Prolapsus génito-urinaire

Comment se produit le prolapsus génito-urinaire (physiopathologie)^{1 2}

Les organes pelviens sont principalement soutenus par les muscles releveurs de l'anus et le fascia endopelvien (un réseau de tissu conjonctif reliant les organes aux muscles et aux os du bassin).

On parle de prolapsus génito-urinaire lorsqu'il y a descente d'un ou de plusieurs organes pelviens, notamment l'utérus, la vessie, le rectum, l'intestin grêle ou le gros intestin, ou la voûte vaginale. Les parois vaginales antérieures et/ou postérieures, l'utérus et la voûte vaginale peuvent tous être affectés par cette descente. Il en résulte une protrusion des parois vaginales et/ou de l'utérus. Elle s'accompagne généralement de symptômes urinaires, intestinaux, sexuels ou pelviens locaux.

Les études sur les facteurs de risque ont souvent donné des résultats contradictoires et beaucoup de choses ne sont pas encore claires. Une cause multifactorielle est probable. L'affaiblissement de la structure de soutien par un traumatisme musculaire direct, une lésion neuropathique, une perturbation ou un étirement est souvent en cause. L'orientation et la forme des os du bassin ont également été impliquées dans la pathogenèse du prolapsus génito-urinaire.

Facteurs de risque³

Modifiable

• Un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 25 ^kg/m2_.

• Fumer.

• Le manque d'exercice.

• Constipation.

• Le diabète.

Non modifiable

• L'âge augmente.

• Antécédents familiaux d'incontinence urinaire, d'hyperactivité vésicale ou d'incontinence fécale.

• Cancer gynécologique et traitements associés.

• Chirurgie gynécologique (par exemple, hystérectomie).

• Fibromyalgie.

• Maladie respiratoire chronique et toux (la toux chronique peut augmenter le risque d'incontinence fécale et d'incontinence de ballonnement).

En rapport avec la grossesse :

• Âge supérieur à 30 ans lors de la naissance d'un enfant.

• Grossesse précédente.

En rapport avec le travail :

• Accouchement vaginal assisté (forceps ou ventouse).

• Accouchement vaginal occipito-postérieur.

• Deuxième phase active du travail qui dure plus d'une heure.

• Lésion du sphincter anal pendant l'accouchement.

Qui est concerné par le prolapsus génito-urinaire ?

• Le prolapsus de l'organe pelvien est fréquent et concerne 40 à 60 % des femmes parousiques.⁴ . L'incidence exacte du prolapsus génital peut être difficile à déterminer, car de nombreuses femmes ne consultent pas de médecin.

• Le risque pour une femme d'être opérée d'un prolapsus de l'organe pelvien au cours de sa vie est de 12 à 19 %.⁵ .

• Au Royaume-Uni, 1 femme sur 12 présente des symptômes de prolapsus des organes pelviens.⁶ .

• Au Royaume-Uni, le prolapsus des organes pelviens représente 20 % des femmes en attente d'une intervention chirurgicale gynécologique majeure et constitue l'une des principales indications d'hystérectomie chez les femmes ménopausées.⁷ .

• Le prolapsus de la paroi vaginale antérieure est le plus fréquent.

Types de prolapsus génito-urinaire

Le prolapsus peut se produire dans le compartiment antérieur, moyen ou postérieur du bassin.

Prolapsus du compartiment antérieur

• Uréthrocèle: prolapsus de l'urètre dans le vagin. Fréquemment associé à une incontinence urinaire d'effort ; les autres symptômes sont peu fréquents.

• Cystocèle: prolapsus de la vessie dans le vagin. Une cystocèle isolée provoque rarement une incontinence et n'entraîne généralement que peu ou pas de symptômes. Toutefois, une cystocèle importante peut entraîner une augmentation de la fréquence urinaire, des infections urinaires fréquentes et une sensation de pression ou de masse à l'introitus.

• Cystourethrocele: prolapsus de l'urètre et de la vessie.

Prolapsus du compartiment médian

• Prolapsus utérin: descente de l'utérus dans le vagin.

• Prolapsus de la voûte vaginale : descente de la voûte vaginale après une hystérectomie. Souvent associé à une cystocèle, une rectocèle et une entérocèle. En cas d'inversion complète, l'urètre, la vessie et les uretères distaux peuvent être inclus, ce qui entraîne divers degrés de rétention et d'obstruction urétérale distale.

