Retard du travail et accouchement instrumental

Le taux d'accouchement opératoire par voie basse est resté relativement constant, de l'ordre de 10 à 13 %.¹. Toutefois, des tendances se dessinent - par exemple, une tendance accrue à effectuer l'accouchement en salle d'opération, une augmentation du taux de césarienne à dilatation complète, une augmentation des échecs de l'accouchement vaginal opératoire (en particulier à l'aide de la ventouse) et une diminution des tentatives d'instrumentation.². Le recours à l'extraction par le vide a également augmenté de manière significative par rapport à l'accouchement par forceps, de sorte qu'en 2011/12, il représentait la moitié des accouchements instrumentaux.³.

Bien qu'il soit désormais bien établi que les accouchements par rotation et par cavité médiane comportent des risques importants, la plupart des accouchements opératoires présentent un faible taux de morbidité.⁴. Il convient également de rappeler que la césarienne au cours du deuxième stade du travail n'est pas dépourvue d'une morbidité considérable⁵.

L'opérateur doit faire preuve de compétence et de discernement pour déterminer le meilleur choix d'instrument en fonction de la situation.⁶. L'extraction sous vide et les forceps présentent des risques et des avantages différents. L'extraction par le vide peut présenter un taux d'échec plus élevé et des risques accrus de céphalhématome ; il a toutefois été démontré qu'elle était associée à moins de traumatismes maternels (en particulier des lésions du plancher pelvien et l'incontinence fécale qui s'ensuit) que les forceps.⁴⁷. L'accouchement par forceps peut toutefois présenter un taux plus faible de problèmes neurologiques chez le nouveau-né que l'extraction par aspiration ou la césarienne⁸.

Prévenir l'accouchement assisté

Les facteurs suivants se sont révélés favorables pour éviter l'accouchement assisté :

• La présence d'une personne pour soutenir la femme pendant l'accouchement, surtout si elle n'est pas membre du personnel.

• La mère travaille en position verticale ou latérale gauche.

• Éviter le recours à l'anesthésie péridurale.

NB: il n'existe aucune preuve que l'interruption de la péridurale au cours de la deuxième phase du travail ou l'utilisation d'un partogramme pour surveiller les progrès diminuent le risque d'accouchement assisté.⁹.

Les facteurs suivants peuvent réduire le nombre d'accouchements au milieu de la cavité ou en rotation :

• Utilisation de l'ocytocine chez une mère nullipare bénéficiant d'une péridurale.

• Retarder la poussée active chez une mère nullipare¹⁰.

Classification des accouchements par forceps

Indications pour l'accouchement instrumental

Ils sont utilisés pour raccourcir la deuxième phase de l'accouchement.

Fœtale

• Compromis présumé ou diagnostiqué (par prélèvement de sang fœtal).

• Pour protéger la tête lors de l'accouchement du siège par voie basse¹¹.

Maternelle

• Pour éviter la manœuvre de Valsalva (par exemple, maladie cardiaque maternelle - classe 3 ou 4).

• Crises d'hypertension.

• Maladie cardiovasculaire, en particulier les malformations non corrigées.

• Myasthénie grave.

• Lésion de la moelle épinière.

Des progrès insuffisants⁶

La morbidité maternelle augmente de manière significative après trois heures de la deuxième phase et encore plus après quatre heures. Les effets indésirables les plus fréquents chez la femme dont la deuxième phase est prolongée sont la chorioamnionite, les déchirures périnéales du troisième et du quatrième degré et l'atonie utérine¹².

• Les femmes non mariées :
  

  • Diagnostic tardif si le deuxième stade actif est ≥2 heures. La plupart des femmes nullipares auront accouché après 3 heures.

• Femmes multipares :

  • Diagnostic tardif si la deuxième phase active est ≥1 heure. La plupart des femmes multipares auront accouché après 2 heures.

  • Fatigue/épuisement maternel.

Contre-indications

• Prédisposition aux fractures chez le fœtus.

• Tendance hémorragique ou hémorragie active chez le fœtus.

• Présentation du visage et aspirateur.

• L'extracteur sous vide ne doit pas être utilisé pour une gestation de ≤34 semaines.¹. Utiliser avec précaution à partir de 34-36 semaines de gestation.

Exigences relatives à l'exécution instrumentale

Une discussion approfondie et un consentement doivent avoir lieu avec la mère/les parents.

(Acronyme = FORCEPS) :

• Col de l'utérus complètementdilaté.

