Mauvais usage et dépendance aux opiacés

Les opioïdes sont soit dérivés de l'opium naturel (par exemple, l'héroïne), soit fabriqués synthétiquement (par exemple, la méthadone, la buprénorphine).¹ Utilisés de manière continue, ils peuvent entraîner une dépendance physique et psychologique dans les 2 à 10 jours qui suivent.²

Les opioïdes ont deux effets principaux : un effet analgésique et un effet euphorique. L'effet euphorique est la raison pour laquelle ils peuvent être mal utilisés. Ils peuvent être utilisés par voie intraveineuse (IV), sous-cutanée, intranasale ou fumée. N'oubliez pas que si une personne déclare faire un usage abusif d'opioïdes, il se peut qu'elle fasse également un usage abusif d'autres drogues.

Qu'est-ce que la dépendance aux opiacés ?

Il se caractérise par un besoin impérieux de drogue et un comportement inadapté visant à obtenir des opioïdes à tout prix. L'abus d'opioïdes peut être défini comme une compulsion continue à utiliser des opioïdes malgré les dommages physiques, psychologiques ou sociaux subis par l'utilisateur.³

La onzième révision de la Classification internationale des maladies et des problèmes de santé (CIM-11) stipule que les éléments suivants sont nécessaires au diagnostic de la dépendance aux opioïdes :⁴

Un schéma d'utilisation récurrente, épisodique ou continue, d'opioïdes avec des signes d'altération de la régulation de l'utilisation d'opioïdes se manifestant par au moins deux des éléments suivants :

• Altération du contrôle de la consommation d'opiacés (début, fréquence, intensité, durée, arrêt, contexte).

• Priorité croissante de la consommation d'opioïdes sur d'autres aspects de la vie, y compris le maintien de la santé et les activités et responsabilités quotidiennes, de sorte que la consommation d'opioïdes se poursuit ou s'intensifie malgré l'apparition de dommages ou de conséquences négatives (par exemple, perturbation répétée des relations, conséquences professionnelles ou scolaires, impact négatif sur la santé).

• Caractéristiques physiologiques indiquant une neuroadaptation à la substance, y compris : 1) une tolérance aux effets des opioïdes ou un besoin d'utiliser des quantités croissantes d'opioïdes pour obtenir le même effet ; 2) des symptômes de sevrage après l'arrêt ou la réduction de l'utilisation d'opioïdes, ou 3) l'utilisation répétée d'opioïdes ou de substances pharmacologiquement similaires pour prévenir ou atténuer les symptômes de sevrage.

Les caractéristiques de la dépendance se manifestent généralement sur une période d'au moins 12 mois, mais le diagnostic peut être posé si la consommation est continue (quotidienne ou quasi quotidienne) pendant au moins 3 mois.

Quelle est la fréquence de la dépendance aux opioïdes ? (Epidémiologie)¹

La prévalence de la toxicomanie varie en fonction de l'âge, du sexe, de la situation professionnelle et de l'origine ethnique.

• Elle est plus fréquente chez les hommes (4,3 %) que chez les femmes (1,9 %) et plus élevée chez les hommes âgés de 16 à 24 ans (11,8 %).

• Chez les hommes, les signes de toxicomanie sont plus fréquents chez ceux qui sont décrits comme économiquement inactifs (9,6%). Chez les femmes, la prévalence la plus élevée est également observée chez celles qui étaient au chômage (4,4%).

• La proportion de personnes présentant des signes de dépendance aux drogues (autres que le cannabis) au cours de l'année écoulée était la suivante :

  • 1,9 % chez les Noirs/Britanniques noirs.

  • 1,1 % chez les Asiatiques et les Britanniques d'origine asiatique.

  • 0,8 % de Britanniques blancs.

  • 0,6% Autres blancs.

En 2017/18, 268 390 personnes ont été en contact avec les services de lutte contre la drogue et l'alcool en Angleterre, la plus grande partie d'entre elles (53 % ou 141 189 personnes) étant en traitement pour une dépendance aux opioïdes.

Symptômes de sevrage aigu des opioïdes¹

Les caractéristiques cliniques du syndrome de sevrage aigu comprennent

• Larmoiement, rhinorrhée, bâillements, éternuements, peau froide et moite, pupilles dilatées, toux.

• Crampes abdominales, nausées, vomissements, diarrhée.

• Tremblements, troubles du sommeil, agitation, anxiété, irritabilité, hypertension.

