Endocardite infectieuse

Qu'est-ce que l'endocardite infectieuse ?¹

L’endocardite infectieuse (EI) est une infection de l’endocarde, la membrane qui tapisse l’intérieur du cœur. Il s’agit d’une maladie rare et potentiellement mortelle, qui peut avoir des effets durables même chez les patients qui survivent et sont guéris. Elle touche de manière disproportionnée les personnes présentant une cardiopathie structurelle sous-jacente et est de plus en plus souvent associée à la présence de matériel prothétique intravasculaire. Une fois installée, l’endocardite infectieuse peut toucher presque tous les systèmes organiques du corps.

L’endocardite infectieuse entraîne des effets intracardiaques, par exemple une insuffisance valvulaire, ainsi qu’une grande variété d’effets systémiques, dus à la fois aux emboles (stériles ou infectés) et à divers mécanismes immunologiques.

It is a disease that is facilement négligée or misdiagnosed and clinicians should be vigilant and well versed in the manifestations of infective endocarditis to avoid missing the diagnosis.

Staphylococcus aureus spp., which has become the predominant causative organism in the developed world, leads to an aggressive form of the disease, often in the vulnerable or elderly.²

Quelle est la fréquence de l’endocardite ? (Épidémiologie)¹³⁴

• IE occurs worldwide. In recent decades there has been a doubling of the average patient age (the average age is now over 65) and an increased prevalence in patients with indwelling cardiac devices.

• La microbiologie de la maladie a également évolué : les staphylocoques, le plus souvent associés aux contacts avec le système de santé et aux interventions invasives, ont supplanté les streptocoques comme cause la plus fréquente.

• L’incidence annuelle de l’endocardite infectieuse est de 3 à 10 cas pour 100 000 personnes dans la population générale.

• Les infections associées aux soins représentent désormais 25 à 30 % des nouveaux cas d’endocardite signalés.

• Les taux d’incidence sont similaires d’un pays à l’autre. Cette affection est deux fois plus fréquente chez les hommes que chez les femmes et sa fréquence augmente chez les personnes âgées (25 à 50 % des cas surviennent chez les plus de 60 ans). Elle est souvent associée à d’autres maladies, comme le diabète, le cancer ou l’alcoolisme.

Facteurs de risque de l’endocardite infectieuse

Affections cardiaques considérées comme augmentant le risque de développer une endocardite infectieuse chez un patient :^{15 6}

• Maladie valvulaire cardiaque avec sténose ou régurgitation.

• Remplacement valvulaire.

• Cardiopathie congénitale structurelle, y compris les anomalies structurelles corrigées ou palliées par chirurgie, à l’exception de :

  • Communication interauriculaire isolée.

  • Communication interventriculaire entièrement réparée.

  • Canal artériel persistant entièrement réparé.

  • Dispositifs de fermeture considérés comme endothélialisés.

• Antécédent d’endocardite infectieuse.

• Cardiomyopathie hypertrophique.

• Current of previous indwelling catheter.

• Recreational drug use.

• Invasive vascular procedures.

• Recent insertion of a pacemaker.

• Rheumatic fever is much less common as a risk factor than in previous years.

Pathogenèse

Tous les cas présentent une endocardite thrombotique non bactérienne (une végétation stérile de fibrine et de plaquettes), préalable à l’adhésion et à l’invasion ; l’endocarde sain ne permet généralement pas aux bactéries de s’y implanter. Le site de ce thrombus est influencé par l’effet Venturi, le thrombus se déposant du côté où la pression est la plus faible. Il existe des différences selon les situations cliniques.

Endocardite infectieuse aiguë

Le thrombus peut être provoqué soit par le micro-organisme envahissant, soit par un traumatisme valvulaire (fils de stimulation, cathéters, etc.), soit par une modification du flux sanguin, par exemple un flux turbulent autour d’une petite communication interventriculaire.

Endocardite infectieuse subaiguë

Un inoculum bactérien suffisant est nécessaire pour permettre l’invasion du thrombus, les bactéries s’agglutinant sous l’effet de la production d’anticorps agglutinants.

Endocardite thrombotique non bactérienne

Cela peut notamment résulter d’une maladie rénale chronique, d’une néoplasie, d’un lupus érythémateux systémique (LES) ou de malnutrition.

Les valves les plus fréquemment touchées par l’EI sont (par ordre décroissant de fréquence) :

• La valve mitrale.

• La valve aortique.

• Valve mitrale et aortique combinée.

• Valve tricuspide.

• Valve pulmonaire - rare.

