Endométrite du post-partum

Qu'est-ce que l'endométrite du post-partum ?

L'endométrite est une infection ou une inflammation de l'endomètre, la paroi interne de l'utérus.¹ Elle peut être divisée en deux catégories : celle liée à la grossesse (obstétrique) et celle non liée à la grossesse. D'un point de vue pathologique, elle peut être décrite comme aiguë ou chronique :

• L'endométrite aiguë se caractérise par la présence de plus de cinq neutrophiles dans un champ de puissance 400 dans les glandes endométriales.

• L'endométrite chronique se caractérise par la présence de plus d'un plasmocyte (et de lymphocytes) dans un champ de puissance 120 dans le stroma endométrial.

On suppose que l'infection, qui provient généralement des voies génitales inférieures, attaque l'endomètre. De là, elle se propage aux trompes et aux ovaires, provoquant une salpingo-oophorite. On peut se demander si l'endométrite non obstétricale est une affection distincte ou si elle fait partie d'un spectre qui peut également comprendre une maladie inflammatoire pelvienne (MIP).

Le reste de cet article se réfère uniquement à l'endométrite du post-partum (obstétrique). .

Quelle est la fréquence de l'endométrite du post-partum ?

• L'endométrite post-partum survient après 1 à 3 % des accouchements par voie basse et jusqu'à 27 % des césariennes.²

• Elle est 5 à 20 fois plus fréquente après une césarienne.³ Il est prouvé que les antibiotiques prophylactiques réduisent le risque d'endométrite de 60 à 70 %. La toilette vaginale avec de la povidone iodée réduit également le risque.⁴

• Le rapport Confidential Enquiry into Maternal Deaths in the UK 2021 (Enquête confidentielle sur les décès maternels au Royaume-Uni 2021) a montré qu'il y avait eu 13 décès dus à une septicémie des voies génitales et urinaires, sur 78 décès liés à la grossesse en 2017-2019. Cela équivaut à un taux de 0,6 décès pour 100 000 grossesses.⁵

• Au niveau mondial, les infections bactériennes pendant l'accouchement et la puerpéralité sont responsables d'environ un dixième des décès maternels, dont la plupart se produisent dans les pays à faible revenu.⁶

Quelles sont les causes de l'endométrite du post-partum ? (Étiologie)²

Il s'agit généralement d'un mélange de 2 à 3 organismes ; certains se retrouvent dans la flore vaginale normale. Il s'agit souvent d'une infection mixte aérobie et anaérobie. La cause est rarement confirmée microbiologiquement, car un échantillon d'endomètre non contaminé ou une hémoculture positive sont nécessaires. Les organismes responsables sont les suivants

• Cocci à Gram positif - Staphylococcus spp. et Streptococcus spp. des groupes A et B.

• Gram négatif - Escherichia coli, Klebsiella spp, Chlamydia trachomatis, Proteus spp, Enterobacter spp, Gardnerella vaginalis, Neisseria spp.

• Anaérobies - Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp.

• Autres - Mycoplasma spp, Ureaplasma spp, tuberculose.

Facteurs de risque^{6 7}

• La césarienne est le facteur de risque le plus important.^{1 3} Ce risque est encore plus élevé si la femme est séropositive.⁸

• Rupture prolongée des membranes.

• Coloration sévère du méconium dans la liqueur (mais rien ne prouve que les antibiotiques administrés pour le méconium réduisent le risque d'endométrite).^{9 10}

• Travail long et examens multiples.

• Retrait manuel du placenta.¹¹

• Produits de conception conservés.

• Âge de la mère aux extrémités de la période de reproduction.

• Faible statut socio-économique - par exemple, accouchement à domicile dans un environnement peu hygiénique.¹²

• Anémie maternelle.

• L'obésité.

• Diabète ou intolérance au glucose.

• Chirurgie prolongée.

• Surveillance fœtale interne.¹³

• Infection préexistante : antécédents d'infection pelvienne, présence d'une vaginose bactérienne ou d'une infection à streptocoques du groupe B.

Symptômes de l'endométrite du post-partum (présentation)¹⁴

Symptômes

Le nombre et la gravité des symptômes peuvent varier considérablement d'un patient à l'autre, mais ils sont généralement les suivants

• Fièvre.

• Douleur abdominale.

• Des lochies à l'odeur désagréable.

• Saignement vaginal anormal - hémorragie du post-partum.

• Pertes vaginales anormales.

• Dyspareunie.

• Dysurie.

• Malaise général.

