Ataxie de Friedreich

Synonyme : Ataxie de Friedreich

L'ataxie de Friedreich est l'ataxie héréditaire la plus courante au Royaume-Uni. Il s'agit d'une maladie dégénérative qui affecte principalement le système nerveux et le cœur. Elle est souvent associée à une cardiomyopathie ou à un diabète.¹

Elle se caractérise par une ataxie progressive, une dysarthrie, une diminution de la proprioception/du sens de la vibration et une faiblesse musculaire. L'hérédité est autosomique récessive.

L'ataxie de Friedreich a été décrite pour la première fois en 1863 par Nikolaus Friedreich, un médecin allemand. Le gène de l'ataxie de Friedreich a été découvert en 1996, ce qui a permis de mieux reconnaître le spectre de la maladie.

L'épidémiologie²

• La prévalence est d'environ 1,8 pour 100 000 au Royaume-Uni.

• L'ataxie de Friedreich est présente dans les populations d'Europe, du Moyen-Orient, d'Afrique du Nord et d'Inde. Elle est absente des populations d'Asie de l'Est (Chine et Japon) et des Indiens d'Amérique.

Étiologie et génétique³⁴

• La maladie génique est une mutation du gène de la frataxine sur le chromosome 9.

• La plupart des patients (98 %) présentent une expansion répétitive GAA du gène de la frataxine ; la taille de l'expansion est en corrélation avec la gravité de la maladie.⁵

• Plus rarement, il s'agit d'une mutation ponctuelle d'un seul gène.

• La mutation entraîne une diminution de la synthèse de la frataxine, une protéine mitochondriale.

• La fonction de la protéine frataxine est inconnue, mais il semble qu'elle soit impliquée dans l'homéostasie du fer cellulaire. Son dysfonctionnement entraîne un dysfonctionnement mitochondrial et des dommages oxydatifs aux cellules.⁶

• Les lésions cellulaires affectent principalement le système nerveux et le cœur (pour des raisons inconnues). Les neurones sensoriels impliqués dans la proprioception sont affectés très tôt et sévèrement, de sorte que l'ataxie est une caractéristique précoce de la maladie.⁶

Caractéristiques cliniques²⁴

L'ataxie de Friedreich est une maladie neurodégénérative progressive qui se manifeste généralement avant l'âge de 20 ans. Les signes et symptômes comprennent une ataxie progressive, une faiblesse ascendante et une perte ascendante des sens de la vibration et de la position des articulations, un pes cavus, une scoliose, une cardiomyopathie et des arythmies cardiaques.⁷

Début

• Se manifeste généralement avant l'adolescence, avec une apparition entre 2 et 16 ans.

• Une apparition tardive est possible, jusqu'à l'âge de 50 ans, avec des formes plus légères d'ataxie de Friedreich.

Symptômes actuels

• L'instabilité de la démarche est le symptôme habituel.

• D'autres symptômes se manifestent par une maladresse générale ou une détérioration des performances sportives.

• Présente parfois une scoliose ou un pes cavus, qui peut précéder de plusieurs années les symptômes neurologiques.

• Peut présenter (rarement) des symptômes de cardiomyopathie.

• Dans un rapport de cas, le patient ne présentait pas d'ataxie mais une perte visuelle, motrice et sensorielle.⁸

Caractéristiques neurologiques

• L'ataxie résulte principalement de la dégénérescence des neurones des ganglions de la racine dorsale, ce qui entraîne une ataxie afférente.

• L'atteinte des nerfs crâniens peut entraîner une dysarthrie, une perte de vision et d'audition et une dysphagie.

• Les signes neurologiques sont les suivants
  

  • Ataxie progressive des membres et de la démarche.

  • Réponses de l'extenseur plantaire.

  • Dysarthrie (peut apparaître >5 ans après l'apparition de la maladie).

  • Aréflexie.

  • Faiblesse pyramidale dans les membres inférieurs.

  • Perte de la position des articulations et du sens des vibrations dans les membres inférieurs.

  • La perte d'audition et les troubles visuels (atrophie optique ou nystagmus) sont fréquents.

Autres caractéristiques cliniques ou complications²³

• Orthopédie - une scoliose et un pes cavus symétrique se développent chez la plupart des patients.

• Cardiomyopathie hypertrophique - une hypertrophie ventriculaire gauche se développe chez environ 75 % des patients et des troubles de la conduction chez 10 % d'entre eux.² Toutefois, les symptômes cardiaques sont relativement rares et surviennent tardivement dans la maladie.⁴

• L'atrophie optique est présente chez 25 à 50 % des patients.

• Le diabète sucré se développe chez environ 10 % des patients.⁹

• Perte auditive (généralement aux derniers stades de la maladie).

• La cyanose périphérique, les œdèmes et les pieds froids peuvent constituer un problème, en raison de la réduction de l'activité musculaire.⁴

Diagnostic différentiel²

• Une carence en vitamine E peut produire un tableau identique - il est important de la diagnostiquer car elle peut être traitée.⁴

• Le diagnostic différentiel est large car de nombreuses maladies peuvent provoquer une ataxie précoce, progressive et chronique.

