Tests de la fonction hépatique anormaux

Qu'est-ce qu'un bilan hépatique anormal ?

La plupart des tests mesurent les lésions hépatocellulaires plutôt que la fonction, ce qui explique qu'ils portent mal leur nom. Les véritables tests de la fonction hépatique sont ceux qui mesurent la synthèse des protéines fabriquées par le foie (albumine, facteurs de coagulation) ou la capacité du foie à métaboliser les médicaments.¹

Les LFT ne sont pas spécifiques à des systèmes ou à des processus pathologiques particuliers, mais des anomalies peuvent indiquer une maladie importante ou grave. L'interprétation des résultats anormaux des LFT et la tentative de diagnostic d'une maladie hépatique sous-jacente est un scénario courant en soins primaires. Les anomalies isolées des LFT sont difficiles à localiser et à diagnostiquer.²

Cependant, le modèle de tests d'anomalies aide à déterminer l'origine du problème. Cela signifie généralement qu'il faut diviser le tableau clinique en schémas d'anomalies non hépatiques, hépatocellulaires et cholestatiques. Si l'on ajoute à cela les antécédents cliniques, les antécédents médicamenteux et la présence de symptômes actuels ou récents, il est généralement possible d'établir un diagnostic différentiel. ³

Des taux de LFT anormaux n'indiquent pas nécessairement une anomalie sous-jacente de la fonction. Traditionnellement, les valeurs "normales" sont définies comme se situant à ±2 écarts types de la moyenne (d'un intervalle normalement distribué), ce qui signifie qu'un peu plus de 95 % d'une population en bonne santé se situera dans "l'intervalle normal", mais que 2,5 % d'une population normale seront des valeurs aberrantes normales se situant au-dessus de cet intervalle, et que 2,5 % supplémentaires seront des valeurs aberrantes normales se situant au-dessous de l'intervalle normal.⁴

Cependant, comme les maladies du foie sont souvent asymptomatiques, cet argument ne doit pas servir d'excuse pour un examen inadéquat. Les résultats anormaux des tests de la fonction hépatique sont souvent mal examinés, ce qui peut faire rater une occasion précoce d'identifier et de traiter une maladie hépatique chronique.

Examens courants du foie

Les LFT sont souvent incluses comme examen de base pour un grand nombre de présentations différentes. Elles consistent généralement en²

Bilirubine

• La bilirubine provient de la dégradation de l'hème dans les globules rouges du système réticulo-endothélial.

• Cette bilirubine non conjuguée se lie alors à l'albumine et est absorbée par le foie.

• Il y est conjugué, ce qui le rend soluble dans l'eau et lui permet d'être excrété dans l'urine.

• La bilirubine sérique totale est généralement mesurée ; cependant, les niveaux des parties non conjuguées et conjuguées peuvent être déterminés en mesurant les fractions de bilirubine indirecte et de bilirubine directe respectivement.

Albumine

• Il s'agit d'un marqueur sensible de la fonction hépatique, bien qu'il ne soit pas utile dans les phases aiguës car il a une longue demi-vie (20 jours). De faibles niveaux peuvent être dus à des problèmes nutritionnels, à une perte de protéines due à une maladie rénale, à un échec de la synthèse des protéines dû à une perte importante de tissu hépatique fonctionnel et à certaines conditions inflammatoires dans lesquelles le foie passe à la fabrication d'autres protéines.

Protéines totales

• Il mesure le total de l'albumine et des globulines, les deux principales protéines. Il est généralement normal en cas de maladie du foie, car les taux de globulines ont tendance à augmenter lorsque les taux d'albumine diminuent. Des valeurs élevées sont observées dans l'hépatite chronique active et l'hépatite alcoolique. Elles le sont également dans les conditions qui augmentent considérablement la fraction de globuline, le plus souvent dans les cas d'hyperactivité du système immunitaire, tels que les infections aiguës, les maladies inflammatoires chroniques et le myélome multiple.

Transferases

• En général, on mesure soit l' alanine aminotransférase (ALT), soit l'aspartate aminotransférase (AST) - la plupart des laboratoires ne fournissent pas systématiquement les deux :

  • Ces protéines indiquent toutes deux une fuite des cellules endommagées par l'inflammation ou la mort cellulaire.

