Syndrome du côlon irritable

Qu'est-ce que le syndrome du côlon irritable ?

Le syndrome du côlon irritable (SCI) est un trouble intestinal récidivant dans lequel des douleurs abdominales sont associées à la défécation ou à un changement d'habitude intestinale. Les ballonnements et la distension sont souvent des symptômes d'accompagnement. Le SII est défini par des critères diagnostiques basés sur les symptômes, en l'absence de causes organiques détectables. Les symptômes ne sont pas spécifiques du SII.¹

Autrefois décrit comme un trouble fonctionnel, le syndrome de l'intestin irritable a été reclassé comme un trouble de l'interaction entre le cerveau et l'intestin.

Le diagnostic de SII change rarement avec le temps, mais il faut toujours être prêt à reconsidérer le diagnostic si le tableau clinique change. Le SII a un impact négatif significatif sur la qualité de vie et le fonctionnement social de nombreux patients, mais il n'est pas associé au développement de maladies graves ou à une surmortalité.²

Quelle est la fréquence du syndrome du côlon irritable ? (Epidémiologie)

• Le syndrome de l'intestin irritable touche 10 à 20 % de la population au Royaume-Uni, mais on pense que la prévalence est plus élevée que cela, car de nombreuses personnes atteintes ne consultent pas de médecin.³

• Une étude systématique de la prévalence mondiale a révélé des différences géographiques significatives (entre 1 % et 45 %).⁴

• Elle est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes, avec un rapport de 1,67:1.⁵ Certains sous-types du syndrome de l'intestin irritable présentent une variabilité différente selon le sexe.

• Le pic de prévalence se situe entre 20 et 30 ans.⁶

Causes du syndrome du côlon irritable (étiologie)²

• Il n'y a pas de lésion structurelle et aucune explication unique n'a été trouvée pour expliquer la maladie. Cependant, elle semble impliquer une activité anormale des muscles lisses ± une hypersensibilité viscérale et un traitement central anormal des stimuli douloureux. La communication bidirectionnelle entre l'intestin et le cerveau est modulée par le système nerveux autonome. Une réduction de l'activité parasympathique et une augmentation de l'activité sympathique sont observées chez de nombreux patients atteints du syndrome de l'intestin irritable.

• Le syndrome de l'intestin irritable est associé à des niveaux accrus de détresse psychiatrique et à de mauvaises stratégies d'adaptation.

• Entre 20 et 60 % des patients souffrant du syndrome de l'intestin irritable ont une perception viscérale accrue de divers stimuli physiologiques (par exemple, la distension de l'intestin par un ballon).

• Il peut y avoir une agrégation de l'affection dans les familles et une cause génétique a été suspectée. De nombreux polymorphismes génétiques à nucléotide unique ont été décrits chez les patients atteints du SII, bien qu'une méta-analyse des gènes associés aux médiateurs inflammatoires n'ait trouvé aucune association significative pour la plupart des gènes évalués.

• Des sous-classes de SII ont été identifiées comme suit :⁷

  • Approximately one third of patients have IBS with constipation (IBS-C) = loose stools <25% and hard stools >25% of the time.

  • Approximately one third of patients have IBS with diarrhoea (IBS-D) = loose stools >25% and hard stools <25% of the time.

  • Les autres souffrent d'un syndrome de l'intestin irritable mixte (IBS-M) = selles dures et molles > 25 % du temps.

• Le transit colique n'est anormal que chez 10 à 20 % des patients atteints de SII-C et de SII-M, et chez 25 à 45 % des patients atteints de SII-D. Cependant, le temps de transit n'est pas synonyme de motilité ; une activité accrue à jeun et postprandiale a été rapportée chez des patients dont le temps de transit est normal.

• La modulation par le système immunitaire peut jouer un rôle. Une augmentation de l'activité des mastocytes associée à une inflammation de faible intensité de la muqueuse est parfois observée dans les cas de SII post-infectieux. Des études d'endomicroscopie laser confocale suggèrent que l'exposition à certains antigènes alimentaires peut perturber la barrière épithéliale chez environ 50 % des patients atteints du SII.