La dépendance à l'héroïne non traitée présente des symptômes de sevrage précoces dans les 8 heures, avec un pic de symptômes entre 36 et 72 heures. Les symptômes s'atténuent considérablement après 5 jours. L'état de manque peut durer jusqu'à six mois. Le sevrage du chlorhydrate de méthadone ou de la buprénorphine se produit plus tard, avec des symptômes plus durables. Les symptômes de sevrage de la méthadone peuvent prendre 10 à 12 jours pour disparaître.⁵

Complications dues à la dépendance aux opioïdes¹

Problèmes de santé

• Décès (qui peut être dû à une overdose, à un suicide, à un accident ou à des complications liées à la santé).

• Infection de la peau aux points d'injection (peut être grave ; une fasciite nécrosante peut se produire).

• Sepsis.

• Endocardite infectieuse.

• L'infection par le VIH.

• Infection par les virus de l'hépatite A, de l'hépatite B et de l'hépatite C.

• Infection tuberculeuse.

• Thrombose veineuse et artérielle (due à de mauvaises techniques d'injection).

• Mauvaise alimentation et maladies dentaires.

Problèmes sociaux

• Crime.

• Problèmes relationnels.

• Questions relatives à la protection de l'enfance.

• Le sans-abrisme et la privation.

• Travailler dans l'industrie du sexe.

Problèmes psychologiques

• Envie d'en savoir plus.

• La culpabilité.

• L'anxiété.

• Perte des capacités cognitives et de la mémoire.

Présentation en soins primaires¹

Une personne dépendante des opioïdes peut se présenter aux services de soins primaires de différentes manières :

• Une demande active d'aide pour une dépendance à la drogue ou à l'alcool.

• Une complication de la consommation de drogues (voir la section "Complications" ci-dessus).

• Caractéristiques cliniques de l'intoxication par les opioïdes : constriction des pupilles, démangeaisons et grattage, sédation et somnolence, baisse de la tension artérielle, ralentissement du pouls, hypoventilation.

• Syndrome de sevrage aigu (voir la section "Symptômes de sevrage aigu des opioïdes" ci-dessus).

• Antécédents psychiatriques d'overdose, de dépression, de psychose.

• Antécédents judiciaires en matière de peines privatives de liberté, de mise à l'épreuve, de travaux d'intérêt général.

• Histoire sociale des problèmes familiaux, du chômage, des problèmes de logement, des problèmes financiers.

• Preuves de mauvaise alimentation, caries dentaires, autres signes de négligence, traces d'aiguilles, abcès cutanés et signes d'intoxication ou de sevrage.

• Indications d'un comportement général anormal, de troubles de l'humeur (en particulier l'anxiété ou la dépression), de délires ou d'hallucinations, de confusion.

Fourniture de soins aux personnes faisant un usage abusif d'opioïdes

• Tous les médecins généralistes ont le devoir de fournir des services médicaux de base aux personnes dépendantes des opioïdes et doivent dépister l'usage abusif de drogues chez leurs patients.

• Si une désintoxication et/ou une prescription de médicaments de substitution sont demandées, après une évaluation initiale, les médecins généralistes peuvent orienter les patients vers les services communautaires spécialisés dans la toxicomanie et il existe généralement des directives de soins partagés convenues au niveau local. Un plan de soins entre le toxicomane et le prestataire de services peut alors être établi.

• Un médecin généraliste peut avoir un intérêt clinique particulier pour la gestion de l'abus de substances dans le cadre des soins primaires et peut être en mesure d'assumer davantage de responsabilités dans le traitement des patients, en particulier dans les cas complexes.

• Une approche multidisciplinaire des soins est nécessaire.

• Il est conseillé d'appliquer des politiques strictes en matière de soins aux toxicomanes.

• Il existe des lignes directrices britanniques sur l'abus de drogues et la dépendance, élaborées par le ministère de la santé (Angleterre), le gouvernement écossais, le gouvernement de l'assemblée galloise et l'exécutif de l'Irlande du Nord. De plus amples informations sont disponibles dans l'article séparé sur les directives britanniques en matière d'abus de drogues et de dépendance.

Évaluation d'une personne présentant un mésusage ou une dépendance aux opiacés¹

• L'évaluation d'une personne souffrant de toxicomanie est abordée en détail dans l'article consacré à l 'évaluation de la toxicomanie.

• Des détails sur la nature de l'abus de drogues et d'alcool doivent être déterminés.

• Il convient de procéder à une anamnèse et à un examen appropriés, y compris un examen de l'état mental.

• Un test de dépistage des drogues doit être effectué pour confirmer le mésusage des opioïdes.

• Une évaluation du risque et du fonctionnement social doit être effectuée.

• Examens visant à exclure les complications, telles que
  

  • Tests de dépistage de l'hépatite B, de l'hépatite C et du VIH.

  • Tests de la fonction hépatique, rénale ou thyroïdienne.

