Trouble des symptômes somatiques

Qu'est-ce qu'un trouble des symptômes somatiques ?

Il s'agit d'une maladie chronique qui s'accompagne de nombreuses plaintes physiques. Ces plaintes peuvent durer des années et avoir un impact substantiel sur la qualité de vie.

Dans la 10e édition de la classification internationale des maladies (CIM-10), la somatisation est définie comme des symptômes physiques multiples, récurrents et changeant fréquemment, généralement présents depuis plusieurs années (au moins deux ans) avant que le patient ne soit adressé à un psychiatre. Dans la révision 2022 de la CIM-11, le terme a été largement révisé et est désormais connu sous le nom de "trouble de détresse corporelle", qui décrit les patients présentant n'importe quel symptôme physique et des visites médicales fréquentes en dépit d'examens négatifs. L'acceptabilité et l'utilité de ce nouveau terme seront évaluées au cours des prochaines années et il présente un chevauchement important avec le trouble des symptômes somatiques.¹

Dans la version 5 du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5), cette affection a été rebaptisée trouble des symptômes somatiques (TSS).² Il y a des différences significatives par rapport à la catégorisation du DSM-IV qui identifiait le trouble de la somatisation, l'hypochondrie, le trouble de la douleur et le trouble somatoforme indifférencié. Tous ces troubles sont désormais inclus dans la catégorie des troubles somatoformes. Autre nouveauté, les symptômes ne doivent plus être médicalement inexpliqués, mais peuvent être associés ou non à une autre pathologie. Ainsi, les patients souffrant de comorbidités organiques telles que les maladies cardiaques, l'arthrose ou le cancer - qui étaient auparavant exclus du DSM-IV - peuvent désormais être inclus dans le diagnostic de trouble somatoforme et faire l'objet d'un traitement approprié.

Le diagnostic de trouble de la somatisation du DSM-IV, qui nécessitait un nombre spécifique de plaintes parmi quatre groupes de symptômes, n'est plus exigé dans le diagnostic de trouble de la somatisation du DSM-5. Dans la littérature récente, les termes "trouble de la somatisation", "trouble des symptômes somatiques", "syndromes somatiques fonctionnels" et "syndromes de somatisation" ont été utilisés de manière plus ou moins interchangeable. Une grande partie des données probantes relatives aux troubles de la somatisation sont toutefois également pertinentes pour les troubles spécifiques de la personnalité et ont été citées lorsque cela s'avérait nécessaire.³ Il existe des sous-ensembles de troubles somatiques fonctionnels qui comprennent le trouble de conversion, le trouble de la maladie factice et le trouble de l'anxiété liée à la maladie.⁴

Les troubles spécifiques du développement peuvent encore être associés à une grande stigmatisation ; il existe un risque que les patients soient rejetés par leurs médecins comme ayant des problèmes qui sont "dans leur tête", mais il est à espérer que cette situation devienne moins fréquente à mesure que la sensibilisation s'améliore.

Cependant, à mesure que les chercheurs étudient les liens entre le cerveau, le système digestif et le système immunitaire, la DSS est de mieux en mieux comprise.

Étiologie des troubles somatiques

• Des recherches ont montré que les personnes souffrant du syndrome du côlon irritable et les patients souffrant de douleurs chroniques présentaient des pourcentages plus élevés de ce trouble.⁵

• Une grande partie des patients souffrant d'un trouble de stress post-traumatique présentent également des somatisations.⁶

• Le trouble de la personnalité antisociale est associé à un risque de DSS.⁷

• Le patient somatisant semble rechercher le rôle de malade, qui lui permet de se libérer d'attentes interpersonnelles stressantes ou impossibles à satisfaire ("gain primaire") :⁸
  

  • Dans la plupart des sociétés, cela permet d'obtenir de l'attention, de la bienveillance et parfois même une récompense financière ("gain secondaire").

  • Il ne s'agit pas d'une simulation, car le patient n'est pas conscient du processus par lequel les symptômes apparaissent, il ne peut pas les faire disparaître et il les ressent réellement.

• Plusieurs études ont suggéré une association entre la somatisation et des antécédents d'abus sexuels ou physiques chez une proportion significative de patients.⁹

• Une étude a montré que les patients souffrant de syndromes de somatisation étaient souvent associés à la représentation interpersonnelle du besoin insatisfait de proximité avec les autres.¹⁰

• Une autre étude a suggéré que les gènes neuroendocriniens pourraient être impliqués.¹¹

• Il est prouvé qu'une personne présentant des caractéristiques psychologiques négatives (telles que le catastrophisme, la rumination, l'évitement, l'affectivité négative ou l'anxiété liée à la santé) est plus susceptible de passer de symptômes non troublants et médicalement inexpliqués à une plainte gravement invalidante.¹²

Quelle est la fréquence du trouble des symptômes somatiques ? (Epidémiologie)

• Une étude allemande de 2022 a rapporté une prévalence de 7,7 % pour le trouble des symptômes somatiques (TSS) dans les soins primaires.¹³

