Les inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, tadalafil, vardénafil et avanafil) améliorent la relaxation des muscles lisses. L'efficacité du médicament dépend de la libération d'oxyde nitrique à partir des terminaisons nerveuses du nerf caverneux

L'utilisation de sildénafil à haute dose après une prostatectomie radicale (PR) a été suggérée pour être associée à la préservation du muscle lisse au sein des corps caverneux et une utilisation quotidienne entraîne un retour plus important de la fonction érectile normale spontanée après PR par rapport au placebo chez les patients qui étaient pleinement puissants avant la chirurgie.

Le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil et l'avanafil sont contre-indiqués chez les patients recevant des nitrates (en raison d'une possible hypotension sévère, pouvant entraîner un infarctus aigu du myocarde, un AVC et même la mort).

• Les inhibiteurs de la phosphodiestérase sont également contre-indiqués chez les patients pour lesquels la vasodilatation ou l'activité sexuelle sont déconseillées, et en cas d'antécédents de neuropathie optique ischémique antérieure non artéritique, d'hypotension (à éviter si la pression artérielle systolique est inférieure à 90 mm Hg et en cas d'accident vasculaire cérébral récent, d'angine de poitrine instable ou d'infarctus du myocarde).

• Il n'existe pas de méta-analyses pour comparer les quatre préparations, donc le choix dépendra de la préférence personnelle du patient et de la fréquence des rapports sexuels :

  • Sildenafil:
    

    • Améliore la fonction érectile et est généralement bien toléré.

    • L'efficacité est réduite après des repas riches en graisses.

    • 50 mg est la dose initiale recommandée (à ajuster selon la réponse).

    • Les événements indésirables sont rares et le taux d'abandon est similaire à celui du placebo.

  • Tadalafil:
    

    • A une demi-vie plus longue - donc, potentiellement, une action plus longue et donc une plus grande spontanéité (efficace après 30 minutes, avec une efficacité maximale à deux heures et durant jusqu'à 36 heures).

    • Commencez à 10 mg (modifiez selon la réponse).

    • Événements indésirables et abandons similaires à ceux mentionnés ci-dessus.

    • Meilleurs résultats dans les sous-groupes difficiles à traiter.

  • Vardénafil :

    • Effectif après 30 minutes.

    • Utile dans les sous-groupes difficiles à traiter.

    • Son effet est réduit par un repas riche en graisses, mais il a moins d'interaction avec la nourriture. Une préparation orodispersible rapidement absorbée est désormais disponible, qui est absorbée plus rapidement.

  • Avanafil :

    • Effectif après 30 minutes.

    • Une sélection élevée pour l'inhibition de la phosphodiestérase minimise le risque d'effets secondaires.

    • L'effet peut être retardé lorsqu'il est administré avec de la nourriture, mais il peut être pris avec ou sans nourriture.

Un nombre croissant de produits sont disponibles via Internet. Ils ne sont pas tous homologués et beaucoup ont des effets indésirables. Ils incluent la yohimbine, le maca, l'herbe de chèvre cornue et le ginkgo biloba.¹⁶

Dispositifs à vide¹⁷

• Un cylindre externe est placé sur le pénis pour permettre l'évacuation de l'air, ce qui entraîne un engorgement du pénis avec du sang.

• Des études suggèrent que, bien que les deux tiers des patients soient incapables d'atteindre l'éjaculation, 74 % parviennent à atteindre l'orgasme.

• Ils fonctionnent mieux lorsqu'il y a un partenaire motivé, intéressé et compréhensif. Ils peuvent être le traitement de choix chez les patients âgés bien informés et chez ceux ayant des comorbidités empêchant l'utilisation de médicaments ou de méthodes invasives.

• Les événements indésirables incluent la douleur, les pétéchies, les ecchymoses et l'engourdissement.