• L'histoire clinique et les examens doivent rechercher des maladies toxiques, métaboliques et immunitaires, des troubles paranéoplasiques, des malformations, des tumeurs de la fosse postérieure, une sclérose en plaques et des leucodystrophies.

• L'ataxie de Friedreich ne peut pas être exclue avec certitude sur des bases cliniques. Cependant, l'ataxie de Friedreich est très peu probable en présence d'une atrophie cérébelleuse précoce et proéminente, d'un trouble général de l'apprentissage et de potentiels d'action des nerfs sensoriels préservés.

• Envisager d'autres causes de scoliose ou de cardiomyopathie (si ces symptômes sont présents).

Il existe un algorithme de diagnostic pour les ataxies chroniques et progressives de l'enfance.²

Enquête et diagnostic⁴

Enquêtes initiales

• Les études de conduction nerveuse montrent des vitesses motrices >40 ms-1 dans les bras et l'absence de potentiels d'action sensoriels.

• Analyse génétique.

• ECG - il peut y avoir une hypertrophie ventriculaire et une inversion de l'onde T.

• Exclure une carence en vitamine E.

Enquêtes complémentaires²

• Analyses sanguines : FBC, U&E et glucose

• Echocardiographie - peut montrer une hypertrophie ventriculaire, une hypertrophie septale et une cardiomyopathie hypertrophique.

• IRM du cerveau et de la moelle épinière - montre des changements atrophiques caractéristiques, en particulier de la moelle épinière cervicale.

• Les réponses évoquées auditives et les potentiels évoqués visuels du tronc cérébral peuvent être anormaux.

• Conseils et tests génétiques - un diagnostic prénatal est disponible. Le dépistage des porteurs pour les parents des patients atteints et leurs partenaires est également possible.

Gestion²⁴

Une approche multidisciplinaire est nécessaire. Elle doit inclure un neurologue, un généticien, un conseiller génétique, des kinésithérapeutes, des orthophonistes, des ergothérapeutes et des travailleurs sociaux. D'autres spécialités peuvent être impliquées pour des problèmes spécifiques - par exemple, la cardiologie, l'orthopédie et les spécialistes du diabète.

L'ataxie de Friedreich est une maladie qui touche plusieurs systèmes. Les examens annuels doivent comprendre une évaluation de la neurologie, de la fonction cardiaque, des problèmes musculo-squelettiques, un examen complet des systèmes et des tests sanguins (hématologie et surveillance du diabète).

Le développement de nouveaux traitements tels que les thérapies cellulaires et/ou géniques suscite un intérêt croissant.¹⁰

Traitement médicamenteux spécifique

Jusqu'à présent, la plupart des essais se sont concentrés sur la thérapie antioxydante.

• Aucun essai randomisé contrôlé utilisant l'idébénone ou tout autre traitement pharmacologique n'a montré de bénéfice significatif sur les symptômes neurologiques associés à l'ataxie de Friedreich.¹¹¹²

• Parmi les autres traitements possibles figurent la défériprone (un chélateur du fer), l'érythropoïétine, la pioglitazone, les inhibiteurs de l'histone désacétylase (HDAC) et les agonistes du récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR)-gamma.¹³¹⁴

Traitement de soutien²⁴

Peut inclure :

• Physiothérapie.

• Orthophonie.

• Ergothérapie.

• Liaison avec les services éducatifs et sociaux.

• Traitement de l'insuffisance cardiaque et/ou des arythmies - à l'aide de traitements standard.

• Chirurgie orthopédique en cas de symptômes gênants dus à une scoliose, à une déformation des pieds de type pes cavus ou equinovarus.

• Les déformations du pied peuvent également être traitées par la toxine botulique ou des attelles.

• Exercices passifs et réchauffement en cas de cyanose périphérique et de pieds froids.

• Le diabète (s'il est présent) nécessite généralement de l'insuline.

• Les symptômes de dysfonctionnement du sphincter (par exemple, l'urgence) doivent être surveillés. Une évaluation urodynamique et des traitements tels que l'oxybutinine peuvent être utiles.

• Le dysfonctionnement sexuel peut nécessiter un traitement symptomatique.

• Conseils ou antidépresseurs pour la dépression (les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont probablement les antidépresseurs les plus appropriés).

• La dysphagie peut nécessiter une modification du régime alimentaire ou (à un stade plus avancé de la maladie) une gastrostomie.

• Anesthésie - le propofol devrait probablement être évité.

• Grossesse - les complications potentielles sont l'insuffisance cardiaque et respiratoire, l'embolie pulmonaire et l'accouchement prématuré. Une sensibilité inhabituelle au sulfate de magnésium (pour la pré-éclampsie) a été rapportée.

Pronostic²

• L'espérance de vie moyenne est de 40 à 50 ans, mais la gravité et l'évolution de la maladie varient ; certains patients vivent jusqu'à 70 ans.

• La perte de la capacité de marcher survient généralement environ 15 ans après le diagnostic.

• Les causes de décès les plus fréquemment signalées sont l'insuffisance cardiaque et l'arythmie.