Cancer gastrique

Qu'est-ce que le cancer gastrique ?

Le cancer gastrique est un fardeau sanitaire majeur dans le monde entier. C'est la deuxième cause de décès par cancer après le cancer du poumon. Plus de 90 % des tumeurs sont des adénocarcinomes. La cause du cancer gastrique est multifactorielle, bien que l'infection par Helicobacter pylori soit considérée comme la cause principale.¹

Le cancer gastrique reste une maladie importante qui cause de nombreux décès dans le monde, bien que sa prévalence ait nettement diminué au cours des dernières décennies. La diminution de la prévalence du cancer gastrique est due à une réduction de l'infection par Helicobacter pylori qui se produit depuis au moins 50 ans.²

Il s'agit d'une maladie difficile à guérir dans les pays occidentaux, principalement parce que la plupart des patients présentent un stade avancé de la maladie. Le programme de dépistage endoscopique au Japon a permis une détection précoce d'une maladie évitable.

Quelle est la fréquence du cancer gastrique (épidémiologie) ?³

• Environ 6 600 nouveaux cas de cancer de l'estomac sont recensés chaque année au Royaume-Uni. Le cancer de l'estomac est le 18e cancer le plus fréquent au Royaume-Uni, représentant 2 % de tous les nouveaux cas de cancer (2017-2019).

• Les taux d'incidence du cancer de l'estomac au Royaume-Uni sont les plus élevés chez les personnes âgées de 85 à 89 ans (2017-2019). Chaque année, 49 % des nouveaux cas de cancer de l'estomac au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus (2017-2019).

• Depuis le début des années 1990, les taux d'incidence du cancer de l'estomac ont diminué de 55 % au Royaume-Uni. Les taux chez les femmes ont diminué de 54% et les taux chez les hommes ont diminué de 58% (2017-2019). Les taux d'incidence du cancer de l'estomac devraient diminuer de 12 % au Royaume-Uni entre 2023-2025 et 2038-2040.

• La localisation spécifique la plus fréquente des cancers de l'estomac au Royaume-Uni est le cardia (2016-2018).

• En Angleterre, les taux d'incidence du cancer de l'estomac chez les femmes sont 99% plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé, et chez les hommes sont 84% plus élevés dans le quintile le plus défavorisé par rapport au moins défavorisé (2013-2017).

• Les taux d'incidence du cancer de l'estomac pour les personnes sont plus faibles dans le groupe ethnique asiatique, plus élevés dans le groupe ethnique noir, et similaires chez les personnes d'ethnies mixtes ou multiples, par rapport au groupe ethnique blanc, en Angleterre (2013-2017).

Les taux d'incidence sont les plus élevés en Corée du Sud. La Mongolie et le Japon ont également des taux élevés, tandis que les taux en Amérique du Nord et en Europe du Nord sont généralement faibles et équivalents à ceux observés dans les régions africaines.⁴

Facteurs de risque^{3 5}

• L'âge : environ la moitié (51 %) de tous les nouveaux cas de cancer de l'estomac au Royaume-Uni sont diagnostiqués chez des personnes âgées de 75 ans et plus.

• Elle est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes. Au Royaume-Uni, le rapport est de 1,8:1.

• Elle est fortement associée à un statut socio-économique défavorable.

• Helicobacter pylori: cette bactérie peut doubler le risque de cancer gastrique chez les personnes infectées. Un certain type d'H. pylori (cagA-positif) peut augmenter le risque encore davantage. La relation entre l'infection et le cancer dans la région du cardia n'est toutefois pas claire à l'heure actuelle et il est possible que l'éradication de H. pylori augmente le risque de cancer du cardia.⁶

• Alimentation : les régimes dans lesquels la consommation de fruits et légumes frais est faible augmentent le risque de cancer gastrique. Une consommation élevée de sel et d'aliments conservés peut également augmenter le risque.

• Fumer.

• Gastrite atrophique, anémie pernicieuse, post-gastrectomie, maladie de Ménétrier.

