Mammite puerpérale

Qu'est-ce que la mammite ?

La mammite est une inflammation du sein qui peut être d'origine infectieuse ou non.

Chez les femmes qui allaitent, elle est essentiellement due à une stase de lait, lorsque le lait n'est pas efficacement éliminé du sein.

Quelle est la fréquence de la mammite ? (Epidémiologie)¹

• Les taux rapportés de mastite puerpérale (lactationnelle) varient entre 1 et 33 %.

• L'incidence est la plus élevée au cours des 25 premières semaines du post-partum et diminue progressivement par la suite. Toutefois, des cas peuvent survenir tant que la femme allaite.

• La récidive survient chez 6,8 à 8,8 % des femmes.

• Entre 3 et 11 % des femmes souffrant de mastite développent un abcès mammaire.

Causes de la mammite (étiologie)

La mastite puerpérale peut être associée ou non à une infection.

• La mastite non infectieuse est due à une accumulation de lait qui provoque une réaction inflammatoire dans le sein. La stase de lait peut être due à des lésions du mamelon, à des difficultés de lactation ou à des tétées manquées. ¹

• La mammite infectieuse survient lorsque l'accumulation de lait permet aux bactéries de se développer. L'organisme infectieux habituel est Staphylococcus aureus, mais il peut également s'agir de Staphylococcus albus et de streptocoques.² L'infection à S. aureus résistant à la méticilline (SARM) est en augmentation et peut être plus fréquente chez les femmes ayant subi une césarienne.

• On pense également que la mastite puerpérale peut être due à un déséquilibre bactérien plutôt qu'à une infection proprement dite.

La mastite infectieuse peut entraîner un abcès mammaire, qui se produit lorsqu'une accumulation localisée de pus se développe.

Facteurs de risque³

• Problèmes de fixation du nourrisson au sein pendant l'allaitement, dus à des problèmes de technique ou à des anomalies anatomiques telles qu'un nœud de langue ou une fente labiale.

• Réduction du nombre de tétées ou de la durée des tétées, entraînant une accumulation de lait. Cela peut être dû à

  • Alimentation partielle au biberon.

  • Changements de régime (si le nourrisson commence à dormir toute la nuit, par exemple).

  • Sevrage rapide.

  • Seins douloureux.

  • Le sein préféré, ce qui entraîne une stase de lait dans l'autre sein.

• Pression sur le sein - due à des vêtements serrés, à la ceinture de sécurité, au sommeil en position couchée.

• Fissures, crevasses et lésions du mamelon.

• Traumatisme mammaire.

• Conduits de lait obstrués.

NB: les preuves concernant les facteurs de risque tendent à être de faible qualité.

Signes et symptômes de la mammite (présentation)⁴

La mastite est diagnostiquée sur la base des symptômes cliniques et des signes indiquant une inflammation - douleur mammaire et caractéristiques systémiques.

Symptômes

• Elle se manifeste normalement ≥1 semaine après l'accouchement, généralement dans un seul sein. La zone touchée est douloureuse, sensible, rouge et chaude.

• Les symptômes systémiques comprennent la fièvre, la rigidité, les douleurs musculaires, la léthargie, la dépression, les nausées et les maux de tête.

• Elle doit être distinguée de la mastite congestive (engorgement mammaire) qui se manifeste généralement le deuxième ou le troisième jour de l'allaitement. Dans le cas présent, la patiente se plaint de seins gonflés et sensibles bilatéralement, sans fièvre ni érythème.

Signes

• L'examen des seins révèle un œdème unilatéral, un érythème en forme de coin et une sensibilité. La zone touchée est ferme et chaude.

• Il peut y avoir de la fièvre.

• Il n'est pas possible de distinguer cliniquement la mastite infectieuse de la mastite non infectieuse.

• Si un abcès mammaire s'est développé, il y aura une grosseur sensible fluctuante, avec un érythème sous-jacent.

• Une lymphadénopathie axillaire peut être palpable.

Diagnostic de la mammite (investigations)

Le diagnostic est généralement clinique. La détection des agents pathogènes dans le lait maternel n'est pas toujours possible et les résultats de la culture du lait peuvent ne pas constituer un guide thérapeutique utile. Les agents les plus fréquemment identifiés dans les cultures de lait sont S. aureus et Staphylococcus spp. à coagulase négative. Cependant, il peut s'agir de contaminants ou de la flore cutanée. L'incidence du SARM est en augmentation.⁵ Le lait doit être mis en culture si l'infection est grave ou récurrente, ou si elle ne commence pas à disparaître après deux jours d'antibiotiques, ou si l'infection a été contractée à l'hôpital ou si la douleur sévère est décrite comme profonde/brûlante.⁶

Si l'on soupçonne la présence d'un abcès, il faut consulter rapidement. L'échographie montrera s'il y a une accumulation de pus et devrait également être envisagée lorsque l'infection ne se résorbe pas après une cure d'antibiotiques.