  • Numération sanguine complète (pour exclure l'anémie et les signes d'infection).

  • Examen neurologique.

Traitement de l'intoxication aux opiacés¹

• Si un patient s'est effondré et que l'on pense qu'il est en état d'ébriété aiguë, il faut appeler le 999/112/911 et l'envoyer d'urgence à l'hôpital.

• La naloxone (un antagoniste opioïde pur utilisé pour inverser l'intoxication aux opioïdes) agit rapidement et peut être administrée par voie intramusculaire, IV ou sous-cutanée.

• Le traitement est par ailleurs essentiellement de soutien - par exemple, maintien des voies respiratoires, ventilation si nécessaire et fluides intraveineux.

Traitement de la dépendance aux opiacés¹

Un assistant social doit travailler avec le toxicomane pour déterminer s'il peut bénéficier d'une prescription de substitution. Le toxicomane doit également décider s'il préfère une désintoxication aux opiacés ou une prescription de substitution d'induction et d'entretien. La désintoxication à partir d'une thérapie d'entretien à un stade ultérieur est une alternative.

L'orientation vers le rétablissement tente d'améliorer l'attitude quelque peu défaitiste qui prévalait auparavant, à savoir que peu de patients sont guérissables et que le mieux que l'on puisse faire est de réduire les comportements difficiles, la criminalité et les risques pour la sécurité publique. Cela peut signifier qu'il faut accepter qu'une grande partie des patients continuent à suivre un traitement de substitution aux opiacés tout au long de leur vie. L'objectif de l'approche axée sur le rétablissement est de réorganiser les services afin de permettre aux patients d'aller au-delà de la désintoxication et d'atteindre un stade où ils pourront non seulement arrêter la thérapie de substitution, mais aussi devenir des membres à part entière de la société.⁶

La substitution des opioïdes par la méthadone ou la buprénorphine peut être très efficace pour réduire la consommation d'opioïdes illicites et améliorer de nombreux résultats sanitaires et sociaux, notamment en réduisant la mortalité globale et les principales causes de décès, y compris les overdoses, les suicides, le VIH, le virus de l'hépatite C et d'autres blessures.⁷

Voir l'article séparé sur la prescription de substituts pour la dépendance aux opiacés. Les composantes psychosociales du traitement sont également importantes et sont décrites dans l'article séparé des lignes directrices du Royaume-Uni sur l' abus de drogues et la dépendance.

Pronostic¹

• Les taux de rechute sont supérieurs à 90 % chez les personnes non traitées.

• Le risque de mortalité des personnes dépendantes de la diamorphine illicite est environ 12 fois supérieur à celui de la population générale.

• Les personnes souffrant d'autres pathologies coexistantes ont un pronostic plus défavorable, par exemple des problèmes de santé mentale ou des troubles cognitifs.

• Sur les 121 332 personnes qui ont quitté le système de traitement de la toxicomanie et de l'alcoolisme en Angleterre en 2017-2018 :

  • 48 % d'entre eux ont terminé leur traitement avec succès et ne sont plus dépendants. Cependant, les personnes traitées pour usage d'opioïdes avaient le taux le plus bas de sorties réussies (26 %) par rapport à celles qui prenaient des non-opioïdes ou de l'alcool.

  • 1,2 % des personnes du groupe opioïde sont décédées en cours de traitement. L'âge médian des patients était de 45 ans et 77 % d'entre eux étaient des hommes.

• Une grande partie des consommateurs d'opioïdes en traitement ont une consommation de drogue ancrée dans la durée, sont souvent en mauvaise santé et ont moins de chances d'avoir accès aux ressources personnelles et sociales qui peuvent aider à la guérison, comme l'emploi et un logement stable. Ils ont donc souvent moins de chances de terminer leur traitement avec succès ou de poursuivre leur rétablissement que les personnes qui consomment d'autres drogues ou uniquement de l'alcool.

• En 2017, en Angleterre, le nombre de décès dus à l'abus de drogues a diminué de 3,2 % pour s'établir à 2310. Il s'agit de la première baisse depuis 2012, après des augmentations de 3,7 % entre 2015 et 2016, de 8,5 % entre 2014 et 2015 et de 17 % entre 2013 et 2014.

• Une étude de suivi à long terme de 581 utilisateurs masculins d'opioïdes aux États-Unis a révélé qu'après 24 ans, 29 % étaient abstinents, 28 % étaient décédés, 23 % avaient des tests d'urine positifs pour les opioïdes et 18 % étaient en prison.

• Entre un quart et un tiers des personnes qui suivent une cure de désintoxication parviennent à s'abstenir durablement de consommer de la drogue.