Fièvre Q

Q fever is a zoonosis normally acquired directly from farm animals. It is caused by the widely distributed Gram-negative bacteria Coxiella burnetii, an obligate intracellular parasite related to the genus Rickettsia .La maladie a été nommée fièvre Q (pour question) en 1937 lorsqu'elle a été décrite pour la première fois, "jusqu'à ce qu'une connaissance plus approfondie permette un meilleur nom". Elle peut provoquer une maladie aiguë ou chronique chez l'humain.

La fièvre Q est importante parce que elle

• A un impact mondial large.

• Il est difficile à diagnostiquer.

• Est largement présent dans le règne animal.

• Possède un potentiel important en tant qu'agent de bioterrorisme.

• Présente des phases aiguës et chroniques : la phase aiguë est souvent non reconnue ; la phase chronique est une conséquence rare (<5 % des cas aigus) mais potentiellement grave ou même fatale.

• Un diagnostic rapide raccourcit la phase aiguë et réduit considérablement la probabilité de développement de la phase chronique.

Pathogenèse

La fièvre Q est une zoonose hautement infectieuse qui est largement répandue dans les réservoirs animaux à l'échelle mondiale :

• Les principaux réservoirs sont les arthropodes (principalement les tiques), les animaux d'élevage, en particulier le bétail, les moutons et les chèvres, ainsi que les animaux domestiques (notamment les chats, surtout lors de la mise bas).^{1 2}

• Une étude récente en Angleterre et au Pays de Galles a suggéré que jusqu'à 21 % des troupeaux laitiers sont infectés.²

• Les animaux tombent rarement malades, mais les bactéries se localisent dans l'utérus et les glandes mammaires et se réactivent pendant la grossesse.

• The bacterium can cause abortion in sheep and reproductive problems in cattle. Very high concentrations of C. burnetii are found in the placenta.

• Les animaux excrètent la bactérie dans l'urine, les fèces, le lait et le liquide amniotique. Après dessiccation, le micro-organisme devient aérosolisé.

• La transmission se fait généralement par inhalation de l'organisme, mais parfois par ingestion de lait cru.

• Il existe une période d'incubation de 1 à 6 semaines, après laquelle la fièvre Q aiguë se développe, avec une variété de présentations cliniques pouvant rendre le diagnostic précoce difficile.¹

• La fièvre Q est considérée comme une maladie professionnelle principalement chez les travailleurs des abattoirs, de l’élevage et de la recherche animale. Cependant, des flambées ont été associées à l’élevage intensif — en particulier de chèvres — et même les personnes visitant les exploitations touchées ont été affectées.

• Le bétail, les moutons et les chèvres sont les principaux réservoirs, mais l'infection a été confirmée chez plusieurs espèces de vertébrés, y compris la faune sauvage, les mammifères marins, les mammifères domestiques, les oiseaux et les reptiles, ainsi que de nombreuses espèces de tiques. Tout animal infecté a le potentiel de transmettre le pathogène par l'excrétion bactérienne. Des épidémies humaines ont été liées épidémiologiquement aux pigeons, aux chiens, aux lapins, et à l'exposition à des chats en parturition infectés.³

• Les animaux infectés sont généralement asymptomatiques, bien que des troubles reproductifs tels que la mortinaissance, l'avortement et l'endometrite soient associés. La plus grande élimination de l'organisme se produit dans les produits de la naissance.

• La transmission de la fièvre Q d'une personne à une autre est possible mais rarement rapportée, bien que l'infection du tractus génital ait été documentée chez les animaux et les humains, et que la transmission sexuelle ainsi que la transmission transplacentaire de la maladie aient été signalées.³

• La fièvre Q est endémique dans toutes les régions du monde sauf en Nouvelle-Zélande. Des cas ont été signalés dans 45 pays sur 5 continents, et c'est un problème important en Australie.

• L'incidence saisonnière de la fièvre Q aiguë est la plus élevée au printemps, probablement en correlation avec les périodes de mise bas du bétail.

• Aux États-Unis, où la maladie est déclarée, 100 à 200 cas sont signalés chaque année dans la plupart des années, bien que, compte tenu des difficultés de diagnostic et du pourcentage élevé de cas asymptomatiques et autolimités, cela soit presque certainement une sous-estimation.

