Mauvaises présentations et mauvaises positions

En général, la tête fœtale s'engage dans la position occipito-antérieure (plus souvent occipito-antérieure gauche (LOA) que droite) et subit ensuite une courte rotation pour être directement occipito-antérieure dans la cavité médiane. Les malpositions sont des positions anormales du sommet de la tête du fœtus par rapport au bassin maternel. Les malformations sont toutes les présentations du fœtus autres que celle du vertex.

Obstétrique - le bassin et la tête

Mauvaise présentation

Les facteurs prédisposant à une mauvaise présentation sont les suivants :

• Prématurité.

• Grossesse multiple.

• Anomalies de l'utérus - par exemple, fibromes.

• Utérus partiellement cloisonné.

• Fœtus anormal.

• Placenta praevia.

• Primiparité.

Présentation du siège

Voir l'article séparé sur les présentations du siège pour une discussion plus détaillée.

• La présentation par le siège est la malformation la plus fréquente, la majorité d'entre elles étant découvertes avant le travail. La présentation par le siège est beaucoup plus fréquente en cas d'accouchement prématuré.

• Environ un tiers d'entre elles sont diagnostiquées pendant le travail, lorsque le fœtus peut être directement palpé à travers le col de l'utérus.

• Après 37 semaines, une version céphalique externe peut être tentée, c'est-à-dire que l'on essaie de tourner le bébé manuellement en manipulant l'abdomen de la mère enceinte. Cela réduit le risque d'accouchement non céphalique.¹

• Des techniques posturales maternelles ont également été essayées, mais il n'y a pas suffisamment de preuves à l'appui.²

• Certaines femmes qui se présentent par le siège peuvent accoucher par voie vaginale.³ Les facteurs qui réduisent les chances de réussite sont les suivants :

  • Cou en hyperextension à l'échographie.

  • Poids fœtal estimé élevé (plus de 3,8 kg).

  • Poids estimé faible (inférieur au dixième centile).

  • Présentation de Footling.

  • Preuve d'une atteinte fœtale anténatale.

Mensonge transversal⁴

• Lorsque le fœtus est positionné avec la tête d'un côté du bassin et les fesses de l'autre (position transversale), l'accouchement par voie vaginale est impossible.

• Cette situation nécessite une césarienne, à moins qu'elle ne se transforme ou ne soit transformée en fin de grossesse. Le chirurgien peut être en mesure de faire pivoter le fœtus à travers la paroi de l'utérus une fois que la paroi abdominale a été ouverte. Dans le cas contraire, une incision transversale de l'utérus est nécessaire pour accéder à un pôle fœtal.

• La version podale interne n'est plus tentée.

• La position transversale est associée à un risque de prolapsus du cordon allant jusqu'à 20 %.

Malposition

Position occipito-postérieure

• Il s'agit de la malposition la plus courante où la tête s'engage d'abord normalement, mais où l'occiput tourne vers l'arrière plutôt que vers l'avant. 5,2 % des accouchements sont des occipito-postérieurs persistants.⁵

• La position occipito-postérieure résulte d'une mauvaise flexion du vertex. La fontanelle antérieure (quatre sutures rayonnantes) est palpée en avant. La fontanelle postérieure (trois sutures rayonnantes) peut également être palpée en arrière.

• Elle peut être due à un sacrum plat, à une tête mal fléchie ou à des contractions utérines faibles qui ne poussent pas la tête vers le bas dans le bassin avec suffisamment de force pour produire une rotation correcte.

Gestion

• Comme les grossesses en position occipito-postérieure entraînent souvent un long travail, une surveillance maternelle et fœtale étroite est nécessaire. Une péridurale est souvent recommandée et il est essentiel que la mère reçoive des liquides en quantité suffisante.

• La mère peut avoir envie de pousser avant la dilatation complète, mais cela doit être découragé. Si la tête vient en position face au pubis, l'accouchement par voie vaginale est possible à condition que la taille du bassin soit raisonnable. Dans le cas contraire, le recours aux forceps ou à une césarienne peut s'avérer nécessaire.

Position occipito-transversale

La tête s'engage d'abord correctement mais ne parvient pas à tourner et reste en position transversale.

Les alternatives pour l'accouchement comprennent la rotation manuelle de la tête du fœtus à l'aide des pinces de Kielland, ou l'accouchement par aspiration. Cette méthode n'est pas appropriée en cas d'acidose fœtale en raison du risque d'hémorragie cérébrale.

Par conséquent, il faut prévoir qu'en cas d'échec de l'accouchement par forceps, la césarienne soit immédiatement pratiquée. L'essai des forceps est donc souvent effectué en salle d'opération. Certains centres préfèrent procéder à une césarienne sans essai de forceps.

Présentations en face à face

• Le visage se présente pour l'accouchement en cas d'extension complète de la tête du fœtus.

• La présentation du visage se produit dans 1 cas sur 1 000 accouchements.⁵

• Si la taille du bassin est suffisante et si la tête est tournée en position mento-antérieure, l'accouchement par voie vaginale devrait être possible après un long travail.

• La rotation arrière de la tête en position mento-postérieure nécessite une césarienne.

Position des sourcils

• La tête du fœtus reste entre l'extension complète et la flexion complète afin que le plus grand diamètre (le mento-vertex) se présente.

• La présentation des sourcils se produit dans 0,14 % des accouchements.⁵

• La présentation en sourcils n'est généralement diagnostiquée qu'une fois le travail bien établi.

• La fontanelle antérieure et les crêtes sus-orbitaires sont palpables à l'examen vaginal.

• Si la tête ne fléchit pas, un accouchement par voie vaginale n'est pas possible et une césarienne est nécessaire.