Travail normal

671 255 femmes ont accouché dans les hôpitaux du NHS en Angleterre en 2012-2013¹. Cela représente une augmentation de 2,9 % par rapport aux trois années précédentes (652 377 accouchements en 2009-2010). La plupart de ces femmes sont en bonne santé et ont un travail " normal ". Le nombre de décès maternels au Royaume-Uni a considérablement diminué au cours de la période 2009/12 par rapport à 2006/09, passant à 10,12 pour 100 000 femmes enceintes. Et ce, malgré une augmentation du nombre de naissances, un âge maternel plus élevé, des taux d'obésité plus importants et une plus grande proportion de naissances chez les femmes nées en dehors du Royaume-Uni, autant de facteurs associés à un risque plus élevé de décès maternel.².

Les lignes directrices du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) soulignent que la naissance n'est pas un événement médical mais un processus "normal".³. Une intervention clinique ne doit pas être proposée ou conseillée lorsque le travail progresse normalement.

Première étape

• La première phase commence par des contractions régulières (lorsque la partie présentant le fœtus est descendue dans le vrai bassin), ou lors de l'admission à l'hôpital avec des signes évidents de travail.

• La première étape se termine lorsque le col de l'utérus est complètement dilaté (10 cm).

La première étape peut être divisée en

• Phase latente ou silencieuse :
  

  • Les contractions ne sont pas particulièrement douloureuses et sont espacées de 5 à 10 minutes.

  • Les contractions deviennent plus fortes avec des intervalles plus courts, bien que le col de l'utérus se dilate encore relativement lentement, avec une rupture possible des membranes plus tard dans cette phase.

• Phase active :
  

  • Commence lorsque le col de l'utérus est dilaté de 3 à 4 cm et est associé à une dilatation plus rapide, normalement de 0,5 à 1,0 cm/heure.

  • Lorsque le col de l'utérus est dilaté à 9 cm, vers la fin de la phase active, les contractions peuvent être plus douloureuses et les femmes peuvent vouloir pousser.

  • Il n'est pas souhaitable de pousser à ce stade ; il est nécessaire de déterminer par examen vaginal si le col de l'utérus est complètement dilaté.

  • Pendant ce temps, la tête du fœtus descend dans le bassin maternel et le cou du fœtus se fléchit.

Bien que la durée du premier stade du travail varie d'une femme à l'autre, le premier travail dure en moyenne 8 heures (peu probable ≥18 heures). Le deuxième stade et les suivants durent en moyenne 5 heures (peu probable ≥12 heures). Toutefois, si le premier stade ne semble pas progresser, il convient d'en déterminer la cause.

Gestion³

• Rassurer et conseiller la patiente sur l'évolution du travail.

• Prendre le pouls toutes les heures, la température et la tension artérielle toutes les quatre heures.

• Contrôler la fréquence des contractions toutes les demi-heures

• The fetal heart rate (FHR) should be auscultated for at least 1 minute immediately after a contraction. This should be carried out every 15 minutes. The maternal pulse should be palpated to differentiate between it and FHR. The FHR should be 100-160 beats per minute (bpm); <100 bpm or >180 is abnormal. There is no evidence that a cardiotocogram (CTG) on admission is superior to auscultation alone and it may be associated with an increase in the incidence of caesarean section without evidence of benefit⁴.

• Proposer un examen vaginal pour évaluer la dilatation du col de l'utérus et la descente de la tête du fœtus toutes les 4 heures et lorsque la femme semble être en travail établi.

• Discutez des besoins de la patiente et du plan de soulagement de la douleur pendant l'accouchement. Il n'y a pas de preuves à l'appui de l'utilisation de la stimulation nerveuse électrique transcutanée (TENS) pour soulager la douleur de l'accouchement.⁵. L'acupuncture, la relaxation et les massages peuvent être bénéfiques, mais les preuves concernant ces méthodes et d'autres méthodes non pharmacologiques pour soulager la douleur pendant l'accouchement sont de qualité médiocre.⁶.

• Évaluer la position de la tête du fœtus par rapport au bassin de la mère.

Le partogramme

Un enregistrement pictural du travail (partogramme) doit être utilisé une fois que le travail est établi. Lorsque le partogramme comprend une ligne d'action, la recommandation de l'Organisation mondiale de la santé d'une ligne d'action de quatre heures doit être utilisée. Cela signifie que, si le travail ne progresse pas comme prévu, une ACTION sera entreprise - par exemple, une amniotomie ou une augmentation.

Partogramme de Dublin

NB: bien qu'il soit conseillé dans la ligne directrice du NICE et largement utilisé et accepté, une étude Cochrane n'a pas trouvé de preuves suffisantes pour recommander l'utilisation universelle du partogramme.⁷.

Deuxième étape

Il commence lorsque le col de l'utérus est complètement dilaté et se termine avec la naissance du bébé :

• Les contractions sont plus fortes, se produisent à des intervalles de 2 à 5 minutes et durent de 60 à 90 secondes.

• La tête fœtale descend profondément dans le bassin et pivote vers l'avant de sorte que l'arrière de la tête fœtale se trouve derrière la symphyse pubienne de la mère (98 % des cas).

• La deuxième phase est dite active lorsque le bébé est visible et que la femme souhaite généralement assister à ce qui est devenu des contractions expulsives en poussant.