Infective endocarditis symptoms¹⁵⁶

Voir également le document séparé Antécédents et examen cardiovasculaires article.

• La présentation clinique est très variable. Il est donc essentiel, chez les groupes à risque élevé, de maintenir un haut degré de suspicion et de procéder facilement à des examens afin d’exclure une endocardite infectieuse.

• Elle peut se manifester par une infection aiguë à évolution rapide, mais aussi par une maladie subaiguë ou chronique, accompagnée de symptômes non spécifiques, par exemple une fatigue, une fièvre légère, un syndrome pseudo-grippal, des symptômes évoquant une polymyalgie, une perte d’appétit, des douleurs dorsales, des douleurs pleurétiques, des symptômes abdominaux (douleurs, vomissements et symptômes évoquant une appendicite) et une perte de poids.

• La majorité des patients présentent de la fièvre, souvent accompagnée de symptômes généraux tels que des frissons, une perte d’appétit et une perte de poids.

• Heart murmurs are found in under 50% of patients and so lack of a murmur should not rule out the diagnosis.

• Les signes classiques décrits dans les manuels peuvent encore être observés dans les pays en développement, mais ils sont de plus en plus rares dans les pays développés, car les patients consultent à un stade précoce de la maladie.

• Les manifestations immunologiques, telles que les hémorragies en flammèches, les taches de Roth et la glomérulonéphrite, sont désormais moins fréquentes, mais des embolies cérébrales (accidents vasculaires cérébraux), pulmonaires ou spléniques surviennent chez 30 % des patients et constituent souvent le signe révélateur.

• Peut se manifester par une insuffisance cardiaque congestive

• Une présentation atypique (p. ex., sans fièvre) est plus fréquente chez les personnes âgées, après un traitement antibiotique préalable, chez les patients immunodéprimés et dans les cas d’endocardite infectieuse impliquant des organismes moins virulents ou atypiques.

• Le diagnostic d’endocardite infectieuse doit également être envisagé chez les patients présentant un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire accompagné de fièvre.

Examen

• Fièvre: : les patients âgés atteints de maladies chroniques et d’endocardite infectieuse subaiguë peuvent ne pas avoir de fièvre, mais la majorité en ont.

• Souffles cardiaques:

  • Seuls 15 % présentent le « souffle changeant » classique.'

  • Le souffle le plus courant est une insuffisance aortique.

• Pétéchies:

  • Conjonctives.

  • Mains et pieds (face dorsale).

  • Paroi thoracique et abdominale.

  • Muqueuses buccales et voile du palais.

• Échardes ou hémorragies sous-unguéales: : linéaire et rouge.

• Nœuds d’Osler: : petits nodules sensibles, rouges à violacés, sur la pulpe des phalanges distales des doigts et des orteils

• Hippocratisme digital: : seulement 10 % des cas, généralement dans les endocardites infectieuses subaiguës de longue durée.

• Taches de Roth: : hémorragies rétiniennes à centre pâle.

• Lésions de Janeway: irregular painless erythematous macules on the thenar and hypothenar eminence (usually with acute IE and S. aureus).

• Arthrite:

  • Dans l’endocardite infectieuse subaiguë, l’atteinte est généralement asymétrique et touche jusqu’à trois articulations (liquide stérile).

  • Une endocardite infectieuse aiguë peut provoquer une arthrite septique aiguë monoarticulaire.

• Splénomégalie: : le plus souvent observé dans les formes subaiguës de longue durée et persistant souvent après le traitement.

• Méningisme/méningite: : une forme purulente survient dans l’endocardite infectieuse aiguë, et une forme aseptique dans l’endocardite infectieuse subaiguë.

Critères à prendre en compte et examens à réaliser en cas de suspicion d’endocardite infectieuse⁵

• Une maladie fébrile et un souffle lié à une nouvelle régurgitation valvulaire.

• Une maladie fébrile, une lésion cardiaque préexistante à risque (voir « Facteurs de risque » ci-dessus) et aucun foyer infectieux cliniquement évident.

• Une maladie fébrile associée à l’un des éléments suivants :

  • Prédisposition et intervention récente associées à une bactériémie.

  • Signes d’insuffisance cardiaque congestive.

  • Nouveau trouble de la conduction.

  • Phénomènes vasculaires ou immunologiques : événement embolique, taches de Roth, hémorragies en flammèches, lésions de Janeway, nodules d’Osler.

  • Un nouvel accident vasculaire cérébral.

  • Abcès périphériques (rénaux, spléniques, cérébraux, vertébraux) de cause inconnue.