• Position occipito-antérieure depréférence - L'accouchement par voie basse est possible avec les pinces de Kielland et la ventouse.

• Rupture desmembranes.

• Présentation céphalique.

• Partie présentatrice engagée, c'est-à-dire que le plus grand diamètre de la tête du bébé a dépassé le bord du bassin.

• Le soulagement de la douleurest adéquat :
  

  • Extraction sous vide ou à l'aide de pinces basses - bloc nerveux périnéal minimum.

  • Pince médiane - Blocage du nerf épidural ou pudendal, ou anesthésie générale.

• Sphincter(vessie) vide.

Une épisiotomie médio-latérale doit être pratiquée avant un accouchement instrumental afin de réduire le risque de déchirures du troisième et du quatrième degré.⁶. Les preuves à l'appui de cette recommandation ne sont toutefois pas solides¹.

Taux d'échec plus élevés

Ceux-ci sont associés à :

• Indice de masse corporelle de la mère >30.

• Poids fœtal estimé > 4 kg.

• Poste OP.

• Livraisons à mi-cavité.

Ces facteurs doivent inciter à essayer d'accoucher, en se préparant à procéder immédiatement à une césarienne en cas d'échec.

• La procédure doit être abandonnée si aucune descente n'est observée après trois tractions.

• Un rapport d'incident doit être établi.

• L'utilisation séquentielle d'instruments différents n'est pas recommandée⁸¹³. Cependant, l'opérateur doit mettre en balance cette décision avec les risques d'une césarienne ultérieure¹.

Soins après l'accouchement

Examen du périnée

Toutes les femmes doivent subir un examen approfondi du périnée avec un examen rectal minutieux pour s'assurer qu'aucune déchirure du troisième degré n'a été oubliée.³.

Analgésie

Le paracétamol et le diclofénac doivent être prescrits en routine, s'il n'y a pas de contre-indications.¹.

Antibiotiques

Il n'existe aucune preuve que ces médicaments devraient être prescrits de manière systématique.¹⁴.

Thromboprophylaxie

Chaque femme doit faire l'objet d'une évaluation individuelle des risques - par exemple, l'immobilité.

Soins de la vessie

La femme doit disposer d'un tableau des volumes de liquide pour les premières 24 heures, afin d'évaluer la rétention et la fonction. Il peut être judicieux de l'orienter vers une physiothérapie.

Livraisons futures

La femme doit être rassurée sur le fait qu'il y a de fortes chances que tout accouchement futur se fasse par voie vaginale. Certaines femmes sont très traumatisées par un accouchement opératoire par voie basse et ont peur des accouchements ultérieurs. Si cette peur est grave, elles peuvent souffrir d'une forme de stress post-traumatique appelée tocophobie. Il n'existe pas de données probantes sur la manière de prévenir les problèmes psychologiques à la suite d'un accouchement instrumental. Toutefois, il est recommandé que la femme soit revue par l'obstétricien qui a pratiqué l'accouchement, afin de discuter des raisons de celui-ci et de toute préoccupation qu'elle pourrait avoir.¹.

Résultats

• Le taux de réussite de l'accouchement assisté par le vide est plus faible¹⁵.

• L'accouchement sous vide est associé à un moindre recours à l'anesthésie et à moins de lésions maternelles graves¹⁶.

• Cependant, l'utilisation de forceps après un échec de l'extraction par le vide peut entraîner un niveau élevé de dommages pour la mère. Les symptômes indésirables tels que l'incontinence urinaire et fécale sont fréquents chez les mères ayant eu recours aux deux formes d'accouchement assisté⁷¹⁷.

• Les déchirures du troisième et du quatrième degré sont plus fréquentes lors d'un accouchement par voie chirurgicale, car le périnée a moins de temps pour s'étirer.³.

• Le risque de prolapsus de l'organe pelvien à la suite d'un accouchement chirurgical n'est pas encore clairement établi : il est associé à la grossesse ; il est moins probable à la suite d'une césarienne que d'un accouchement par voie vaginale ; il pourrait être plus fréquent après un accouchement par forceps.¹⁸¹⁹.

• Les céphalhématomes et les hémorragies rétiniennes sont des séquelles bien connues de l'extraction sous vide, mais n'ont généralement pas d'effets indésirables à long terme.⁴.

Audit³

Les sujets appropriés peuvent être les suivants

• Taux d'utilisation.

• Rapport entre l'extraction sous vide et la pose de forceps.

• Taux d'échec.

• Incidence des larmes maternelles.

• Traumatisme néonatal.

• Norme de documentation.