Problèmes de placenta

Qu’est-ce que le placenta ?^{1 2}

Le placenta permet les échanges de nutriments, d’oxygène et de déchets entre la mère et le fœtus. Il constitue également un organe endocrinien qui synthétise des hormones et des neurotransmetteurs, et forme une barrière contre les toxines et les infections. Il est constitué de tissus maternels et fœtaux, ces derniers représentant environ un cinquième du placenta à terme. Il comprend un grand nombre d’unités fonctionnelles appelées villosités, qui sont des ramifications terminales de la circulation fœtale et permettent le transfert de produits métaboliques.

À terme, le placenta normal :

• Est de couleur bleu-rouge et de forme discoïde.

• Mesure environ 22 cm de diamètre.

• Fait 2,5 cm d’épaisseur au centre.

• Pèse en moyenne 450 g, mais son poids dépendra du moment et de l’endroit où le cordon a été clampé.

• Présente une face maternelle divisée en lobules ou cotylédons par des sillons ou des fissures irréguliers.

• Présente une surface fœtale lisse, brillante et translucide, la plaque choriale, recouverte de la membrane amniotique.

• Possède une plaque basale, qui constitue la surface maternelle et se forme lors du décollement du placenta de la paroi utérine au moment de l’accouchement.

Le cordon ombilical normal :³

• Mesure 51 à 60 cm de long et 2 à 2,5 cm de diamètre.

• Le cordon doit contenir une quantité abondante de gelée de Wharton et ne présenter aucun véritable nœud.

• Contient deux artères ombilicales et une veine ombilicale.

• Peut apparaître en tout point de la face fœtale du placenta ; il apparaît généralement au centre ou légèrement décentré.

• N’a pas de longueur associée à la longueur, au poids ou au sexe du bébé.

Anomalies du placenta : forme, taille, surfaces et fonction⁴

Placenta circonvalé⁵

• Dans environ 1 % des cas, on observe une petite zone chorionique centrale à l’intérieur d’un anneau épais et plus pâle de membranes, du côté fœtal du placenta.

• Cela est associé à une augmentation des taux d’hémorragie antepartum, de prématurité, de décollement placentaire, de multiparité et de mortalité périnatale.

Lobe succenturié⁵

• Il s’agit de lobes accessoires qui se développent dans la membrane, à une certaine distance de la périphérie du placenta principal.

• Survient dans 1,7 % des grossesses, dont les deux tiers présentent également une insertion vélamenteuse du cordon (voir « Anomalies du cordon » ci-dessous).

• La présence de gros vaisseaux déchirés dans les membranes fœtales, mais au-delà du bord du placenta expulsé, suggère qu’un lobe placentaire n’a pas été délivré. Il convient d’explorer davantage l’utérus afin de le récupérer.

• Les lobes succenturiés sont associés à une rétention placentaire et à un risque accru d’infection et d’hémorragie du post-partum. Ils semblent être liés à l’âge maternel avancé et sont plus fréquents chez les femmes ayant eu recours à la fécondation in vitro (FIV).

Placenta bipartite

Cette anomalie est rare :

• Le placenta se présente sous la forme d’une structure bilobée reliée par des vaisseaux principaux et des membranes.

• Si elle est retenue après l’accouchement, elle peut provoquer des saignements et des complications septiques.

Placenta membraneux⁶

• L’absence d’atrophie du chorion lisse au cours du développement du placenta entraîne la formation d’une enveloppe de cotylédons placentaires autour de la majeure partie de la paroi utérine.

• Cela est associé aux hémorragies ante-partum et post-partum, ainsi qu’à la rétention placentaire.

Placenta en cas de grossesse multiple

• Les jumeaux dizygotes ont soit deux placentas distincts, soit un placenta fusionné, mais ils ont toujours deux chorions et deux amnios distincts.

• Chez les jumeaux monozygotes, la situation dépend du moment où l’ovule fécondé se divise : ils peuvent avoir deux placentas et deux ensembles de membranes distincts, ou présenter différents types de fusion, avec un éventuel échange de sang.

Lésions pathologiques⁴

• Lesions of the placenta that are consistent with maternal vascular underperfusion are consistently associated with stillbirth and neonatal mortality. In surviving children there is a significant association with neurological impairment.