• Entérocèle: hernie de la poche de Douglas (y compris l'intestin grêle/l'omentum) dans le vagin. Les petites entérocèles sont généralement asymptomatiques. Elles peuvent survenir à la suite d'une chirurgie pelvienne. Le col du sac herniaire est généralement suffisamment large pour que l'étranglement soit très rare. Il peut être difficile de les différencier cliniquement d'une rectocèle, mais une impulsion de toux peut être ressentie dans une entérocèle lors d'un examen rectal et vaginal combiné.

Prolapsus du compartiment postérieur

• Rectocèle: prolapsus du rectum dans le vagin.

La cystourethrocèle est le type de prolapsus le plus courant, suivi du prolapsus utérin et de la rectocèle.

Classification des prolapsus génito-urinaires⁸

Il existe plusieurs classifications ou systèmes de classement.

Le système de quantification du prolapsus des organes pelviens (POP-Q) a été mis au point par l'International Continence Society. Il est basé sur la position de la partie la plus distale du prolapsus lors de l'effort :

• Stade 0 : pas de prolapsus.

• Stade 1 : plus de 1 cm au-dessus de l'hymen.

• Stade 2 : à moins de 1 cm proximal ou distal du plan de l'hymen.

• Stade 3 : plus de 1 cm au-dessous du plan de l'hymen, mais la saillie ne dépasse pas 2 cm de moins que la longueur totale du vagin.

• Stade 4 : éversion complète du vagin.

Le degré de descente utérine peut également être classé selon le système de classification du prolapsus utérin de Baden-Walker ou de Beecham :

• 1er degré : le col de l'utérus est visible lorsque le périnée est enfoncé - le prolapsus est contenu dans le vagin.

• 2e degré : prolapsus du col de l'utérus par l'introït, le fond de l'utérus restant dans le bassin.

• 3e degré : procidentia (prolapsus complet) - l'ensemble de l'utérus se trouve à l'extérieur de l'introitus.

Symptômes du prolapsus génito-urinaire

• Un prolapsus génital léger peut être asymptomatique et constituer une découverte fortuite. Cependant, chez d'autres femmes, les symptômes peuvent gravement affecter leur qualité de vie.

• Les symptômes dépendent du site et du type de prolapsus.

• Les symptômes vaginaux/généraux peuvent être communs à tous les types de prolapsus.

Symptômes vaginaux/généraux

• Sensation de pression, de plénitude ou de lourdeur.

• Sensation d'un renflement/protrusion ou de "quelque chose qui descend".

• Voir ou sentir un renflement ou une protubérance.

• Difficulté à retenir les tampons.

• Taches (en présence d'une ulcération du prolapsus).

Symptômes urinaires

• Incontinence.

• Fréquence.

• Urgence.

• Sensation de vidange incomplète de la vessie.

• Jet urinaire faible ou prolongé.

• Nécessité de réduire manuellement le prolapsus avant la miction.

• Nécessité de changer de position pour commencer ou terminer la miction.

Difficultés coïtales

• Dyspareunie.

• Perte de la sensibilité vaginale.

• Flacons vaginaux.

• Perte d'excitation.

• Changement de l'image corporelle.

Symptômes intestinaux

• Constipation/contrainte.

• Urgence des selles.

• Incontinence des flatulences ou des selles.

• Evacuation incomplète.

• Nécessité d'appliquer une pression digitale sur le périnée ou la paroi vaginale postérieure pour permettre la défécation (splinting).

• Evacuation digitale nécessaire pour aller à la selle.

L'examen³

• Une anamnèse approfondie est nécessaire pour déterminer les principaux symptômes de la patiente et leurs effets sur sa vie quotidienne. Outre les symptômes présentés, il convient de s'enquérir des difficultés coïtales et, si la femme a récemment accouché, de tout symptôme de dysfonctionnement du plancher pelvien au cours des soins postnatals de routine, à l'hôpital ou dans la communauté.

• Pour les femmes qui prennent plusieurs médicaments, il convient d'effectuer un bilan de médication.