Le diagnostic différentiel inclut le cancer inflammatoire du sein qui, bien que rare, tend à se présenter sous la forme d'une masse mammaire chaude, rouge et augmentant rapidement de volume. Si la mastite ne répond pas aux antibiotiques, ce diagnostic doit être envisagé. ⁷⁸

Traitement de la mammite⁶

Prise en charge de première ligne

• Rassurez-vous. La mastite est douloureuse, mais elle ne devrait pas entraver la capacité d'allaiter, ni affecter l'aspect du sein à long terme.

• Encouragez la femme à poursuivre l'allaitement. Expliquez-lui que cela ne fera aucun mal au bébé. Si c'est trop douloureux, envisagez de l'alimenter en l'exprimant jusqu'à ce que les symptômes s'améliorent.

• Améliorer l'élimination du lait. Cela peut impliquer

  • Évaluation de la technique d'allaitement par une personne qualifiée et formée de manière appropriée, capable d'évaluer le mode d'alimentation, la position, l'attachement, le comportement de succion et la plénitude du sein.

  • Expression manuelle du lait pour vider le sein après la tétée.

  • Automassage du sein avant la tétée ou l'expression, ou application de chaleur au moyen de compresses chaudes, de douches ou de packs de chaleur.

  • Augmentation de la fréquence d'alimentation.

  • Nourrir d'abord le côté atteint tant que les symptômes persistent, afin que ce sein soit vidé le plus efficacement possible.

• Analgésie. Le paracétamol ou l'ibuprofène peuvent être utilisés pour soulager la douleur et l'inflammation, le cas échéant.

• Il est conseillé de ne pas porter de soutien-gorge serré la nuit.

• Admettre le patient s'il présente des signes de septicémie.

Antibiotiques

Les études Cochrane n'ont pas trouvé de preuves convaincantes de l'efficacité des antibiotiques par rapport aux stratégies de prise en charge de première intention.⁹ Des lignes directrices telles que celles de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et de l'Academy of Breastfeeding Medicine suggèrent des mesures de première intention pendant 24 heures avant de commencer à administrer des antibiotiques, à moins que la femme ne soit gravement malade ou qu'elle ne souffre d'une lésion infectée du mamelon.¹⁰

Des antibiotiques, généralement de la flucloxacilline ou de la clarithromycine, doivent être prescrits en l'absence d'amélioration dans les 24 heures suivant la prise en charge conservatrice.⁶ Le traitement doit être conforme aux directives locales de prescription.

Prise en charge chirurgicale

• La prise en charge chirurgicale est indiquée pour les abcès du sein. L'incision et le drainage de l'abcès avec remplissage de la cavité à l'aide de gaze sont recommandés si la peau sus-jacente est fine ou nécrosée.

• Des antibiotiques parentéraux doivent être administrés en même temps, avec une couverture supplémentaire pour les bactéries anaérobies. Le liquide de l'abcès doit être mis en culture et les résultats utilisés pour déterminer le traitement antibiotique en cours.

• L'aspiration de l'abcès à l'aide d'une aiguille, répétée tous les deux jours jusqu'à ce que le pus ne s'accumule plus, a été proposée comme alternative au drainage ouvert.

• Dans certains cas, l'allaitement doit être interrompu jusqu'à ce que l'abcès soit traité avec succès, mais il peut généralement être repris plus tard.

• Toute masse persistante devra faire l'objet d'un examen plus approfondi afin d'exclure toute cause sinistre.

Prévention de la mammite¹¹

Une revue Cochrane a trouvé des preuves que le massage des acupoints est probablement meilleur que les soins de routine, que les probiotiques peuvent être meilleurs que le placebo, et que le massage des seins et le traitement par impulsions à basse fréquence peuvent être meilleurs que les soins de routine pour la prévention de la mastite. Cependant, toutes les études étaient insuffisantes pour formuler des recommandations.

Complications de la mammite

L'arrêt de l'allaitement est la complication la plus fréquente de la mastite.⁶ Cela peut entraîner une détresse émotionnelle chez les femmes qui avaient prévu de poursuivre l'allaitement. Il est très important de rappeler et de conseiller que la poursuite de l'allaitement est la solution la plus susceptible de réduire les symptômes de la mastite et qu'elle est également sans danger pour la mère et le bébé. La poursuite de l'allaitement est également sans danger en cas d'utilisation de l'un des antibiotiques mentionnés ci-dessus.¹²

Des complications graves surviennent lorsque le traitement est retardé, incorrect ou inefficace. Il s'agit notamment de l'abcès du sein et de la septicémie.

L'arrêt brutal de l'allaitement en cas de mastite augmente le risque de développer un abcès. L'obésité et le tabagisme sont d'autres facteurs de risque.