• Les lésions vasculaires obstructives (vasculopathie thrombotique fœtale) sont fortement associées à la morbidité néonatale, notamment à l’entérocolite nécrosante et aux anomalies cardiaques fœtales.

• L’infection utérine ascendante (syndrome d’infection amniotique) est également fortement associée à la morbidité néonatale. Un cas a été rapporté chez une femme atteinte de la COVID-19 au deuxième trimestre de grossesse, qui présentait une hypertension sévère, une coagulopathie et une prééclampsie.⁷ This case demonstrated clear SARS-CoV-2 invasion of the placenta, with associated placental inflammation distinct from typical pre-eclampsia and highlighting the potential for severe morbidity among pregnant women with COVID-19.

• Il est recommandé aux pédiatres de consulter les résultats de l’examen histologique du placenta, car ceux-ci peuvent aider à expliquer les issues néonatales défavorables et avoir des implications pour le traitement.

Spectre du placenta accreta (SPA)⁸

The attachment abnormalities placenta prævia is dealt with in detail in its separate article Placenta prævia.

Le PAS comprend des affections dans lesquelles le placenta est anormalement adhérent à la paroi utérine, à des degrés croissants :

• Placenta accreta : les villosités choriales pénètrent dans la décidua basale pour s’attacher au myomètre.

• Placenta increta ; les villosités pénètrent profondément dans le myomètre.

• Placenta percreta : les villosités traversent le myomètre et pénètrent dans le péritoine.

Ils sont tous associés à une rétention placentaire nécessitant une prise en charge chirurgicale et présentent un risque élevé d’hémorragie massive du post-partum. Ils peuvent être partiels, certaines parties du placenta n’étant pas touchées.

Épidémiologie⁹

• L’incidence se situe entre 1 naissance sur 300 et 1 naissance sur 2 000.

• Elles sont associées à un accouchement prématuré : environ 40 % des femmes accouchent avant 38 semaines de grossesse ; une césarienne doit être programmée entre 36 et 37 semaines.

Facteurs de risque pour le spectre du placenta accreta

• Césarienne antérieure :

  • Risque de 0,24 % en l’absence de césarienne antérieure.

  • Risque de 0,31 % après une césarienne antérieure, passant à 6,74 % après cinq césariennes antérieures.

• Placenta prævia.

• Âge maternel avancé.

On pense que l’incidence du placenta accreta augmente en raison de la hausse du nombre d’accouchements par césarienne.

Traitement du spectre du placenta accreta⁸
Les femmes présentant un risque accru de placenta accreta devraient passer une échographie afin d’établir le diagnostic. Les femmes ayant déjà subi une césarienne et chez qui l’échographie morphologique de routine révèle un placenta antérieur bas inséré ou un placenta prævia devraient faire l’objet d’un dépistage spécifique du spectre du placenta accreta. De plus, celles dont l’échographie de routine présente des signes évocateurs devraient passer un examen complémentaire réalisé par une personne spécialisée dans ce domaine. Les femmes chez qui le diagnostic est posé devraient être orientées vers un centre spécialisé pour leur prise en charge, qui comprendra probablement une IRM.

L’accouchement des femmes chez qui un spectre du placenta accreta a été diagnostiqué doit avoir lieu dans un centre spécialisé disposant du soutien logistique nécessaire pour garantir un accès immédiat aux produits sanguins, à une unité de soins intensifs pour adultes et à une unité de soins intensifs néonatals. Il doit être pris en charge par une équipe pluridisciplinaire spécialisée en chirurgie pelvienne complexe, qui fera appel à d’autres chirurgiens au besoin (p. ex. chirurgiens colorectaux, vasculaires, etc.).

NB: : les tentatives répétées de retirer manuellement un placenta accreta provoquent une hémorragie massive nécessitant une hystérectomie d’urgence dans 100 % des cas. Le placenta est laissé en place, puis une prise en charge conservatrice est mise en œuvre ou une hystérectomie immédiate est pratiquée.