• En juin 2006, le Royaume-Uni a connu sa plus grande épidémie de fièvre Q avec 138 cas liés à un abattoir près de Stirling en Écosse. L'abattoir avait traité des brebis après la mise bas, qui étaient considérées comme la source probable.⁴

• La plus grande épidémie connue de fièvre Q a eu lieu dans le sud des Pays-Bas entre 2007 et 2010, avec plus de 4 000 cas, principalement liés à l'élevage intensif de chèvres. Dans les zones les plus touchées, jusqu'à 15 % de la population a été affectée, et 20 % des cas déclarés ont nécessité une hospitalisation. Il est probable que de nombreux cas de fièvre Q chronique apparaissent au cours des prochaines années suite à cette épidémie. Les mesures de contrôle vétérinaire mises en place dans la région concernée en 2009 - notamment la vaccination obligatoire des chèvres et moutons laitiers et l'abattage sélectif - ont probablement permis de mettre fin à l'épidémie.⁵

• Les États-Unis ont connu une importante épidémie multi-états en 2011, qui semble avoir commencé par une vague d'avortements chez des chèvres dans une ferme de l'État de Washington.⁶

• In a nationally representative sero-survey of otherwise healthy persons in 2004, 3.1% of the general adult US population had detectable antibodies to C. burnetii.³

Importance dans le bioterrorisme

C. burnetii is globally widespread, highly infectious and resistant to physical breakdown, so although the culture process is laborious, large amounts of infectious material could potentially be produced. If used as an aerosolised biological weapon, it could provoke acute disabling non-fatal disease.

Ceci est important pour les populations, car la fièvre Q peut avoir des conséquences mortelles ou invalidantes. Un traitement antibiotique efficace est disponible pour la forme aiguë de la maladie, mais pas pour les complications chroniques. La vaccination et la chimioprophylaxie chez certains individus peuvent être utilisées en cas de bioterrorisme.⁷

Il a été désigné comme un agent de bioterrorisme de catégorie B, en tant qu'agent incapacitant :

• La période d'incubation dépend de la dose.

• L'incubation dure généralement 2 à 3 semaines, mais peut aller de 1 à 6 semaines.

• Bien qu'il ait un faible taux de mortalité, il répond à des critères tels que la facilité de fabrication, la stabilité dans l'environnement et la capacité à provoquer une maladie.

• C. burnetii is extremely resistant to physical stresses, including heat and desiccation and can survive in the environment for months to years. The bacteria can become airborne, travelling on wind currents for miles, resulting in distant outbreaks.

Fièvre Q aiguë chez l'adulte

La fièvre Q symptomatique se caractérise par une grande variété de signes et de symptômes, dont beaucoup sont non spécifiques. Les plus courants sont :⁸

• Le début des symptômes peut être progressif ou soudain, et leur gravité varie.

• La mortalité de la fièvre Q aiguë est inférieure à 2 %, mais une hospitalisation est généralement nécessaire.

• Le plus souvent, une maladie fébrile non spécifique avec fièvre, fatigue, frissons et myalgie est la plainte la plus courante.

• La fièvre dure en moyenne 10 jours (plage de 5 à 57 jours) : la durée augmente avec l'âge.

• Des maux de tête sévères et invalidants sont courants, souvent rétro-orbitaux et associés à la photophobie.

• Jusqu'à 20 % développent une éruption pouvant être maculopapuleuse ou purpurique.^{3 9}

• La pneumonie est souvent associée et pourrait être une cause plus fréquente de pneumonie atypique acquise en communauté qu'on ne le pense.

• La pneumonie à fièvre Q peut varier de légère à sévère, et les manifestations extrapulmonaires telles que maux de tête sévères, myalgies et arthralgies sont courantes. La toux est sèche. Les signes des voies respiratoires supérieures sont moins probables. Les anomalies sur la radiographie thoracique sont non spécifiques.

• L'hépatite peut être associée et peut être asymptomatique sur le plan clinique ou se présenter avec une hépatomégalie et (rarement) une jaunisse.