• Des antécédents prolongés de sueurs, de perte de poids, d’anorexie ou de malaise, associés à une lésion cardiaque à risque (voir « Facteurs de risque » ci-dessus).

• Tout nouvel événement embolique inexpliqué (p. ex., une ischémie cérébrale ou d’un membre).

• Hémocultures positives de façon persistante, sans cause apparente.

• Infection sanguine liée à un cathéter intravasculaire, avec des hémocultures toujours positives 72 heures après le retrait du cathéter.

Diagnostic différentiel

Les patients consultent différents spécialistes, qui peuvent envisager plusieurs diagnostics différentiels, notamment une infection chronique, une maladie rhumatologique ou auto-immune, ou une tumeur maligne. Parmi les maladies plus rares pouvant également présenter des manifestations complexes et variées similaires, on peut citer :

• SLE.

• Tumeurs cardiaques - eg, atrial myxoma.

• maladie de Lyme.

• Syndrome des antiphospholipides.

• Polymyalgie rhumatismale.

• Arthrite réactive.

Les présentations susceptibles de compliquer le diagnostic comprennent :

• Méningite aiguë - signs and symptoms but with sterile CSF.

• Hémiplégie due à des emboles dans l’artère cérébrale moyenne (peut être la première manifestation chez 50 % des patients ; associée à une mortalité élevée).

• Renal infarcts causing hématurie indolore.

• Infarctus splénique provoquant des douleurs.

• Sight loss from de l'artère rétinienne centrale.

• Infarctus du myocarde from emboli in the coronary artery.

• Embolies pulmonaires.

• Néphrite interstitielle ou glomérulonéphrite proliférative from deposition of circulating immune complexes.

• Lésion rénale aiguë ou une maladie rénale chronique which may result.

• Symptômes musculosquelettiques (chez près de la moitié des patients) — souvent dus à une synovite à médiation immunitaire.

• Vascularite à médiation immunitaire (causing Osler's nodes and Roth's spots).

• Palpitations from myocardite à médiation immunitaire.

• Les douleurs dorsales (15 % des patients) peuvent être dues à des dépôts de complexes immuns dans les espaces discaux.

Diagnostic de l’endocardite infectieuse (examens)¹⁵

Cela se fait toujours à l’hôpital : tout patient chez qui une endocardite infectieuse (EI) est suspectée doit être adressé le jour même à un service de soins spécialisés. Les examens peuvent inclure une échocardiographie, un scanner dimensionnel, une TEP au fluorodésoxyglucose et une scintigraphie des leucocytes, ainsi que des analyses sanguines, notamment une NFS et une CRP, pour suivre l’évolution de l’infection, et des hémocultures. Les critères de Duke sont utilisés pour établir le diagnostic.

Traitement et prise en charge de l’endocardite infectieuse⁵⁶⁷

Maintenez un indice de suspicion élevé. Hospitalisez tout patient chez qui une endocardite infectieuse (EI) est suspectée afin de procéder à un bilan complet. Un cardiologue et un spécialiste des maladies infectieuses doivent participer étroitement au diagnostic, au traitement et au suivi des patients atteints d’EI.

Traitement antimicrobien

La prise en charge antibiotique de l’endocardite, en particulier lorsque les cultures sont négatives, est complexe. Le choix des traitements et le suivi doivent être assurés par un spécialiste des maladies infectieuses.⁴

Le traitement oral de l’endocardite a été utilisé, mais il est rarement recommandé dans les lignes directrices en raison de préoccupations concernant son efficacité. En général, un traitement intraveineux est recommandé afin de garantir une posologie et une administration adéquates. Dans certains cas, notamment chez les personnes qui consomment des drogues par voie intraveineuse, les difficultés à obtenir ou à maintenir un accès intraveineux sûr font du traitement oral l’option thérapeutique la plus sûre. Des médicaments dont la biodisponibilité orale est proche de celle obtenue par voie intraveineuse peuvent être administrés. La ciprofloxacine, le linézolide et la rifampicine présentent une excellente biodisponibilité orale.

Home/community/outpatient intravenous therapy is an appropriate method for managing selected patients with IE - eg, those who are stable and responding well to therapy without signs of heart failure, have no indications for surgery (see below) and no uncontrolled extracardiac foci of infection. S. aureus is associated with highest mortality and complications, and caution is therefore advised where this is the cause. Ceftriaxone, teicoplanin, daptomycin and vancomycin are suitable agents for home/community/outpatient therapy for endocarditis.