Gestion conservatrice

• Le placenta est laissé en place, avec ou sans embolisation thérapeutique des artères utérines, ligature chirurgicale des artères iliaques internes ou traitement par méthotrexate. On espère alors que le placenta sera résorbé spontanément ; une série de cas a montré que cela s’était produit chez un tiers des patientes traitées par méthotrexate.¹⁰

• Si elle est suivie d’une hystérectomie programmée, cette intervention est associée à une perte de sang moindre que l’hystérectomie réalisée au moment de la césarienne.

• Peut être appliqué lorsque la préservation de la fertilité est primordiale.

• Peut se compliquer d’une hémorragie tardive, d’une septicémie et, à terme, nécessiter une hystérectomie.

Décollement placentaire¹¹

Le décollement placentaire est la séparation prématurée d’un placenta normalement implanté avant la naissance du fœtus, avec une accumulation de sang entre le placenta et l’utérus. L’apport en oxygène au fœtus est compromis et les pertes de sang maternelles peuvent être importantes chez les femmes concernées.

The aetiology is unknown but is possibly part of a wider placental syndrome caused by underlying vascular pathology associated with defective deep placentation. It is one of the two most important causes of antepartum haemorrhage (the other being placenta praevia), and it affects 0.3-1% of pregnancies.

• Il s’agit d’une cause importante de mortalité périnatale : dans une étude portant sur 7,5 millions de naissances uniques aux États-Unis, le taux de mortalité périnatale était de 11,9 % en cas de décollement placentaire, contre 0,8 % pour toutes les autres naissances.¹²

• On estime que cela survient dans jusqu’à 1 % des grossesses.

• Son effet sur le fœtus dépend de sa gravité et de l’âge gestationnel auquel il survient

• Son effet sur la mère dépend de sa gravité.

• La cause du décollement placentaire est inconnue.

Il existe deux formes principales :

• Occulte (20 % des cas) : l’hémorragie est confinée à la cavité utérine et constitue la forme la plus grave. La quantité de sang perdue est facilement sous-estimée.

• Extériorisée (80 %) : le sang s’écoule par le col de l’utérus, généralement en cas de décollement placentaire incomplet et avec moins de complications associées.

Une hémorragie marginale se manifeste par un saignement indolore et la présence d’un caillot situé le long du bord du placenta, sans déformation de celui-ci. Elle est généralement due à la rupture d’un sinus marginal. Les femmes doivent être hospitalisées pour observation et surveillance du fœtus.

Risk factors for placental abruption ¹¹

Il existe des facteurs reconnus qui augmentent le risque, notamment :

• Un antécédent de décollement placentaire constitue le facteur de risque le plus élevé de décollement placentaire lors de la grossesse actuelle.

• Grossesse multiple : deux fois plus fréquente en cas de grossesse gémellaire qu’en cas de grossesse unique.

• Traumatisme :

  • Accident de la route.

  • Violence domestique.

  • Iatrogène – par exemple, version céphalique externe.

• Pré-éclampsie.

• Hypertension.

• Multiparité.

• Césarienne antérieure.¹³

• Présentations autres que céphaliques.

• Consommation de cocaïne ou d’amphétamines pendant la grossesse.

• Thrombophilie.

• Infections intra-utérines.

• Hydramnios.

Le décollement placentaire est une urgence obstétricale soudaine et imprévisible qui survient généralement lors de grossesses ne présentant aucun facteur de risque et ne peut donc être anticipée dans la plupart des cas.

Symptômes et présentation du décollement placentaire

Peut se manifester par des saignements vaginaux, des douleurs abdominales (généralement continues), des contractions utérines, un état de choc ou une détresse fœtale.¹⁴

Diagnosic¹⁵

Le décollement placentaire est un diagnostic clinique pour lequel il n’existe aucun test diagnostique sensible ou fiable.

• Un utérus tendu et sensible, présentant une consistance « ligneuse » à la palpation abdominale, évoque un décollement placentaire important.

• L’échographie n’est pas fiable pour détecter un décollement placentaire, car le caillot sanguin ne se distingue pas facilement du placenta. Toutefois, si l’échographie suggère un décollement, la probabilité qu’il y en ait un est élevée.

• L’hypoxie fœtale due à un décollement placentaire entraînera des anomalies du rythme cardiaque visibles au cardiotocographe (CTG).