• Risque familial : 5 à 10 % des cas ont des antécédents familiaux de cancer gastrique. Il existe un lien entre les mutations du gène de la E-cadhérine et certains cancers gastriques familiaux.⁷

• Groupe sanguin A (risque relatif de 1,2).

• Hypogammaglobulinémie.

Symptômes du cancer de l'estomac⁸

• Non spécifique avec dyspepsie, perte de poids, vomissements, dysphagie et anémie.

• Le cancer gastrique précoce présente souvent des symptômes suggérant une étiologie bénigne. 70 % des patients atteints d'un cancer gastrique précoce ne présentent que des symptômes de dyspepsie non compliquée et ne sont pas compliqués par une anémie, une dysphagie ou une perte de poids.

• Le diagnostic clinique est donc très imprécis lorsqu'il s'agit de distinguer une maladie organique d'une maladie non organique. L'endoscopie doit être envisagée chez tous les patients à risque souffrant de dyspepsie.

• La majorité des patients présentent une maladie avancée et des symptômes d'alarme tels que perte de poids, vomissements, anorexie, douleurs abdominales et anémie.

• Le traitement par des médicaments antisécrétoires peut retarder le diagnostic ou entraîner un diagnostic erroné lors de la première endoscopie. Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) peuvent sembler guérir les ulcères malins. Une étude a cependant montré qu'un tel retard n'affecte pas la survie ou le résultat à long terme.⁹

• Signes suggérant une maladie incurable - par exemple, masse épigastrique, hépatomégalie, jaunisse, ascite, signe de Troisier (hypertrophie du ganglion sus-claviculaire gauche - ganglion de Virchow), acanthosis nigricans.

Lignes directrices en matière de renvoi¹⁰

Procédure d'urgence en cas de suspicion de cancer

Envisagez d'orienter les personnes présentant une masse abdominale supérieure compatible avec un cancer de l'estomac vers une filière de suspicion de cancer. Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a recommandé qu'une personne reçoive un diagnostic ou une exclusion de cancer dans les 28 jours après avoir été référée en urgence par son médecin généraliste pour une suspicion de cancer.

Endoscopie gastro-intestinale supérieure urgente par accès direct (à effectuer dans les deux semaines)

• Ce test devrait être proposé pour évaluer la présence d'un cancer de l'estomac chez les personnes :

  • avec dysphagie ; ou

  • Personnes âgées de 55 ans et plus ayant perdu du poids et présentant l'une des caractéristiques suivantes :

    • Douleur dans la partie supérieure de l'abdomen.

    • Reflux.

    • Dyspepsie.

Envisager de proposer une endoscopie gastro-intestinale supérieure par accès direct non urgente pour évaluer le cancer de l'estomac chez les personnes souffrant d'hématémèse.

Envisager une endoscopie gastro-intestinale supérieure par accès direct non urgente pour évaluer le cancer de l'estomac chez les personnes âgées de 55 ans ou plus présentant un cancer de l'estomac :

• Dyspepsie résistante au traitement ; ou

• Douleur abdominale supérieure accompagnée d'un faible taux d'hémoglobine ; ou

• Augmentation de la numération plaquettaire avec l'un des éléments suivants :

  • Nausées.

  • Vomissements.

  • Perte de poids.

  • Reflux.

  • Dyspepsie.

  • Douleur abdominale supérieure ; ou

• Nausées ou vomissements accompagnés de l'un des éléments suivants :

  • Perte de poids.

  • Reflux.

  • Dyspepsie.

  • Douleur dans la partie supérieure de l'abdomen.

Enquêtes^{11 12}

• Vérifier la formule sanguine (possibilité d'anémie) et les résultats des analyses de sang et de liquide céphalorachidien.

• La vidéo-endoscopie à accès rapide et la biopsie endoscopique restent les investigations de choix. Des biopsies peuvent être réalisées et les petites lésions peuvent être évaluées de manière plus complète que ne le permettent les études radiologiques. Le traitement par IPP devrait idéalement être suspendu jusqu'à la fin de l'endoscopie, afin d'éviter tout diagnostic erroné.