  • Elles résident normalement à l'intérieur des cellules (dans le cytoplasme), de sorte que des niveaux élevés représentent généralement des dommages hépatocellulaires. L'ALT est plus spécifique au foie, car l'AST se trouve également dans les muscles cardiaques et squelettiques et dans les globules rouges.

• Les taux de créatinine kinase (CK) peuvent aider à déterminer l'origine de l'élévation des transferases : une CK élevée confirmera les lésions musculaires et des troponines élevées les localiseront au niveau du cœur.

• Une maladie du foie est plus probable lorsque les valeurs de l'AST et de l'ALT sont plus élevées, l'ALT augmentant davantage que l'AST en cas de lésions hépatiques aiguës. Des taux très élevés (>1000 UI/L) suggèrent une hépatite médicamenteuse (par exemple, le paracétamol), une hépatite virale aiguë (A ou B), une hépatite ischémique ou (rarement) une hépatite auto-immune.

• The ratio of AST to ALT can give some extra clues as to the cause: in chronic liver disease ALT >AST, once cirrhosis is established AST >ALT. The level of the ratio of AST:ALT can also be helpful: >2 suggests alcoholic liver disease, and a ratio of <1.0 suggests non-alcoholic liver disease.⁴

• Des taux sériques inférieurs à la fourchette indiquée ne sont pas synonymes de maladie ; ils signifient seulement que le résultat du patient se situe dans les 2,5 % les plus bas de la population. En cas de lésions, les taux augmentent dans les heures qui suivent et restent élevés pendant quelques jours.

Gamma-glutamyltransférase (GGT)

• Toutes les maladies du foie peuvent entraîner une modification des taux sériques de GGT.

• Les taux de GGT peuvent être 2 à 3 fois supérieurs à la valeur de référence supérieure chez plus de 50 % des patients atteints de stéatose hépatique non alcoolique et supérieurs à la valeur de référence supérieure chez environ 30 % des patients atteints d'hépatite C chronique.

• Une élévation de la GGT chez les patients souffrant d'une maladie hépatique chronique est associée à des lésions des voies biliaires et à la fibrose. Le manque de spécificité mais la sensibilité élevée pour les maladies hépatiques rendent la GGT utile pour identifier les causes de l'altération des niveaux de phosphatase alcaline (ALP).⁵

Phosphatase alcaline (ALP)

• L'ALP provient principalement des cellules qui tapissent les voies biliaires, mais elle est également présente dans les os.

• Une élévation marquée est typique d'une cholestase (souvent accompagnée d'une élévation de la GGT) ou de troubles osseux (généralement une GGT normale). Si la concentration de GGT est normale, un résultat élevé d'ALP suggère une maladie osseuse.

• L'analyse des isoenzymes peut aider à identifier la source.

• L'ALP augmente physiologiquement en cas de renouvellement osseux accru (par exemple, à l'adolescence) et est élevée au cours du troisième trimestre de la grossesse (produite par le placenta).

En cas d'anomalie des LFT de base, il convient de s'assurer que l'anamnèse et l'examen sont complets :

Anamnèse et examen d'un patient présentant des anomalies des LFT⁵

Autres tests à prendre en compte⁶

• Vérifier les autres transaminases - afin de s'assurer que l'on dispose à la fois des résultats de l'ALT et de l'AST. Le rapport entre l'AST et l'ALT peut être utile pour distinguer les stéatoses hépatiques d'origine alcoolique et non alcoolique.

• Temps de prothrombine (INR) - marqueur sensible de la fonction de synthèse hépatique.

• Sérologie virale - par exemple, hépatite A (VHA), hépatite B (VHB) et hépatite C (VHC), cytomégalovirus (CMV), virus d'Epstein-Barr et éventuellement VIH.

• Dépistage des auto-anticorps - par exemple, anticorps antimitochondriaux, anticorps anti-muscle lisse et anticorps antinucléaires.

• Immunoglobulines (si elles ne sont pas disponibles, un taux élevé d'immunoglobulines peut être suggéré par une fraction élevée de globulines (protéines totales moins albumine)).

• Ferritine sérique et saturation de la transferrine.

• Alpha-fœtoprotéine (AFP).

• Cuivre/céruloplasmine.

• Alpha-1 antitrypsine (A1AT).

