Trouble somatoforme

Qu'est-ce que le trouble symptomatique somatique ?

C'est une affection chronique caractérisée par de nombreuses plaintes physiques. Ces plaintes peuvent durer des années et avoir un impact considérable sur la qualité de vie.

Dans la Classification internationale des maladies, 10e édition (CIM-10), la somatisation est définie comme des symptômes physiques multiples, récurrents et fréquemment changeants, généralement présents pendant plusieurs années (au moins deux ans) avant que le patient ne soit orienté vers un psychiatre. Dans la révision de 2022, CIM-11, le terme a été largement révisé et est maintenant connu sous le nom de 'trouble de détresse corporelle', qui décrit les patients présentant n'importe quel symptôme physique et des visites médicales fréquentes malgré des investigations négatives. Ce nouveau terme sera évalué pour son acceptabilité et son utilité au cours des prochaines années et montre un chevauchement significatif avec le trouble des symptômes somatiques.¹

Dans le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux version 5 (DSM-5), la condition a été renommée trouble à symptomatologie somatique (TSS).² There are significant departures from the DSM-IV categorisation which identified somatisation disorder, hypochondriasis, pain disorder,and undifferentiated somatoform disorder. All these are now included under the heading of SSD. Another innovation is that the symptoms need no longer to be medically unexplained but may or may not be associated with another medical condition. Thus, patients who had organic comorbidities such as heart disease, osteoarthritis or cancer - who were previously excluded under DSM-IV - can now be included in the diagnosis of SSD and be considered for appropriate treatment.

Le diagnostic de trouble de somatisation selon le DSM-IV, nécessitant un nombre spécifique de plaintes provenant de quatre groupes de symptômes, n'est plus une exigence dans le diagnostic de TSS selon le DSM-5. La littérature récente a utilisé les termes trouble de somatisation, trouble des symptômes somatiques, syndromes somatiques fonctionnels et syndromes de somatisation de manière plus ou moins interchangeable. Une grande partie de la base de preuves relative au trouble de somatisation est cependant également pertinente pour le TSS et a été citée lorsque cela était approprié.³ There are subsets of SSD which include conversion disorder, factitious illness disorder and illness anxiety disorder.⁴

Le TSS peut encore être associé à un grand nombre de stigmates ; il y a un risque que les patients soient rejetés par leurs médecins comme ayant des problèmes qui sont 'tout dans leur tête', mais heureusement, cette occurrence devient moins courante à mesure que la sensibilisation s'améliore.

Cependant, à mesure que les chercheurs étudient les liens entre le cerveau, le système digestif et le système immunitaire, le SSD est de mieux en mieux compris.

• Research has shown higher percentages of this disorder in people with le syndrome du côlon irritable and in chronic pain patients.⁵

• A high proportion of patients with trouble de stress post-traumatique also have somatisation.⁶

• Trouble de la personnalité antisociale is associated with a risk for SSD.⁷

• Le patient somatisant semble rechercher le rôle de malade, ce qui lui permet de se soulager des attentes interpersonnelles stressantes ou impossibles (« gain primaire ») :'⁸
  

  • Dans la plupart des sociétés, cela procure de l'attention, des soins et parfois même une récompense monétaire ('gain secondaire').

  • Ce n'est pas de la simulation, car le patient n'est pas conscient du processus par lequel les symptômes apparaissent, ne peut pas les faire disparaître par la volonté et ressent véritablement les symptômes.

• Plusieurs études ont suggéré une association entre la somatisation et un antécédent d'abus sexuel ou physique chez une proportion significative de patients.⁹

• Une étude a rapporté que les patients atteints de syndromes de somatisation étaient souvent associés à la représentation interpersonnelle du besoin non satisfait de proximité avec les autres.¹⁰

• Une autre étude a suggéré que les gènes neuroendocriniens pourraient être impliqués.¹¹

• Il existe des preuves qu'un individu présentant des caractéristiques psychologiques négatives (telles que la catastrophisation, la rumination, l'évitement, l'affectivité négative ou l'anxiété liée à la santé) est plus susceptible de passer de symptômes médicalement inexpliqués non troublants à une plainte gravement invalidante.¹²

• Une étude allemande de 2022 a rapporté une prévalence de 7,7 % pour le trouble des symptômes somatiques (TSS) en soins primaires.¹³

• Une étude communautaire à grande échelle menée en 2022 en Chine a rapporté que le SSD était plus répandu chez les personnes de plus de 60 ans.¹⁴

• Les études épidémiologiques citent généralement une prévalence de 5 à 7 % pour la population générale.¹⁵

• Le trouble commence généralement avant l'âge de 30 ans et survient plus souvent chez les femmes que chez les hommes.¹⁶

Le DSM-5 a reformulé les critères pour s'appuyer moins sur des schémas stricts de symptômes somatiques et davantage sur le degré auquel les pensées, les sentiments et les comportements d'un patient concernant leurs symptômes sont disproportionnés ou excessifs.¹⁷ The symptoms are generally severe enough to affect work and relationships and lead the person to consult a doctor and take medication. A lifelong history of 'sickliness' is often present:

• Le DSM-5 reconnaît que les patients peuvent présenter une combinaison de symptômes pour lesquels une cause organique peut être trouvée et de symptômes pour lesquels il n'existe aucune explication physique sous-jacente.