• Des compléments endoscopiques tels que la chromoendoscopie et l'endoscopie à haute résolution ont été introduits dans certains centres, mais leur rôle doit faire l'objet de recherches supplémentaires.

• Tous les ulcères gastriques doivent être biopsiés (biopsies multiples du bord de l'ulcère), car même les ulcères malins peuvent sembler guérir sous traitement médicamenteux. Les ulcères gastriques doivent également faire l'objet d'un suivi, jusqu'à la guérison, avec une nouvelle biopsie.

Mise en scène^{5 11 12}

Les patients atteints d'un cancer gastrique doivent faire l'objet d'une stadification préopératoire minutieuse pour permettre une prise en charge appropriée.

• La propagation est locale, lymphatique, sanguine et transcoelomique - par exemple, vers les ovaires (tumeur de Krukenberg).

• L'évaluation initiale de la stadification doit comprendre un scanner du thorax et de l'abdomen pour déterminer la présence ou l'absence de maladie métastatique. D'autres modalités telles que la tomographie par émission de positons et la tomographie multidimensionnelle peuvent également être nécessaires.

• En l'absence de maladie métastatique, l'évaluation de l'opérabilité se fait de préférence par échographie endoscopique.

• La radiographie thoracique, l'échographie transabdominale, l'imagerie par résonance magnétique, la bronchoscopie et la laparoscopie sont autant de compléments à la stadification.

Traitement du cancer gastrique^{5 12}

• Tous les patients atteints d'un cancer gastrique doivent faire l'objet d'un dépistage des carences nutritionnelles et envisager un soutien nutritionnel.

• Le contrôle des symptômes comprend le traitement de la douleur, des nausées, de la constipation, de la dépression et des soins buccaux.

Chirurgie

• La chirurgie endoscopique est la pierre angulaire du traitement des cancers gastriques précoces. La résection muqueuse endoscopique (EMR), la dissection muqueuse endoscopique (ESD), la thérapie photodynamique (PDT), l'ablation de la muqueuse par laser (photothermique), l'électrocoagulation, la coagulation au plasma d'argon (APC) et l'ablation par radiofréquence (RFA) (thermique) ont toutes été employées pour éliminer la dysplasie et le cancer précoce.

• Positive results from Japanese studies have enabled endoscopic surgery to be extended to any size of elevated mucosal lesion and ulcerated lesions (<3 cm).

• Pour les cancers gastriques précoces qui ne se prêtent pas à une résection endoscopique, une résection partielle proximale ou distale est appropriée avec une lymphadénectomie limitée (D1).

• L'approche des cancers du cardia, du sous-cardia et de certains cancers de la jonction œso-gastrique de type II peut être étendue à la gastrectomie totale ou à l'œsophago-gastrectomie, avec une lymphadénectomie plus étendue (D2). La chirurgie laparoscopique suscite un intérêt croissant tant pour la gastrectomie que pour la lymphadénectomie, bien que la comparaison avec les laparotomies en soit encore au stade de la recherche.

• Le pancréas distal et la rate ne doivent pas être enlevés dans le cadre d'une résection pour un cancer des deux tiers distaux de l'estomac. Il est de plus en plus évident que l'ablation de la rate a un effet négatif sur le pronostic. Le pancréas distal ne doit être enlevé qu'en cas d'invasion directe et lorsqu'il existe encore une chance de procédure curative chez les patients atteints d'un carcinome de l'estomac proximal. La résection de la rate et des ganglions hilaires spléniques ne doit être envisagée que chez les patients atteints de tumeurs de l'estomac proximal situées sur la grande courbure/paroi postérieure de l'estomac, à proximité du hile splénique, où l'incidence de l'atteinte des ganglions hilaires spléniques est susceptible d'être élevée.

