Désintoxication aux opiacés

Cet article doit être lu conjointement avec l'article de synthèse séparé intitulé " Drug Misuse and Dependence" (abus et dépendance aux drogues) : UK Guidelines.

D'autres sujets liés à cet article sont abordés dans des articles distincts : Analgésiques opioïdes, Mésusage et dépendance aux opioïdes, Évaluation de la dépendance aux drogues, Prescription de substitution pour la dépendance aux opioïdes et Empoisonnement aux opiacés.

Qu'est-ce que la désintoxication aux opiacés ?¹

La désintoxication est un processus clairement défini visant à favoriser un arrêt sûr et efficace des opioïdes tout en minimisant les symptômes de sevrage.

La désintoxication suit normalement l'induction et la stabilisation d'un traitement de substitution aux opiacés ; il ne s'agit pas d'un traitement autonome. La désintoxication seule a été associée à des taux accrus de rechute, de morbidité et de mortalité. Si une personne souhaite commencer une désintoxication sans stabilisation par un traitement de substitution aux opiacés, elle doit demander l'avis d'un spécialiste.

La désintoxication ou l'arrêt d'un traitement de substitution aux opiacés qui n'est pas convenu et qui ne fait pas partie d'un plan de soins de rétablissement comporte un risque substantiel et doit être évité, sauf dans les circonstances les plus exceptionnelles.

Introduction²

• La désintoxication aux opioïdes doit être proposée dans un cadre approprié aux patients dépendants des opioïdes qui sont prêts à s'abstenir et qui s'engagent à le faire.²

• L'aptitude à la désintoxication doit être déterminée au cours du processus d'évaluation.

• L'objectif est d'arrêter les opiacés de manière sûre et efficace et de réduire au minimum les symptômes de sevrage.

• La désintoxication dure généralement 28 jours en hospitalisation et jusqu'à 12 semaines dans la communauté.

• Le NICE recommande qu'un programme communautaire soit systématiquement proposé. Cependant, il suggère que les exceptions à cette règle peuvent inclure :
  

  • Les personnes qui ont déjà subi une désintoxication communautaire sans succès.

  • Les personnes qui ont besoin de soins médicaux et infirmiers en raison de problèmes de santé mentale ou physique importants.

  • Les personnes qui ont besoin d'une désintoxication complexe à base de polytoxines.

  • Les personnes qui ont des problèmes sociaux importants susceptibles de limiter le succès d'une désintoxication en milieu communautaire.

• La méthadone et la buprénorphine sont tout aussi efficaces dans les régimes de désintoxication. La place de la lofexidine dans les programmes de désintoxication doit faire l'objet de recherches supplémentaires.³

• La désintoxication aux opiacés doit être proposée dans le cadre d'un programme comprenant la préparation et le soutien post-désintoxication afin de prévenir les rechutes.

• Les interventions psychosociales (thérapies par la parole, thérapie cognitivo-comportementale, thérapie familiale, par exemple) et le travail en équipe doivent être mis en œuvre parallèlement aux interventions pharmacologiques.²

• En cas d'échec de la désintoxication, les patients doivent avoir accès à un traitement d'entretien et à d'autres traitements.

Aptitude à la désintoxication aux opiacés

• Le patient est-il engagé et pleinement informé du processus de désintoxication ?²
  

  • Le patient comprend-il les aspects physiques et psychologiques du sevrage des opioïdes et la manière dont ils peuvent être gérés ?

  • Le patient comprend-il comment les approches non pharmacologiques peuvent aider à soulager les symptômes de sevrage ?

  • Le patient comprend-il le risque accru d'overdose et de décès après la désintoxication en cas de reprise de la consommation de drogues illicites (en raison de la perte de tolérance aux opioïdes ; risque accru en cas de consommation d'alcool et de benzodiazépines ) ?

• Le risque élevé de rechute a-t-il été expliqué au patient ?

• Existe-t-il des réseaux de soutien social adéquats après la désintoxication ?

• Existe-t-il un soutien professionnel continu et un traitement pour maintenir l'abstinence ?

Médicaments utilisés dans la désintoxication des opioïdes¹

Utiliser le médicament sur lequel le patient a été stabilisé. Le NICE indique qu'il n'existe aucune preuve que la méthadone ou la buprénorphine diffèrent en termes d'efficacité au cours de la désintoxication et recommande qu'elles soient toutes deux utilisées en première intention.⁴

Proposer la méthadone ou la buprénorphine comme traitement de première intention pour la désintoxication aux opiacés, en tenant compte des éléments suivants

• Le type d'opioïde que la personne prend actuellement dans le cadre d'un traitement d'entretien (la désintoxication commence normalement avec le même opioïde).

