Présentations par le siège

On parle de présentation par le siège lorsque le fœtus se présente "en bas" dans l'utérus. Il en existe trois types :

• La présentation la plus fréquente est le siège avec jambes étendues (franc). .

• Culotte avec jambes complètement fléchies (complète).

• Footling (incomplet) avec une ou les deux cuisses en extension.

L'importance de la présentation du siège réside dans son association avec une mortalité et une morbidité périnatales plus élevées que pour les présentations céphaliques. Cela est dû aux malformations congénitales préexistantes, à l'incidence accrue de la présentation du siège lors des accouchements prématurés et au risque accru de traumatisme ou d'asphyxie intrapartum.

La césarienne a été adoptée comme mode d'accouchement "normal" pour les présentations du siège à terme en Europe et aux États-Unis, le consensus étant que cela réduit le risque de complications liées à l'accouchement. Aux États-Unis, plus de 85 % des accouchements par le siège se font aujourd'hui par césarienne (contre 14 % en 1970). Les décès intra-partum et néonataux associés à la présentation du siège semblent avoir diminué : une étude basée sur les naissances écossaises entre 1985 et 2004 a montré une diminution de 75 % des décès, mais le recours accru à la césarienne planifiée n'explique que partiellement cette diminution. L'accouchement du siège par voie vaginale continue de faire l'objet d'un débat.

Conseils de NICE sur la césarienne

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a publié de nouvelles lignes directrices sur la césarienne.¹

Épidémiologie

La proportion de bébés en position de siège diminue avec la gestation : 20 % à 28 semaines et 3-4 % à terme.² La majorité des fœtus se tournent spontanément à la 36e semaine, adoptant la position la mieux adaptée qu'offre un utérus gravide normal.

Facteurs de risque de présentation du siège²

• Laxité de l'utérus (généralement associée à une parité maternelle élevée).

• Anomalies utérines (par exemple, utérus bicorné ou septé) ou tumeur.

• Placenta praevia.

• Bordure pelvienne anormale.

• Le tabagisme maternel.

• Diabète maternel.

• Malformation fœtale (par exemple, hydrocéphalie).

• Grossesse multiple.

• Polyhydramnios ou oligohydramnios.

• Faible poids à la naissance (accouchement prématuré ou retard de croissance intra-utérin).

• Accouchement par le siège antérieur.

Les facteurs de risque mécaniques maternels ou fœtaux ne sont détectés que dans 7 à 15 % des accouchements par le siège. La récurrence de l'accouchement du siège chez les frères et sœurs successifs est élevée et il semble y avoir un risque accru de récurrence intergénérationnelle, également élevé, transmis par les pères ou les mères.³

Présentation

Avant 32-35 semaines, le diagnostic n'a pas de signification clinique. Par la suite, les symptômes et signes suivants sont évocateurs d'une présentation du siège :

• Sensibilité sous-costale.

• Tête balistique dans la région du fond de l'œil.

• Masse irrégulière plus douce dans le bassin.

• Les battements du cœur du fœtus sont les plus forts au-dessus de l'ombilic.

• Lors de l'accouchement, le sacrum, l'anus ou le pied peuvent être palpés à travers le fornix.

Enquêtes

Le diagnostic est confirmé par une échographie qui peut également révéler toute anomalie fœtale ou utérine prédisposant à une présentation par le siège.

Gestion

Réduire l'incidence de la présentation du siège à terme

Le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) recommande que toutes les femmes du Royaume-Uni présentant une grossesse par le siège non compliquée à terme se voient proposer une version céphalique externe (VCE), à condition qu'il n'y ait pas de contre-indications. La VCE consiste à soulever les fesses du fœtus d'une main tandis que la tête du fœtus est poussée vers le bas de l'autre main, déplaçant ainsi le fœtus dans la direction qui permet à la tête d'être la partie qui se présente.

Les femmes devraient être conseillées sur ce point :⁴

• La tentative de VCE à terme réduit le risque de naissance non céphalique et de césarienne.⁵

• Les accouchements en présentation céphalique après une VCE réussie présentent un taux d'intervention obstétrique plus élevé que les accouchements en présentation céphalique spontanée.

• Les taux de réussite de la VCE se situent entre 30 et 80 %. Les facteurs contribuant à la réussite de la VCE sont les suivants : multiparité, race non blanche, tonus utérin détendu, volume de liqueur adéquat et station au-dessus du bord pelvien.

• La VCE est une procédure sûre dont il a été démontré qu'elle n'augmentait pas le risque de mort intra-utérine dans les 24 heures suivant la procédure, quel que soit le résultat de la VCE.⁶

• Les complications associées à la VCE sont rares mais comprennent le décollement du placenta, la rupture de l'utérus et l'hémorragie fœto-maternelle.

• La VCE est proposée à partir de 36 semaines chez les nullipares et de 37 semaines chez les multipares. La VCE peut être tentée chez les femmes en post-partum et peut même être pratiquée en début de travail si les membranes sont intactes.