• Les symptômes cliniques moins fréquemment décrits incluent la péricardite, la myocardite, la méningite aseptique, l'encéphalite et la cholécystite.¹⁰

• Le clinicien suspectant la fièvre Q doit vérifier la présence de maladies valvulaires cardiaques et d'immunosuppression, car ces conditions prédisposent au développement d'endocardite.

Les caractéristiques plus rares incluent :

• Érythème noueux.

• Syndrome de Guillain-Barré, névrite (y compris optique, brachiale et multiplex mononuropathie), myélite et neuropathie périphérique, polyradiculopathie et maladie neurologique extrapyramidale.

Fièvre Q pendant la grossesse³

• La fièvre Q pendant la grossesse peut entraîner une fausse couche, des accouchements prématurés et des mort-nés.

• Le traitement antibiotique peut réduire le taux de fausses de grossesse. La transmission transplacentaire a été rapportée.

• Les femmes en âge de procréer diagnostiquées avec une fièvre Q aiguë devraient être conseillées d'éviter la grossesse pendant au moins un mois après le diagnostic et le traitement.

• Les femmes infectées par la fièvre Q pendant la grossesse présentent un risque élevé de développer une fièvre Q chronique. Plus l'infection survient tôt pendant la grossesse, plus le risque de développer une maladie chronique est élevé.

• Après un diagnostic de fièvre Q aiguë de novo, un traitement tout au long de la grossesse est recommandé pour réduire le risque de fausse couche, de mortinaissance ou de prématurité, ainsi que le risque de développement futur d'une fièvre Q chronique.

Fièvre Q chez les enfants³

• Les enfants atteints de fièvre Q sont moins susceptibles que les adultes d'avoir des symptômes.

• Les enfants symptomatiques présentent une maladie semblable à la grippe, souvent accompagnée de maux de tête, de faiblesse et de toux, qui est généralement autolimitée mais peut réapparaître pendant plusieurs mois.

• Les symptômes gastro-intestinaux tels que douleurs abdominales, diarrhée, vomissements et anorexie sont courants chez les enfants atteints de fièvre Q aiguë.

• Severe manifestations in children are rare but, if they occur, include hepatitis, haemolytic uraemic syndrome, myocarditis, pericarditis, encephalitis, meningitis, haemophagocytosis, lymphadenitis, acalculous cholecystitis, and rhabdomyolysis.

Fièvre Q chronique³

• La fièvre Q chronique est rare, elle survient chez moins de 5 % des personnes atteintes d'une infection aiguë.

• Cela peut survenir des mois, des années ou même des décennies après l'infection aiguë.

• Cela peut se produire après une infection asymptomatique ainsi qu'après une infection symptomatique.

• L'endocardite est la manifestation la plus courante :

  • Si non traité, cela conduit à une insuffisance cardiaque. C'est invariablement fatal si non traité.

  • La plupart des patients affectés ont des valves cardiaques prothétiques ou des anomalies valvulaires, notamment des valves bicuspides aortiques, un prolapsus de la valve mitrale et une insuffisance mitrale modérée.

  • Environ 40 % des personnes atteintes d'une valvulopathie connue et diagnostiquées avec une fièvre Q aiguë développent par la suite une endocardite infectieuse.

• La deuxième forme la plus courante de fièvre Q chronique est l'infection des anévrismes ou des prothèses vasculaires :

  • Les patients les plus touchés sont ceux ayant une greffe vasculaire prothétique ou un anévrisme artériel.

  • C'était la manifestation la plus courante suite à l'épidémie aux Pays-Bas de 2007-2010.

• La troisième manifestation la plus courante est l'infection chronique à la fièvre Q après la grossesse.

• Les autres manifestations possibles incluent l'hépatite chronique, les infections vasculaires chroniques, l'ostéomyélite, l'arthrose et les infections pulmonaires chroniques.

Clinical presentation of chronic Q fever endocarditis, as for any endocardite, peut être non spécifique et variable.³ However, included are:

• Fièvre (70%).

• Hépatomégalie ± splénomégalie (50 %).

• Clubbing (30 %).

• Éruption purpurique (vasculitique) dans 20 % des cas.

• Douleur abdominale.

• Douleur thoracique.

• Sueurs nocturnes.

• Hépatosplénomégalie.

