Évaluation de la dépendance aux drogues

Cet article résume les orientations sur l'évaluation de la dépendance aux drogues tirées des lignes directrices sur l'abus de drogues et la dépendance produites conjointement par le ministère de la Santé, le gouvernement écossais, le gouvernement de l'Assemblée galloise et l'exécutif d'Irlande du Nord. Ces lignes directrices ont été mises à jour pour la dernière fois en septembre 2017.¹

Des informations générales sont contenues dans l'article de synthèse séparé sur l'abus de drogues et la dépendance.

Introduction

• Une bonne évaluation d'une personne qui fait un usage abusif de drogues exige une formation et des compétences de la part du clinicien.

• Il convient d'adopter une approche empathique et non moralisatrice.

• Le processus d'évaluation complet peut nécessiter plusieurs consultations. Une personne toxicomane peut se présenter à un moment de crise. Un entretien initial exhaustif peut réduire les chances qu'elle s'engage dans un programme de traitement. Toutefois, la première consultation doit permettre d'obtenir suffisamment d'informations pour évaluer les problèmes en toute sécurité.

• Les parents ou les soignants doivent être impliqués le cas échéant.

• Une approche pluridisciplinaire de l'évaluation peut être nécessaire, car la personne peut avoir des problèmes de santé physique et psychologique associés, des problèmes de fonctionnement social (y compris en matière de logement et d'emploi) et/ou être impliquée dans le système de justice pénale.

• Il convient de rédiger un document écrit qui servira de base pour discuter avec le patient de la planification des soins, des buts et des objectifs.

• Il se peut qu'il existe déjà un processus d'évaluation partagée/un parcours de soins convenu au niveau local.

• Une fois qu'une évaluation complète a été effectuée, un plan de soins ou de traitement peut être établi.

Éléments d'évaluation¹

• Traiter les problèmes urgents ou aigus.

• Confirmer que le patient prend des substances psychoactives (sur la base de l'anamnèse, de l'examen et des tests de dépistage de drogues, et en consultant toute information supplémentaire pertinente dans les dossiers cliniques).

• Évaluer le degré de dépendance, notamment: les types de substances psychoactives consommées (y compris les médicaments prescrits et en vente libre et le tabac) ; la quantité et la fréquence de consommation, le mode de consommation, les voies d'administration (y compris les injections) ; les sources d'approvisionnement en drogues et les preuves d'un usage nocif ou d'une dépendance (y compris toute expérience de syndrome de sevrage) ; les types d'alcool consommés, la quantité et la fréquence de consommation, le mode de consommation et les preuves d'une consommation dangereuse (supérieure aux niveaux recommandés pour une consommation à faible risque) ou d'un usage nocif ou d'une dépendance (y compris l'expérience d'un syndrome de sevrage alcoolique).

• Identifier les problèmes de santé physique et mentale, y compris les complications physiques actuelles ou antérieures liées à la consommation de drogues et d'alcool, telles que l'infection par des virus transmissibles par le sang ou la poursuite de comportements à risque, les maladies du foie, les abcès, les overdoses, les handicaps physiques graves durables et les problèmes de santé sexuelle ; les risques liés à la grossesse ; les problèmes psychologiques actuels ou antérieurs, tels que les problèmes et troubles de la personnalité, l'automutilation, les antécédents d'abus ou de traumatismes, la dépression, l'anxiété et la comorbidité psychiatrique grave (les détails des contacts avec les services de santé mentale doivent être consignés).

• Identifier les problèmes sociaux: logement, emploi, violence domestique, délinquance.

• Évaluer les comportements à risque, y compris ceux associés à l'injection : pour les parents toxicomanes ou les autres adultes ayant des enfants à charge, obtenir des informations sur les enfants et sur les risques liés à la drogue auxquels ils peuvent être exposés ; en cas de découverte d'un risque de préjudice important pour un jeune, faire intervenir d'autres professionnels conformément aux exigences locales en matière de protection de l'enfance et aux procédures de sauvegarde de l'enfance; en cas de découverte d'un risque de préjudice important pour un adulte vulnérable ou à risque, réagir de manière professionnelle et conformément aux procédures locales de sauvegarde de l'adulte.

• Déterminer les attentes en matière de traitement et le désir de changer.

• Déterminer la nécessité d'un médicament de substitution.

• Évaluer l'aptitude des jeunes à consentir au traitement et impliquer les personnes investies de la responsabilité parentale, le cas échéant.

• Évaluer tout risque pour les enfants à charge de parents toxicomanes.

• Dans les cabinets privés, s'assurer que le patient est en mesure de payer le traitement par des moyens légitimes.

• Fournir un accès à du matériel d'injection stérile et une élimination sûre des aiguilles, si nécessaire.

• Proposer des tests de dépistage de l'hépatite B, de l'hépatite C et du VIH.

• Fournir une immunisation contre l'hépatite B.