• Le stress aggrave souvent les symptômes.

Symptômes

Certains des nombreux symptômes qui peuvent survenir avec le trouble de somatisation incluent :

Cardiaque

• Essoufflement.

• Palpitations.

• Douleur thoracique.

Gastro-intestinal

• Des vomissements.

• Douleur abdominale.

• Difficulté à avaler.

• Des nausées.

• Ballonnements.

• Diarrhée.

Musculosquelettique

• Douleur dans les jambes ou les bras.

• Douleur dorsale.

• Douleur articulaire.

Neurologique

• Maux de tête.

• Vertiges.

• Amnésie.

• Changements de vision.

• Paralysie ou faiblesse musculaire.

Urogénital

• Douleur pendant la miction.

• Baisse de libido.

• Dyspareunie.

• Impuissance.

• Dysménorrhée, menstruations irrégulières et ménorragie.

• Un examen physique approfondi et des tests diagnostiques sont effectués pour exclure les causes physiques - les tests effectués sont déterminés par les symptômes présents.

• A psychological evaluation should also be performed to rule out related disorders:
  

  • Cependant, trouver des preuves d'une condition psychiatrique n'exclut ni n'inclut la somatisation.

  • Cela peut être un indice pour le diagnostic.

  • There is considerable evidence that patients with common psychiatric conditions, such as dépression et l'anxiété disorders, may present with nonspecific symptoms (including fatigue, aches and pains, palpitations, dizziness and nausea) to primary care health professionals.

La somatisation est souvent un diagnostic d'exclusion ; cependant, il est beaucoup plus efficace de rechercher un diagnostic positif de somatisation lorsque le patient présente des caractéristiques typiques :

• Il peut y avoir plusieurs symptômes, souvent présents dans différents systèmes organiques.

• Symptômes qui sont vagues ou qui dépassent les constatations objectives.

• Évolution chronique.

• Présence d'un trouble psychiatrique.

• Historique des tests de diagnostic approfondis.

• Rejet des médecins précédents.

La réaction émotionnelle du médecin généraliste envers un patient peut servir d'indice précoce pour envisager un diagnostic de somatisation :

• Un sentiment de frustration ou de colère face au nombre et à la complexité des symptômes et au temps nécessaire pour les évaluer chez une personne apparemment en bonne santé.

• Un sentiment d'être submergé par un patient qui a subi de nombreuses évaluations par d'autres médecins.

Ceux-ci peuvent être un signal pour le clinicien de considérer la somatisation dans le diagnostic différentiel dès le début de l'évaluation du patient.

Les explications des médecins concernant leurs symptômes sont souvent en désaccord avec la pensée propre de ces patients, et les cliniciens devraient prendre le temps de s'assurer que leurs explications sont 'tangibles, disculpantes et engageantes'. Des explications valorisantes ont démontré qu'elles améliorent le bien-être de ces patients.¹⁶

La première occasion où le diagnostic est discuté (après que les investigations initiales n'ont pas révélé de pathologie organique) est un moment clé dans la relation médecin-patient. Le défi est de décrire la condition au patient d'une manière qui évite toute implication d'une maladie psychosomatique. Un journal suggère ce qui suit :

'Les résultats de mon examen et des tests que nous avons effectués montrent que vous n'avez pas de maladie mettant votre vie en danger. Cependant, vous avez une affection médicale grave et invalidante, que je vois souvent mais qui n'est pas complètement comprise. Bien qu'aucun traitement ne soit disponible pour la guérir complètement, il existe un certain nombre d'interventions qui peuvent vous aider à mieux gérer les symptômes que vous ne l'avez fait jusqu'à présent'.¹⁹

Une fois que les autres causes ont été écartées et qu'un diagnostic de SSD a été établi, l'objectif du traitement est d'aider la personne à apprendre à contrôler les symptômes :

• Il y a souvent un trouble de l'humeur sous-jacent qui peut répondre aux antidépresseurs.

