Césarienne

Quelle est la fréquence des césariennes ? (Epidémiologie)

La césarienne représente environ 25 % de tous les accouchements en Angleterre, avec un taux similaire dans l'ensemble du Royaume-Uni. La proportion d'accouchements par césarienne augmente avec le groupe d'âge et, en 2020-21, elle représentera 49 % des accouchements chez les femmes âgées de 40 ans et plus.¹

Il existe des variations régionales significatives et une association entre les césariennes et la privation locale ainsi que la classe sociale individuelle.²

Facteurs influençant le taux de césarienne

Les facteurs affectant la probabilité d'une césarienne au cours des soins intrapartum sont les suivants

• Lieu de naissance : un accouchement planifié à domicile ou dans une unité dirigée par une sage-femme réduit la probabilité d'une césarienne.

• Un soutien continu pendant le travail réduit la probabilité d'une césarienne.

• Induction du travail au-delà de 41 semaines chez les femmes dont la grossesse ne présente pas de complications, car cela réduit le risque de mortalité périnatale et la probabilité d'une césarienne.

• Un partogramme avec une ligne d'action de quatre heures utilisé pour surveiller la progression du travail chez les femmes en travail spontané avec une grossesse simple non compliquée à terme réduit la probabilité d'une césarienne.

• Les obstétriciens consultants devraient être impliqués dans la prise de décision concernant la césarienne, car cela réduit la probabilité d'une césarienne.

• Une étude Cochrane a montré que la cardiotocographie (CTG) pendant le travail est associée à des taux réduits de convulsions néonatales, mais que la CTG continue est associée à une augmentation des césariennes et des accouchements vaginaux instrumentaux.³ Lorsqu'une césarienne est envisagée en raison d'un rythme cardiaque fœtal anormal, en cas de suspicion d'acidose fœtale, un prélèvement de sang fœtal doit être proposé s'il est techniquement possible et s'il n'y a pas de contre-indications.

• Il n'a pas été démontré que la gestion active du travail et l'amniotomie précoce influencent la probabilité d'une césarienne en cas d'absence de progression et ne devraient pas être proposées de manière systématique.

La marche pendant le travail, la position non couchée pendant la deuxième phase du travail, l'immersion dans l'eau pendant le travail, l'analgésie péridurale pendant le travail ou l'utilisation de feuilles de framboisier n'ont aucune influence sur la probabilité d'une césarienne.

Les effets sur la probabilité de césarienne des thérapies complémentaires utilisées pendant le travail (telles que l'acupuncture, l'aromathérapie, l'hypnose, les produits à base de plantes, les suppléments nutritionnels, les médicaments homéopathiques et les médicaments chinois) n'ont pas été correctement évalués et sont incertains.⁴

Les taux de césariennes sont en constante augmentation en raison d'un plus grand nombre de césariennes pour détresse fœtale, diagnostiquée par cardiotocographie (CTG) pendant le travail, et de leur utilisation croissante pour les grossesses par le siège et les grossesses multiples.

Cependant, la plus grande contribution aux taux élevés de césariennes actuels provient des césariennes répétées non urgentes (ERCS). Ce qui suit est basé sur les dernières directives du National Institute for Health and Care Excellence (NICE).⁴

Raisons d'une césarienne (indications)⁴

Les indications possibles sont les suivantes

• Mauvaise présentation - par exemple, siège, mensonge transversal.

• Placenta morbide adhérent si le placenta est bas et que la femme a déjà subi une césarienne. Le test diagnostique initial doit être une échographie Doppler couleur entre la 32e et la 34e semaine, avec la proposition d'une IRM (avec une discussion sur les implications) si le scanner suggère un placenta adhérent morbide.

• Décollement placentaire.

• Grossesse multiple.

• Maladie hypertensive sévère pendant la grossesse.

• Conditions fœtales : détresse, iso-immunisation, très faible poids de naissance.

• Échec du déclenchement de l'accouchement.

• Césarienne répétée : voir ci-dessous.

• Kyste ou fibrome pelvien.

