Ataxie de Friedreich

Synonyme : ataxie de Friedreich

L'ataxie de Friedreich est l'ataxie héréditaire la plus courante au Royaume-Uni. C'est une maladie dégénérative qui affecte principalement le système nerveux et le cœur. Elle est souvent associée à une cardiomyopathie ou au diabète.¹

Il y a une ataxie progressive, une dysarthrie, une diminution du sens de la proprioception/vibration et une faiblesse musculaire. L'hérédité est autosomique récessive.

L'ataxie de Friedreich a été décrite pour la première fois en 1863 par Nikolaus Friedreich, un médecin allemand. Le gène de l'ataxie de Friedreich a été découvert en 1996, ce qui a conduit à une meilleure reconnaissance du spectre de la maladie.

Épidémiologie²

• La prévalence est d'environ 1,8 pour 100 000 au Royaume-Uni.

• L'ataxie de Friedreich se manifeste dans les populations d'Europe, du Moyen-Orient, d'Afrique du Nord et d'Inde. Elle est absente dans les populations d'Asie de l'Est (Chine et Japon) et chez les Amérindiens.

Étiologie et génétique³⁴

• Le trouble génétique est une mutation du gène frataxine sur le chromosome 9.

• La plupart des patients (98%) présentent une expansion répétée de GAA du gène frataxine ; la taille de l'expansion est corrélée à la gravité de la maladie.⁵

• Plus rarement, il y a une mutation ponctuelle dans un gène.

• La mutation entraîne une diminution de la synthèse de la frataxine, une protéine mitochondriale.

• La fonction de la protéine frataxine est inconnue, mais elle semble être impliquée dans l'homéostasie du fer cellulaire. Sa dysfonction entraîne une dysfonction mitochondriale et des dommages oxydatifs aux cellules.⁶

• Les dommages cellulaires affectent principalement le système nerveux et le cœur (pour des raisons inconnues). Les neurones sensoriels impliquant la proprioception sont touchés tôt et sévèrement - ainsi, l'ataxie est une caractéristique précoce de la maladie.⁶

Caractéristiques cliniques²⁴

L'ataxie de Friedreich est un trouble neurodégénératif progressif, généralement avec un début avant l'âge de 20 ans. Les signes et symptômes incluent une ataxie progressive, une faiblesse ascendante et une perte ascendante des sensations de vibration et de position articulaire, un pied creux, une scoliose, une cardiomyopathie et des arythmies cardiaques.⁷

Début

• Se manifeste généralement avant l'adolescence, avec un début entre 2 et 16 ans.

• Une présentation à début tardif est possible, jusqu'à l'âge de 50 ans avec des formes plus légères de l'ataxie de Friedreich.

Symptômes présentés

• L'instabilité de la démarche est le symptôme habituel de présentation.

• D'autres symptômes présentés sont une maladresse générale ou une détérioration des performances athlétiques.

• Parfois se présente avec une scoliose ou un pied creux, qui peuvent précéder les symptômes neurologiques de plusieurs années.

• Peut se présenter (rarement) avec des symptômes de cardiomyopathie.

• Dans un rapport de cas, la présentation était sans ataxie mais avec une perte visuelle, motrice et sensorielle.⁸

Caractéristiques neurologiques

• L'ataxie résulte principalement de la dégénérescence des neurones des ganglions des racines dorsales, entraînant une ataxie afférente.

• L'implication des nerfs crâniens peut entraîner une dysarthrie, une perte de vision et d'audition, ainsi qu'une dysphagie.

• Les signes neurologiques sont :
  

  • Ataxie progressive des membres et de la démarche.

  • Réponses plantaires en extension.

  • Dysarthrie (peut commencer >5 ans après le début).

  • Aréflexie.

  • Faiblesse pyramidale des membres inférieurs.

  • Perte de la perception de la position articulaire et du sens vibratoire dans les membres inférieurs.

  • La perte auditive et les troubles visuels (atrophie optique ou nystagmus) sont fréquents.

Autres caractéristiques cliniques ou complications²³

• Orthopédique - la scoliose et le pied creux symétrique se développent chez la plupart des patients.

• Cardiomyopathie hypertrophique - l'hypertrophie ventriculaire gauche se développe chez environ 75% des patients et des troubles de la conduction chez 10%.² Cependant, les symptômes cardiaques sont relativement rares et apparaissent tard dans la maladie.⁴

• L'atrophie optique survient chez 25 à 50 % des patients.

• Le diabète sucré se développe chez environ 10% des patients.⁹

• Perte auditive (généralement aux stades avancés de la maladie).

• La cyanose périphérique, l'œdème et les pieds froids peuvent poser problème, en raison d'une activité musculaire réduite.⁴

Diagnostic différentiel²

• Une carence en vitamine E peut produire un tableau identique - il est important de la diagnostiquer car elle est traitable.⁴

• Le diagnostic différentiel est vaste car de nombreuses maladies peuvent provoquer une ataxie à début précoce, progressive et de cours chronique.