• Une numération plaquettaire basse peut évoquer un décollement placentaire important. Il convient de vérifier le bilan de coagulation, car les troubles de la coagulation sont fréquents et doivent être anticipés.

• Selon le degré de décollement et l’importance de la perte de sang, la mère peut être en état de choc et le fœtus hypoxique, voire déjà mort.

• NB: : la tension artérielle peut être normale, même en cas d’hémorragie massive, car les femmes en bonne santé et en bonne condition physique peuvent tolérer une perte importante avant de présenter des signes de décompensation.¹⁶

Traitement du décollement placentaire ^{11 15}

Voir aussi l'article séparé Hémorragie antepartum.

• Abruption is an obstetric emergency, managed in secondary care.

• Principles of management include the following:

  • Resuscitate and stabilise the woman, including gaining intravenous access and giving fluids and blood as appropriate.

  • Faire naître le fœtus vivant dès que possible, par la voie la plus adaptée à la situation clinique. Si l’état hémodynamique de la mère est stable, il peut être approprié de retarder l’accouchement afin d’administrer des corticoïdes pour favoriser la maturation pulmonaire.

  • Un fœtus mort est généralement expulsé par voie vaginale, sauf si une césarienne est nécessaire pour maîtriser l’hémorragie.

Complications

Abruption has been found to be associated with elevated risk of caesarean delivery, hémorragie post-partum and transfusion, naissance prématurée, un retard de croissance intra-utérin or low birth weight, perinatal mortality, and la paralysie cérébrale.^{17 18}

Prévention ¹⁹²⁰

There is some evidence that aspirin at a daily dose of ≥100 mg (for prevention of pre-eclampsia) that is initiated at ≤16 weeks of gestation, rather than >16 weeks, may decrease the risk of placental abruption or antepartum haemorrhage.

Anomalies du cordon ombilical²

Insertion marginale du cordon (en raquette)

Cela se produit lorsque le cordon s’insère dans le placenta de façon marginale plutôt que centrale. Cela n’a pas de signification clinique.

Insertion vélamenteuse du cordon et vasa prævia

L’insertion vélamenteuse du cordon désigne une situation où le placenta s’est développé à distance du point d’insertion du cordon et où les vaisseaux se ramifient dans les membranes. Si les vaisseaux traversent le pôle inférieur du chorion, on parle de vasa prævia, une situation qui comporte un risque élevé d’hémorragie fœtale et de décès en cas de rupture des membranes. Les vasa prævia sont rares dans la population générale, avec une prévalence comprise entre 1 grossesse sur 1 200 et 1 sur 5 000, bien que cette affection ait pu être sous-déclarée.²¹

En cas de suspicion, le vasa prævia peut être diagnostiqué avec précision par échographie transvaginale avec Doppler couleur. Le risque de vasa prævia est accru dans les cas suivants :²²

• Placenta prævia.

• Insertion vélamenteuse du cordon.

• Placenta bilobé.

• Succenturiate lobe.

• Procréation médicalement assistée.

• Grossesse multiple.

En cas de saignement lié à un vasa prævia, l’accouchement doit être réalisé par césarienne en urgence. Lorsqu’un vasa prævia est diagnostiqué avant le début du travail, une césarienne programmée doit être pratiquée avant la rupture des membranes.

Longueur anormale du cordon ombilical

• A long cord (>100 cm) is associated with increased risk of fetal entanglement, knots and procidence du cordon ombilical, qui sont à leur tour associés à un pronostic fœtal défavorable et à un risque accru de décès intra-utérin.²³

• Un cordon court (<40 cm) peut être associé à une faible activité fœtale, à la trisomie 21, à une rupture du cordon, à une présentation par le siège, à un deuxième stade du travail prolongé, à une inversion utérine et à un décollement placentaire. Toutefois, un cordon court ne semble pas entraver l’accouchement par voie vaginale, sauf s’il est extrêmement court (<13 cm) et associé à un placenta fundique.²⁴

• Un cordon de longueur normale peut devenir relativement court s’il s’enroule plusieurs fois autour du cou du bébé.

Nombre anormal de vaisseaux

A single uterine artery is associated with increased risk of fetal anomalies, particularly trisomies and cord compression.²⁵