• Infection maternelle (par exemple, herpès, VIH), mais voir "Transmission mère-enfant des infections maternelles", ci-dessous.

Le NICE a mis à jour ses recommandations sur le choix maternel en matière d'accouchement par césarienne pour les femmes ou les personnes enceintes n'ayant pas d'indication médicale pour une césarienne mais qui en font la demande.

Le NICE a indiqué que ces demandes doivent être discutées et documentées. Les avantages et les inconvénients doivent être discutés afin que les femmes puissent faire un choix éclairé. Un soutien en matière de santé mentale doit être proposé aux personnes souffrant d'une anxiété ou d'une peur sévère de l'accouchement (tokophobie).

Si, après une discussion éclairée sur les options possibles pour l'accouchement (y compris l'offre d'un soutien en matière de santé mentale, le cas échéant), la femme ou la personne enceinte demande toujours un accouchement par césarienne, l'équipe médicale doit soutenir son choix et lui proposer une césarienne dans son unité obstétrique.

Classification

Les césariennes sont classées en fonction de leur urgence, dictée par l'indication, dans les catégories suivantes :⁵

1. Menace immédiate pour la vie de la femme ou du fœtus :

   • Section d'urgence

   • Effectué le plus rapidement possible.

   • Le délai entre la décision et l'accouchement est généralement de 30 minutes. Ce délai n'est pas déterminant pour l'issue de l'accouchement, mais il s'agit d'une norme d'audit acceptée pour la réponse aux situations d'urgence dans les services de maternité.

   • Indications possibles :

     • Prolapsus du cordon.

     • Détresse fœtale au cours de la première phase.

     • Hémorragie antepartum.

2. Complications maternelles ou fœtales qui ne mettent pas immédiatement la vie en danger :

   • Le délai entre la décision et la livraison est généralement de 75 minutes.

   • Indications possibles :

     • Absence de progrès.

     • Mensonge transversal pendant l'accouchement.

3. Aucun risque pour la mère ou le fœtus, mais nécessité d'un accouchement précoce :

   • Le délai dépend de l'indication.

4. Délais de livraison adaptés à la femme ou au personnel :

   • Pas systématiquement avant 39 semaines.

Césarienne perimortem⁶

Une césarienne perimortem est l'accouchement chirurgical du fœtus, pratiqué au moment du décès de la mère ou à proximité.

• Doit être pratiquée après un collapsus s'il n'y a pas de débit cardiaque après quatre minutes. Cependant, il n'existe pas de directives claires et standardisées sur le moment où il convient de procéder à cette procédure.

• La procédure elle-même, bien que peu compliquée, suscite une anxiété et une peur intenses chez les prestataires.

• Elle est réalisée rapidement et, bien qu'elle soit de préférence effectuée par un obstétricien, elle peut être réalisée par des prestataires préhospitaliers avancés, des chirurgiens traumatologues et des médecins urgentistes.

• Est effectuée principalement dans l'intérêt de la survie de la mère ; la confirmation du bien-être du fœtus est une perte de temps.

• Aucune anesthésie n'est nécessaire. Un scalpel est le seul matériel indispensable.

Méthode

• Idéalement réalisée sous bloc rachidien ou péridural. Cela présente moins de risques et permet un contact immédiat entre le bébé et la mère.

• Il est prouvé que les antibiotiques prophylactiques entraînent moins d'infections des plaies dans les césariennes non électives et électives.⁷ Ils doivent être proposés systématiquement avant l'incision de la peau. Les femmes doivent être informées que

  • L'endométrite, les infections des voies urinaires et des plaies surviennent chez environ 8 % des femmes ayant subi une césarienne.

  • L'utilisation d'antibiotiques prophylactiques avant l'incision cutanée réduit davantage le risque d'infection maternelle que les antibiotiques prophylactiques administrés après l'incision cutanée, et il n'y a pas d'effet connu sur le bébé.⁴

• La césarienne classique (incision verticale) est aujourd'hui rarement utilisée, sauf dans les cas suivants :
  

  • Un fœtus très prématuré dont le segment inférieur est mal formé.