• Imagerie : l'échographie est non invasive et permet de détecter les anomalies structurelles.

Interprétation des résultats anormaux des tests de la fonction hépatique²

Tenir compte de l'épidémiologie locale

L'incidence de nombreuses affections hépatiques chroniques varie en fonction du lieu. Par exemple, de nombreux cas de transaminases élevées au Royaume-Uni sont attribuables à une stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD), alors que cela est beaucoup moins probable en Extrême-Orient (Asie). La cirrhose biliaire primitive varie de 1,9-2,2 pour 100 000 en Australie à 0,34-0,42 pour 100 000 en Asie.⁴

Tenir compte des caractéristiques du patient

Il faut tenir compte de l'âge du patient, des comorbidités et de l'ingestion de médicaments. Par exemple, la maladie de Wilson est plus susceptible de se manifester chez les jeunes patients que chez les personnes âgées.

Tenir compte de la toxicité des médicaments (dans tous les cas)

Presque tous les médicaments peuvent modifier les enzymes hépatiques, y compris les médicaments en vente libre et les remèdes à base de plantes. Il convient d'établir un historique complet et minutieux de la prise de médicaments.

Modèles courants d'anomalies des LFT

Il existe des modèles communs d'anomalies qui peuvent orienter le clinicien vers un tableau à prédominance hépatocellulaire ou à prédominance cholestatique (ou un tableau non hépatique). L'analyse complète doit porter sur les éléments suivants

• Modèle prédominant d'altération enzymatique (hépatocellulaire ou cholestatique).

• Magnitude of enzyme alteration in the case of aminotransferases (<5 times, 5-10 times or >10 times the upper reference limit, or mild, moderate or marked).

• Taux de changement dans le temps.

• Modèle d'évolution de l'altération (par exemple, légère fluctuation ou augmentation progressive).

Augmentation de la bilirubine seule

La bilirubine est le produit de la dégradation de l'hémoglobine. Dans le foie, la bilirubine non conjuguée insoluble est conjuguée à l'acide glucuronique par l'UDP-glucuronyltransférase et excrétée dans la bile.

Déterminez s'il s'agit d'une hyperbilirubinémie non conjuguée ou conjuguée. Cela peut être déterminé en mesurant la composante bilirubine directe de la bilirubine totale (>50% confirme la présence d'une hyperbilirubinémie conjuguée).

Non conjugué

• La bilirubine non conjuguée peut augmenter en raison d'une augmentation de la production de bilirubine ou d'une diminution de l'absorption ou de la conjugaison hépatique, ou des deux.

• Chez l'adulte, les affections les plus courantes associées à la forme non conjuguée sont l'hémolyse et le syndrome de Gilbert.

• Le syndrome de Gilbert est déterminé par des défauts génétiques de l'UDP-glucuronyltransférase qui affectent environ 5 % de la population. La bilirubine non conjuguée ne dépasse généralement pas 68 μmol/L, et les autres tests de la fonction hépatique ainsi que l'échographie du foie sont normaux.

• D'autres causes moins fréquentes d'hyperbilirubinémie non conjuguée sont la réabsorption de gros hématomes et une érythropoïèse inefficace :

  • Hémolyse - vérifier la numération des réticulocytes, le film sanguin, les haptoglobines et la lactate déshydrogénase (LDH) ; un test de Coombs direct peut être nécessaire. Contacter un hématologue.

  • Médicaments.

  • Syndrome de Gilbert.

  • Syndrome de Crigler-Najjar.

Conjugué ⁴

• Chez les personnes en bonne santé, la bilirubine conjuguée est pratiquement absente du sérum en raison du processus rapide de sécrétion de la bile.

• Les niveaux augmentent lorsque le foie a perdu au moins la moitié de sa capacité d'excrétion :

  • L'augmentation de la bilirubine conjuguée est généralement le signe d'une maladie du foie.

  • Elle peut être présente dans les réactions médicamenteuses cholestatiques et dans les maladies cholestatiques auto-immunes.

  • L'obstruction biliaire peut provoquer une hyperbilirubinémie conjuguée. La gravité dépend du degré et de la durée de l'obstruction et de la réserve fonctionnelle du foie.

  • D'autres causes incluent le syndrome de Dubin-Johnson et le syndrome de Rotor.