• Une étude à grande échelle, menée en Chine sur 2022 dans des communautés, a révélé que la DSS était plus fréquente chez les personnes âgées de plus de 60 ans.¹⁴

• Les études épidémiologiques citent généralement une prévalence de 5 à 7 % pour la population générale.¹⁵

• Le trouble apparaît généralement avant l'âge de 30 ans et touche plus souvent les femmes que les hommes.¹⁶

Présentation des caractéristiques

Le DSM-5 a reformulé les critères pour qu'ils reposent moins sur des schémas stricts de symptômes somatiques et davantage sur le degré de disproportion ou d'excès des pensées, des sentiments et des comportements d'un patient à l'égard de ses symptômes.¹⁷ Les symptômes sont généralement suffisamment graves pour affecter le travail et les relations et amener la personne à consulter un médecin et à prendre des médicaments. Le patient présente souvent des antécédents de "maladivité" tout au long de sa vie :

• Le DSM-5 reconnaît que les patients peuvent présenter une combinaison de symptômes pour lesquels une cause organique peut être trouvée et de symptômes pour lesquels il n'y a pas d'explication physique sous-jacente.

• Le stress aggrave souvent les symptômes.

Symptômes

Parmi les nombreux symptômes qui peuvent se manifester dans le cadre d'un trouble de la somatisation, on peut citer

Cardiaque

• Essoufflement.

• Palpitations.

• Douleur thoracique.

Gastro-intestinal

• Vomissements.

• Douleur abdominale.

• Difficultés de déglutition.

• Nausées.

• Ballonnements.

• Diarrhée.

Appareil locomoteur

• Douleur dans les jambes ou les bras.

• Mal de dos.

• Douleurs articulaires.

Neurologique

• Maux de tête.

• Vertiges.

• Amnésie.

• Changements de vision.

• Paralysie ou faiblesse musculaire.

Urogénital

• Douleur lors de la miction.

• Faible libido.

• Dyspareunie.

• Impuissance.

• Dysménorrhée, règles irrégulières et ménorragie.

Poser un diagnostic⁴

• Un examen physique approfondi et des tests de diagnostic sont effectués pour exclure les causes physiques - les tests effectués sont déterminés par les symptômes présents.

• Une évaluation psychologique doit également être effectuée afin d'exclure les troubles connexes :
  

  • Toutefois, le fait de trouver des preuves d'une affection psychiatrique n'exclut pas la somatisation.

  • Cela peut être un indice pour le diagnostic.

  • Il existe de nombreuses preuves que les patients souffrant de troubles psychiatriques courants, tels que la dépression et les troubles anxieux, peuvent présenter des symptômes non spécifiques (fatigue, douleurs, palpitations, vertiges et nausées) aux professionnels des soins de santé primaires.

La somatisation est souvent un diagnostic d'exclusion ; cependant, il est beaucoup plus efficace de rechercher un diagnostic positif de somatisation lorsque le patient présente des caractéristiques typiques :

• Les symptômes peuvent être multiples et se manifester souvent dans différents systèmes organiques.

• Symptômes vagues ou dépassant les constatations objectives.

• Cours chronique.

• Présence d'un trouble psychiatrique.

• Antécédents de tests diagnostiques approfondis.

• Rejet des médecins précédents.

La réaction émotionnelle du médecin généraliste à l'égard d'un patient peut servir d'indice précoce pour établir un diagnostic de somatisation :

• Un sentiment de frustration ou de colère face au nombre et à la complexité des symptômes et au temps nécessaire pour les évaluer chez une personne apparemment bien portante.

• Le sentiment d'être dépassé par un patient qui a fait l'objet de nombreuses évaluations par d'autres médecins.

Ces signes peuvent inciter le clinicien à envisager la somatisation dans le diagnostic différentiel dès le début de l'évaluation du patient.

Gestion¹⁸

Les explications des médecins sur leurs symptômes sont souvent en contradiction avec la pensée de ces patients et les cliniciens devraient prendre le temps de s'assurer que leurs explications sont "tangibles, déculpabilisantes et impliquantes". Il a été démontré que les explications responsabilisantes améliorent le bien-être de ces patients.¹⁶

La première fois que le diagnostic est évoqué (après que les examens initiaux n'ont pas révélé de pathologie organique) est un moment clé dans la relation médecin-patient. Le défi consiste à décrire l'affection au patient de manière à éviter toute implication d'une maladie psychosomatique. Une revue suggère ce qui suit :

Les résultats de mon examen et des tests que nous avons effectués montrent que vous ne souffrez pas d'une maladie mortelle. Cependant, vous souffrez d'une maladie grave et invalidante, que je vois souvent mais qui n'est pas complètement comprise. Bien qu'il n'existe pas de traitement capable de la guérir complètement, il existe un certain nombre d'interventions qui peuvent vous aider à mieux gérer les symptômes que vous ne l'avez fait jusqu'à présent".¹⁹

Une fois que les autres causes ont été écartées et qu'un diagnostic de DSS a été posé, l'objectif du traitement est d'aider la personne à apprendre à contrôler les symptômes :

• Il existe souvent un trouble de l'humeur sous-jacent qui peut répondre aux antidépresseurs.