  • Fœtus en position transversale avec rupture des membranes et écoulement de liqueur.

  • Utilisation du segment inférieur rendue impossible par une anomalie structurelle.

  • Présence d'un anneau de constriction.

  • Quelques fibromes.

  • Quelques cas de placenta praevia antérieur avec segment inférieur anormalement vascularisé.

  • Césarienne perimortem.

• L'incision du segment inférieur de l'utérus est presque toujours utilisée aujourd'hui, car la rupture de l'utérus est beaucoup moins fréquente lors des grossesses ultérieures et elle permet une meilleure cicatrisation, réduit l'infection et diminue les taux de complications postopératoires :
  

  • L'incision transversale de choix devrait être l'incision de Joel Cohen (une incision cutanée droite, 3 cm au-dessus de la symphyse pubienne ; les couches tissulaires suivantes sont ouvertes sans ménagement et, si nécessaire, étendues à l'aide de ciseaux et non d'un couteau), car elle est associée à des durées d'opération plus courtes et à une morbidité fébrile postopératoire réduite.

  • L'utilisation de couteaux chirurgicaux séparés pour inciser la peau et les tissus plus profonds n'est pas recommandée car elle ne réduit pas l'infection de la plaie.

  • Lorsque le segment inférieur de l'utérus est bien formé, il convient d'utiliser une extension émoussée plutôt qu'aiguë de l'incision utérine, car cela réduit la perte de sang, l'incidence de l'hémorragie post-partum et la nécessité d'une transfusion.

  • L'ocytocine 5 UI par injection intraveineuse lente doit être utilisée pour encourager la contraction utérine et réduire la perte de sang.

  • Le placenta doit être retiré en utilisant une traction contrôlée du cordon, car cela réduit le risque d'endométrite.

  • L'incision utérine doit être fermée en deux couches.

  • Il ne faut suturer ni le péritoine viscéral ni le péritoine pariétal.

• Le pH de l'artère ombilicale doit être enregistré après l'accouchement.

• Une thromboprophylaxie appropriée doit être mise en œuvre, conformément aux directives et aux facteurs de risque maternels.⁸

Sur les 191 femmes décédées au Royaume-Uni et en Irlande en 2017-19 de causes directes et indirectes pendant ou jusqu'à 42 jours après la fin de leur grossesse :⁹

• 116 femmes ont accouché. Sur ces 116 femmes, 70 (60%) ont accouché par césarienne ; 20% de ces césariennes ont été effectuées perimortem dans le cadre d'une tentative de réanimation de la femme.

• Au total, 20 bébés sont nés par césarienne perimortem :

• • 8 (40%) sont nés après 32 semaines de gestation. Trois des 8 bébés nés après 32 semaines de gestation ont survécu (4 sont morts-nés et 1 est décédé pendant la période néonatale), de même qu'un des 12 autres nés à 32 semaines ou moins (10 sont morts-nés et 1 est décédé pendant la période néonatale).

  • Par conséquent, sur un total de 20 bébés nés par césarienne perimortem, 4 (20 %) ont survécu, 14 (70 %) sont morts-nés et 2 (10 %) sont décédés pendant la période néonatale.

Césarienne planifiée

Le risque de morbidité respiratoire est plus élevé chez les bébés nés par césarienne avant le travail, mais ce risque diminue de manière significative après 39 semaines. Par conséquent, la césarienne planifiée ne devrait pas être pratiquée systématiquement avant 39 semaines.

Présentation du siège

Les femmes qui présentent une grossesse simple par le siège sans complication à 36 semaines de gestation devraient se voir proposer une version céphalique externe. Les exceptions comprennent les femmes en travail et les femmes présentant une cicatrice ou une anomalie utérine, un compromis fœtal, une rupture des membranes, des saignements vaginaux ou des conditions médicales. Si la version céphalique externe est contre-indiquée ou a échoué, une césarienne doit être proposée car elle réduit la mortalité périnatale et la morbidité néonatale.

En cas de césarienne planifiée, une échographie doit être effectuée pour les grossesses simples sans complication par le siège le plus tard possible avant l'accouchement, afin de vérifier que le bébé est toujours en position par le siège.⁴

Grossesse multiple

Si le premier jumeau est céphalique, la morbidité et la mortalité périnatales augmentent pour le second jumeau. Cependant, l'effet de la césarienne planifiée sur l'amélioration de l'issue pour le second jumeau reste incertain et, par conséquent, la césarienne ne devrait pas être proposée de manière systématique.

Si le premier jumeau n'est pas céphalique, l'effet de la césarienne sur l'amélioration de l'issue est incertain ; toutefois, la pratique actuelle consiste à proposer une césarienne planifiée. La césarienne planifiée pour une grossesse gémellaire sans complication ne doit pas être pratiquée avant 38 semaines, car cela augmente le risque de problèmes respiratoires chez ces bébés.

Naissance prématurée

est associée à une morbidité et une mortalité néonatales plus élevées. Cependant, l'effet de la césarienne planifiée sur l'amélioration de ces résultats reste incertain et, par conséquent, la césarienne ne devrait pas être proposée de manière systématique.

Bébés de petite taille pour l'âge gestationnel

Le risque de morbidité et de mortalité néonatales est plus élevé chez les bébés de petite taille pour l'âge gestationnel. Cependant, l'effet de la césarienne planifiée sur l'amélioration de ces résultats reste incertain et, par conséquent, la césarienne ne devrait pas être proposée de manière systématique.

Placenta praevia

• Le risque de placenta praevia est accru après une césarienne antérieure.

• S'il recouvre partiellement ou complètement l'orifice cervical interne (placenta praevia majeur), l'accouchement doit se faire par césarienne.

• Le risque d'adhérence morbide du placenta (placenta accreta) est élevé chez les femmes ayant déjà subi une césarienne et doit être suspecté si le placenta se trouve sous la cicatrice de la césarienne précédente : en cas de placenta bas à 32 semaines de gestation chez une femme ayant déjà subi une césarienne, une échographie Doppler couleur ou 3-D doit être proposée :

  • Si le Doppler est équivoque, l'IRM peut aider à diagnostiquer le placenta accreta ; toutefois, le diagnostic définitif ne peut être posé qu'au moment de l'intervention chirurgicale.

Voir également les articles distincts sur le placenta praevia et les problèmes liés au placenta (placenta accreta et décollement placentaire).

Disproportion céphalopelvienne

La pelvimétrie n'est pas utile pour prédire l'absence de progression du travail et ne doit pas être utilisée pour décider du mode d'accouchement. La taille des chaussures, la taille de la mère et les estimations de la taille du fœtus (échographie ou examen clinique) ne permettent pas de prédire avec précision la disproportion céphalopelvienne et ne doivent pas non plus être utilisées.

Risques et avantages de la césarienne planifiée⁴

Avantages

La césarienne planifiée peut réduire le risque de :

• Douleur périnéale et abdominale pendant l'accouchement et trois jours après l'accouchement.

• Blessure au vagin.

• Hémorragie post-partum précoce .

• Choc obstétrique.

Risques

La césarienne planifiée peut augmenter le risque de :

• Admission du bébé dans une unité de soins intensifs néonatals.

• Pour la mère, un séjour plus long à l'hôpital, une hystérectomie (nécessaire pour endiguer l'hémorragie du post-partum) et un arrêt cardiaque.

Transmission des infections maternelles de la mère à l'enfant

Femmes séropositives¹⁰

• Pour les femmes dont la charge virale plasmatique est inférieure à 50 copies d'ARN du VIH/ml à 36 semaines, et en l'absence de contre-indications obstétricales, l'accouchement par voie vaginale devrait être encouragé.

• Pour les femmes dont la charge virale plasmatique est comprise entre 50 et 399 copies d'ARN du VIH/ml à 36 semaines, il convient d'envisager une césarienne avant travail, en tenant compte de la charge virale réelle, de la trajectoire de la charge virale, de la durée du traitement, des problèmes d'observance, des facteurs obstétriques et de l'avis de la femme.

• Lorsque la charge virale est de 400 copies d'ARN du VIH/mL ou supérieure à ce niveau à 36 semaines, la PLCS est recommandée.

Fournir aux femmes séropositives des informations sur les avantages et les risques pour elles et leur bébé des options de traitement du VIH et du mode d'accouchement le plus tôt possible au cours de leur grossesse, afin qu'elles puissent prendre une décision en connaissance de cause. Obtenir, si nécessaire, des conseils sur le VIH pendant la grossesse auprès d'un spécialiste de la santé sexuelle.

Hépatite B
Ne proposez pas aux femmes enceintes atteintes d'hépatite B une césarienne planifiée pour cette seule raison, car la transmission de l'hépatite B de la mère à l'enfant peut être réduite si l'enfant reçoit des immunoglobulines et est vacciné contre l'hépatite B.

Hépatite C
Il n'existe actuellement aucun moyen connu de réduire la transmission verticale de l'hépatite C, qui est d'environ 5 % (jusqu'à 40 % si la femme est également séropositive).

Ne proposez pas aux femmes infectées par l'hépatite C d'accoucher par césarienne programmée pour cette seule raison.

Proposer aux femmes enceintes co-infectées par le virus de l'hépatite C et le VIH une césarienne planifiée afin de réduire la transmission du virus de l'hépatite C et du VIH de la mère à l'enfant.

Infection génitale par le virus de l'herpès simplex (HSV)¹¹

Le HSV gén ital primaire survenant au moment de l'accouchement présente un risque d'infection néonatale par le HSV, estimé par ailleurs à 41 %. L'HSV génital récurrent au moment de l'accouchement est associé à un faible risque d'HSV néonatal (0-3% pour un accouchement par voie vaginale).

Proposer aux femmes présentant une primo-infection génitale par le virus de l'herpès simplex (HSV) au cours du troisième trimestre de la grossesse un accouchement par césarienne programmée afin de réduire le risque d'infection néonatale par le HSV.

Ne pas proposer systématiquement aux femmes enceintes atteintes d'une infection récurrente par le HSV une césarienne planifiée en dehors du contexte de la recherche.

Accouchement vaginal après césarienne

• Au Royaume-Uni, le taux d'accouchement vaginal après césarienne (AVAC) a chuté de 45,9 % en 1988 à 36 % entre 2001 et 2011, en raison des inquiétudes concernant la sécurité maternelle.¹²

• Par la suite, la sécurité relative de l'AVAC a été démontrée, mais les taux ne se sont pas rétablis.

• Dans une cohorte nationale de femmes, plus de la moitié de celles qui avaient déjà subi une césarienne ont tenté un AVAC et près des deux tiers ont réussi à accoucher par voie vaginale.¹³

• Une étude systématique de la recherche qualitative suggère que les femmes qui souhaitaient vivement accoucher par voie vaginale avant leur césarienne étaient plus susceptibles de tenter un AVAC, tandis que les femmes qui avaient eu une expérience pénible de l'accouchement étaient plus susceptibles de demander une nouvelle césarienne.¹² Les femmes à l'esprit ouvert sont plus fortement influencées par les informations écrites et les conseils d'experts personnalisés. Cela confirme l'importance d'aborder les idées, les préoccupations et les attentes d'une femme en plus de lui transmettre des informations et, étant donné que les préférences du premier trimestre pour l'AVAC ou l'ERCS persistent chez plus de 70 % des femmes, cela devrait être fait le plus tôt possible, en commençant au moment de la première césarienne.

Césarienne répétée⁴

Les femmes qui ont subi jusqu'à quatre césariennes doivent être informées que le risque de fièvre, de lésions de la vessie et de lésions chirurgicales ne varie pas en fonction du mode d'accouchement prévu. Le risque de rupture utérine, bien que plus élevé en cas d'accouchement par voie basse, est rare. Par conséquent, la décision concernant le mode d'accouchement après une césarienne antérieure doit être prise en considération :

• Préférences et priorités maternelles.

• Risque de rupture utérine : une complication rare. Une étude systématique a mis en évidence un risque supplémentaire de 2,7 ruptures symptomatiques pour 1 000 en comparant l'épreuve du travail à l'ERCS.¹⁴ Dans l'enquête confidentielle 2009-2012 sur les décès maternels au Royaume-Uni et en Irlande, quatre femmes sont décédées à la suite d'une rupture utérine ; aucune d'entre elles n'avait subi de césarienne auparavant.

• Risque de mortalité et de morbidité périnatales : le risque de décès infantile intrapartum est faible pour les femmes qui ont un accouchement vaginal planifié (environ 10 pour 10 000) mais plus élevé que pour une césarienne répétée planifiée (environ 1 pour 10 000). L'effet d'un accouchement vaginal planifié ou d'une nouvelle césarienne planifiée sur l'infirmité motrice cérébrale est incertain.

Les femmes ayant déjà subi une césarienne devraient se voir proposer une surveillance fœtale électronique pendant le travail et des soins pendant le travail, dans une unité où il existe un accès immédiat aux services de césarienne et de transfusion sanguine sur place.

Les femmes qui ont déjà subi une césarienne peuvent se voir proposer un déclenchement du travail, mais les femmes et les professionnels de la santé doivent savoir que la probabilité d'une rupture utérine dans ces circonstances est plus élevée :

• 80 pour 10 000 lorsque le travail est déclenché avec des agents sans staglandine.

• 240 pour 10 000 lorsque l'accouchement est déclenché à l'aide de prostaglandines.

Les femmes qui ont subi cinq césariennes ou plus présentent une morbidité maternelle plus élevée, due en grande partie au placenta praevia et accreta. Elles présentent également des taux plus élevés d'accouchement prématuré, très probablement en raison d'hémorragies antepartum.¹⁵

Prise en charge des césariennes

• Avant une naissance par césarienne, effectuer une numération globulaire complète pour identifier l'anémie, un dépistage des anticorps et un groupage sanguin avec conservation du sérum. Ne pas procéder systématiquement à la compatibilité croisée du sang, au dépistage de la coagulation ou à l'échographie préopératoire pour localiser le placenta.⁴

• Un régime à faible teneur en résidus pendant le travail (toasts, biscuits salés, fromage maigre) permet d'augmenter les volumes gastriques, mais l'effet sur le risque d'aspiration en cas d'anesthésie n'est pas certain.

• Les boissons isotoniques pendant le travail préviennent la cétose sans augmentation concomitante du volume gastrique.

• Le moment choisi dépend de la raison de la césarienne (voir "Classification" ci-dessus).

• Récupération peropératoire des cellules sanguines :
  

  • Le sang prélevé lors d'une opération est collecté, filtré et lavé pour produire des globules rouges autologues qui seront transfusés au patient.

  • La récupération peropératoire de cellules sanguines est une technique efficace pour le remplacement du sang, mais son utilisation en obstétrique pose des problèmes théoriques de sécurité.

  • Cette procédure ne doit être pratiquée que par des équipes multidisciplinaires qui ont acquis une expérience régulière de la récupération peropératoire des cellules sanguines.

• Les femmes qui ont dû subir une césarienne d'urgence devraient se voir expliquer les raisons de cette intervention avant de quitter l'hôpital. Des informations imprimées devraient également leur être fournies sur les possibilités d'accouchement pour les grossesses ultérieures.

Gestion après livraison

Proposer et faciliter un contact précoce peau à peau entre la femme et son bébé.

Offrir aux femmes qui ont subi une césarienne et qui souhaitent allaiter un soutien pour les aider à commencer l'allaitement dès que possible après la naissance de leur enfant.

Analgésie après une césarienne⁴

Les options de soulagement de la douleur après une césarienne doivent être discutées avec la mère. Elle doit être informée de ce qui suit

• La douleur après une césarienne peut être contrôlée à l'aide de médicaments oraux ou injectables.