• La tentative de VCE entre 34 et 36 semaines de gestation plutôt qu'après 37 semaines de gestation a plus de chances de réussir et réduit considérablement le risque de présentation du siège à terme, mais peut être plus susceptible de conduire à une naissance prématurée tardive.⁷

• Les contre-indications (telles qu'une autre indication pour un accouchement par césarienne, une hémorragie antepartum au cours de la dernière semaine, un tracé anormal de cardiotocographie (CTG), une anomalie utérine majeure, une rupture des membranes) ne concernent que 4 % des femmes présentant un siège à terme.

• Le retour spontané à la présentation du siège après une VCE réussie se produit dans moins de 5 % des cas.

• Elle ne doit être pratiquée que par des praticiens ayant reçu une formation appropriée et disposant de moyens de surveillance continue du fœtus, d'échographie et d'accouchement par césarienne d'urgence.

• Les femmes doivent être informées que la VCE peut être douloureuse (des niveaux de douleur élevés ont été signalés dans 5 % des cas) et que la procédure sera interrompue si elles le souhaitent.

• Les bêta-stimulants (lorsqu'ils sont utilisés pour faciliter la version céphalique externe en réduisant la force nécessaire) augmentent la présentation céphalique pendant le travail et l'accouchement et réduisent le taux de césarienne chez les nullipares et les multipares ; toutefois, les données sur les effets indésirables sont insuffisantes.⁸

• Il n'existe pas de preuves suffisantes pour étayer l'utilisation de techniques posturales (telles que l'appui des genoux sur la poitrine) ou la moxibustion (l'application de plantes médicinales chinoises sur des points d'acupuncture) en tant qu'alternatives à la ventilation extracorporelle.^{9 10}

Mode de livraison

La décision principale est de tenter un accouchement vaginal ou de planifier une césarienne élective. Les lignes directrices du RCOG suggèrent que les femmes soient pleinement conseillées sur le mode d'accouchement prévu et que les conseils soient fondés sur les données actuellement disponibles :

L'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (National Institute for Health and Care Excellence - NICE) donne des conseils sur la césarienne :¹¹

• Discuter avec les femmes des avantages et des risques d'un accouchement vaginal planifié par rapport à un accouchement par césarienne planifié en cas de présentation du siège, et de l'option d'une version céphalique externe.

• Proposer aux femmes qui ont une grossesse simple sans complication par le siège après 36+0 semaines, une version céphalique externe, sauf si.. :

  • La femme est en train d'accoucher.

  • Le fœtus est compromis.

  • La femme présente une rupture des membranes ou des saignements vaginaux.

  • La femme présente d'autres conditions médicales (par exemple, une hypertension sévère) qui rendraient la version céphalique externe déconseillée.

• Avant un accouchement par césarienne pour une grossesse simple par le siège sans complication, une échographie doit être réalisée pour vérifier que le bébé est en position de siège. Cet examen doit être effectué le plus tard possible avant l'accouchement par césarienne.

• La césarienne planifiée réduit le risque de décès périnatal et de morbidité néonatale précoce chez les bébés en siège à terme, par rapport à ceux nés par accouchement vaginal planifié.

• Les résultats d'une méta-analyse d'études, y compris d'études d'observation, portant sur 258 953 femmes, ont montré que la mortalité périnatale globale dans le groupe des césariennes électives était de 0,05 %, contre 0,3 % dans le groupe des accouchements vaginaux électifs.¹²

• Le mode d'accouchement ne semble pas modifier la santé à long terme de ces bébés.

• La césarienne planifiée comporte un risque légèrement accru de complications intrapartum graves pour la mère par rapport à un accouchement par voie basse planifié, mais n'entraîne aucun risque supplémentaire pour la santé à long terme de la mère en dehors de la grossesse.

• Les effets à long terme d'une césarienne planifiée pour une présentation par le siège sur l'issue de la grossesse (pour les femmes et leurs bébés) ne sont pas certains. Une césarienne antérieure comporte un risque accru de déhiscence de la cicatrice lors d'une grossesse ultérieure, de nouvelle césarienne et de placenta accreta.

• Les femmes présentant des caractéristiques cliniques défavorables doivent être informées du risque accru d'un accouchement par voie basse planifié pour elles et leur bébé.
  
  

  Facteurs défavorables à l'accouchement du siège par voie vaginale :

  • Autres contre-indications à l'accouchement par voie vaginale, telles que le placenta praevia.

  • Bassin contracté.

  • Culasse à pied.

  • Gros bébé (>3800 g).

  • Growth restricted baby (<2000 g).

  • Hyperextension du cou du fœtus pendant le travail.

  • Manque de cliniciens ayant reçu une formation adéquate.

  • Césarienne antérieure.