Thérapie de deuxième ligne pour la DE¹

Alprostadil intra-urétral (prostaglandine E1)¹⁸

• Ceci est inséré sous forme de pastille médicamenteuse appelée MUSE® dans le méat urétral et produit une érection après environ 15 minutes.

• Une contraception barrière doit être utilisée si le partenaire est enceinte.

• 30-65,9% des patients obtiennent des érections suffisantes pour un rapport sexuel.

• Cependant, il est moins efficace que les injections intracaverneuses.

• L'effet secondaire le plus courant est une douleur pénienne légère (29-41% des patients).

Alprostadil topique (prostaglandine E1)¹⁹

• Une crème est autorisée pour usage topique.

• Il doit être appliqué 5 à 30 minutes avant le rapport sexuel.

• Il est administré à l'aide d'un piston qui délivre la crème à l'extrémité du pénis et à la peau environnante.

Alprostadil intracaverneux (prostaglandine E1)

• Les injections d'alprostadil sont administrées dans les corps caverneux pour produire une érection. Il est autorisé au Royaume-Uni pour une dose maximale de 40 microgrammes. La durée de l'érection dépend de la dose.

• Des taux d'efficacité de l'alprostadil intracaverneux supérieurs à 70 % dans la population générale ont été rapportés et il est souvent efficace pour les hommes qui ne répondent pas au traitement médicamenteux oral.

• La douleur pénienne (50% des patients) est généralement légère, mais un nombre significatif d'hommes arrêtent d'utiliser cette méthode en raison de cet effet secondaire.

• Si le priapisme survient with alprostadil:
  

  • Le patient doit être orienté d'urgence vers l'hôpital.

  • Il est conseillé aux patients de consulter un médecin si l'érection dure plus de quatre heures.

  • Le traitement ne doit pas être retardé de plus de six heures. Le traitement initial consiste en l'aspiration de sang du corps caverneux.

  • Si cela échoue, une injection intracaverneuse prudente d'un sympathomimétique (par exemple, phényléphrine ou adrénaline (épinéphrine)) peut être nécessaire.

  • Si les sympathomimétiques sont inefficaces, une référence chirurgicale urgente est nécessaire (pouvant inclure une procédure de dérivation).

Thérapie de troisième ligne pour la DE¹

Prothèse pénienne

• Dispositifs semi-rigides, malléables ou gonflables insérés chirurgicalement pour produire un état d'érection. La plupart des patients préfèrent la prothèse pénienne gonflable en trois parties qui comprend un réservoir séparé placé dans la cavité abdominale.

• Les prothèses doivent être envisagées chez les patients dont la dysfonction érectile a une cause organique et qui ne souhaitent pas envisager, ne répondent pas ou ne peuvent pas continuer avec un traitement médical ou des dispositifs externes.

La thérapie par ondes de choc de faible intensité a montré des résultats prometteurs lors des essais chez les patients résistants à d'autres traitements de la DE.²⁰

En Angleterre, en Écosse et au Pays de Galles, le sildénafil peut être prescrit par le NHS pour tout homme souffrant de DE. En Irlande du Nord, il figure sur la liste rouge, ce qui signifie que la responsabilité de la prescription doit rester avec un spécialiste hospitalier.²¹

Les autres inhibiteurs de la phosphodiestérase et l'alprostadil ne peuvent être prescrits par le NHS que pour les hommes qui :

• Avoir le diabète, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, la poliomyélite, le cancer de la prostate, une blessure pelvienne grave, une maladie neurologique monogénique, le spina bifida ou une lésion de la moelle épinière.

• Reçoivent une dialyse pour une maladie rénale chronique.

• Avez subi une chirurgie pelvienne radicale, une prostatectomie ou une greffe de rein.

• ED treatment should also be available from specialist services (under local agreement) when the condition is causing severe distress. The criteria for severe distress include:
  

  • Perturbation significative des activités sociales et professionnelles normales.

  • Un effet marqué sur l'humeur, le comportement, la conscience sociale et environnementale.

  • Un effet marqué sur les relations interpersonnelles.