• Les antécédents cliniques et les investigations doivent rechercher des maladies toxiques, métaboliques et immunitaires, des troubles paranéoplasiques, des malformations, des tumeurs de la fosse postérieure, la sclérose en plaques et les leucodystrophies.

• L'ataxie de Friedreich ne peut pas être exclue avec certitude sur des bases cliniques. Cependant, l'ataxie de Friedreich est très improbable en présence d'une atrophie cérébelleuse précoce et marquée, d'un handicap général d'apprentissage et de potentiels d'action nerveux sensoriels préservés.

• Considérez d'autres causes de scoliose ou la cardiomyopathie (si ce sont des symptômes présents).

Un algorithme diagnostique pour les ataxies chroniques et progressives chez l'enfant est disponible.²

Investigation et diagnostic⁴

Enquêtes initiales

• Les études de conduction nerveuse montrent des vitesses motrices >40 ms-1 dans les bras et des potentiels d'action sensoriels absents.

• Analyse génétique.

• ECG - il peut y avoir une hypertrophie ventriculaire et une inversion de l'onde T.

• Exclure la carence en vitamine E.

Investigations supplémentaires²

• Analyses de sang : NFS, ionogramme et glucose

• Échocardiographie - peut montrer une hypertrophie ventriculaire, une hypertrophie septale et une cardiomyopathie hypertrophique.

• IRM du cerveau et de la moelle épinière - montre des changements atrophiques caractéristiques, en particulier de la moelle épinière cervicale.

• Réponses auditives évoquées du tronc cérébral et potentiels évoqués visuels - peuvent être anormaux.

• Conseil génétique et tests - le diagnostic prénatal est disponible. Le dépistage des porteurs pour les proches des patients affectés et leurs partenaires est également possible.

Gestion²⁴

Une approche multidisciplinaire est nécessaire. Cela devrait inclure un neurologue, un généticien, un conseiller en génétique, des physiothérapeutes, des orthophonistes, des ergothérapeutes et des travailleurs sociaux. D'autres spécialités peuvent être impliquées pour des problèmes spécifiques - par exemple, des spécialistes en cardiologie, en orthopédie et en diabète.

L'ataxie de Friedreich est une maladie à implication multisystémique. Les examens annuels devraient inclure une évaluation de la neurologie, de la fonction cardiaque, des problèmes musculo-squelettiques, un examen complet des systèmes et des analyses de sang (hématologie et surveillance du diabète).

Il y a eu un intérêt accru pour le développement de nouveaux traitements tels que les thérapies cellulaires et/ou géniques.¹⁰

Traitement médicamenteux spécifique

La plupart des essais jusqu'à présent se sont concentrés sur la thérapie antioxydante.

• Aucun essai contrôlé randomisé utilisant l'idébénone ou tout autre traitement pharmacologique n'a montré de bénéfice significatif sur les symptômes neurologiques associés à l'ataxie de Friedreich.¹¹¹²

• D'autres traitements possibles incluent le défériprone (un chélateur de fer), l'érythropoïétine, la pioglitazone et les inhibiteurs de l'histone désacétylase (HDAC) ainsi que les agonistes du récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR)-gamma.¹³¹⁴

Traitement de soutien²⁴

Peut inclure :

• Physiothérapie.

• Orthophonie et thérapie du langage.

• Ergothérapie.

• Liaison avec les services éducatifs et sociaux.

• Traitement de l'insuffisance cardiaque et/ou des arythmies - en utilisant des traitements standard.

• Chirurgie orthopédique en cas de symptômes gênants dus à la scoliose, au pied creux ou à la déformation en équinovarus des pieds.

• Les déformations du pied peuvent également être traitées par la toxine botulique ou des attelles.

• Exercices passifs et réchauffement pour la cyanose périphérique et les pieds froids.

• Le diabète (s'il est présent) nécessitera généralement de l'insuline.

• Les symptômes de dysfonctionnement du sphincter (par exemple, l'urgence) doivent être surveillés. Une évaluation urodynamique et des traitements tels que l'oxybutynine peuvent être utiles.

• La dysfonction sexuelle peut nécessiter un traitement symptomatique.

• Conseil ou antidépresseurs pour la dépression (les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) sont probablement les antidépresseurs les plus adaptés).

• La dysphagie peut nécessiter une modification du régime alimentaire ou (dans les stades avancés de la maladie) une gastrostomie.

• Anesthésie - le propofol devrait probablement être évité.

• Grossesse - les complications potentielles sont l'insuffisance cardiaque et respiratoire, l'embolie pulmonaire et le travail prématuré. Une sensibilité inhabituelle au sulfate de magnésium (pour la pré-éclampsie) a été signalée.

Pronostic²

• L'espérance de vie moyenne est de 40 à 50 ans, mais la gravité et la progression de la maladie varient ; certains patients vivent jusqu'à leurs soixante-dix ans.

• La perte de la capacité à marcher survient généralement environ 15 ans après le diagnostic.

• Les causes de décès les plus fréquemment signalées sont l'insuffisance cardiaque et les arythmies.