• Malheureusement, les personnes atteintes de ce trouble admettent rarement qu'il peut être causé, au moins en partie, par des problèmes de santé mentale et peuvent refuser tout traitement psychiatrique.

Il est important de poser des questions ouvertes. La technique BATHE fournit un cadre pour l'exploration des facteurs de stress psychosociaux en moins de cinq minutes :²⁰

• Contexte: "Que se passe-t-il dans votre vie ?".

• Affect: "Qu'en pensez-vous ?".

• Problème: "Qu'est-ce qui vous dérange le plus dans cette situation ?

• Manipuler: "Qu'est-ce qui vous aide à gérer cela ?

• Empathie: "C'est une situation difficile à vivre. Votre réaction me paraît logique".

Il est judicieux d'éviter de fixer des objectifs irréalistes :

• Dans les cas graves de DSS, il est peu probable que les symptômes disparaissent complètement. Il faut donc éviter que le plan de traitement ait pour objectif de soulager la maladie du patient. Le médecin et le patient seront rapidement frustrés et tentés de se lancer dans une nouvelle série de tests diagnostiques et de procédures invasives.

• Les tentatives visant à "supprimer le symptôme" peuvent amener le patient à lui substituer un autre symptôme en raison du phénomène de besoin d'être malade.

Un meilleur objectif est d'aider le patient à faire face aux symptômes. Le traitement est efficace s'il permet au patient de ne pas être hospitalisé.

Conseils généraux

• L'ensemble de l'équipe de soins de santé primaires doit être au courant du diagnostic et du plan de gestion. L'approche de la prise en charge sera ainsi cohérente dans l'ensemble du cabinet.

• Les interventions visant à réduire les sources spécifiques de stress sont les plus utiles ; elles peuvent inclure des conseils sur la manière de gérer les conflits conjugaux.

• Un peu d'exercice physique est important, car il prévient la perte de forme, renforce l'estime de soi et permet aux patients de faire une pause dans des tâches oppressantes ou des situations désagréables. Les moments agréables en privé doivent être encouragés comme moyen de gérer le stress.²¹

Certains patients peuvent demander des tests à plusieurs reprises, mais il convient de leur rappeler qu'ils seront suivis par des visites fréquentes et régulières afin que tout problème soit identifié à temps. Parfois, la demande d'examens devient un processus de "négociation" destiné à donner au patient un certain contrôle sur les tests effectués et à renforcer le niveau de confiance entre le médecin et le patient.

Psychothérapie

Les changements de définitions n'ont pas facilité la collecte de données relatives aux approches thérapeutiques. Une revue Cochrane de 2014 (pas encore mise à jour) a conclu que lorsque toutes les approches psychothérapeutiques étaient combinées, elles étaient supérieures à l'absence de soins ou aux "soins habituels" pour le contrôle des symptômes chez les patients, mais les données sur les approches spécifiques étaient trop peu nombreuses pour être précises.²² Les approches dérivées de la thérapie cognitivo-comportementale ont permis de réduire l'intensité et la fréquence des plaintes somatiques et d'améliorer le fonctionnement de nombreux patients somatisants :²³

• Ce type de traitement commence par un accord mutuel sur le fait que tout ce que le patient a pensé et fait à propos de sa maladie n'a pas donné de résultats.

• Il commence alors à remettre en question les croyances et les comportements inadaptés du patient de manière bienveillante.

• Une thérapie d'intervention de courte durée (8 à 16 séances) spécifiquement destinée au traitement des patients somatisants s'est révélée remarquablement efficace pour améliorer le fonctionnement et réduire la détresse.²⁴

• Les séances combinent des conseils généraux tels que la gestion du stress, la résolution de problèmes et la formation aux aptitudes sociales, avec des interventions spécifiques visant les caractéristiques d'amplification et de besoin d'être malade de la somatisation.

La thérapie de la pleine conscience est un traitement faisable et acceptable, qui peut être utilisé en conjonction avec les ISRS.²⁵

Pharmacologie

Il n'existe que des preuves de faible qualité concernant l'utilisation des inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) par rapport à un placebo ou à un autre traitement pour traiter le trouble de stress post-traumatique.²⁶ Il existe des troubles psychiatriques associés à la somatisation, notamment l'anxiété et la dépression. Ces troubles répondent bien au traitement par antidépresseurs,²⁷ mais il est important de commencer par de faibles doses et de les augmenter progressivement pour éviter les effets secondaires qui peuvent être présents au début du traitement et qui pourraient décourager le patient de continuer. Une étude a rapporté l'utilisation réussie de la duloxétine.²⁸

Complications¹⁵

• Des complications peuvent résulter des tests invasifs et des multiples évaluations effectuées pour rechercher la cause des symptômes.

• Une dépendance à l'alcool, aux analgésiques ou aux sédatifs peut se développer.

• Une mauvaise relation avec le prestataire de soins semble aggraver la situation, tout comme l'évaluation par de nombreux prestataires.