Cet article résume les recommandations sur l'évaluation de la dépendance aux drogues issues des directives sur l'abus et la dépendance aux drogues, produites conjointement par le ministère de la Santé, le gouvernement écossais, le gouvernement de l'Assemblée galloise et l'exécutif d'Irlande du Nord. Les directives ont été mises à jour pour la dernière fois en septembre 2017.¹

General information is contained within the separate overview article Abus et dépendance aux drogues.

Introduction

• Une bonne évaluation de quelqu'un qui abuse de drogues nécessite une formation et des compétences chez le clinicien.

• Une approche empathique et sans jugement doit être utilisée.

• Le processus d'évaluation complet peut nécessiter plusieurs consultations. Une personne ayant des problèmes de toxicomanie peut se présenter en période de crise. Un entretien initial exhaustif peut réduire la probabilité qu'elle s'engage dans un programme de traitement. Cependant, il est nécessaire d'obtenir suffisamment d'informations lors de la consultation initiale pour évaluer les problèmes présentés en toute sécurité.

• Les proches ou les aidants doivent être impliqués lorsque cela est approprié.

• Une approche multidisciplinaire de l'évaluation peut être nécessaire, car l'individu peut avoir des problèmes de santé physique et psychologique associés, des problèmes de fonctionnement social (y compris le logement et l'emploi) et/ou être impliqué dans le système de justice pénale.

• Un document écrit doit être produit pour servir de base à la discussion sur la planification des soins, les objectifs et les buts avec le patient.

• Il peut y avoir un processus d'évaluation partagé/conduit de soins convenu localement déjà en place.

• Une fois qu'une évaluation complète a été réalisée, un plan de soins ou de traitement peut être établi.

• Traiter toute urgence ou problème aigu.

• Confirmer que le patient prend des substances psychoactives (based on history, examination and drug testing, and through accessing any relevant additional information from clinical records).

• Évaluer le degré de dépendance, y compris: types de drogues psychoactives utilisées (y compris les médicaments prescrits et en vente libre et le tabac); quantité et fréquence d'utilisation, mode d'utilisation, voies d'administration (y compris toute injection); sources des drogues obtenues et preuves d'une utilisation nocive ou d'une dépendance (y compris toute expérience de syndromes de sevrage); types d'alcool consommés, quantité et fréquence d'utilisation, mode d'utilisation, et s'il existe des preuves de consommation d'alcool dangereuse (au-dessus des niveaux recommandés pour une consommation à faible risque), ou d'une utilisation nocive ou dépendante (y compris l'expérience du syndrome de sevrage alcoolique).

• Identifier les problèmes de santé physique et mentale including current or previous physical complications of drug and alcohol use such as infection with blood-borne viruses or continuing related risky behaviours, liver disease, abscesses, overdoses, enduring severe physical disabilities and sexual health problems; risks related to pregnancy; current or previous psychological problems, such as problèmes de personnalité and disorders, self-harm, history of abuse or trauma, dépression, l'anxiété and severe psychiatric comorbidity (details of contact with mental health services should be recorded).

• Identifier les problèmes sociaux: housing, employment, violence domestique, délinquance.

• Évaluer les comportements à risque including those associated with injecting: for drug-misusing parents or other adults with dependent children, obtaining information on the children and any drug-related risks to which they may be exposed; if risk of significant harm to a young person is found, involving other professionals in line with local child protection requirements and child safeguarding procedures; if risk of significant harm to a vulnerable or at-risk adult person is found, responding professionally and in line with local adult safeguarding procedures.

• Déterminer les attentes du traitement et le désir de changer.

• Déterminer le besoin de médicament de substitution.

• Évaluer la capacité des jeunes à consentir to treatment and involving those with parental responsibility as appropriate.

• Évaluer tout risque pour les enfants à charge de parents toxicomanes.

• En pratique privée, assurez-vous que le patient est en mesure de payer le traitement par des moyens légitimes.

• Fournir l'accès à du matériel d'injection stérile et à une élimination sécurisée des aiguilles selon les besoins.

• Provide testing for hépatite B, hépatite C, and VIH.

• Provide immunisation contre l'hépatite B.

• Déterminez le niveau d'expertise le plus approprié pour gérer le patient. Une référence ou une liaison avec des services spécialisés peut être nécessaire.

• Notification of the patient to the relevant national drug treatment monitoring system (with consent).

Histoire

Cela devrait inclure :

• Types de médicaments utilisés.

• Quantité, fréquence et mode d'utilisation.

• Voie d'administration.

• Symptômes de dépendance.