• La préférence de la personne.

Envisager la lofexidine pour les personnes :²

• qui ont pris la décision éclairée et cliniquement appropriée de ne pas utiliser la méthadone ou la buprénorphine pour la désintoxication.

• qui ont pris la décision éclairée et cliniquement appropriée de se désintoxiquer dans un court laps de temps.

• Dépendance légère ou incertaine (y compris les jeunes).

Si la lofexidine est utilisée, faites en sorte que la personne soit examinée quotidiennement pour surveiller sa tension artérielle au début du traitement, car l'hypotension et la bradycardie peuvent être cliniquement significatives.

Ne pas proposer systématiquement une désintoxication ultra-rapide ou rapide en utilisant le sevrage précipité. Cela ne devrait être envisagé que pour les personnes qui le demandent spécifiquement, qui comprennent clairement les risques associés et qui sont capables de gérer les médicaments d'appoint.

La naltrexone est un antagoniste des opiacés. Elle peut empêcher un ancien consommateur d'opiacés de ressentir les effets des opiacés lorsqu'elle est prise régulièrement. Il peut donc être utile pour maintenir l'abstinence après une désintoxication. La naltrexone n'est pas autorisée pour la désintoxication, mais elle est autorisée comme adjuvant pour prévenir les rechutes chez les personnes désintoxiquées et anciennement dépendantes aux opiacés. Adressez-vous à un spécialiste si vous envisagez de le faire. Le guide NICE conseille :²

• La naltrexone peut être considérée comme une option de traitement chez les personnes qui ont déjà été dépendantes des opioïdes et qui sont très motivées pour rester abstinentes après la désintoxication.

• Il doit être administré dans le cadre d'un programme de soins de soutien.

• Les patients doivent être pleinement informés de ses effets indésirables potentiels.

• Son efficacité doit être régulièrement réexaminée et elle doit être interrompue s'il existe des preuves d'un usage abusif des opioïdes.

Les médicaments qui ne doivent pas être utilisés systématiquement dans le cadre d'une désintoxication sont les suivants :

• La dihydrocodéine n'est pas autorisée pour le traitement de la toxicomanie et n'est pas recommandée pour les soins primaires. La dihydrocodéine peut occasionnellement être prescrite aux personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas envisager ou tolérer la méthadone ou la buprénorphine. Cependant, elle ne doit être prescrite que par des cliniciens possédant les compétences spécialisées appropriées.

• Clonidine.

Les médecins généralistes qui prescrivent de la méthadone ou de la buprénorphine doivent le faire par tranches en utilisant le formulaire FP10 (MDA) en Angleterre et au Pays de Galles ou le formulaire GP10 (3) en Écosse, initialement tous les jours. Pour plus d'informations sur la rédaction d'ordonnances pour des médicaments contrôlés en médecine générale, voir l'article séparé sur les médicaments contrôlés.

Examiner les personnes à des intervalles déterminés par la rapidité du sevrage et les soins de soutien disponibles auprès de l'équipe de soins partagés. Après une désintoxication aux opiacés réussie, poursuivre le suivi pendant au moins 6 mois.

Autres médicaments pour les symptômes de sevrage

Il n'est pas prouvé que l'un ou l'autre de ces médicaments améliore les résultats :¹

• Diarrhée: 4 mg de lopéramide immédiatement suivis de 2 mg après chaque selle molle pendant cinq jours au maximum ; dose habituelle 6-8 mg par jour, maximum 16 mg par jour.

• Nausées, vomissements et crampes d'estomac: métoclopramide 10 mg toutes les huit heures ou prochlorpérazine 5 mg tds ou 12,5 mg IM toutes les 12 heures.

• Crampes d'estomac: mébévérine 135 mg tds.

• Agitation, anxiété et insomnieLe traitement de l'anxiété et de l'insomnie peut se faire de la manière suivante : diazépam jusqu'à 5-10 mg tds prn ou zopiclone 7,5 mg nocte si le patient était auparavant dépendant des benzodiazépines.

• Douleurs musculaires et maux de tête: paracétamol et anti-inflammatoires non stéroïdiens ou rubéfiants topiques.