• La fièvre Q chronique est rarement signalée chez les enfants, mais lorsqu'elle survient, l'ostéomyélite est l'une des constatations les plus courantes.

En raison de symptômes non spécifiques, les professionnels de santé ne suspectent généralement pas la fièvre Q pendant la phase aiguë de la maladie, et le diagnostic est souvent posé à posteriori. Cependant, lors de la phase aiguë, les investigations peuvent révéler :

Analyses de sang

• WCC élevé dans 1/3 des cas.

• Les enzymes hépatiques sont augmentés de 2 à 3 fois la normale ; la phosphatase alcaline est augmentée dans 70 % des cas.

• Le sodium plasmatique a diminué dans 28 % des cas.

• La thrombocytose réactionnelle et la microhématurie sont courantes.

• Hyperglobulinémie pouvant atteindre 60 g/L est couramment observée et constitue un signe diagnostique utile.

Serology

• Le moyen le plus couramment utilisé pour confirmer le diagnostic de la fièvre Q aiguë est la démonstration d'une augmentation quaternaire de l'IgG de phase II par immunofluorescence indirecte (IFI) entre des échantillons de sérum prélevés lors des phases aiguë et de convalescence, espacés de 3 à 6 semaines.³

• This requirement - with often undetectable initial levels - forces definitive diagnosis to be retrospective.

• Le test IFA est disponible dans le commerce et constitue la méthode la plus couramment utilisée pour le diagnostic sérologique de la fièvre Q. D'autres méthodes telles que la PCR se sont avérées décevantes.³

• Idéalement, le premier échantillon de sérum doit être prélevé pendant la première semaine de la maladie.

• Bien que cela puisse être testé immédiatement, les résultats sont souvent négatifs ou trop faibles pour être détectés.¹¹

• La séroconversion se produit généralement entre 7 et 15 jours après l'apparition des symptômes : 90 % des patients ont une séroconversion d'ici la troisième semaine de maladie.³

• C. burnetii detection involves two antigens : phase I or phase II. Phase II antigen levels are higher than phase I in acute Q fever; the converse occurs in chronic Q fever.

• Après une infection, les anticorps peuvent rester détectables pendant de nombreuses années, voire toute une vie.

Autres investigations

• Une radiographie simple montre des signes typiques de pneumonie bactérienne, mais des opacités arrondies évoquent la fièvre Q.

• Les cas de fièvre Q chronique peuvent donner des résultats positifs pour le facteur rhumatoïde, les anticorps anti-muscle lisse, antinucléaires ou antimitochondriaux, ou des anticorps anticoagulants circulants.

Fièvre Q aiguë

• La plupart des cas aigus se résolvent en 2 à 3 semaines, avec ou sans traitement.

• La doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 14 jours est recommandée pour la maladie aiguë.⁹

• Le traitement est le plus efficace s'il est administré dans les trois premiers jours des symptômes. Il raccourcit la maladie et réduit le risque de complications graves.

• Le traitement antibiotique accélère également la récupération de la pneumonie.¹²

• Dans les études, la doxycycline surpasse les autres antibiotiques, y compris l'érythromycine.^{12 13}

• Commencer un traitement antibiotique après le troisième jour de fièvre pourrait ne pas modifier le résultat clinique.

• La co-trimoxazole est recommandée pour les enfants de moins de 8 ans (bien que chez ces patients, la doxycycline soit également recommandée pour les infections graves), et les macrolides plus récents pourraient également s'avérer utiles.

• Les autres antibiotiques pouvant être utiles chez l'adulte ou l'enfant si la doxycycline est contre-indiquée sont la moxifloxacine, la clarithromycine, le triméthoprime/sulfaméthoxazole et la rifampine.

• Les agents anti-inflammatoires pourraient être utiles lorsque les symptômes ne répondent pas aux antibiotiques.

• Le traitement empirique doit être basé sur la présence d'un syndrome cliniquement compatible, mais pas chez les patients asymptomatiques avec des titres positifs uniquement.

• Le traitement de la fièvre Q aiguë n'est pas systématiquement recommandé pour les personnes asymptomatiques ou celles dont les symptômes ont disparu, bien qu'il puisse être envisagé chez celles présentant un risque élevé de développer une fièvre Q chronique.