• Source du médicament (y compris la préparation).

• Médicament prescrit.

• Consommation de tabac.

• Consommation d'alcool, y compris la quantité, la fréquence et le mode de consommation.

• Dépendance à l'alcool symptoms.

Outils de dépistage et de surveillance

Les outils de dépistage, d'évaluation et de suivi sont parfois utilisés pour soutenir le processus d'évaluation et de révision. Ils peuvent aider à standardiser l'évaluation et les soins lorsqu'ils sont utilisés dans le cadre de protocoles locaux clairs. Des exemples d'outils utilisés pour la consommation de substances incluent :

• The Alcohol Use Disorders Identification Tests (AUDIT ou AUDIT-C) pour le dépistage de la consommation d'alcool à risque ou dépendante.

• Le Questionnaire sur la Sévérité de la Dépendance à l'Alcool (SADQ) pour évaluer la sévérité de la dépendance à l'alcool.

• L'évaluation du sevrage alcoolique de l'Institut Clinique - version révisée (CIWA-Ar) pour mesurer la gravité du sevrage alcoolique.

• L'échelle de sevrage des opiacés cliniques (COWS) ou l'échelle de sevrage des opiacés courte (SOWS) pour évaluer la gravité du sevrage des opioïdes.

• Versions de l'outil 'Grubin', un questionnaire de dépistage de santé générale utilisé pour les évaluations à l'accueil des prisons, composé de divers éléments de santé, y compris pour l'identification des problèmes d'utilisation de substances.

Test de dépistage de drogues

• Les tests de dépistage de drogues à des fins cliniques uniquement sont disponibles sur le NHS, mais les indications cliniques sont limitées. Ils sont généralement effectués dans des services spécialisés en addiction, où ils peuvent être utilisés pour confirmer le diagnostic d'abus de substances ou pour surveiller le traitement (par exemple, pour confirmer que le médicament prescrit est bien pris et déterminer si d'autres substances sont également utilisées).

• Les tests de dépistage de drogues à des fins médico-légales ou professionnelles ne sont pas un service du NHS.

• Le personnel effectuant des tests de dépistage de drogues doit être compétent dans la prise d'échantillons et, le cas échéant, dans la lecture des résultats. Les tests en laboratoire doivent être effectués dans des laboratoires accrédités.

• Tests de dépistage: ceux-ci sont généralement effectués en premier. Ils sont rapides, bon marché et faciles. Ils sont généralement réalisés à l'aide d'un immunoessai et peuvent être effectués en laboratoire ou à l'aide de tests au point de service ou de bandelettes réactives. Les résultats négatifs peuvent être acceptés de manière fiable. Les résultats positifs nécessitent généralement une confirmation à l'aide d'un test de confirmation.

• Tests de confirmation: ceux-ci ont tendance à utiliser la chromatographie en phase gazeuse ou liquide et la spectrométrie de masse. Ils sont plus lents et plus coûteux, mais les médicaments et leurs métabolites peuvent être détectés. C'est la référence en matière de tests de dépistage de drogues.

• Test urinaire: c'est ce qui est généralement effectué. Il peut montrer l'utilisation de drogues au cours des derniers jours et est un test non invasif. Les échantillons d'urine peuvent être falsifiés (par exemple, ajout de produits chimiques, dilution en buvant de grandes quantités de liquide), substitués, ou être sujets à une abstinence pré-collecte de drogues qui peut produire un résultat trompeur. Il est également possible de transporter et de fournir secrètement un échantillon d'urine 'propre' obtenu d'une personne qui n'a pas consommé de drogues. Dans certains cas, il peut être nécessaire d'observer directement la remise d'un échantillon d'urine, et le consentement éclairé du patient est nécessaire pour cela.

• Test de fluides oraux: le fluide oral est plus facile à collecter, mais les drogues y sont présentes en concentrations plus faibles et seule une consommation de drogues très récente, au cours des 24 à 48 heures précédentes, peut être détectée. Cependant, il est moins facile de le falsifier.

• Test capillaire: cela peut montrer l'utilisation de drogues au cours des derniers mois. Il est peu efficace pour détecter une utilisation très récente. Cependant, il ne différencie pas entre une utilisation continue et sporadique. Il est également plus compliqué et n'est effectué que dans certains laboratoires.

• Le dépistage aléatoire et intermittent de drogues est probablement le moyen le plus pratique et rentable de fournir des informations fiables sur la consommation récente de drogues d'une personne.