• Déterminer le niveau d'expertise le plus approprié pour prendre en charge le patient. Il peut être nécessaire d'orienter le patient vers des services spécialisés ou d'assurer la liaison avec ces derniers.

• Notification du patient au système national de surveillance des traitements médicamenteux (avec son consentement).

Évaluation de la consommation actuelle de drogues et d'alcool

L'histoire

Il s'agit notamment de

• Types de médicaments utilisés.

• Quantité, fréquence et mode d'utilisation.

• Voie d'administration.

• Symptômes de dépendance.

• Source du médicament (y compris la préparation).

• Médicaments prescrits.

• Le tabagisme.

• Consommation d'alcool, y compris la quantité, la fréquence et le mode de consommation.

• Symptômes de dépendance à l'alcool.

Outils de dépistage et de suivi

Des outils de dépistage, d'évaluation et de suivi sont parfois utilisés pour soutenir le processus d'évaluation et d'examen. Ils peuvent contribuer à normaliser l'évaluation et les soins lorsqu'ils sont utilisés dans le cadre de protocoles locaux clairs. Voici quelques exemples d'outils utilisés pour la consommation de substances psychoactives :

• Les tests d'identification des troubles liés à la consommation d'alcool (AUDIT ou AUDIT-C) pour le dépistage de la consommation d'alcool à risque ou de la dépendance.

• Le questionnaire sur la sévérité de la dépendance à l'alcool (SADQ) pour évaluer la sévérité de la dépendance à l'alcool.

• Le Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol - version révisée (CIWA-Ar) pour mesurer la sévérité du sevrage alcoolique.

• L'échelle clinique de sevrage aux opiacés (COWS) ou l'échelle courte de sevrage aux opiacés (SOWS) pour la sévérité des sevrages aux opiacés.

• Versions de l'"outil Grubin", un questionnaire de dépistage de la santé générale utilisé pour les évaluations à l'accueil des prisons, qui se compose de divers éléments de santé, y compris pour l'identification des problèmes de toxicomanie.

Dépistage des drogues

• Les tests de dépistage de drogues à des fins cliniques uniquement sont disponibles dans le cadre du NHS, mais les indications cliniques sont limitées. Il est généralement effectué dans des services spécialisés dans les addictions, où il peut être utilisé pour confirmer le diagnostic de toxicomanie ou pour suivre le traitement (par exemple pour confirmer que les médicaments prescrits sont pris et déterminer si d'autres substances sont également consommées).

• Le dépistage des drogues à des fins médico-légales ou professionnelles n'est pas un service du NHS.

• Le personnel chargé du dépistage des drogues doit être compétent en matière de prélèvement d'échantillons et, le cas échéant, de lecture des résultats. Les tests de laboratoire doivent être effectués dans des laboratoires accrédités.

• Tests de dépistage: ils sont généralement effectués en premier. Ils sont rapides, peu coûteux et faciles à réaliser. Ils sont généralement réalisés par immunodosage et peuvent être effectués en laboratoire, sur le lieu de soins ou à l'aide de bandelettes réactives. Les résultats négatifs peuvent être acceptés de manière fiable. Les résultats positifs doivent généralement être confirmés à l'aide d'un test de confirmation.

• Tests de confirmation: ils utilisent généralement la chromatographie en phase gazeuse ou liquide et la spectrométrie de masse. Ils sont plus lents et plus coûteux, mais ils permettent de détecter les drogues et leurs métabolites. Il s'agit de l'étalon-or en matière de dépistage des drogues.

• Analyse d'urine: c'est ce qui est généralement effectué. Il peut révéler une consommation de drogue au cours des derniers jours et est un test non invasif. Les échantillons d'urine peuvent être falsifiés (par exemple, ajout de produits chimiques, dilution par la consommation de grandes quantités de liquide), substitués, ou être sujets à une abstinence de drogues avant le prélèvement, ce qui peut produire un résultat trompeur. Il est également possible de transporter et de fournir secrètement un échantillon d'urine "propre" provenant d'une personne qui n'a pas consommé de drogues. Dans certains cas, il peut être nécessaire d'observer directement le prélèvement d'un échantillon d'urine, et le consentement éclairé du patient est nécessaire à cet effet.

• Test du liquide buccal: le liquide buccal est plus facile à prélever, mais les drogues y sont présentes en plus faibles concentrations et seule une consommation de drogue très récente, au cours des 24 à 48 heures précédentes, peut être détectée. Toutefois, il est moins facile de l'altérer.

• Le test capillaire: il peut révéler la consommation de drogues au cours des derniers mois. Il ne permet pas de détecter une consommation très récente. Cependant, il ne permet pas de différencier une consommation continue d'une consommation sporadique. Il est également plus compliqué et n'est pratiqué que dans certains laboratoires.

• Le dépistage intermittent et aléatoire de drogues est probablement le moyen le plus pratique et le plus rentable de fournir des informations fiables sur la consommation récente de drogues d'une personne.