• Cependant, comme les anticorps peuvent rester détectables pendant des mois voire des années après l'infection, le traitement ne doit pas être administré uniquement sur la base de titres élevés sans manifestation clinique de maladie aiguë.³

Fièvre Q chronique³

• Les patients en bonne santé sans facteurs de risque identifiés pour une maladie chronique devraient bénéficier d'une évaluation clinique et sérologique environ six mois après le diagnostic de l'infection aiguë, afin de détecter une éventuelle progression vers une maladie chronique.

• Les patients présentant des facteurs de risque identifiés doivent être suivis régulièrement pendant au moins deux ans, puis conseillés de consulter en cas de survenue de symptômes à tout moment, car ils restent à haut risque de fièvre Q chronique à vie.

• Antibiotic treatment with doxycycline and hydroxychloroquine (100 mg of doxycycline twice daily with 200 mg of hydroxychloroquine three times daily) is recommended.

• Lifelong treatment has been recommended in the past but most guidance now recommends treatment for at least 18 months in patients with cardiac disease, but it may be shorter in other patients, dependent on serological response.

• Le traitement concomitant à la chloroquine augmente l'efficacité de la doxycycline.

• La plupart des patients traités avec ce régime présentent une photosensibilité, et des examens réguliers du cœur et des yeux sont nécessaires.

• Les patients peuvent prendre de la doxycycline avec de la nourriture pour éviter les troubles gastriques, mais ils ne doivent pas consommer de produits laitiers dans les deux heures (avant ou après) la prise du médicament.

• La doxycycline ne doit pas être prise avec des antiacides ou des produits contenant du bismuth, et les patients doivent éviter de la prendre juste avant de se coucher ou de s'allonger.

• La doxycycline peut diminuer l'efficacité des contraceptifs hormonaux.

• Les titres d'anticorps doivent être mesurés tous les six mois pendant les deux premières années, une diminution progressive (phase anti-IgG) indiquant un traitement réussi.

< h3>Fièvre Q pendant la grossesse

• Ceci est traité avec de la co-trimoxazole jusqu'à l'accouchement.

• La sérologie pour détecter la recrudescence est nécessaire lors des grossesses suivantes.

• Une année de doxycycline et de chloroquine après l'accouchement peut prévenir la recrudescence.⁸

• Mothers should be advised that both C. burnetii and doxycycline are excreted in breast milk.

• Un suivi à vie peut être nécessaire, en particulier chez les patients présentant des anomalies valvulaires cardiaques préexistantes.

• Les problèmes hémodynamiques peuvent nécessiter un remplacement valvulaire, et la péricardite peut provoquer un tamponnade cardiaque et nécessiter une intervention urgente.

• Le syndrome de fatigue post-fièvre Q a été rapporté chez jusqu'à 20 % des patients atteints de fièvre Q aiguë et constitue la complication chronique la plus courante après une infection aiguë.¹⁴

• Contrairement à la fièvre Q chronique, la plupart des patients atteints du syndrome de fatigue post-fièvre Q sont des personnes auparavant en bonne santé.

• Le syndrome de fatigue post-fièvre Q est un ensemble de symptômes dominé par une fatigue invalidante après une fièvre Q aiguë symptomatique. Il dure plus d'un an et peut durer de nombreuses années.

• Les stratégies de gestion du syndrome de fatigue post-fièvre Q pourraient refléter celles utilisées pour le syndrome de fatigue chronique, telles que la thérapie par l'exercice gradué et la thérapie cognitivo-comportementale.³

• La mortalité est inférieure à 2 % pour la forme aiguë, mais beaucoup plus élevée pour la forme chronique, environ 25 %.

La prévention implique la mise en œuvre de normes de sécurité et de surveillance dans les situations à haut risque

• Éducation sur les sources d'infection - par exemple, mesures d'hygiène appropriées et élimination des produits de naissance des moutons/chèvres lors de l'élevage.

• Vaccination des personnes dont la profession les expose à un risque élevé.

• Seules les personnes dont le test cutané est négatif sont vaccinées pour éviter les effets secondaires. Les effets secondaires comprennent des réactions locales et des abcès stériles avec sinus de drainage.

• Notification des cas par le biais des mécanismes locaux de signalement.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.