• Des procédures écrites doivent être en place pour la collecte et le stockage des échantillons biologiques, leur envoi à un laboratoire ainsi que la discussion et la gestion des résultats rapportés.

Durées approximatives de détection de certains médicaments dans l'urine²

L'évaluation des risques doit être effectuée en tenant compte de :

• Le risque de surdosage.

• Usage abusif de polydrogues et d'alcool.

• Pratiques d'injection dangereuses.

• Pratiques sexuelles à risque.

• Tout risque d'automutilation ou de nuire à autrui.

• Y a-t-il des risques pour les enfants à charge :

  • Demandez des informations sur les enfants, leur âge et le niveau de contact.

  • Quel est l'effet de la consommation de drogues sur le fonctionnement des parents ?

  • Quel est l'effet du comportement de recherche de drogue sur les enfants - sont-ils laissés sans surveillance ou en contact avec des personnes inappropriées ?

  • Comment le financement de la consommation de drogues est-il assuré - détournement du revenu familial ?

  • La santé physique/mentale des parents affecte-t-elle leur façon d'éduquer?

  • Peuvent-ils fournir un soutien émotionnel aux enfants ?

  • Effet sur les routines familiales - par exemple, arriver à l'école à l'heure ?

  • Y a-t-il d'autres réseaux de soutien - famille, amis ?

  • Les médicaments et le matériel sont-ils stockés en toute sécurité ?

  • Les parents peuvent-ils accéder à une aide professionnelle ?

Les procédures locales de protection de l'enfance doivent être suivies s'il existe un risque de préjudice pour les enfants. Des conseils doivent être donnés sur l'accès à du matériel d'injection propre et aux programmes d'échange de seringues. Des informations doivent être fournies sur la réduction du risque de surdose et de contracter des infections transmissibles par le sang.

Les questions abordées devraient inclure :

• Partenaires, famille et soutien.

• Logement.

• Éducation.

• Emploi.

• Violence domestique.

• Avantages et problèmes financiers.

• Problèmes de garde d'enfants : grossesse, parentalité, protection de l'enfance.

Les questions devraient être posées autour de :

• Arrestations, mandats en suspens et accusations.

• Libération conditionnelle.

• Emprisonnement.

• Infractions violentes et activités criminelles.

• Amendes.

• Implication avec les travailleurs du système de justice pénale - par exemple, les agents de probation.

Il se peut que le patient ne se présente pas toujours d'abord au médecin généraliste. Par conséquent, le clinicien concerné doit effectuer une évaluation de santé dans le cadre de ses compétences et orienter vers d'autres services si nécessaire.

Histoire

La prise d'antécédents devrait couvrir les points suivants :

• Présentation des symptômes et des perceptions expliquant pourquoi cette consultation a lieu.

• Antécédents médicaux.

• Antécédents psychiatriques et symptômes actuels.

• Drug-related complications: abscesses, venous thromboses, septicaemia, endocardite, de la constipation.

• Historique de surdosage accidentel/délibéré.

• Infection actuelle ou passée par des virus transmissibles par le sang.

• Dépistage du col de l'utérus, antécédents menstruels et de grossesse chez les femmes.

• Sexual health and infection sexuellement transmissible history and contraceptive use.

• Santé bucco-dentaire.

• Médicaments prescrits et non prescrits actuels.

• Allergies et sensibilités.

Examen

Cela devrait inclure :

• Évaluation de la santé mentale.

• Évaluation des sites d'injection si injection/injecté dans le passé : membres, aine, etc.

• Mesure du poids et de la taille.

• Test d'urine pour le diabète et l'infection.

• Mesure de la pression artérielle.

• Évaluation générale des systèmes respiratoire, cardiovasculaire et autres en fonction de l'historique/symptômes présentés.

Enquêtes

Un certain nombre d'investigations peuvent être appropriées en fonction de l'historique, des risques, des symptômes et des signes physiques :

• Test de dépistage de l'hépatite B et C (y compris la réaction en chaîne par polymérase (PCR) pour l'ARN du virus de l'hépatite C).

• Tests pour le VIH.

• Test de grossesse.

• Analyses sanguines pour évaluer la fonction hépatique, thyroïdienne et rénale ainsi que les indices hématologiques.

• ECG.

• Enquête approfondie des systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal et respiratoire selon les besoins.

Autres considérations

Il existe également un potentiel pour des mesures de promotion de la santé, y compris :

• Immunisations for hepatitis B (and possibly hépatite A).

• Dépistage du cancer du col de l'utérus.

• Safer sex and conseils contraceptifs.

• Conseils diététiques et nutritionnels.