Chimiothérapie et radiothérapie¹²

• La chimiothérapie combinée périopératoire est devenue la norme de soins pour le cancer gastrique localisé au Royaume-Uni et dans la plupart des pays d'Europe.

• La chimiothérapie adjuvante sans radiothérapie après la chirurgie n'est pas actuellement une procédure standard au Royaume-Uni, mais elle peut être utile chez les patients à haut risque, en particulier ceux qui n'ont pas reçu de chimiothérapie néoadjuvante.

• La chimioradiothérapie postopératoire n'est pas non plus une pratique courante au Royaume-Uni, mais elle peut être bénéfique pour les patients à haut risque.

• Le 5-fluorouracile (5-FU) est l'agent chimiothérapeutique le plus efficace. L'association du 5-FU avec d'autres agents est supérieure au traitement en monothérapie. Diverses combinaisons sont à l'étude, l'épirubicine et le cisplatine étant les plus couramment utilisés au Royaume-Uni.

Pembrolizumab pour les cancers de l'endomètre, des voies biliaires, colorectal, gastrique ou de l'intestin grêle précédemment traités et présentant une forte instabilité des microsatellites ou un déficit de réparation des mésappariements.¹³

Le NICE a recommandé le pembrolizumab comme option pour le traitement des tumeurs présentant une instabilité des microsatellites (MSI) élevée ou un déficit de réparation des mésappariements (MMR) chez les adultes atteints d'un cancer gastrique non résécable ou métastatique qui a progressé pendant ou après un traitement. Le pembrolizumab doit être arrêté après 2 ans de traitement ininterrompu ou plus tôt si le cancer progresse.

Soins palliatifs¹²

• Une approche multidisciplinaire des soins est essentielle.

• Les soins palliatifs sont souvent nécessaires en cas d'obstruction, de douleur ou d'hémorragie et impliquent une utilisation judicieuse des médicaments, de la chirurgie et de la radiothérapie.

• La chimiothérapie palliative pour les maladies localement avancées et/ou métastatiques apporte une qualité de vie et un bénéfice en termes de survie. Diverses combinaisons sont à l'étude, notamment l'épirubicine, le cisplatine et la perfusion continue de 5-FU (ECF), ainsi que l'épirubicine avec l'oxaliplatine et la capécitabine. La capécitabine est désormais approuvée par le NICE en association avec un médicament "platine" pour le traitement palliatif du cancer gastrique avancé.¹⁴ La chimiothérapie préopératoire de la maladie localement avancée peut permettre la résection de cancers précédemment inopérables.

• Actuellement, il n'y a pas d'indication pour recommander une chimiothérapie de seconde ligne. Son rôle doit rester dans le contexte d'un essai clinique. La chimiothérapie palliative de deuxième ligne après l'échec de la chimiothérapie de première ligne est encore à l'étude, mais une combinaison d'acide folinique, de 5-FU et d'oxaliplatine, ou de docétaxel avec ou sans épirubicine, a démontré des bénéfices significatifs.

• Le trastuzumab, en association avec le cisplatine et la capécitabine ou le 5-FU, a été approuvé par le NICE pour une utilisation chez les patients atteints d'un certain type d'adénocarcinome métastatique de l'estomac ou de la jonction gastro-œsophagienne (qui présente des niveaux élevés de l'antigène HER2) et qui n'ont pas reçu de traitement antérieur pour leur maladie métastatique.¹⁵

• Les personnes atteintes de tumeurs obstructives distales peuvent bénéficier d'une gastrectomie subtotale ou d'une gastrojéjunostomie. La pose d'une endoprothèse sur les tumeurs du cardia gastrique soulage la dysphagie.

• La thérapie laser endoscopique peut être utile en cas d'obstruction non résécable ou pour contrôler les lésions hémorragiques.

• Une transfusion sanguine peut être nécessaire en cas d'anémie symptomatique.