Augmentation du taux d'aminotransférase sérique³

Tableau hépatique : augmentation des taux d'AST et d'ALT supérieure à celle des taux d'ALP et de GGT.

• Alcool - infiltration graisseuse et hépatite alcoolique aiguë (généralement associée à une altération marquée de la fonction hépatique).

• Cirrhose, quelle qu'en soit la cause - l'alcool étant l'une des plus courantes.

• Médicaments - par exemple, phénytoïne, carbamazépine, isoniazide, statines, méthotrexate, surdosage de paracétamol, amiodarone (les transaminases peuvent être >1000 IU/L).

• VHB et VHC chroniques.

• Hépatite virale aiguë - par exemple, VHA, VHB et VHC et infection à cytomégalovirus (CMV).

• Hépatite auto-immune.

• Tumeurs - primaires ou secondaires.

• Hémochromatose.

• Métabolique - troubles du stockage du glycogène, maladie de Wilson.

• Lésion ischémique du foie - par exemple, hypotension sévère,

• Fatty liver disease (mild elevation in transaminases <100 IU/L).

• Causes non hépatiques : maladie cœliaque, hémolyse et hyperthyroïdie.

Légères augmentations des aminotransférases⁴

• Une augmentation minime ou légère du taux d'aminotransférase est l'altération biochimique la plus courante dans la pratique clinique quotidienne.

• La stéatose hépatique non alcoolique est la cause la plus fréquente d'altération légère des taux d'enzymes hépatiques dans le monde occidental.⁷

• L'infection chronique par le VHC se caractérise également par des taux d'aminotransférase fluctuant autour de la limite supérieure de la normale.

• Le tableau comprend des taux d'aminotransférase légèrement élevés et des taux de GGT jusqu'à trois fois la valeur de référence supérieure en l'absence de consommation d'éthanol.

• Tous les patients présentant de légères augmentations des taux d'aminotransférase doivent être interrogés sur les facteurs de risque d'infection par le VHB ou le VHC. Le dépistage des anticorps anti-VHC et des antigènes de surface de l'hépatite B est conseillé.

• L'hémochromatose est une maladie autosomique récessive relativement fréquente qui peut entraîner un tableau hépatique.

• Une légère élévation des taux d'aminotransférase chez les femmes présentant des troubles auto-immuns coexistants suggère une hépatite auto-immune.

• Jusqu'à 10 % des patients présentant une élévation inexplicable des transaminases sont en fait atteints de la maladie cœliaque. Une altération minime ou légère des taux d'aminotransférases peut être la seule partie visible de l'"iceberg cœliaque".⁸

Augmentation marquée des aminotransférases

• Les patients souffrant d'une lésion hépatique virale, ischémique ou toxique aiguë présentent les taux d'aminotransférase les plus élevés.

• Les valeurs des aminotransférases se chevauchent largement entre les patients atteints d'hépatite alcoolique aiguë et d'hépatite auto-immune, ainsi qu'entre les patients atteints d'hépatite chronique et de cirrhose du foie.

• Des taux d'aminotransférase très élevés (>75 fois la limite supérieure de référence) indiquent une lésion hépatique ischémique ou toxique dans >90% des cas, et sont moins fréquemment observés dans les cas d'hépatite virale aiguë.

• In about 80% of patients with ischaemic injury, bilirubin level is <34 μmol/L. LDH, a marker of ischaemic damage, may reach high concentrations.

• Les lésions hépatiques aiguës ischémiques et hypoxiques sont plus probables chez les patients présentant d'autres conditions cliniques telles que la septicémie ou l'hypotension.

• En cas d'hépatite virale aiguë, les taux d'aminotransférase atteignent généralement leur maximum avant l'apparition de la jaunisse et diminuent plus progressivement par la suite.

• La jaunisse est observée dans environ 70 % des cas de VHA, 33 à 50 % des cas d'infection aiguë par le VHB et 20 à 33 % des cas d'infection aiguë par le VHC.

• L'alphabet complet des hépatites virales (A, B, C, D et E) peut entraîner une forte augmentation des taux d'aminotransférase. L'augmentation associée à l'infection par le VHC tend à être moins importante que celle associée à l'infection par le VHA ou le VHB.