• L'accouchement du siège par voie vaginale doit avoir lieu à l'hôpital, où un accès rapide à la césarienne est possible en cas de faible progression au cours de la deuxième phase du travail.

• La césarienne systématique en cas de présentation du siège avant terme n'est pas justifiée par les données actuelles et le mode d'accouchement doit être décidé au cas par cas. L'issue très défavorable des nourrissons de très faible poids de naissance se présentant par le siège est principalement due aux multiples complications de la prématurité plutôt qu'au mode d'accouchement.

• Une étude Cochrane a montré que la césarienne planifiée, comparée à l'accouchement vaginal planifié, réduisait la mortalité périnatale ou néonatale et la morbidité néonatale grave pour le bébé unique en siège à terme, mais au prix d'une augmentation de la morbidité maternelle.¹³

Accouchement du siège par voie vaginale¹⁴

L'accouchement par voie vaginale d'une présentation par le siège requiert une grande habileté si l'on ne veut pas endommager le fœtus. Le faible taux d'accouchement du siège par voie vaginale dans les pays développés entraîne une perte d'expérience. Cependant, 6 % des femmes qui se présentent par le siège accouchent encore par voie vaginale parce qu'elles se présentent trop tard - les unités doivent donc rester bien préparées.

• Le déclenchement du travail peut être envisagé (dans des circonstances favorables et avec le consentement éclairé de la mère), mais l'augmentation du travail n' est pas recommandée.

• Une surveillance fœtale continue doit être proposée à toutes les femmes qui se présentent par le siège pendant le travail. Le prélèvement de sang fœtal au niveau des fesses n'est pas conseillé.

• L'anesthésie péridurale évite de pousser avant la dilatation complète et permet une intervention chirurgicale d'urgence. Cependant, les directives du RCOG suggèrent qu'elle ne devrait pas être conseillée systématiquement et que les femmes devraient avoir le choix de l'analgésie.

• Les directives du RCOG suggèrent d'accoucher en position de lithotomie, car l'expérience est plus grande dans ce domaine.

• La maxime est "ne touchez pas au siège". Évitez de commencer l'extraction du fœtus avant la descente complète - le col de l'utérus doit être complètement dilaté et effacé avec l'ombilic de l'enfant à l'introitus vaginal.

• Les jambes tombent et une serviette est enroulée autour des jambes et du bassin.

• Lorsque les scapulae sont délivrées, le dos du fœtus tourne latéralement. Évitez la traction. Un retard dans l'accouchement des bras doit être géré en les balayant sur le visage du bébé et vers le bas ou par la manœuvre de Lovset (rotation du bébé pour faciliter l'accouchement des bras).

• Une fois les épaules délivrées, la tête pivote typiquement vers le menton du fœtus en arrière. La délivrance lente et contrôlée de la tête qui suit est essentielle. La tête fœtale doit être maintenue en position fléchie pour permettre l'accouchement de son plus petit diamètre. Pour ce faire, il faut
  

  • Manœuvre de Mauriceau-Smellie-Veit (le fœtus reposant sur la main et l'avant-bras, l'index et le majeur de l'opérateur soulèvent les proéminences maxillaires du fœtus et un assistant exerce une pression sus-pubienne).

  • La méthode Burns-Marshall (les pieds sont saisis et, par une traction douce, balayés en arc de cercle lent sur l'abdomen maternel).

  • Accouchement par forceps.

• Éviter l'élévation extrême du corps, qui peut entraîner une hyperextension de la colonne cervicale.

• Si les méthodes conservatrices ne permettent pas d'accoucher de la tête qui vient après, il est conseillé de procéder à une symphysiotomie ou à une césarienne rapide.

Complications¹⁵

• Rupture prématurée des membranes et accouchement prématuré.

• Prolapsus du cordon (risque plus élevé en cas de siège incomplet ou de siège complet - risque plus élevé en cas de siège incomplet ou de siège incomplet (15-18%).

• Coincement de la tête du fœtus.

• Descente trop rapide de la tête en aval, entraînant une compression/décompression rapide provoquant une hémorragie intracrânienne.

• Lésions de la colonne cervicale associées à l'hyperextension.

• Retard dans l'accouchement, entraînant une asphyxie due à la compression du cordon et à la séparation du placenta.

• Lésions traumatiques, notamment fractures de l'humérus, du fémur ou de la clavicule, lésions du plexus brachial(paralysie d'Erb-Duchenne).

Pronostic

• La mortalité périnatale est multipliée par 2 à 4 en cas de présentation par le siège, quel que soit le mode d'accouchement. Les décès sont le plus souvent associés à des malformations, plus fréquentes en cas de présentation par le siège, à la prématurité et à la mort fœtale intra-utérine.

• La présentation par le siège est associée à un risque accru de dysplasie développementale de la hanche; une échographie des hanches doit être réalisée chez tous les bébés qui se présentaient par le siège à 36 semaines, indépendamment de leur présentation à l'accouchement ou du mode d'accouchement.