Endométrite du post-partum

Qu'est-ce que l'endométrite post-partum ?

L'endométrite désigne une infection ou une inflammation de l'endomètre, la muqueuse interne de l'utérus.¹ Il peut être divisé en lié à la grossesse (obstétrique) ou non obstétrique. Pathologiquement, il peut être décrit comme aigu et chronique :

• L'endométrite aiguë se caractérise par la présence de plus de cinq neutrophiles dans un champ de puissance 400 dans les glandes endométriales.

• L'endométrite chronique est caractérisée par la présence de plus d'une cellule plasmatique, (et de lymphocytes) dans un champ de puissance 120 dans le stroma endométrial.

On suppose que l'infection, généralement ayant voyagé depuis le tractus génital inférieur, attaque l'endomètre. La propagation se fait de là aux trompes et aux ovaires, causant une salpingo-ovariite. Il est discutable de savoir si l'endométrite non obstétricale est une condition distincte ou fait partie d'un spectre qui peut également impliquer une maladie inflammatoire pelvienne (PID).

Le reste de cet article se réfère uniquement à l'endométrite post-partum (obstétricale). .

Quelle est la fréquence de l'endométrite post-partum ?

• L'endométrite post-partum survient après 1 à 3 % des accouchements par voie vaginale et jusqu'à 27 % des césariennes.²

• C'est 5 à 20 fois plus fréquent après une césarienne.³ Il existe des preuves que les antibiotiques prophylactiques réduisent le risque d'endométrite de 60 à 70 %. Le nettoyage vaginal avec de la povidone-iode réduit également le risque.⁴

• Le rapport de l'Enquête Confidentielle sur les Décès Maternels au Royaume-Uni 2021 a montré qu'il y avait 13 décès dus à une septicémie des voies génitales et urinaires, sur 78 décès liés à la grossesse en 2017-2019. Cela équivaut à un taux de 0,6 décès pour 100 000 grossesses.⁵

• À l'échelle mondiale, les infections bactériennes pendant le travail et le post-partum représentent environ un dixième des décès maternels, dont la plupart surviennent dans les pays à faible revenu.⁶

Quelles sont les causes de l'endométrite post-partum ? (Étiologie)²

Il y a généralement un mélange de 2 à 3 organismes impliqués ; certains se trouvent dans la flore vaginale normale. Il s'agit souvent d'une infection mixte aérobie et anaérobie. Il y a rarement une confirmation microbiologique de la cause, car un échantillon endométrial non contaminé ou une hémoculture positive serait nécessaire. Les organismes responsables incluent :

• Cocci à Gram positif - Staphylococcus spp., Group A and B Streptococcus spp.

• Gram-négatif - Escherichia coli, Klebsiella spp., Chlamydia trachomatis, Proteus spp., Enterobacter spp., Gardnerella vaginalis, Neisseria spp.

• Anaérobies - Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.

• Autres - Mycoplasme spp., Ureaplasma spp., tuberculosis.

Facteurs de risque^{6 7}

• La césarienne est le facteur de risque le plus important.^{1 3} Cela est encore accru si la femme est séropositive.⁸

• Rupture prolongée des membranes.

• Sévère coloration méconiale dans le liquide (mais aucune preuve que les antibiotiques administrés pour le méconium réduisent le risque d'endométrite).^{9 10}

• Travail long avec plusieurs examens.

• Retrait manuel du placenta.¹¹

• Produits de conception retenus.

• Âge de la mère aux extrêmes de la période reproductive.

• Statut socio-économique bas - par exemple, accouchement à domicile dans un environnement à l'hygiène précaire.¹²

• Anémie maternelle.

• Obésité.

• Diabète ou tolérance au glucose altérée.

• Chirurgie prolongée.

• Surveillance fœtale interne.¹³

• Infection préexistante : antécédents d'infection pelvienne, présence de la vaginose bactérienne ou infection à streptocoque du groupe B.

Symptômes de l'endométrite post-partum (présentation)¹⁴

Symptômes

Le nombre et la gravité des symptômes peuvent varier considérablement d'un patient à l'autre, mais incluent généralement :

• Fièvre.

• Douleur abdominale.

• Lochies à l'odeur désagréable.

• Saignement vaginal anormal - hémorragie post-partum.

• Écoulement vaginal anormal.

• Dyspareunia.

• Dysurie.

• Malaise général.

Signes

• Température élevée.