• Les patients atteints d'hépatite virale aiguë peuvent ne pas avoir d'antécédents d'exposition à des facteurs de risque et présenter des symptômes non spécifiques.

• Le VHA est le plus souvent symptomatique (70-80%), suivi par le VHB (30-50%) et le VHC (20%).

• Après avoir exclu les causes les plus courantes de lésions hépatiques aiguës, il convient d'envisager les virus de l'hépatite mineure (par exemple, le virus d'Epstein-Barr, le CMV) et les causes auto-immunes, extra-hépatiques et congénitales.

• L'hépatite auto-immune peut se manifester par une légère augmentation du taux d'aminotransférase.

Obstructive/cholestatique : l'augmentation de l'ALP et de la GGT dépasse l'augmentation des aminotransférases.

Les lésions hépatiques de type cholestatique sont moins fréquentes. Le taux de GGT est souvent mesuré à titre d'aide supplémentaire.

Cholestase

Elle peut être intra-hépatique ou extra-hépatique (la bilirubine sera également augmentée).

Intrahépatique

• Cirrhose biliaire primitive.

• Médicaments.

Extra-hépatique

• Calcul biliaire dans le canal biliaire commun.

• Tumeur de la tête du pancréas.

• Les lésions hépatiques d'origine médicamenteuse peuvent également se manifester par un tableau cholestatique. Des médicaments couramment utilisés tels que les antihypertenseurs (par exemple, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)) ou les hormones (par exemple, les œstrogènes) peuvent provoquer une cholestase, tout comme l'érythromycine, les antidépresseurs tricycliques, la flucloxacilline, la pilule contraceptive orale et les stéroïdes anabolisants.

• Insuffisance cardiaque (la cholestase s'améliore avec le traitement).

• Cirrhose biliaire primitive - plus fréquente chez les femmes, le premier signe est une augmentation de l'ALP.

• Cholangite sclérosante primaire.

• Néoplasme - primaire (rarement) et secondaire.

• Familial (bénin).

Augmentations isolées des enzymes hépatiques ; GGT

• La GGT est une enzyme présente dans les hépatocytes et les cellules épithéliales biliaires, les tubules rénaux, le pancréas et l'intestin.

• Des taux élevés de GGT sont observés dans diverses maladies non hépatiques, notamment la BPCO et l'insuffisance rénale, et pendant quelques semaines après un infarctus aigu du myocarde.

• L'augmentation isolée est le plus souvent due à l'abus d'alcool ou à des médicaments inducteurs d'enzymes. Chez ces patients, les taux sériques de GGT peuvent être fortement modifiés (>10 fois la valeur de référence supérieure), alors que les taux d'ALP peuvent être normaux ou seulement légèrement modifiés. L'augmentation n'est pas liée à la quantité d'alcool consommée : de nombreux gros consommateurs d'alcool peuvent avoir une GGT normale.

• L'arrêt de l'alcool pendant quatre semaines devrait corriger l'anomalie.

Augmentation isolée de l'ALP

• L'ALP est une enzyme qui transporte les métabolites à travers les membranes cellulaires.

• Les maladies du foie et des os sont les causes les plus courantes de l'élévation pathologique des niveaux d'ALP, mais l'ALP peut également provenir du placenta, des reins, de l'intestin ou des globules blancs.

• L'ALP augmente au cours du troisième trimestre de la grossesse (elle provient du placenta, ce qui est normal).

• en cas d'augmentation isolée de l'ALP, envisager d'autres sources - par exemple, les os ou les reins.

• Des degrés variables d'altération de l'ALP chez les patients atteints de maladies inflammatoires de l'intestin (le plus souvent la colite ulcéreuse) suggèrent la présence d'une cholangite sclérosante primaire (environ 70 % sont associés à des maladies inflammatoires de l'intestin).⁹

• Une élévation de l'ALP chez des femmes d'âge moyen ayant des antécédents de démangeaisons et de maladies auto-immunes fait suspecter une cirrhose biliaire primitive.

• Chez les patients atteints de cholangite sclérosante primitive ou de cirrhose biliaire primitive, les taux de bilirubine sérique ont une valeur pronostique.

• Des taux anormaux isolés d'ALP peuvent également être le signe d'un cancer métastatique du foie, d'un lymphome ou de maladies infiltrantes telles que la sarcoïdose.