• La tête du fœtus devient plus visible à chaque contraction jusqu'à ce qu'une grande partie de la tête soit visible.

• La tête naît alors avec le front, puis le nez, la bouche et le menton.

• La tête pivote pour permettre aux épaules de naître ensuite, suivies du tronc et des jambes.

• Ensuite, le bébé devrait commencer à respirer et à pleurer bruyamment.

Gestion³

• Vérifier le niveau de soulagement de la douleur et compléter si nécessaire.

• Veillez à ce qu'une sage-femme ou un médecin soit présent à tout moment pour encourager la poussée pendant les contractions et la relaxation entre les contractions.

• Surveillez les contractions et le RCF - mesurez toutes les 5 minutes - il doit se situer entre 100 et 160 bpm.

• Si ce stade est >2 heures pour une nullipare ou >1 heure pour une multipare, l'accouchement instrumental doit être envisagé.

• Le débat porte sur la méthode optimale à utiliser au cours de la deuxième phase afin de réduire la fréquence et la gravité des traumatismes périnéaux.⁸:
  

  • Les mains sur la tête - une pression est exercée sur la tête de l'enfant et le périnée est soutenu. L'application d'une compresse chaude semble réduire la gravité des traumatismes périnéaux.

  • Les "mains posées" - lorsque ces manœuvres ne sont pas effectuées. La méthode des "mains posées" peut réduire les taux d'épisiotomie, mais d'autres essais sont nécessaires pour trancher la question.

• Position pendant la deuxième phase du travail :
  

  • Comme il n'existe pas actuellement de données probantes sur la position optimale pour l'accouchement, les femmes doivent être encouragées à adopter la position qu'elles trouvent la plus confortable.⁹¹⁰.

Troisième étape

Cette étape commence avec la naissance du bébé et se termine avec la délivrance du placenta et des membranes :

• La séparation du placenta se produit immédiatement après la naissance en raison des fortes contractions utérines et de la rétraction de l'utérus, ce qui réduit considérablement la taille du lit placentaire.

• Cela prend normalement jusqu'à 5 minutes, mais peut prendre plus de temps.

• L'hémorragie est évitée par la contraction des fibres musculaires utérines qui ferment les vaisseaux sanguins qui alimentaient le placenta.

• Sans prise en charge active, après 10 à 20 minutes, la séparation se manifeste par un afflux de sang, la proéminence du fond de l'abdomen et l'allongement apparent du cordon ombilical.

Gestion³

• Enceinte (traditionnelle ou physiologique) :
  

  • Une fois que le placenta se trouve dans le vagin, l'utérus est "frotté" pour produire une contraction et l'utérus est poussé vers le vagin pour faciliter l'expulsion du placenta et des membranes.

  • Ceux-ci sont maintenus et tordus tout en tirant constamment afin que les membranes restent intactes.

  • Le cordon n'est pas clampé tant que la pulsation n'a pas cessé et aucun médicament utérotonique n'est utilisé.

  • Should last <60 minutes.

• Actif :
  

  • Administrer de l'ocytocine synthétique par voie intramusculaire (IM) lors de l'accouchement de l'épaule antérieure ou dès la naissance du bébé.

  • Le cordon ombilical est clampé entre 1 et 5 minutes après la naissance et coupé peu après l'accouchement.

  • Après la coupure du cordon et en présence de signes de séparation du placenta, une traction contrôlée sur le cordon ombilical (avec une pression sus-pubienne simultanée de l'autre main - pour éviter l'inversion de l'utérus) facilitera l'expulsion du placenta et des membranes.

  • Dans une petite proportion de cas, le placenta n'est pas retiré - répétez l'essai après 10 minutes et retirez-le manuellement.

  • Dans tous les cas, le placenta et les membranes sont examinés pour s'assurer qu'ils sont complets et tout matériel retenu est retiré sous anesthésie.

  • Should last <30 minutes.

NB: il a été démontré que la prise en charge active du troisième stade est supérieure à la prise en charge expectative en ce qui concerne les pertes de sang, les transfusions sanguines, les hémorragies post-partum et d'autres complications graves du troisième stade.¹¹. Cependant, l'utilisation de l'ergométrine entraîne une incidence accrue d'effets secondaires tels que nausées, vomissements et hypertension ; 10 UI d'ocytocine IM sont les utérotoniques préférés.¹². Une prise en charge active devrait être proposée systématiquement pour les accouchements par voie basse en milieu hospitalier. Cependant, une femme qui présente un faible risque d'hémorragie post-partum et qui demande une prise en charge physiologique doit voir sa demande respectée.

Naissances dans l'eau

Des études de bonne qualité ont montré que les accouchements dans l'eau peuvent raccourcir de manière significative la première phase du travail et réduire les taux d'épisiotomie et les besoins en analgésiques¹³. La technique semble sûre si les mères sont sélectionnées de manière appropriée et si des procédures d'hygiène correctes sont suivies¹⁴. Une petite étude a également montré que les femmes qui choisissaient l'immersion dans l'eau pendant le travail avaient un taux de césarienne plus faible et moins d'incontinence urinaire d'effort à 42 jours.¹⁵.

Soutien continu pendant l'accouchement

Cet effet était plus prononcé lorsque le soutien (ou la doula) n'était pas un membre du personnel hospitalier, qu'il apportait son soutien dès le début du travail et que l'analgésie péridurale n'était pas systématiquement disponible¹⁶.