• Douleur et sensibilité utérine, pouvant irradier vers les annexes.

• Tachycardie.

Enquêtes

• Des hémocultures doivent être effectuées.

• La numération formule sanguine (NFS) peut révéler une augmentation du nombre de globules blancs.

• Vérifiez l'urine à mi-jet.

• Prélèvement vaginal haut, y compris prélèvement pour gonorrhée/chlamydia.

• La biopsie de l'endomètre est diagnostique, bien que rarement appropriée.

L'échographie est inutile dans cette situation.¹⁵

Traitement et gestion de l'endométrite post-partum

Les antibiotiques sont toujours indiqués pour l'endométrite. Le choix de l'antibiotique doit être guidé par le type et la source probable de l'infection, ainsi que par les directives locales de prescription. Les revues Cochrane et les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) soutiennent une combinaison de clindamycine et de gentamicine comme traitement antibiotique de première intention optimal.^{2 6} Un traitement en milieu hospitalier est généralement nécessaire. La douleur abdominale, la fièvre (>38°C) et la tachycardie (>90 bpm) sont des indications pour une admission pour des antibiotiques intraveineux.⁷ Des options pour le traitement communautaire de l'endométrite précoce chez les femmes en bonne santé systémique ont été suggérées, mais il n'existe pas de directives actuelles.¹⁶

Si une septicémie est suspectée dans la communauté, un transfert urgent à l'hôpital est indiqué lorsque des signes et symptômes d'alerte rouge sont présents :

• Si la femme semble gravement malade, transférez-la par ambulance d'urgence :⁷

  • Pyrexia >38°C.

  • Tachycardie soutenue (plus de 90 bpm).

  • Essoufflement (fréquence respiratoire >20 respirations par minute - un symptôme grave).

  • Douleur abdominale ou thoracique.

  • Diarrhée et/ou vomissements.

  • Douleur et sensibilité à l'angle utérin ou rénal.

  • La femme est généralement mal en point ou semble excessivement anxieuse/stressée.

• Antibiotiques intraveineux (IV) en cas de signes de sepsis sévère. Si l'état général est moins préoccupant, un traitement oral peut suffire. La plupart des femmes sont mieux prises en charge dans un environnement hospitalier.

• La directive du Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) pour la septicémie après la grossesse recommande la piperacilline/tazobactam IV ou un carbapénème plus la clindamycine pour la septicémie sévère.⁷ D'autres options pour les infections moins graves incluent le co-amoxiclav, le métronidazole et la gentamicine. Cependant, il est souligné que les directives basées sur la résistance locale doivent être suivies.

Diagnostic différentiel¹⁴

• Appendicite.

• PID.

• Pyélonéphrite.

• Infection des voies urinaires.

• Autres causes de fièvre postpartum (par exemple, mastite, pneumonie, infection de la cicatrice d'épisiotomie ou de césarienne).

• Thrombophlébite pelvienne.

Complications²

• Sepsis - Le choc toxique streptococcique du groupe A est une possibilité potentiellement fatale.¹⁷

• Péritonite.

• Abcès pelvien.

• Syndrome de Fitz-Hugh-Curtis.¹⁸

• Infection de la plaie.

• Hématome pelvien.

• Thrombophlébite pelvienne septique/embolie pulmonaire septique.

Pronostic²

La grande majorité des cas d'endométrite après l'accouchement traités correctement avec des antibiotiques s'améliorent en 48 à 72 heures. Si ce n'est pas le cas, le patient doit être réévalué.

Prévention de l'endométrite post-partum^{3 4 6}

Les preuves suggèrent que toutes les femmes subissant une césarienne élective ou d'urgence devraient recevoir des antibiotiques prophylactiques avant l'incision cutanée pour prévenir l'endométrite post-partum. Les femmes subissant une césarienne devraient également avoir un nettoyage vaginal avec de la povidone-iode immédiatement avant l'opération.

Les antibiotiques intrapartum sont indiqués en cas de colonisation par le streptocoque du groupe B (bien que cela soit principalement pour la protection du nouveau-né).

Les preuves disponibles ne soutiennent pas des mesures telles que :

• Antibiotiques prophylactiques pour les accouchements vaginaux, même en cas de déchirure vaginale, d'épisiotomie, de liquide amniotique teinté de méconium ou de délivrance manuelle du placenta.

• Nettoyage vaginal de routine avec chlorhexidine lors de l'accouchement vaginal.