Oligurie

L'oligurie se définit par un volume d'urine réduit. C'est une caractéristique clinique de l'insuffisance rénale aiguë (IRA). L'oligurie est définie comme un débit urinaire qui est :

• Moins de 1 ml/kg/heure chez les nourrissons.

• Moins de 0,5 ml/kg/heure chez les enfants.

• Moins de 400 ml/jour chez les adultes.

Étiologie

Les processus pathologiques en cause sont soit pré-rénaux, soit rénaux, soit post-rénaux. Les problèmes pré-rénaux représentent environ 70 % des cas d'IRA en ambulatoire et jusqu'à 60 % des cas en milieu hospitalier. Les patients des unités de soins intensifs et les patients chirurgicaux présentent un risque accru d'IRA et d'oligurie.¹L'oligurie est rarement observée en cas d'insuffisance rénale chronique.

• Les causes pré-rénales comprennent
  

  • Déshydratation

  • Collapsus vasculaire

  • Faible débit cardiaque

• Les problèmes rénaux sont associés à des lésions rénales structurelles - par exemple, nécrose tubulaire aiguë, maladies glomérulaires primaires ou lésions vasculaires.

• Les causes post-rénales sont toute obstruction mécanique ou fonctionnelle à l'écoulement de l'urine. La cause la plus fréquente est un cathéter bloqué. Elle réagit généralement à la libération de l'obstruction.

L'histoire

• Perte excessive de liquide - par exemple, diarrhée, vomissements.

• Utilisation de médicaments - par exemple, gentamicine, anti-inflammatoires non stéroïdiens.

• Les enfants peuvent présenter des antécédents d'hématurie macroscopique et d'œdème suggérant une maladie glomérulaire. Une infection streptococcique antérieure peut suggérer une glomérulonéphrite post-infectieuse. Des antécédents de diarrhée sanglante peuvent précéder le syndrome hémolytique et urémique.

• Symptômes d'obstruction des voies urinaires - par exemple, absence totale d'émission d'urine. Il s'agit d'une ANURIE ; il s'agit d'une urgence médicale qui doit être examinée au moyen d'une échographie, organisée de toute urgence.

Examen

Les résultats varient en fonction de la cause. Le patient peut être très mal en point - extrêmement essoufflé, pâle, moite et fermé en périphérie avec une tension artérielle non enregistrable.

• Il peut y avoir des signes dus à l'insuffisance rénale aiguë - par exemple, œdème, anémie.

• Signes d'insuffisance cardiaque congestive - par exemple, rythme de galop et hépatomégalie.

• L'hypertension peut être présente.

• Signes de la maladie sous-jacente - par exemple, une éruption papillon sur le visage et un gonflement des articulations suggèrent un lupus érythémateux disséminé.

Enquêtes

• Bandelette d'analyse de l'échantillon d'urine à mi-parcours (MSU) :
  

  • Pré-rénale :
    

    • Il y a peu de coulées hyalines et de coulées granuleuses fines.

    • Il y a peu de protéines, d'hémoglobine ou de globules rouges.

  • En cas d'IRA intrinsèque :
    

    • L'hématurie et la protéinurie sont importantes.

    • On trouve de larges coulées granuleuses brunes dans les cas de nécrose tubulaire aiguë ischémique ou toxique.

    • Des coulées de globules rouges sont généralement observées dans les cas de glomérulonéphrite aiguë. L'urine de la néphrite interstitielle aiguë contient des globules blancs.

• D'autres tests peuvent être indiqués par la cause sous-jacente - par exemple, la protéine C-réactive (CRP) en cas de septicémie.

• La fonction rénale, les électrolytes urinaires et les électrolytes sériques (sodium et potassium) doivent être surveillés :
  

  • Les électrolytes urinaires sont des indicateurs précieux du fonctionnement des tubules rénaux.

  • L'excrétion fractionnée de sodium (FENa), qui est le pourcentage de sodium filtré par les reins et excrété dans l'urine, peut être un indicateur utile. Cependant, les patients non oliguriques, ceux souffrant de glomérulonéphrite ou ceux recevant des diurétiques peuvent avoir des résultats trompeurs.

  • La formule de calcul de la FENa est la suivante :
    

    • FENa = (UrinaryNa/PlasmaNa)/(UrinaryCr/PlasmaCr) x 100.

    • Chez les patients en état prérénal, la FENa est généralement inférieure à 1 %.

    • Dans des conditions intrinsèques, la FENa est supérieure à 1 %.

    • Les exceptions à cette règle sont les problèmes causés par la néphropathie au radiocontraste, les brûlures graves, la glomérulonéphrite aiguë et la rhabdomyolyse.