• Il est prouvé que les infections bactériennes, virales ou parasitaires peuvent déclencher le syndrome de l'intestin irritable. Des études ont montré que les antibiotiques peuvent soit améliorer, soit aggraver la maladie. Des altérations du microbiome intestinal ont été mises en évidence. Il n'est toutefois pas clair si elles sont impliquées dans l'étiologie du SII ou si elles sont liées à des facteurs secondaires tels que l'alimentation, les médicaments ou la modification de la physiologie, notamment le transit gastro-intestinal ou la teneur en eau de l'intestin.

Symptômes du syndrome du côlon irritable (présentation)

Les lignes directrices britanniques en matière de gastroentérologie reconnaissent les critères de Rome IV comme étant la source définitive de classification du SII. Rome IV définit le SII comme la présence de douleurs abdominales liées à la défécation, associées à une modification de la fréquence et/ou de la forme des selles. La définition de Rome IV a augmenté la fréquence des douleurs abdominales d'au moins trois jours par mois à au moins un jour par semaine. Elle a également supprimé la condition selon laquelle la douleur devait être soulagée par la défécation (car certaines personnes ont déclaré que cela aggravait la douleur) et a simplement indiqué qu'elle devait être "liée à la défécation".²

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a estimé que cette définition était trop restrictive pour être utilisée dans la pratique clinique des soins primaires et propose ce qui suit :

• Les patients doivent indiquer au moins six mois d'antécédents de l'une ou l'autre des deux maladies suivantes

  • Douleur ou gêne abdominale.

  • Ballonnements.

  • Modification des habitudes intestinales.

• N'envisager de poser un diagnostic positif de SII que si la douleur abdominale est soulagée par la défécation ou associée à une modification de la fréquence des selles ou de la forme des selles ;

  • ET au moins deux des éléments suivants sont présents :

    • Modification de l'évacuation des selles (effort, urgence, évacuation incomplète).

    • Ballonnement abdominal (femmes > hommes), distension, tension ou dureté.

    • Symptômes aggravés par l'alimentation.

    • Passage de mucus par voie rectale.

La léthargie, les nausées, les maux de dos et les symptômes vésicaux peuvent être utilisés pour étayer le diagnostic.

Notes complémentaires sur les caractéristiques du SII

• La plupart des patients souffrent de douleurs abdominales et de troubles du transit intestinal, continus ou intermittents. Il peut s'agir d'une diarrhée prédominante, d'une constipation prédominante ou d'une alternance des deux. L'urgence matinale est fréquente : les patients ressentent le besoin urgent d'aller à la selle plusieurs fois au lever, pendant et après le petit-déjeuner.

• Les symptômes sont chroniques, avec des rémissions interrompues par des rechutes précipitées par le stress ou les modifications de la flore intestinale provoquées par les antibiotiques.

• Les symptômes gastro-intestinaux supérieurs peuvent inclure des nausées, des brûlures d'estomac, une dysphagie et une satiété précoce.

• Les symptômes extra-intestinaux tels que les maux de tête et les migraines, l'asthme, les maux de dos, la léthargie, la dyspareunie, la fréquence et l'urgence urinaires sont plus fréquemment rapportés par les patients souffrant du SII. Les problèmes psychologiques (anxiété et dépression) sont également plus fréquents, bien qu'une certaine morbidité psychologique semble être associée à la recherche de soins de santé plutôt qu'au SII en tant que tel.

Signes

L'examen abdominal et le toucher rectal peuvent contribuer à exclure d'autres diagnostics. Cette évaluation peut confirmer la consistance des selles, y compris l'impaction rectale. Une défécation dyssynergique (contraction paradoxale au toucher rectal lors d'un effort) ou des masses rectales basses peuvent être identifiées.

Diagnostic différentiel

• Cancer du côlon.

• Maladie inflammatoire de l'intestin (MII) : Maladie de Crohn, colite ulcéreuse.

• Malabsorption des acides biliaires.

• La maladie cœliaque.

• Gastro-entérite - par exemple, giardiase.

• Maladie diverticulaire.

• Tumeurs neuroendocrines de l'intestin (TNE) - par exemple, carcinoïdes.⁸

• Problèmes gynécologiques - par exemple, maladie inflammatoire pelvienne, endométriose, tumeurs ovariennes.

