Symptômes médicalement inexpliqués

La prise en charge des patients présentant des symptômes médicalement inexpliqués (MUS) peut souvent être frustrante, mais il est essentiel de trouver un équilibre entre une évaluation adéquate de la cause sous-jacente des symptômes et des préoccupations du patient, et l'évitement d'investigations excessives qui risquent simplement d'aggraver la détresse du patient.

Les termes utilisés pour décrire ces symptômes - symptômes médicalement inexpliqués ou symptômes somatiques fonctionnels - sont purement descriptifs et n'impliquent pas de psychogenèse.

Bon nombre des patients concernés ne reçoivent pas de diagnostic correct et subissent de nombreuses investigations et tentatives de traitement infructueuses. L'accent mis sur les aspects somatiques d'un problème complexe peut renforcer leurs craintes de souffrir d'une maladie physique, contribuer au développement d'une invalidité chronique et entraîner des coûts de soins de santé excessifs.

Les symptômes médicalement inexpliqués représentent donc un problème clinique qui doit être pris au sérieux.

Définition des symptômes médicalement inexpliqués^{1 2}

Le terme "symptômes médicalement inexpliqués" est utilisé pour désigner les personnes qui présentent des symptômes persistants qui ne peuvent pas être facilement expliqués, même après un examen physique adéquat et des investigations appropriées. Les interventions courantes dans le domaine des soins primaires sont généralement des interventions psychologiques, des thérapies comportementales ou des thérapies par l'exercice physique.³

D'autres noms tels que somatisation et trouble somatoforme ont été remplacés par trouble des symptômes somatiques (TSS). Voir l'article séparé Trouble des symptômes somatiques.

Quelles sont les causes des symptômes médicalement inexpliqués ? (Étiologie)

Les facteurs de causalité de la MUS sont similaires à ceux de l'anxiété et de la dépression :

• Le stress à la maison ou au travail, les antécédents de maladies infantiles ou familiales et un indice de privation élevé peuvent tous jouer un rôle.

• Des antécédents d'abus passés ou récents sont souvent associés - en particulier dans le cas de la douleur pelvienne chronique, pour laquelle environ un tiers des patients ont des antécédents d'abus.⁴

Quelle est la fréquence des symptômes médicalement inexpliqués ? (Epidémiologie)

Une étude portant sur les cabinets de médecine générale au Royaume-Uni a révélé une prévalence de 18 % chez les personnes ayant suivi un traitement consécutif.⁵ Des études indiquent qu'une cause biologique ne peut être trouvée que pour 26 % des dix symptômes les plus courants présentés en soins primaires (douleur thoracique, fatigue, vertiges, maux de tête, gonflement, douleur dorsale, essoufflement, insomnie, douleur abdominale et engourdissement). Des études menées dans le monde entier ont montré que 25 à 50 % des patients en soins primaires présentaient des MUS.⁶

Présentation des caractéristiques

Le terme "MUS" englobe un large éventail de troubles allant de la maladie transitoire bénigne aux troubles chroniques accompagnés d'un handicap grave.

Les MUS sont plus probables en cas d'antécédents de dépression ou d'anxiété.⁷ Une étude a révélé que 80 % des patients présentant une douleur médicalement inexpliquée souffraient de troubles de l'humeur.⁸ Une autre étude a montré que deux tiers des patients dépressifs vus en soins primaires présentaient exclusivement des symptômes somatiques et que plus de la moitié d'entre eux présentaient de multiples symptômes somatiques inexpliqués.

Il semble y avoir des groupes de plaintes typiques ; par exemple, de nombreux patients souffrant du syndrome du côlon irritable répondent également aux critères diagnostiques de la douleur pelvienne chronique ou de la fibromyalgie, et vice versa.⁹ Les patients atteints de MUS ne s'inscrivent pas dans le cadre existant d'un modèle biomédical qui tend à se concentrer sur l'exclusion des maladies physiques. Toutefois, l'exclusion d'une maladie physique pertinente peut ne pas guérir le patient en soi. Ce dernier peut toujours se sentir malade et chercher à obtenir des soins médicaux.

Conseils généraux

• L'ensemble de l'équipe de soins de santé primaires doit être au courant du diagnostic et du plan de gestion. L'approche de la prise en charge sera ainsi cohérente dans l'ensemble du cabinet.

• L'exercice physique semble être bénéfique.¹⁰

• L'importance d'un temps privé agréable doit être soulignée. Il peut s'agir de cours de yoga ou de méditation, de bowling ou de promenades dans la nature, qui, sous le titre général de "gestion du stress", peuvent être présentés comme des traitements médicaux nécessaires.¹¹

Traitement des symptômes médicalement inexpliqués^{1 2}

Les soins médicaux prodigués aux personnes souffrant de troubles musculo-squelettiques devraient comporter des améliorations dans trois domaines interdépendants : le diagnostic, les stratégies de traitement spécifiques et la communication.

Poser un diagnostic

Le diagnostic ne consiste pas seulement à exclure les problèmes physiques graves, mais aussi à prendre en compte les troubles psychiatriques classiques et les troubles musculo-squelettiques.¹²

Un examen physique approfondi et des tests de diagnostic sont effectués pour exclure les causes physiques - les tests effectués sont déterminés par les symptômes présents.

Une évaluation psychologique doit également être effectuée afin d'exclure les troubles connexes. Toutefois, le fait de trouver des preuves d'un trouble psychiatrique ne permet pas d'exclure la somatisation. Il peut s'agir d'un indice pour le diagnostic.