  • Chez les patients recevant des diurétiques, une excrétion fractionnée de l'urée (FEUrea) est utilisée car le transport de l'urée n'est pas affecté par les diurétiques.

  • La formule de calcul de la FEUrea est la suivante :
    

    • FEUrea = (Uurea/Purea)/(UCr/PCr) x 100.

    • Une FEUrea inférieure à 35 % est évocatrice d'un état pré-rénal.

• Créatinine sérique :
  

  • Pré-rénale :
    

    • Le rapport entre la créatinine urinaire et la créatinine plasmatique est élevé (>40).

    • The urinary sodium concentration is low (<20 mmol/L).

  • Dans le cas de l'IRA intrinsèque, les résultats sont opposés.

• FBC - l'anémie résulte d'une dilution et d'une diminution de l'érythropoïèse.

• Gaz du sang artériel - pour l'état acido-basique et la _pAO2.

• Échographie rénale avec Doppler.

• Initialement, la biopsie rénale n'est pas nécessaire. Si les causes pré-rénales et post-rénales ont été écartées et qu'une maladie rénale intrinsèque est suspectée, la biopsie rénale peut être utile pour établir le diagnostic.

Gestion

La reconnaissance précoce de l'insuffisance rénale aiguë peut améliorer l'issue de la maladie.²

• Traitement de toute cause réversible.

• Restauration du volume intravasculaire.

• Équilibre hydrique strict et correction des anomalies électrolytiques.

• Les registres d'entrée et de sortie, le poids quotidien, l'examen physique et le taux de sodium sérique sont utilisés pour déterminer le traitement en cours.

• Un traitement d'urgence de l'hyperkaliémie est indiqué lorsque le taux de potassium sérique dépasse 6,5 mmol/L.

• L'administration de potassium est contre-indiquée jusqu'à ce que le débit urinaire soit établi.

• Dialyse :
  

  • Le moment de la dialyse fait l'objet d'une certaine controverse, car il peut retarder la guérison des patients souffrant d'une IRA.

  • Il ne semble pas non plus y avoir de différence entre l'hémodialyse intermittente et l'épuration extrarénale continue (EERC), mais cette question fait l'objet d'une étude.³⁴

  • Bien qu'elle ne soit pas fréquemment utilisée, la dialyse péritonéale peut également être techniquement utilisée dans les cas aigus et est probablement mieux tolérée sur le plan hémodynamique que l'hémodialyse conventionnelle.

  • Les indications de dialyse chez les patients souffrant d'insuffisance rénale aiguë sont les suivantes :
    

    • Expansion du volume qui ne peut être gérée par des diurétiques.

    • Hyperkaliémie réfractaire au traitement médical.

    • Uraémie.

  • Une dialyse peut être nécessaire jusqu'à ce que les reins se rétablissent :⁵

    • L'objectif général de la dialyse est d'éliminer les toxines endogènes et exogènes et de maintenir l'équilibre hydro-électrolytique et acido-basique.

    • Il n'y a pas d'indications absolues pour la dialyse aiguë. La décision dépend de l'apparition, de la durée et de la gravité de l'anomalie à corriger.

Chirurgie

Les patients souffrant d'oligurie à la suite d'une obstruction nécessitent souvent une intervention chirurgicale urologique, par exemple une néphrostomie. La néphrostomie percutanée est une technique simple de drainage temporaire d'un rein obstrué. Sous anesthésie locale, un cathéter urétéral est introduit par une aiguille dans le bassinet du rein et relié à une poche de drainage.

Pronostic

L'IRA qui résulte de lésions néphrotoxiques, de la néphrite interstitielle et de l'asphyxie néonatale est souvent de type non oligurique. Elle est liée à une lésion rénale moins grave et a un meilleur pronostic.

Les taux de mortalité dans l'IRA oligurique varient en fonction de la cause sous-jacente et de l'état de santé associé.⁶Les causes de décès les plus fréquentes sont la septicémie, l'insuffisance cardiaque et pulmonaire et l'arrêt de l'assistance respiratoire.

Complications

• Complications cardiovasculaires dues à la rétention de liquide et de sodium - par exemple, hypertension, insuffisance cardiaque congestive et œdème pulmonaire.

• Gastro-intestinal - par exemple, anorexie, nausées, vomissements et iléus.

• Hématologique - par exemple, anémie et dysfonctionnement des plaquettes.

• L'hyperkaliémie entraîne des anomalies de l'ECG et des arythmies.

• Infections : l'immunité peut être affaiblie par l'urémie.

• Les complications neurologiques comprennent la confusion, la somnolence et les crises d'épilepsie.