• Anxiété ± dépression, somatisation et troubles paniques.

Diagnostic du syndrome du côlon irritable (investigations)

Le diagnostic de syndrome de l'intestin irritable doit être posé sur la base de critères fondés sur les symptômes, et NON comme un diagnostic d'exclusion après avoir écarté toute maladie organique par des investigations exhaustives.

Carefully and sympathetically elicit a history and carry out an appropriately thorough physical examination. Ask about a family history of IBD or colon cancer, at age <50 - as this should lower the threshold for investigation/referral.

Tous les patients répondant aux critères symptomatiques du SII doivent subir les examens suivants :

• FBC.

• ESR (si disponible).

• CRP.

• Recherche d'anticorps pour la maladie cœliaque - anticorps endomysiaux (EMA) ou transglutaminase tissulaire (TTG).

• CA 125 pour les femmes présentant des symptômes qui pourraient être ceux d'un cancer de l'ovaire.⁹

• Calprotectine fécale pour les personnes présentant des symptômes susceptibles d'être des MII.³

Les tests suivants ne sont PAS nécessaires pour confirmer l'existence d'un syndrome de l'intestin irritable chez les personnes qui répondent aux critères de diagnostic :

• TFT.

• Échographie.

• Coloscopie/sigmoïdoscopie/lavement au baryum.

• Test FIT - bien qu'il ne soit pas nécessaire pour diagnostiquer le syndrome de l'intestin irritable, il est requis pour exclure un cancer de l'intestin en cas de modification des habitudes intestinales, et doit donc être envisagé.

• Recherche d'ovules et de parasites dans les selles.

• Tests respiratoires à l'hydrogène.

Critères de référence

Orienter les patients en cas d'incertitude diagnostique, de symptômes d'alarme ou de symptômes résistants graves.

Un transfert urgent dans les deux semaines est parfois approprié en cas de présence de signes et de symptômes de cancer, conformément aux recommandations du NICE sur la reconnaissance et le transfert en cas de suspicion de cancer.¹⁰

• Examens de l'intestin inférieur - coloscopie ou sigmoïdoscopie ± lavement baryté. Une biopsie rectale peut être appropriée (pour diagnostiquer une MICI).

• Une gastroscopie peut être indiquée si les symptômes gastro-intestinaux supérieurs prédominent.

• Une consultation gynécologique peut permettre d'exclure une endométriose ou une infection pelvienne.

• Envisager une orientation psychologique si les principaux problèmes sont l'incapacité à faire face aux symptômes.

Méfiez-vous des consultations inutiles de spécialistes, qui peuvent prolonger l'anxiété au lieu de l'apaiser.

Traitement du syndrome du côlon irritable²

Après avoir posé le diagnostic en toute confiance, il est essentiel de rassurer et d'expliquer, notamment en toute franchise, l'évolution probable de la maladie. De nombreux patients peuvent avoir peur du cancer, mais des explications soigneuses et souvent répétées sur la nature de la maladie permettent d'atténuer cette peur.

Mode de vie et activité physique

• Fournir des informations sur la maladie et l'auto-assistance, notamment sur le mode de vie, l'activité physique, le régime alimentaire et les médicaments ciblés sur les symptômes.

• Encouragez les patients à identifier et à utiliser au mieux leur temps libre, et à créer des moments de détente dans la journée.

• Évaluer les niveaux d'activité physique et donner des conseils pour augmenter l'activité si nécessaire. Il est prouvé que l'augmentation de l'activité physique a un effet positif sur les symptômes.¹¹

Régime alimentaire

Conseils diététiques généraux

• Prenez des repas réguliers - c'est-à-dire évitez les longs intervalles entre les repas et ne les précipitez pas.

• Buvez beaucoup de liquides (au moins huit tasses par jour), mais limitez le thé/café à environ trois tasses par jour.

• Réduire la consommation d'alcool et de boissons gazeuses.

• Envisager de limiter les aliments riches en fibres (par exemple, la farine complète ou le son) et les amidons résistants (souvent présents dans les aliments transformés ou recuisinés, ainsi que les fruits frais - limiter à trois portions par jour).