• Chez les personnes âgées, il faut prendre en compte
  

  • Fractures.

  • Maladie osseuse de Paget.

  • Ostéomalacie.

  • Métastases osseuses (l'ALP n'est généralement pas élevée en cas de myélome ou d'ostéoporose sans fracture).

Parfois, les enzymes hépatiques (par exemple, ALP, GGT, AST ou ALT) peuvent toutes être élevées de la même manière, ce qui rend difficile la détermination d'un tableau cholestatique ou hépatique.

Albumine et temps de prothrombine ⁴

• La synthèse hépatique de l'albumine tend à diminuer en cas de maladie hépatique terminale.

• L'allongement du temps de prothrombine résulte généralement d'une diminution des facteurs de coagulation I, II, V, VII et X, qui sont produits dans le foie, mais le temps de prothrombine peut également être allongé par un traitement à la warfarine et par une carence en vitamine K.

• Les faibles taux d'albumine ne sont pas non plus spécifiques d'une maladie hépatique, car les taux sériques d'albumine peuvent diminuer chez les patients atteints du syndrome néphrotique, de malabsorption ou d'entéropathie par perte de protéines, ou de malnutrition.

• Il est peu probable que l'hypoalbuminémie ou l'allongement du temps de prothrombine sans altération des autres TLE soient d'origine hépatique.

• Cependant, lorsqu'il est certain que la cause est une maladie du foie, les taux d'albumine sérique et le temps de prothrombine sont utiles pour surveiller l'activité synthétique du foie.

• La demi-vie de l'albumine dans la circulation est longue (environ 20 jours), et la demi-vie des facteurs de coagulation du sang est assez courte (environ un jour).

• Par conséquent, les taux d'albumine ont une signification pronostique dans les affections hépatiques chroniques, tandis que les facteurs de coagulation peuvent compenser, conduisant à la préservation du temps de prothrombine.

• Le temps de Quick est plus susceptible d'être modifié rapidement dans des conditions d'insuffisance hépatique aiguë, alors qu'il peut être un indicateur pronostique sensible de l'insuffisance hépatique aiguë.

Plan de gestion

Toute anomalie hépatique présentant des signes de dysfonctionnement hépatique (par exemple, faible taux d'albumine, INR élevé) doit faire l'objet d'un examen et d'un suivi par un spécialiste.⁵

Augmentation légèrement anormale des LFT

• En cas d'augmentation légèrement anormale des taux de LFT (c'est-à-dire moins de deux fois la limite supérieure de la normale) :

  • Répéter les LFT. Envisager une sérologie virale et une échographie.

  • Si les tests restent anormaux et qu'aucune cause n'est trouvée lors de l'examen d'un patient en bonne santé, il convient d'envisager une orientation vers un établissement de soins secondaires pour un examen plus approfondi. N'oubliez pas qu'un certain nombre de troubles hépatiques peuvent entraîner des anomalies légères et fluctuantes.

  • Si vous pensez que la cause est liée à l'alcool, informez le patient et demandez-lui de s'abstenir, puis répétez les tests.

  • D'autres changements de mode de vie peuvent être utiles - par exemple, un bon contrôle du diabète sucré et une perte de poids.

  • Si l'anomalie persiste pendant plus de six mois, il faut envisager de consulter un spécialiste.

  • Si le patient ne se sent pas bien malgré des résultats légèrement anormaux, il peut être nécessaire de l'adresser d'urgence à un spécialiste.

Très grande anomalie des taux de LFT

• En cas de TFT très anormaux (c'est-à-dire plus de deux fois la limite supérieure de l'anormalité) :
  

  • Organiser d'autres analyses de sang et des examens d'imagerie.

  • Adressez-vous aux services ambulatoires - si vous pensez que la cause peut être une tumeur maligne, vous devez vous adresser d'urgence à un service de cancérologie.

Admission à l'hôpital
Envisagez d'envoyer d'urgence un patient à l'hôpital s'il ne se sent pas bien. Par exemple, il ou elle a :

• Ictère sévère.

• Ascite sévère.

• Encéphalopathie.

• Sepsis.

• Hématémèse de vomissements au marc de café.

• Preuve d'un trouble de la coagulation.

• Détérioration rapide.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.