• L'évaluation dans le cadre des soins primaires peut nécessiter la participation de physiothérapeutes, de membres de l'équipe chargée de la vessie et de l'intestin et de conseillers en matière de continence.

• Un examen approfondi peut être nécessaire pour exclure d'autres causes des symptômes - par exemple :

  • Masses pelviennes.

  • Maladie neurologique.

  • Infection des voies urinaires.

  • Effets indésirables des médicaments.

  • Le diabète.

  • Le cancer.

  • Fistule.

  • Affections inflammatoires de l'intestin ou de la vessie.

  • Endométriose.

  • Mobilité et troubles cognitifs.

• Examinez le patient en position debout et en position latérale gauche si possible.

• Demandez à la femme de faire des efforts et observez-les en position debout et en position couchée.

• Utilisez un spéculum de Sims inséré le long de la paroi vaginale postérieure pour évaluer la paroi antérieure et la voûte vaginale et vice versa. Demandez à la patiente de s'étirer.

• Un spéculum bivalve peut également être utilisé pour identifier le col de l'utérus ou la voûte vaginale. Demandez à la patiente de faire un effort et retirez lentement le spéculum. Observez le degré de descente de l'apex vaginal.

• Déterminer les parties du vagin (antérieure, postérieure ou apicale) touchées par le prolapsus. Déterminer le degré du prolapsus.

• Une ulcération et une hypertrophie du col de l'utérus ou de la muqueuse vaginale avec des saignements concomitants peuvent être observées chez les femmes dont le prolapsus dépasse l'hymen.

• Un examen rectal peut être utile en cas de symptômes intestinaux.

Diagnostic du prolapsus génito-urinaire (investigations)⁵

• Le diagnostic est généralement clinique et repose sur l'anamnèse et l'examen.

• En cas de symptômes urinaires, il convient d'envisager les mesures suivantes :

  • Analyse d'urine ± un échantillon d'urine à mi-parcours (MSU).

  • Analyse du volume d'urine résiduelle post-mictionnelle à l'aide d'une sonde ou d'une échographie vésicale.

  • Examens urodynamiques.

  • Urée et créatinine.

  • Échographie rénale.

• En cas de symptômes intestinaux, il convient d'envisager les mesures suivantes :

  • Manométrie anale.

  • Défécographie.

  • Échographie endo-anale (pour rechercher une anomalie du sphincter anal en cas d'incontinence fécale).

• Occasionnellement, une échographie ou une IRM peut s'avérer utile.

Traitement et prise en charge du prolapsus génito-urinaire⁹

Le traitement n'est pas nécessaire si le prolapsus génito-urinaire est léger et/ou asymptomatique.

Les options actuelles de prise en charge des femmes présentant un prolapsus génito-urinaire symptomatique sont les suivantes :

• Conservatrice. Ces mesures sont particulièrement utiles pour les femmes qui :

  • ont un prolapsus léger.

  • Désir d'avoir d'autres grossesses.

  • sont fragiles ou âgées.

  • présentent un risque anesthésique élevé.

  • Ne souhaite pas subir d'intervention chirurgicale.

• Insertion d'un pessaire vaginal.

• la chirurgie. (Cependant, les risques de la chirurgie pour certains, même pour un prolapsus avancé, peuvent ne pas être justifiés).

Conservateurs³

Une équipe multidisciplinaire de proximité est la mieux placée pour prendre en charge les femmes qui présentent un dysfonctionnement du plancher pelvien. Cette équipe doit être compétente en matière d'évaluation, d'identification des facteurs de risque et d'assistance aux femmes dans la gestion de leur état et la compréhension des options disponibles.

Les options disponibles sont les suivantes :

• Modification du mode de vie : envisager de donner des conseils sur les modifications du mode de vie telles que la perte de poids (si l'IMC est supérieur à 30), la réduction du port de charges lourdes et la prévention ou le traitement de la constipation, le cas échéant. Il convient de motiver et d'encourager la patiente et de l'orienter vers un service d'aide à la perte de poids. Cependant, il ne faut pas attendre que la femme perde du poids pour discuter des autres options de dysfonctionnement du plancher pelvien.

• Régime: pour toutes les femmes souffrant d'un dysfonctionnement du plancher pelvien :

• Expliquer comment une alimentation équilibrée et un apport hydrique approprié peuvent améliorer la consistance des selles, ce qui peut soulager les symptômes.

• Conseillez-leur de suivre les conseils du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) sur le maintien d'habitudes intestinales saines (y compris pour les femmes âgées de moins de 18 ans ou présentant des symptômes autres que l'incontinence fécale).¹⁰ .

• Caféine et liquides: conseiller aux femmes souffrant d'hyperactivité vésicale ou d'incontinence urinaire associée à un dysfonctionnement du plancher pelvien :

• Réduire leur consommation de caféine.

• Modifier leur consommation de liquide (l'augmenter si elle est trop faible, la diminuer si elle est trop élevée).

• Activité physique: les femmes qui suivent un entraînement supervisé des muscles du plancher pelvien et qui souhaitent être physiquement actives doivent être informées que l'exercice supervisé (par exemple, le yoga) peut les aider à soulager leurs symptômes. Les femmes souffrant d'un dysfonctionnement du plancher pelvien doivent cependant être informées qu'il n'existe aucune preuve que l'activité physique non supervisée (comme la marche ou la natation) améliore ou aggrave leurs symptômes.

• Exercices des muscles du plancher pelvien:

  • Prolapsus des organes pelviens - pour les femmes présentant un prolapsus symptomatique des organes pelviens ne dépassant pas de plus de 1 cm l'hymen en cas d'effort, il convient d'envisager un programme d'entraînement supervisé des muscles du plancher pelvien pendant au moins quatre mois.

  • Incontinence urinaire d'effort ou incontinence urinaire mixte - proposer un programme d'entraînement supervisé des muscles du plancher pelvien pendant au moins trois mois aux personnes souffrant d'incontinence urinaire d'effort ou d'incontinence urinaire mixte (y compris les femmes enceintes).

  • Incontinence fécale avec prolapsus des organes pelviens coexistant - envisager un programme d'entraînement supervisé des muscles du plancher pelvien pendant au moins quatre mois pour les femmes souffrant d'incontinence fécale et de prolapsus des organes pelviens coexistant.

  • Entraînement complémentaire - envisagez de compléter l'entraînement des muscles du plancher pelvien par des techniques de biofeedback, une stimulation électrique ou des cônes vaginaux.

Pessaires vaginaux

• Dispositifs intravaginaux: envisager un essai de dispositifs intravaginaux pour les femmes souffrant d'incontinence urinaire, uniquement si les autres options non chirurgicales ont été infructueuses.

• Crèmes vaginales à base d'œstrogènes: envisager l'utilisation d'œstrogènes vaginaux pour les femmes qui présentent des signes d'atrophie vaginale.

• Un anneau libérant des œstrogènes: il peut être envisagé pour les femmes qui ont des problèmes physiques ou cognitifs rendant difficile l'utilisation de pessaires ou de crèmes vaginales à base d'œstrogènes.

Envisager l'utilisation de pessaires pour les femmes présentant un prolapsus symptomatique des organes pelviens. Avant de commencer le traitement avec un pessaire, discutez avec la femme des avantages et des inconvénients (par exemple, le fait qu'il peut ne pas améliorer les symptômes urinaires et intestinaux) et que le prolapsus réapparaîtra lorsque le pessaire sera retiré. Précisez également que la réduction du prolapsus par le pessaire peut entraîner une nouvelle incontinence urinaire d'effort.

Insertion d'un pessaire vaginal

• Peut constituer une bonne alternative à la chirurgie seule ou en combinaison avec des exercices pour les muscles pelviens.

• Inséré dans le vagin pour réduire le prolapsus, fournir un soutien et soulager la pression sur la vessie et les intestins.

• Fabriqué en silicone ou en plastique. Un pessaire à anneau est généralement le premier choix.

• Les pessaires sont efficaces :

  • Pour le soulagement à court terme du prolapsus avant l'intervention chirurgicale.

  • À long terme, si la chirurgie n'est pas souhaitée ou est contre-indiquée.

• Envisager d'adresser la patiente à un service spécialisé en urogynécologie si l'expertise n'est pas disponible dans le cadre des soins primaires.

• Une étude Cochrane n'a pas été très convaincante. Les auteurs ont conclu que les pessaires, en plus de l'entraînement du plancher pelvien, améliorent probablement les symptômes du prolapsus des organes pelviens chez les femmes et la qualité de vie liée au prolapsus. Cependant, les pessaires peuvent présenter un risque accru d'effets indésirables par rapport à l'entraînement du plancher pelvien, et des recherches plus approfondies sont nécessaires¹¹ .

• Envisager de traiter l'atrophie vaginale avant de poser un pessaire.

• Informer le patient que

  • Plus d'une pose de pessaire peut être nécessaire.

  • Le pessaire peut avoir un effet sur les rapports sexuels. Si un type de pessaire ne convient pas, on peut en essayer un autre. Une autre option consiste à retirer le pessaire avant les rapports sexuels et à le remettre en place après.

  • Les complications peuvent inclure des saignements, des écoulements, des difficultés à retirer le pessaire et l'expulsion.

  • Le pessaire doit être retiré tous les six mois pour éviter les complications.

• Mise en place d'un pessaire :

  • S'assurer que la vessie et les intestins du patient sont vides.

  • Effectuer un examen bimanuel et estimer la taille du vagin.

  • Le choix de la bonne taille peut impliquer un certain degré d'essais et d'erreurs, mais une option consiste à commencer par une taille juste en dessous de la distance en cm entre le méat urétral et l'anus, mesurée par Valsalva.¹ .

  • L'objectif est de mettre en place le pessaire le plus grand possible qui ne provoque pas de gêne.

  • Le pessaire tient bien s'il est possible de glisser un doigt entre le pessaire et les parois du vagin.

  • Demandez à la patiente de marcher, de se pencher et de mictionner pour s'assurer que le pessaire est retenu.

• Proposer des rendez-vous de suivi tous les six mois aux femmes ayant des difficultés physiques ou cognitives qui rendent le retrait du pessaire difficile.

• Complications : pertes et odeurs vaginales, fistules vésicovaginales et rectovaginales, fécalome, hydronéphrose, urosepsis. Ces complications ont tendance à se produire chez les femmes qui ne sont pas suivies régulièrement.

Chirurgie⁹

Indications pour le renvoi¹ :

• Échec du traitement conservateur.

• Présence de troubles mictionnels ou d'une défécation obstructive.

• Récidive du prolapsus après l'intervention chirurgicale.

• Ulcération.

• Prolapsus irréductible.

• La femme préfère un traitement chirurgical.

Les objectifs de la chirurgie sont de restaurer l'anatomie, d'améliorer les symptômes et de rétablir les fonctions intestinales, vésicales et sexuelles normales. La chirurgie peut être très efficace, mais une combinaison de procédures peut être nécessaire et la nécessité d'une réopération est fréquente (29 % au total, 13 % dans les cinq ans).

Le choix de l'intervention dépendra de l'activité sexuelle de la femme, de l'existence d'une famille complète, de son état de santé général, de l'existence d'une hystérectomie dans le passé et de la nature du prolapsus. La chirurgie peut être pratiquée par voie abdominale ou vaginale. 80 à 90 % des interventions sont réalisées par voie vaginale.

Avant la consultation, une discussion doit avoir lieu avec la femme afin qu'elle soit en mesure de faire un choix éclairé. Un outil d'aide à la décision pour les patientes est disponible en ligne dans le guide NICE pour faciliter la prise de décision conjointe.⁹ . Si le choix de la femme n'est pas disponible auprès du chirurgien consultant, il convient de l'orienter vers un autre chirurgien.

La discussion devrait porter sur les points suivants

• Les différentes options de traitement, y compris l'absence de traitement ou la poursuite d'un traitement non chirurgical.

• Complications des différents types de chirurgie (par exemple, modifications de la fonction urinaire, intestinale ou sexuelle).

• Incertitude quant aux effets à long terme.

• Différences en matière d'anesthésie, de durée de séjour, de sites d'incision et de récupération prévue.

• Le rôle des évaluations peropératoires dans le choix de la procédure la plus appropriée.

• Le risque d'incontinence urinaire postopératoire (qui peut nécessiter un traitement supplémentaire) chez les femmes opérées d'un prolapsus apical ou antérieur.

Les femmes qui ne souffrent pas d'incontinence urinaire mais qui peuvent être à risque ne doivent pas être orientées vers une réparation du prolapsus simplement à titre préventif.