Il existe de nombreuses preuves que les patients souffrant de troubles psychiatriques courants, tels que la dépression et les troubles anxieux, peuvent se présenter aux médecins de premier recours avec des symptômes somatiques non spécifiques, notamment de la fatigue, des douleurs, des palpitations, des vertiges et des nausées.

Malheureusement, de nombreux patients MUS cherchent à se faire soigner pour trouver une maladie organique qu'ils craignent, mais qu'ils n'ont pas. Les médecins peuvent alors rechercher et même traiter une maladie organique (inexistante). Il en résulte une forte utilisation des services, des tests de laboratoire et des consultations inutiles, une augmentation des coûts et des taux élevés de complications iatrogènes - par exemple, des tests malavisés, une toxicomanie et des traitements d'essai pour des maladies organiques présumées mais absentes.

Psychothérapie

Il a été démontré que les approches dérivées de la thérapie cognitivo-comportementale réduisent l'intensité et la fréquence des plaintes somatiques et améliorent le fonctionnement de nombreux patients somatisants :¹²

• Ce type de traitement commence par un accord mutuel sur le fait que tout ce que le patient a pensé et fait à propos de sa maladie n'a pas donné de résultats.

• Il commence alors à remettre en question les croyances et les comportements inadaptés du patient, de manière bienveillante.

• Une psychothérapie dynamique intensive à court terme s'est avérée utile pour réduire les symptômes et les visites aux services d'urgence.¹³

• Les séances combinent des conseils généraux tels que la gestion du stress, la résolution de problèmes et la formation aux aptitudes sociales avec des interventions spécifiques visant les caractéristiques d'amplification et de besoin d'être malade de la somatisation.

• Un récent essai contrôlé randomisé suggère que la thérapie cognitive basée sur la pleine conscience peut être efficace.¹⁴

Modèle de réattribution

Goldberg et Gask ont décrit pour la première fois le modèle de réattribution en 1989.¹⁵ Ce modèle peut être utilisé par les médecins généralistes après une brève formation et est basé sur une approche cognitive. Les principes clés sont les suivants :

• Faire en sorte que le patient se sente compris.

• Puis d'élargir l'ordre du jour.

• Enfin, négocier une nouvelle compréhension des symptômes, y compris des facteurs psychosociaux.

En 2000, Fink et al ont modifié le modèle pour en faire le modèle étendu de réattribution et de gestion afin d'inclure un plus large éventail de troubles. Le modèle de réattribution est considéré comme ayant des effets positifs sur les compétences des médecins généralistes en matière d'entretien, sur les coûts des soins de santé et sur la santé des patients.⁶ Toutefois, les critiques récentes selon lesquelles il est trop simpliste pourraient conduire à une révision de cette approche.¹⁶

Communication

Des recherches qualitatives sur certains aspects de la communication entre les médecins et les patients ont montré que les modes de communication habituels des médecins avec les patients atteints de MUS peuvent nécessiter des ajustements essentiels.

Les méthodes actuellement utilisées par les médecins généralistes pour rassurer les patients sur le fait que leurs symptômes font partie de la normalité sont inadéquates. Si la réassurance ne répond pas aux préoccupations spécifiques des patients, elle peut exacerber leur présentation de symptômes somatiques et augmenter la probabilité de résultats de la prise en charge somatique.

Les explications efficaces fournissent de véritables mécanismes de compréhension, fondés sur les préoccupations des patients, et établissent souvent un lien entre les facteurs physiques et psychologiques. Ces explications ont été acceptées par les patients ; celles qui lient les facteurs physiques et psychologiques ont contribué aux résultats de la prise en charge.⁶

Ces résultats sont conformes aux observations précédentes selon lesquelles les explications des médecins sont souvent en désaccord avec la pensée des patients et entraînent des conflits, un sentiment de rejet et une perte de confiance.¹⁷

Ces questions de communication ont été intégrées dans les modèles de gestion spécifiques de la réattribution. Des stratégies de communication améliorées et fondées sur des données probantes sont essentielles dans toute stratégie de gestion globale. Cependant, elles ne peuvent pas se suffire à elles-mêmes. Elles doivent être intégrées dans les programmes de traitement spécifiques (voir "Soins collaboratifs", ci-dessous).

Pharmacothérapie

Les antidépresseurs ont été rapportés comme ayant un certain effet chez les patients souffrant de MUS. On pense que chez certains patients, cela est probablement dû au traitement de la dépression comorbide.⁹ Toutefois, les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) à faible dose se sont également révélés bénéfiques pour les patients qui ne remplissent pas les critères diagnostiques de la dépression.⁶

Soins en collaboration⁶

L'approche des soins en collaboration coordonne toutes les thérapies efficaces. Des études ont fait état d'avantages lorsque les soins sont dispensés par des infirmières praticiennes au cours de douze visites de 20 minutes sur une année. Les antidépresseurs, la réduction/élimination de la toxicomanie et des narcotiques inefficaces, l'exercice, la relaxation, la thérapie physique, les techniques de communication et la gestion des maladies organiques ont tous été utilisés.

Complications

Des complications peuvent résulter des tests invasifs et des multiples évaluations effectuées pour rechercher la cause des symptômes. Une dépendance aux analgésiques ou aux sédatifs peut se développer. Une mauvaise relation avec le prestataire de soins semble aggraver la situation, tout comme l'évaluation par de nombreux prestataires.