• En cas de diarrhée - éviter le sorbitol (présent dans certains fruits et légumes, ainsi que dans certains aliments transformés et médicaments).

• Pour le vent - envisager d'augmenter l'avoine et les graines de lin (une cuillère à soupe par jour).

Fibre

Examiner l'apport en fibres et l'adapter en fonction des symptômes. Les personnes dont le symptôme prédominant est la constipation peuvent avoir besoin d'augmenter leur consommation de fibres, tandis que celles qui souffrent de diarrhée peuvent trouver l'inverse utile.

Les résultats des méta-analyses les plus récentes sur les avantages des fibres solubles et insolubles pour le syndrome de l'intestin irritable se contredisent. Une étude Cochrane n'a trouvé aucun avantage pour l'une ou l'autre.¹² En revanche, une autre étude a montré que les fibres solubles, comme l'ispaghula, étaient bénéfiques pour le syndrome de l'intestin irritable.¹³

Oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides et polyols fermentescibles (FODMAPs)

Le rôle des FODMAP dans l'apparition des symptômes du syndrome de l'intestin irritable a suscité un certain intérêt. Les aliments riches en FODMAPs, tels que les pommes, les cerises, les pêches, les nectarines, les édulcorants artificiels, la plupart des aliments contenant du lactose, les légumineuses et de nombreux légumes verts (brocolis, choux de Bruxelles, choux et petits pois) peuvent avoir des effets fermentaires et osmotiques, ce qui accroît les symptômes. Les régimes pauvres en FODMAPs ont donc été préconisés pour soulager les symptômes. Il existe des preuves à l'appui de cette approche.^{14 15 16} Jusqu'à 86 % des personnes souffrant du syndrome de l'intestin irritable signalent une amélioration de leurs symptômes, en particulier des ballonnements, des douleurs abdominales, des flatulences et une modification des habitudes intestinales, lorsqu'elles adoptent un régime pauvre en FODMAP.¹⁷ Cependant, certaines limites et préoccupations potentielles ont été soulevées, notamment l'adéquation nutritionnelle, le coût et la difficulté d'enseigner le régime et de le maintenir. La plupart de ces problèmes peuvent être résolus en faisant appel à un diététicien spécialisé dans ce domaine, qui peut expliquer clairement au patient les différentes phases du régime et garantir l'adéquation nutritionnelle et l'observance du régime.¹⁸

Diététicien

Pour ceux qui estiment que le régime alimentaire joue un rôle important dans leurs symptômes, il peut être utile de consulter un diététicien pour obtenir des conseils.

Probiotiques

Il existe des preuves de l'utilité des probiotiques pour soulager les symptômes du syndrome de l'intestin irritable. Les suppléments probiotiques multi-souches semblent meilleurs que les suppléments monosouches, mais des études supplémentaires sont nécessaires pour formuler des recommandations plus spécifiques sur les régimes et les produits optimaux.¹⁹ Les lignes directrices du NICE suggèrent que les probiotiques, s'ils sont utilisés, doivent être pris pendant douze semaines à la dose recommandée par le fabricant, tout en surveillant l'effet.

Traitements pharmacologiques

• L'effet placebo est très fréquent dans le cas du SII, même lorsque le patient sait qu'il prend un placebo.²⁰

• Les options pharmacologiques doivent cibler les symptômes individuels, tels que la diarrhée, les spasmes abdominaux, les ballonnements ou la constipation.

• Le lopéramide est le médicament de choix en cas de diarrhée.

• Des antispasmodiques doivent être utilisés en cas de douleurs abdominales et de spasmes. Plusieurs options sont utilisées, notamment l'alvérine, la mébévérine et l'huile de menthe poivrée.²¹

• Les laxatifs peuvent être utilisés en cas de constipation. Le linaclotide a récemment été ajouté aux recommandations, à envisager lorsque les autres laxatifs n'ont pas fonctionné et que la constipation dure depuis 12 mois. Les patients doivent être suivis après trois mois. Éviter le lactulose.