Signes

• Température élevée.

• Douleur et sensibilité utérine, pouvant irradier vers les annexes.

• Tachycardie.

Enquêtes

• Des hémocultures doivent être réalisées.

• La FBC peut révéler une augmentation du nombre de globules blancs.

• Contrôler l'urine à mi-parcours.

• Prélèvement vaginal élevé, y compris pour la gonorrhée/chlamydia.

• La biopsie de l'endomètre est diagnostique, bien que rarement appropriée.

L'échographie n'est pas utile dans cette situation.¹⁵

Traitement et prise en charge de l'endométrite du post-partum

Les antibiotiques sont toujours indiqués en cas d'endométrite. Le choix des antibiotiques doit être guidé par le type et la source probable de l'infection, ainsi que par les directives locales en matière de prescription. Les études Cochrane et les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) préconisent l'association de clindamycine et de gentamicine comme traitement antibiotique optimal de première intention.^{2 6} Un traitement en milieu hospitalier est généralement nécessaire. Les douleurs abdominales, la fièvre (>38°C) et la tachycardie (>90 bpm) sont des indications d'admission pour l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse.⁷ Des options pour le traitement communautaire de l'endométrite précoce chez les femmes en bonne santé ont été suggérées, mais il n'existe pas de lignes directrices actuelles.¹⁶

En cas de suspicion de septicémie dans la communauté, il est indiqué de transférer d'urgence le patient à l'hôpital en présence de signes et de symptômes de type "drapeau rouge" :

• Si la femme semble gravement malade, il faut la transférer en ambulance d'urgence :⁷

  • Pyrexie >38°C.

  • Tachycardie soutenue (plus de 90 bpm).

  • Essoufflement (fréquence respiratoire > 20 respirations par minute - un symptôme grave).

  • Douleur abdominale ou thoracique.

  • Diarrhée et/ou vomissements.

  • Douleur et sensibilité à l'angle utérin ou rénal.

  • La femme ne se sent généralement pas bien ou semble indûment anxieuse/détresse.

• Antibiotiques par voie intraveineuse (IV) en cas de signes de septicémie grave. Si l'état systémique est moins grave, un traitement oral peut suffire. La plupart des femmes sont mieux prises en charge dans un environnement hospitalier.

• Les lignes directrices du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) sur la septicémie après la grossesse recommandent la pipéracilline/tazobactam IV ou un carbapénème plus la clindamycine en cas de septicémie sévère.⁷ D'autres options pour les infections moins graves comprennent le co-amoxiclav, le métronidazole et la gentamicine. Toutefois, elle souligne qu'il convient de suivre les directives basées sur la résistance locale.

Diagnostic différentiel¹⁴

• Appendicite.

• PID.

• Pyélonéphrite.

• Infection des voies urinaires.

• Autres causes de fièvre post-partum (par exemple, mastite, pneumonie, infection de la cicatrice d'épisiotomie ou de césarienne).

• Thrombophlébite pelvienne.

Complications²

• Septicémie - Le choc toxique à streptocoques du groupe A est une possibilité potentiellement fatale.¹⁷

• Péritonite.

• Abcès pelvien.

• Syndrome de Fitz-Hugh Curtis.¹⁸

• Infection de la plaie.

• Hématome pelvien.

• Thrombophlébite pelvienne septique/embolie pulmonaire septique.

Pronostic²

La grande majorité des cas d'endométrite après l'accouchement traités de manière appropriée avec des antibiotiques s'améliorent dans les 48-72 heures. Si ce n'est pas le cas, la patiente doit être réévaluée.

Prévention de l'endométrite du post-partum^{3 4 6}

Les données suggèrent que toutes les femmes subissant une césarienne élective ou d'urgence devraient recevoir des antibiotiques prophylactiques avant l'incision de la peau afin de prévenir l'endométrite du post-partum. Les femmes qui subissent une césarienne doivent également bénéficier d'un nettoyage vaginal à la povidone iodée immédiatement avant l'opération.

Les antibiotiques intra-partum sont indiqués en cas de colonisation par le streptocoque du groupe B (bien que ce soit principalement pour la protection du nouveau-né).

Les données disponibles ne permettent pas de soutenir des mesures telles que :

• Antibiotiques prophylactiques pour les accouchements par voie basse, même en cas de déchirure vaginale, d'épisiotomie, de liquide amniotique teinté de méconium ou de retrait manuel du placenta.

• Nettoyage vaginal de routine à la chlorhexidine pendant l'accouchement par voie basse.