• Des procédures écrites doivent être mises en place pour la collecte et le stockage des échantillons biologiques, leur envoi à un laboratoire et la discussion et la gestion des résultats obtenus.

Durées approximatives de détectabilité de certaines drogues dans l'urine²

Évaluation du risque

L'évaluation des risques doit porter sur les points suivants

• Risque de surdosage.

• Polytoxicomanie et alcoolisme.

• Pratiques d'injection dangereuses.

• Pratiques sexuelles dangereuses.

• Tout risque d'automutilation ou de préjudice à autrui.

• Tout risque pour les enfants à charge :

  • Posez des questions sur les enfants, leur âge et le niveau de contact.

  • Quel est l'effet de la consommation de drogue sur le fonctionnement du parent ?

  • Quel est l'effet du comportement toxicomane sur les enfants - sont-ils laissés sans surveillance ou ont-ils des contacts avec des personnages inadaptés ?

  • Comment la consommation de drogue est-elle financée - détournement du revenu familial ?

  • La santé physique/mentale du parent affecte-t-elle son rôle de parent ?

  • Peuvent-ils apporter un soutien émotionnel aux enfants ?

  • Effet sur les habitudes familiales - par exemple, arriver à l'heure à l'école ?

  • Existe-t-il d'autres réseaux de soutien - famille, amis ?

  • Les drogues et les accessoires sont-ils stockés en toute sécurité ?

  • Les parents ont-ils accès à une aide professionnelle ?

Les procédures locales de protection de l'enfance doivent être suivies s'il existe un risque de préjudice pour les enfants. Des conseils doivent être donnés sur l'accès à du matériel d'injection propre et sur l'échange de seringues. Des informations doivent être données sur la réduction du risque d'overdose et de contracter des infections transmises par le sang.

Évaluation du fonctionnement social

Les questions abordées devraient inclure

• Partenaires, famille et soutien.

• Le logement.

• Éducation.

• L'emploi.

• Violence domestique.

• Prestations et problèmes financiers.

• Questions relatives à la garde d'enfants : grossesse, parentalité, protection de l'enfance.

Évaluation de l'implication criminelle et de la délinquance

Des questions devraient être posées à ce sujet :

• Arrestations, mandats d'arrêt et inculpations.

• Probation.

• Emprisonnement.

• Infractions violentes et activités criminelles.

• Amendes.

• Implication avec les travailleurs du système de justice pénale - par exemple, les agents de probation.

Évaluation de la santé physique et psychologique

Ce n'est pas toujours le médecin généraliste qui est le premier à recevoir le patient. Par conséquent, le clinicien concerné doit procéder à une évaluation de la santé dans le cadre de ses compétences et orienter le patient vers d'autres services, le cas échéant.

L'histoire

L'anamnèse doit porter sur les points suivants :

• Présenter des symptômes et des perceptions quant à la raison de cette consultation.

• Antécédents médicaux.

• Antécédents psychiatriques et symptômes actuels.

• Complications liées au médicament : abcès, thromboses veineuses, septicémie, endocardite, constipation.

• Antécédents de surdosage accidentel/délibéré.

• Infection actuelle ou passée par des virus transmissibles par le sang.

• Dépistage du cancer du col de l'utérus, antécédents menstruels et de grossesse chez les femmes.

• Santé sexuelle, antécédents d'infections sexuellement transmissibles et utilisation de contraceptifs.

• Santé bucco-dentaire.

• Médicaments prescrits et non prescrits actuels.

• Allergies et sensibilités.

Examen

Il s'agit notamment de

• Évaluation de la santé mentale.

• Évaluation des sites d'injection en cas d'injection/de piqûre dans le passé : membres, aines, etc.

• Mesure du poids et de la taille.

• Analyse d'urine pour le dépistage du diabète et des infections.

• Mesure de la pression artérielle.

• Évaluation générale des systèmes respiratoire, cardiovasculaire et autres en fonction des antécédents et des symptômes présentés.

Enquêtes

Un certain nombre d'examens peuvent être appropriés en fonction des antécédents, des risques, des symptômes et des signes physiques :

• Dépistage de l'hépatite B et C (y compris la réaction en chaîne de la polymérase (PCR) pour l'ARN du virus de l'hépatite C).

• Dépistage du VIH.

• Test de grossesse.

• Analyses sanguines pour évaluer les fonctions hépatique, thyroïdienne et rénale ainsi que les indices hématologiques.

• ECG.

• Examen plus approfondi des systèmes cardiovasculaire, gastro-intestinal et respiratoire, le cas échéant.

Autres considérations

Il est également possible de mettre en place des mesures de promotion de la santé, notamment :

• Vaccination contre l'hépatite B (et éventuellement l'hépatite A).

• Dépistage du cancer du col de l'utérus.

• Conseils en matière de sexualité à moindre risque et de contraception.

• Régime et conseils nutritionnels.