Les lésions de la main et leur évaluation

Les blessures à la main sont très fréquentes, tant dans les services de soins primaires que dans les services d'accidents et d'urgences. Les blessures sportives sont particulièrement fréquentes et leur incidence a augmenté chez les jeunes au cours des trois dernières décennies^{1 2} .

Les blessures pédiatriques à la main sont fréquentes. Les lésions de la main les plus courantes et les plus problématiques en pédiatrie sont les lésions de l'extrémité du doigt, les fractures de la phalange, les lésions du tendon et les brûlures. Les résultats chez les enfants sont généralement excellents³ .

Elles peuvent entraîner une altération significative de la fonction à court et à long terme. Une étude a montré que les patients ayant subi une blessure aiguë à la main se plaignaient de douleurs et de sensibilité au froid dix ans après l'événement⁴ .

Il est essentiel que toutes les lésions de la main soient évaluées de manière systématique et traitées de manière appropriée, afin de minimiser le risque d'invalidité permanente.

Voir également les articles distincts sur les fractures du poignet et les fractures et luxations du carpe.

Évaluation des blessures à la main

Étape 1. L'histoire

Il convient de procéder à un examen complet des antécédents, en particulier en ce qui concerne

• L'événement qui a causé la blessure.

• Si le patient est gaucher ou droitier.

• Tout antécédent de lésion/maladie/chirurgie dans la main affectée.

• Antécédents professionnels - par exemple, musicien.

• Antécédents médicamenteux - par exemple, warfarine.

• Statut de vaccination contre le tétanos.

• Toute autre maladie - par exemple, le diabète.

Étape 2. Observation de la blessure à la main

Observez la main affectée avant de la saisir pour l'examiner. Cherchez :

• Bijoux : identifiez tout bijou susceptible de provoquer une constriction en cas de gonflement - par exemple, les bagues.

• Symétrie et position de la main : la main du patient étant en position de repos, recherchez des doigts fléchis, suggérant une lésion d'un tendon extenseur, ou étendus, suggérant une lésion d'un tendon fléchisseur.

• Couleur : rechercher une cyanose, une pâleur, des ecchymoses, des cloques. Si une partie ou la totalité d'un doigt est d'une couleur différente, pâle ou très rouge, cela peut suggérer une lésion du nerf digital.

• Gonflement de la main.

Étape 3. Examen vasculaire de la lésion de la main⁵

Vérifier l'état vasculaire de la main en palpant les pouls radial et cubital et en évaluant le remplissage capillaire.

Étape 4. Évaluation sensorielle de la lésion de la main⁶

Les lésions nerveuses sont fréquentes et il convient donc de rechercher les lésions potentielles des trois principaux nerfs qui irriguent la main, à savoir le nerf radial, le nerf médian et le nerf cubital. Le test de la sensibilité par discrimination à deux points (par exemple, avec un trombone plié) en trois endroits permet de tester rapidement ces nerfs :

• Le nerf ulnaire - le cinquième doigt.

• Le nerf médian - la face palmaire de l'espace web entre le premier doigt et le pouce.

• Le nerf radial - la face dorsale de la partie proximale du premier et du deuxième doigt.
  

Étape 5. Évaluation de la motricité de la main⁷

Dépistage des lésions nerveuses entraînant une altération de la fonction motrice:

• Demandez au patient de tenir l'extrémité d'un stylo en formant un cercle avec l'extrémité des doigts et le pouce.

• Demandez au patient d'écarter largement les doigts.

• Demandez au patient de vous lever le pouce.

Il n'est pas possible d'effectuer ces trois tâches si les nerfs ulnaire, médian et radial ne sont pas intacts. Tout signe de lésion nerveuse doit être évalué par un spécialiste et réparé par un chirurgien spécialisé si nécessaire.

Évaluation des lésions tendineuses potentielles
Vérifiez la flexion et l'extension de chaque doigt au niveau de chaque articulation. Pour vérifier la flexion, assurez-vous que les tendons fléchisseurs profonds et superficiels sont testés en maintenant l'articulation interphalangienne proximale immobile tout en demandant au patient de fléchir l'articulation interphalangienne distale. L'extension doit être testée en demandant au patient de placer sa paume sur la table et de lever chaque doigt l'un après l'autre. Les lésions tendineuses doivent être adressées à un spécialiste approprié pour être réparées.

Étape 6. Évaluation des os et des articulations

En raison de l'emplacement exposé et de la masse musculaire relativement faible de la main, les blessures aux os et aux articulations de la main sont relativement fréquentes. Ces lésions comprennent les amputations accidentelles, les fractures et les luxations.

• Lésions d'amputation :

  • Les amputations représentent environ 5 % de l'ensemble des lésions de la main et nombre d'entre elles sont réimplantées avec succès pour permettre une fonction relativement normale du doigt affecté.

  • Tout doigt amputé doit être rapidement refroidi afin de prolonger sa viabilité. Idéalement, le doigt doit être enveloppé dans un tampon imbibé de sérum physiologique, scellé dans un sac en plastique et placé dans la glace.

  • Les doigts amputés ne doivent pas être congelés ou placés directement dans une solution.

• Lésions par luxation :

  • Les luxations sont souvent associées à des lésions tendineuses ou à des fractures. Par conséquent, toute suspicion de luxation doit faire l'objet d'une évaluation complète et d'une radiographie avant toute tentative de réduction de la luxation.

• Fractures :

  • Les fractures de la main, de tous types (fractures des phalanges, fractures du métacarpe et fractures des petits os de la main), sont fréquentes.

  • Les fractures du métacarpe représentent 18 à 44 % de toutes les fractures de la main ; le cinquième métacarpe est le plus souvent touché⁸ .

  • Si l'on soupçonne une lésion du tendon ou une luxation, il convient de procéder à un examen radiographique de la main afin d'exclure les fractures associées.

  • Le scaphoïde est l'os du poignet le plus fréquemment cassé, souvent en tombant sur une main tendue. Une douleur à la palpation dans la zone de la "tabatière anatomique" (demandez au patient d'abducter et d'étendre le pouce ; le scaphoïde est situé dans la "gouttière" créée par le tendon de l'extensor pollicis longus) suggère une fracture du scaphoïde.⁹ . Voir l'article séparé sur les fractures du poignet.

Étape 7. Traitement et prise en charge immédiate des blessures à la main

• Retirez les bagues dès que possible, car elles peuvent rester coincées si la main gonfle.

• Retirer tout corps étranger.

• Localiser toute lésion des tissus mous ou tout saignement.

• Explorer la plaie, en identifiant l'étendue des dommages causés aux structures plus profondes - par exemple, les tendons, les vaisseaux et les nerfs. Identifier tout corps étranger.

• Les lacérations propres et superficielles peuvent être débridées et suturées, en veillant à ne pas blesser les tendons extenseurs superficiels. Si la plaie est contaminée, il peut être préférable de la nettoyer autant que possible, de l'emballer avec de la gaze à mailles fines et de retarder la suture de 3 à 5 jours pour éviter le développement d'une infection¹⁰ .

• En cas de suspicion de fracture du scaphoïde, la pronation et la supination du poignet doivent être évitées chez tout patient suspecté de fracture, en plaçant une attelle au poignet avec un plâtre à bras long ou une attelle spica pour le pouce.¹¹ .