Chirurgie

Un avis chirurgical doit être sollicité dans les meilleurs délais pour tout patient atteint d’une endocardite touchant un matériel prothétique intracardiaque.

Les antibiotiques constituent le traitement standard de l’endocardite infectieuse sur valve native, la chirurgie étant principalement réservée aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque ou ne répondant pas suffisamment au traitement antibiotique.

Le moment opportun et les indications d’une intervention chirurgicale visant à prévenir les embolies systémiques dans l’endocardite infectieuse (EI) restent controversés. Un essai comparant les résultats cliniques d’une chirurgie précoce à ceux d’un traitement conventionnel chez des patients atteints d’EI du cœur gauche, présentant une valvulopathie sévère et de grandes végétations, a montré que la chirurgie précoce réduisait significativement la mortalité liée aux événements emboliques en diminuant efficacement le risque d’embolie systémique.⁸

Complications de l’endocardite infectieuse

Ces éléments font partie intégrante de l’évolution de la maladie. Les complications potentielles de l’endocardite infectieuse comprennent :⁶¹

Complications intracardiaques :

• Infarctus du myocarde, péricardite, cardiac arrhythmias.

• Insuffisance valvulaire cardiaque.

• Insuffisance cardiaque congestive.

• Anévrisme du sinus de Valsalva.

• Abcès de la racine aortique ou du myocarde.

Complications emboliques

• Embolies artérielles, infarctus, anévrismes mycotiques.

• Abcès pulmonaires, pneumonie ou empyème.

• Arthrite, myosite.

• Syndromes d’accident vasculaire cérébral.

• Glomérulonéphrite, lésion rénale aiguë which may be immune-mediated or secondary to emboli.

• Abcès ou infarctus mésentérique ou splénique.

Pronostic de l’endocardite infectieuse⁶

. Les facteurs prédictifs d’une évolution défavorable comprennent :

• Caractéristiques des patients : âge avancé, endocardite infectieuse sur valve prothétique, diabète, comorbidités (p. ex., fragilité, immunodépression, maladie rénale ou pulmonaire).

• Complications cliniques de l’endocardite infectieuse : insuffisance cardiaque, insuffisance rénale, accident vasculaire cérébral ischémique de sévérité supérieure à modérée, hémorragie cérébrale, choc septique.

• Micro-organism: S. aureus, champignons, bacilles à Gram négatif non-HACEK.

• Résultats de l’échocardiogramme : complications péri-annulaires, régurgitation sévère des valves gauches, faible fraction d’éjection ventriculaire gauche, hypertension pulmonaire, végétations volumineuses, dysfonctionnement sévère de la prothèse valvulaire, fermeture prématurée de la valve mitrale et autres signes d’élévation des pressions diastoliques.

Mortalité

• Des taux de mortalité plus élevés sont associés à un âge avancé, à une infection touchant la valve aortique, à l’apparition d’une insuffisance cardiaque congestive, à des complications du système nerveux central et à une maladie sous-jacente, par exemple le diabète.

• Les taux de mortalité varient également selon l’organisme infectieux :

  • Acute endocarditis due to S. aureus is associated with a high mortality rate (30-40%), except when it is associated with intravenous drug use.

  • L’endocardite due aux streptocoques présente un taux de mortalité d’environ 10 %.

• Les personnes atteintes d’endocardite sur prothèse valvulaire au cours des deux premiers mois suivant une chirurgie valvulaire présentent une mortalité hospitalière de 30 %, tandis que la mortalité hospitalière moyenne, toutes causes confondues, est de 18 % et la mortalité moyenne à un an de 40 %.

Prévention de l'endocardite infectieuse⁹

Les recommandations relatives à l’antibioprophylaxie ont été mises à jour en 2023. Une prophylaxie doit être envisagée chez les personnes présentant l’une des affections suivantes, et les recommandations pertinentes doivent être consultées. Le professionnel qui réalise l’intervention doit décider de la nécessité d’une prophylaxie — par exemple, un dentiste doit prendre sa propre décision et ne pas déléguer cette responsabilité au médecin généraliste.

Risque élevé :

• Une histoire d’IE.

• Une valve prothétique fabriquée dans n’importe quel matériau.

• Congenital heart disease other than congenital valve abnormalities.

• Dispositifs d’assistance ventriculaire.

Risque intermédiaire

• Rheumatic heart disease.

• Non-rheumatic degenerative valve disease.

• Anomalies valvulaires congénitales.

• Cardiovascular implanted electronic devices.

• Cardiomyopathie hypertrophique.

Voir le séparé Prévention de l'endocardite infectieuse article.