• Les corticostéroïdes ou l'acétate de mégestrol doivent être envisagés pour traiter l'anorexie.¹⁶

• Les blocs de nerfs du plexus cœliaque peuvent être efficaces pour contrôler la douleur résistante.¹⁷

• Les techniques palliatives actuellement au stade de la recherche comprennent la thérapie photodynamique, la thérapie au plasma d'argon, les injections d'éthanol et la combinaison de l'irradiation et de la pose d'un stent.

Trifluridine-tipiracil pour le traitement du cancer gastrique métastatique ou de l'adénocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne après 2 traitements ou plus¹⁸

Le NICE a recommandé la trifluridine-tipiracil comme option pour le traitement du cancer gastrique métastatique ou de l'adénocarcinome de la jonction gastro-œsophagienne chez les adultes ayant reçu au moins deux régimes de traitement. Il a été démontré que les personnes utilisant ce médicament vivent plus longtemps que les meilleurs soins de soutien.

Nivolumab associé à une chimiothérapie à base de platine et de fluoropyrimidine en cas d'adénocarcinome gastrique, gastro-œsophagien ou œsophagien avancé HER2-négatif non traité¹⁹

Il n'existe actuellement aucun traitement curatif de l'adénocarcinome gastrique, de la jonction gastro-œsophagienne ou de l'œsophage HER2-négatif, avancé ou métastatique. Le NICE a recommandé le nivolumab en association avec une chimiothérapie à base de platine et de fluoropyrimidine dans ces cancers si les tumeurs expriment PD-L1 et ont un score positif combiné (CPS*) de 5 ou plus. Il a été démontré que l'association du nivolumab à la chimiothérapie susmentionnée prolonge la durée de vie.

*Le CPS est le rapport entre le nombre de toutes les cellules exprimant PD-L1 (cellules tumorales, lymphocytes, macrophages) et le nombre de toutes les cellules tumorales.

Pronostic²⁰

• Le taux de survie au cancer de l'estomac a presque triplé au cours des 50 dernières années au Royaume-Uni. 16,7 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de l'estomac en Angleterre survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus. La survie à dix ans du cancer de l'estomac en Angleterre est plus élevée chez les femmes que chez les hommes (2013-2017).

• En Angleterre, 27,6 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de l'estomac âgées de 15 à 44 ans survivent à leur maladie pendant dix ans ou plus, contre 9,6 % des personnes diagnostiquées âgées de 75 à 99 ans (2013-2017).

• En Angleterre, 26,4 % des personnes diagnostiquées avec un cancer de l'estomac dans le groupe le moins défavorisé survivent à leur maladie pendant cinq ans ou plus, contre 22,8 % des personnes dans le groupe le plus défavorisé (2016-2020).

• La survie relative à cinq ans pour le cancer de l'estomac est inférieure à la moyenne européenne au Royaume-Uni.

• Comme pour les autres types de cancer, les tendances en matière de survie reflètent une combinaison de changements dans le traitement et la répartition des stades. Ces facteurs peuvent eux-mêmes varier en fonction de l'âge, du sexe et des conditions de vie.

Prévention^{12 21}

• Une alimentation riche en fruits et légumes (au moins cinq portions par jour), l'arrêt du tabac et la réduction de la consommation excessive d'alcool sont susceptibles, bien que cela n'ait pas encore été prouvé, de réduire l'incidence du cancer de l'estomac. Les suppléments vitaminiques n'ont pas d'effet connu.

• La lutte contre l'obésité est probablement un facteur important.

• L'utilité de l'endoscopie de surveillance dans l'œsophage de Barrett et dans l'investigation de la dyspepsie reste à confirmer.

• L'éradication de H. pylori est probablement importante, mais son effet sur le cancer gastro-œsophagien reste à déterminer.

• La COX-2 pourrait être un biomarqueur du carcinome gastrique et sa mesure dans les biopsies gastriques pourrait constituer une stratégie de prévention secondaire utile. Paradoxalement, l'aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et d'autres inhibiteurs de la COX-2 pourraient être bénéfiques pour la prévention du carcinome gastrique, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires.