Retenue du placenta

Le troisième stade du travail commence avec l'accouchement du fœtus et se termine avec l'accouchement du placenta et des membranes qui s'y rattachent. La durée du troisième stade est généralement de 5 à 15 minutes. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) recommande que le troisième stade soit diagnostiqué comme retardé si la délivrance du placenta prend plus de 30 minutes avec une prise en charge active ou 60 minutes si la délivrance du placenta se fait de manière physiologique avec l'effort de la mère.¹ .

La rétention du placenta est importante car elle est l'une des causes de l'hémorragie post-partum, qui est la troisième cause de mortalité maternelle au Royaume-Uni.² . La rétention du placenta multiplie par cinq le risque d'hémorragie post-partum (3,36-7,87 ; intervalle de confiance (IC) de 99 %).³ .

Étiologie

Il existe trois principaux types de rétention placentaire après un accouchement par voie basse, qui peuvent tous être traités par l'ablation manuelle du placenta.⁴ :

• Placenta adhérent, lorsque le myomètre ne se contracte pas derrière le placenta.

• Placenta piégé, lorsqu'un placenta détaché est coincé derrière un col de l'utérus fermé.

• Accreta partiel, lorsqu'une petite zone de placenta adhérent empêche le détachement.

Dans de rares cas, le placenta présente une anomalie (placenta accreta) qui le fait pénétrer dans le myomètre à un degré plus ou moins important, empêchant son retrait manuel sans risquer une hémorragie post-partum importante.

Épidémiologie

L'incidence et l'importance de la rétention placentaire varient considérablement d'un pays à l'autre⁴ .

• Dans les pays moins développés, elle touche environ 0,1 % des accouchements, mais le taux de létalité peut atteindre 10 %.

• Dans les pays plus développés, elle est plus fréquente (environ 3 % des accouchements par voie basse), mais elle est très rarement associée à la mortalité. La rétention du placenta a été identifiée comme la cause de 18 % des hémorragies obstétricales graves dans une série américaine⁵ .

Gestion

La prise en charge active du troisième stade est encouragée car elle est associée à un risque plus faible d'hémorragie post-partum et de transfusion sanguine. Si le travail a progressé normalement et que la mère demande une prise en charge physiologique du troisième stade, elle doit être soutenue dans sa demande^{1 6} . Cependant, en cas d'hémorragie importante, il faut essayer de découvrir si le placenta s'est séparé, comme l'indiquent les signes suivants :

• Une soudaine poussée de sang.

• Le fond d'œil se déplace vers le haut et s'arrondit.

• Augmentation de la longueur de la partie du cordon ombilical visible à la vulve.

• L'élévation du fond de l'œil n'entraîne pas de diminution de la longueur du cordon.

Si le placenta s'est séparé :

• Essayez de faire sortir le placenta en "frottant" l'utérus.

• Poussez-le ensuite vers le vagin pour faciliter l'expulsion du placenta et des membranes.

• Ceux-ci sont maintenus et tordus tout en tirant constamment afin que les membranes restent intactes.

Si le placenta ne se détache pas, il faut procéder à un examen vaginal et, s'il n'y a pas de preuve que le placenta s'est détaché, il faut obtenir une voie d'accès IV. En cas de saignement excessif, administrez un agent ocytocique par voie intraveineuse pour provoquer une contraction, mais cette méthode ne doit pas être utilisée de manière systématique. Si la femme ne se trouve pas déjà dans une unité d'obstétrique, elle doit être transférée d'urgence. Elle doit être observée fréquemment afin d'évaluer la nécessité d'une réanimation.¹ .

Si le placenta doit être retiré manuellement, cela doit être fait sous anesthésie :

• Placez une main gantée dans l'utérus, l'autre main étant posée sur le fond de l'utérus pour le contrôler.

• Suivez le cordon ombilical jusqu'à ce que vous trouviez le bord inférieur du placenta.

• Pousser la main entre le placenta et le corps de l'utérus et dégager le placenta en le sciant(NB: en cas de placenta accreta, le placenta ne se détache pas facilement et l'utilisation d'une force excessive peut entraîner une hémorragie potentiellement mortelle qui peut nécessiter une hystérectomie).

• Lorsque le placenta est complètement détaché, explorer la cavité utérine à la recherche de lésions et d'autres morceaux de placenta.

• Massez le fond de l'utérus avec une main tout en extrayant le placenta et les membranes avec la main dans la cavité utérine.

• Examinez attentivement le placenta pour vous assurer qu'il est complet.

• Les agents ocytociques intraveineux ne doivent pas être utilisés de manière systématique pour la délivrance d'un placenta retenu. Cependant, des agents ocytociques intraveineux doivent être utilisés si le placenta est retenu et que la femme saigne excessivement. L'ocytocine est préférable à l'ergométrine.

Complications

• La rétention du placenta constitue en soi un danger de mort en raison de son association avec l'infection et l'hémorragie post-partum.

• Le retrait manuel d'une rétention placentaire n'est pas sans risque. Bien qu'elle augmente la probabilité d'une contamination bactérienne dans la cavité utérine, il n'existe pas d'essais contrôlés randomisés évaluant l'efficacité d'une prophylaxie antibiotique pour prévenir l'endométrite après l'ablation manuelle du placenta.⁷ .

La prévention

Étant donné que le retrait manuel d'une rétention placentaire est invasif et comporte des risques de lésions de l'appareil génital, d'infection et d'hémorragie, de nombreuses tentatives ont été faites pour accroître la capacité de l'utérus à expulser une rétention placentaire sans recourir à la chirurgie.

• Les injections dans la veine ombilicale de sérum physiologique, d'expanseur plasmatique ou de prostaglandines, avec ou sans ocytocine, ont toutes été étudiées. Malheureusement, une revue Cochrane n'a trouvé aucune preuve d'un quelconque effet bénéfique de l'une ou l'autre de ces méthodes⁸ . Par ailleurs, le NICE ne recommande plus l'injection d'ocytocine dans la veine ombilicale¹ .

• Il existe des preuves contradictoires provenant de petites études selon lesquelles la nitroglycérine, sublinguale ou IV, peut réduire la nécessité d'un retrait manuel de la rétention placentaire ; l'effet réel est incertain.

• La sulprostone est un puissant stimulateur des contractions musculaires lisses de l'utérus avec une forte activité abortive. Il n'est pas autorisé au Royaume-Uni, mais une petite étude (n=50) a montré qu'il réduisait de 49 % la nécessité de retirer manuellement le placenta⁹ et de 39,7 % dans une étude portant sur 126 femmes ayant toutes reçu de la sulprostone.

• Le misoprostol ne réduit pas la nécessité d'un retrait manuel en cas de rétention placentaire¹⁰ .