• Malheureusement, les personnes atteintes de ce trouble admettent rarement qu'il peut être causé, au moins en partie, par des problèmes de santé mentale et peuvent refuser un traitement psychiatrique.

Il est important de poser des questions ouvertes. La technique BATHE offre un cadre pour explorer les facteurs de stress psychosociaux en moins de cinq minutes :²⁰

• PContexte : 'Que se passe-t-il dans votre vie ?'

• Desffect : 'Comment vous sentez-vous à ce sujet ?'

• Tproblème : 'Qu'est-ce qui vous préoccupe le plus dans cette situation ?'

• médicament antagoniste des récepteurs Handle : 'Qu'est-ce qui vous aide à gérer cela ?'

• TEmpathie : 'C'est une situation difficile à vivre. Ta réaction me semble logique.'

Il est judicieux d'éviter de se fixer des objectifs irréalistes :

• Dans les cas graves de SSD, il est peu probable que les symptômes disparaissent complètement. Par conséquent, évitez de faire de l'objectif du plan de traitement le soulagement de la maladie du patient. Le médecin et le patient deviendront rapidement frustrés et seront tentés de se lancer dans une nouvelle série de tests diagnostiques et de procédures invasives.

• Les tentatives pour 'éliminer le symptôme' peuvent amener le patient à en substituer un autre en raison du phénomène de besoin d'être malade.

Un meilleur objectif est d'aider le patient à réussir à faire face aux symptômes. Le traitement est réussi s'il permet de garder le patient hors de l'hôpital.

Conseils généraux

• Tout l'équipe de soins de santé primaires doit être informée du diagnostic et du plan de gestion. Cela rendra l'approche de gestion cohérente dans toute la pratique.

• Les interventions visant à réduire des sources spécifiques de stress sont les plus utiles ; elles peuvent inclure des conseils pour gérer les conflits conjugaux.

• Un peu d'exercice physique est important, car il prévient la perte de forme, améliore l'estime de soi et offre aux patients l'occasion de faire une pause dans des tâches oppressives ou des situations désagréables. Le temps privé agréable devrait être encouragé comme un moyen de gérer le stress.²¹

Certains patients peuvent demander des tests de manière répétée, mais il convient de leur rappeler qu'ils seront suivis par des visites fréquentes et régulières afin que tout problème soit identifié tôt. Parfois, la demande d'examens devient un processus de 'négociation' conçu pour donner au patient un certain contrôle sur le test effectué et pour renforcer le niveau de confiance entre le médecin et le patient.

Psychothérapie

Les changements dans les définitions n'ont pas aidé à la collecte de données relatives aux approches de traitement. Une revue Cochrane de 2014 (pas encore mise à jour) a conclu que lorsque toutes les approches psychothérapeutiques étaient combinées, elles étaient supérieures à l'absence de soins ou aux 'soins habituels' pour le contrôle des symptômes chez les patients, mais les données sur les approches spécifiques étaient trop limitées pour être précises.²² Approaches derived from cognitive behavioural therapy have been shown to reduce the intensity and frequency of somatic complaints and to improve functioning in many somatising patients:²³

• Ce type de traitement commence par l'accord mutuel que tout ce que le patient a pensé et fait concernant la condition n'a pas été couronné de succès.

• Il commence alors à remettre en question les croyances et les comportements inadaptés du patient de manière bienveillante.

• La thérapie d'intervention de courte durée (8-16 séances) spécifiquement pour le traitement des patients somatisants s'est avérée remarquablement efficace pour améliorer la fonction et réduire la détresse.²⁴

• Les séances combinent des conseils généraux tels que la gestion du stress, la résolution de problèmes et la formation aux compétences sociales, avec des interventions spécifiques ciblant l'amplification et les caractéristiques de besoin d'être malade de la somatisation.

La thérapie de pleine conscience est un traitement faisable et acceptable et peut être utilisée en conjonction avec les ISRS.²⁵

Pharmacologique

Il n'existe que des preuves de faible qualité concernant l'utilisation des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) par rapport au placebo ou à d'autres traitements pour traiter le TSS.²⁶ There are psychiatric disorders associated with somatisation, specifically anxiety and depression. These respond well to treatment with antidepressants,²⁷ but it is important to start with low doses and to increase them progressively to avoid side-effects that may be present at the beginning of treatment and which might discourage the patient from continuing. One study reported the successful use of duloxetine.²⁸

• Des complications peuvent résulter de tests invasifs et de multiples évaluations effectuées lors de la recherche de la cause des symptômes.

• Une dépendance à l'alcool, aux analgésiques ou aux sédatifs peut se développer.

• Une mauvaise relation avec le prestataire de soins de santé semble aggraver la condition, tout comme l'évaluation par de nombreux prestataires.