Réparation des mailles

La chirurgie peut utiliser un treillis ou non. L'utilisation des treillis fait actuellement l'objet de nombreuses controverses, études et éventuellement de litiges. Il existe de nombreux types de treillis utilisés, notamment les greffes biologiques, les treillis synthétiques résorbables et les treillis synthétiques non résorbables.

Les complications et les problèmes potentiels à long terme liés aux réparations de mailles suscitent des inquiétudes. L'extrusion et l'érosion de la maille vaginale sont les complications les plus courantes, qui se manifestent par des saignements vaginaux, des douleurs pelviennes, une dyspareunie ou un dysfonctionnement de l'intestin ou de la vessie.

Les recommandations actuelles du NICE stipulent que si d'autres types d'interventions chirurgicales avec treillis doivent avoir lieu :

• La femme doit être informée du type de filet qui sera utilisé et de son caractère permanent ou non.

• La femme doit recevoir des informations écrites sur l'implant, notamment son nom, son fabricant, la date de pose, ainsi que le nom et les coordonnées du chirurgien implanteur.

• Les détails de la procédure et ses résultats à court et à long terme doivent être consignés dans un registre national (les détails sur la manière de procéder sont disponibles dans le guide).

Chirurgie du prolapsus vésical/urétral

• Colporraphie antérieure: implique une plicature centrale de la couche fibromusculaire de la paroi vaginale antérieure. Il ne faut pas utiliser de filet. Elle est réalisée par voie transvaginale. Les complications peropératoires sont rares, mais des hémorragies, des hématomes et des cystotomies peuvent survenir.

• Colposuspension: pratiquée en cas d'incontinence du sphincter urétral associée à une cystourethrocèle (par voie ouverte ou laparoscopique). Le fascia paravaginal de chaque côté du col de la vessie et la base de la vessie sont rapprochés de la paroi pelvienne par des sutures placées à travers le ligament iliopectinéal ipsilatéral.

Chirurgie du prolapsus utérin

• Hystérectomie: l'hystérectomie vaginale présente l'avantage de ne pas nécessiter d'incision abdominale, ce qui réduit la douleur et le séjour à l'hôpital. Elle peut être combinée à une colporraphie antérieure ou postérieure.

• Sacrohystéropexie abdominale ouverte ou laparoscopique: elle peut être pratiquée si la femme souhaite conserver son utérus. L'utérus est attaché au ligament longitudinal antérieur au-dessus du sacrum. Un filet est utilisé pour maintenir l'utérus en place, conformément aux dernières recommandations du NICE sur la chirurgie par filet (voir ci-dessus).

• Fixation sacro-épineuse: fixation unilatérale ou bilatérale de l'utérus au ligament sacro-épineux. Effectuée par voie vaginale. Le taux de réussite est inférieur à celui de la sacrohystéropexie. Il existe un risque de lésion du nerf et des vaisseaux pudendaux et du nerf sciatique.

Chirurgie du prolapsus de la voûte¹³

• Fixation sacro-épineuse: fixation unilatérale ou bilatérale de la voûte au ligament sacro-épineux. Effectuée par voie vaginale. Il existe un risque de lésion du nerf et des vaisseaux pudendaux et du nerf sciatique. Le taux d'échec est plus élevé, mais la morbidité/mortalité péri-opératoire et postopératoire est plus faible que pour la sacrocolpopexie, et elle est associée à une récupération plus rapide et à une plus grande satisfaction des patientes.

• Sacrocolpopexie abdominale laparoscopique ou ouverte: cette procédure s'est avérée la plus efficace en termes de faible taux de récidive. Une maille peut être fixée à une extrémité au ligament longitudinal du sacrum et à l'autre extrémité au sommet du vagin et sur une distance variable le long des parois vaginales postérieure et/ou antérieure.

• Sacrocolpopexie robotisée: également utilisée dans certaines régions. Une étude systématique a montré que si les résultats obtenus étaient similaires à ceux de la chirurgie non robotisée, la technique robotisée était en fait moins rentable¹⁴ .

Chirurgie de la rectocèle/entérocèle

• Colporraphie postérieure: implique la plicature du muscle levator ani ou la réparation de défauts aponévrotiques discrets. Il ne faut pas utiliser de filet. La plicature du muscle releveur peut entraîner une dyspareunie.