• Le choix des médicaments contre la douleur après une césarienne dépend de l'intensité de la douleur et de la nature de l'anesthésie (rachianesthésie, péridurale ou anesthésie générale).

• Si elles souhaitent allaiter, elles pourront généralement le faire et s'occuper de leur bébé tout en prenant des médicaments contre la douleur.

Analgésie du post-partum immédiat :

• Les femmes devraient se voir proposer de la diamorphine (0,3 à 0,4 mg par voie intrathécale) pour l'analgésie afin de réduire la nécessité d'une analgésie supplémentaire après un accouchement par césarienne. La diamorphine péridurale (2,5 à 5 mg) est une alternative appropriée lorsque la diamorphine intrathécale n'a pas été administrée. À partir de mars 2021, il s'agit d'une utilisation non autorisée de la diamorphine.

• Pour les femmes ayant subi une anesthésie rachidienne ou péridurale, il convient de proposer du sulfate de morphine par voie orale (ou, si elles ne peuvent pas prendre de médicaments par voie orale, de la morphine par voie intraveineuse, intramusculaire ou sous-cutanée).

• L'analgésie intraveineuse contrôlée par le patient (PCA) à base de morphine doit être envisagée pour les femmes ayant subi une anesthésie générale pour une naissance par césarienne.

Analgésie post-partum à court terme :

• Le paracétamol et (sauf contre-indication) un anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) tel que l'ibuprofène doivent être utilisés en association après un accouchement par césarienne, afin de réduire le besoin d'opioïdes et de permettre leur diminution et leur arrêt le plus tôt possible.

• Si le paracétamol est insuffisant ou si les AINS ne peuvent pas être pris, envisagez d'ajouter de la dihydrocodéine au paracétamol ou de passer au co-dydramol. Le paracétamol, les AINS, la dihydrocodéine ou le co-dydramol doivent être administrés régulièrement et non en cas de besoin.

• Cependant, la codéine ou le cocodamol ne doivent pas être proposés aux femmes qui allaitent en raison du risque de sédation néonatale grave et de dépression respiratoire.

• Si la femme souffre de douleurs intenses et que les autres analgésiques ne suffisent pas, il faut envisager d'autres causes à la douleur et informer la femme que si des analgésiques plus puissants sont disponibles, ils peuvent augmenter la sédation et la suppression respiratoire chez le nouveau-né.

• Pour les femmes qui allaitent, utiliser des analgésiques opioïdes (par exemple, la morphine, la dihydrocodéine, le tramadol ou l'oxycodone) à la dose efficace la plus faible et pour la durée la plus courte, et ne pas les utiliser pendant plus de trois jours sans une surveillance étroite.

• Si des opioïdes sont utilisés, des laxatifs et des antiémétiques peuvent être nécessaires.

Analgésie après la sortie de l'hôpital :

• Si, après une césarienne, une femme est renvoyée chez elle sous opioïdes, conseillez-lui de contacter son prestataire de soins si elle s'inquiète pour son bébé (par exemple, somnolence, difficultés respiratoires, constipation ou difficultés à s'alimenter).

• Les femmes doivent être informées que certains médicaments en vente libre contiennent de la codéine et ne doivent pas être pris pendant l'allaitement, car cela peut entraîner une sédation néonatale grave et une dépression respiratoire.

• La prise de laxatifs et d'antiémétiques peut être envisagée tant que la femme prend des opioïdes.

Complications des césariennes

• Aspiration pulmonaire.

• Embolie pulmonaire.

• Hémorragie du post-partum.

• Infection : le surpoids et l'obésité sont des facteurs de risque importants d'infection après une césarienne.¹⁶

• Un séjour prolongé à l'hôpital peut entraîner des difficultés d'attachement et d'adaptation pour la mère et le reste de la famille.

Pronostic

L'équilibre des risques maternels et fœtaux entre la césarienne et l'accouchement par voie basse est difficile à trouver ; dans un scénario d'urgence, il est presque impossible de différencier les conséquences de la césarienne de l'indication de l'opération.