• Les antidépresseurs se sont révélés bénéfiques, comme pour d'autres douleurs chroniques. Les antidépresseurs tricycliques (ATC) et les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) se sont avérés efficaces de manière convaincante, bien qu'aucune étude n'ait été réalisée dans le domaine des soins primaires. Les lignes directrices du NICE préconisent l'utilisation d'un ISRS uniquement si un TCA à faible dose n'a pas été efficace. Le traitement doit être commencé à faible dose (par exemple, 10 mg d'amitriptyline) et augmenté si nécessaire jusqu'à un maximum de 30 mg.

• Les antibiotiques ont un effet variable sur le syndrome de l'intestin irritable. La rifaximine, un antibiotique non absorbable, est un médicament de deuxième intention efficace dans le traitement du SII avec diarrhée en soins secondaires.²

• Les antagonistes des récepteurs de la 5-hydroxytryptamine 3 sont des médicaments de deuxième intention efficaces pour le SII avec diarrhée en soins secondaires. L'alosétron et le ramosétron ne sont pas disponibles au Royaume-Uni ; l'ondansétron titré à partir d'une dose de 4 mg une fois par jour jusqu'à un maximum de 8 mg trois fois par jour est une alternative raisonnable (utilisation non autorisée).

• Le tegaserod (un agoniste partiel de la 5-HT4 ) est un traitement de deuxième intention efficace pour les personnes souffrant de constipation, mais il n'est pas disponible au Royaume-Uni.

• Le lubiprostone, un activateur du canal chlorure, est un traitement de deuxième intention pour la constipation, mais il n'est pas disponible au Royaume-Uni.

• L'Eluxadoline, un médicament à récepteurs opioïdes mixtes, sera disponible en routine dans le cadre du NHS pour le traitement des patients souffrant du syndrome du côlon irritable et de diarrhée (IBS-D) dans le cadre des soins secondaires. L'Eluxadoline agit en se liant à des récepteurs spécifiques du système digestif et en ralentissant le passage des aliments dans l'intestin, soulageant ainsi les crampes d'estomac et le besoin urgent d'ouvrir les intestins. Le traitement ne doit pas être poursuivi au-delà de quatre semaines s'il n'y a pas de réponse clinique. Il peut être administré en même temps que les thérapies existantes pour le SII-D, y compris les antispasmodiques ou l'hypnothérapie. Il est contre-indiqué chez les patients ayant déjà souffert de troubles du sphincter d'Oddi ou d'une cholécystectomie, d'une dépendance à l'alcool, d'une pancréatite ou d'une insuffisance hépatique sévère.

Autres thérapies

• La thérapie psychologique est recommandée par le NICE. La thérapie cognitivo-comportementale, l'hypnothérapie et/ou la thérapie psychologique doivent être envisagées pour les personnes souffrant de SII qui ne répondent pas aux traitements pharmacologiques après 12 mois et qui développent un profil symptomatique persistant (décrit comme un SII réfractaire).

• Les recommandations du NICE déconseillent l'utilisation de l'acupuncture ou de la réflexologie dans le traitement du syndrome de l'intestin irritable.

• Certains éléments indiquent que les remèdes à base de plantes peuvent être bénéfiques. Une revue systématique a trouvé un certain soutien pour un certain nombre de préparations, mais a conclu que des recherches supplémentaires étaient nécessaires.²²

Pronostic

• Les symptômes fluctuent pendant de nombreuses années. Plus de 50 % des patients continueront à présenter des symptômes après sept ans.

• Les personnes souffrant depuis longtemps du syndrome de l'intestin irritable ont moins de chances de voir leur état s'améliorer.

• Le stress permanent peut entraver la guérison.

• Le SII n'est associé au développement à long terme d'aucune maladie grave, bien que les personnes atteintes du SII soient plus susceptibles de subir certaines opérations chirurgicales (par exemple, hystérectomie ou cholécystectomie) que les témoins. Il a été démontré que les personnes atteintes du SII présentent un risque accru de cholécystectomie, qui n'est pas dû à un risque accru de calculs biliaires.²³ Il semble que ce risque soit lié à des douleurs abdominales, à une sensibilisation accrue aux calculs biliaires et à des indications chirurgicales inappropriées.

• Le sous-groupe post-infectieux semble avoir un meilleur pronostic, les symptômes disparaissant chez beaucoup d'entre eux dans les 5 à 6 ans.²⁴