• Les données confirment que l'approche transvaginale est plus efficace que les réparations transanales¹⁵ .

Chirurgie oblitérante (colpocléisis)¹³

• Corrige le prolapsus en ramenant les viscères pelviens dans le bassin et en fermant le canal vaginal.

• Les rapports sexuels vaginaux ne sont plus possibles.

• Elle présente l'avantage d'être efficace à près de 100 % dans le traitement du prolapsus et d'avoir une morbidité péri-opératoire réduite.

• Sûr et efficace pour les personnes fragiles ou qui ne souhaitent pas conserver leur fonction sexuelle.

• Le conseil préopératoire est essentiel.

Complications du prolapsus génito-urinaire

• Une ulcération et une infection des organes prolabés à l'extérieur de l'introitus vaginal peuvent se produire.

• Les complications liées aux voies urinaires comprennent l'incontinence d'effort, la rétention chronique et l'incontinence par regorgement, ainsi que les infections urinaires récurrentes.

• Un dysfonctionnement intestinal peut survenir en cas de rectocèle.

• La chirurgie peut entraîner de nombreuses complications, dont certaines sont évoquées ci-dessus.

Pronostic

• Il est traditionnellement admis qu'en l'absence de traitement, le prolapsus utérin s'aggrave progressivement. Il existe cependant des preuves que ce n'est pas le cas et qu'une rémission spontanée peut se produire¹⁶ . L'obésité est un facteur de risque de progression.

• Un bon pronostic est associé à un jeune âge, une bonne santé physique et un IMC dans les limites de la normale.

• Un pronostic plus sombre est associé à l'âge avancé, à une mauvaise santé physique, à des problèmes respiratoires (asthme ou broncho-pneumopathie chronique obstructive, par exemple) et à l'obésité.

• La récidive après une réparation d'organe pelvien nécessitant une nouvelle intervention chirurgicale est de l'ordre de 29 %.⁵ .

Prévention du prolapsus génito-urinaire ^{3 17}

Les mesures préventives possibles sont énumérées ci-dessous, bien que la base factuelle de certaines d'entre elles soit plus solide que d'autres :

• Les conseils sur le mode de vie des femmes souffrant de prolapsus des organes pelviens décrits ci-dessus (par exemple, un régime alimentaire équilibré, de l'exercice physique) s'appliquent également à celles qui souhaitent réduire leur risque de développer cette pathologie.

• L'accouchement vaginal est une cause reconnue. Cependant, il n'y a pas suffisamment de preuves pour recommander la césarienne comme mesure préventive de routine, bien qu'il vaille la peine de l'envisager chez les patientes à risque.

• Les femmes de tous âges devraient être encouragées à faire des exercices du plancher pelvien, y compris les femmes enceintes et celles qui viennent d'accoucher.

• Les traumatismes instrumentaux doivent être évités. Un travail prolongé au cours de la deuxième phase est un facteur de risque reconnu de dysfonctionnement du releveur de l'anus¹⁸ .

• La substitution hormonale topique peut avoir un effet préventif plus important que la substitution orale, mais des recherches supplémentaires sur l'efficacité des deux traitements sont nécessaires.

• L'arrêt du tabac réduit la toux chronique (et donc la pression intra-abdominale).

• Perte de poids en cas de surpoids ou d'obésité (bien que des études suggèrent que les avantages subjectifs ne sont pas confirmés par un examen objectif).

• Traitement de la constipation tout au long de la vie (bien que les preuves systématiques manquent).

Les directives du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) indiquent que les mesures suivantes, prises au moment de l'hystérectomie, peuvent contribuer à prévenir le prolapsus de la voûte post hystérectomie (PVPH).¹³ :

• Culdoplastie de McCall au moment de l'hystérectomie vaginale.

• La suture des ligaments cardinaux et utéro-sacrés à la coiffe vaginale au moment de l'hystérectomie est efficace pour prévenir le PHVP après les hystérectomies abdominales et vaginales.

• La fixation sacro-épineuse au moment de l'hystérectomie vaginale doit être envisagée lorsque la voûte descend jusqu'à l'introitus pendant la fermeture.