Fractures et luxations du carpe

Le poignet est l'articulation du corps la plus souvent blessée.¹ Les fractures du carpe représentent une part importante des lésions du poignet. La complexité de la forme de l'os et de ses articulations rend le diagnostic plus difficile et les blessures manquées plus fréquentes. Il est important de suspecter et de reconnaître les lésions du carpe, car elles sont difficiles à diagnostiquer et peuvent entraîner une invalidité permanente si elles ne sont pas traitées.

Le mécanisme habituel de la blessure causant une fracture du carpe est soit une chute sur la main tendue, soit un traumatisme direct au niveau du poignet. Les chocs violents provoqués par des chutes ou des accidents de la route graves peuvent entraîner des dislocations des os du carpe. Un coup violent porté au poignet lors d'un sport de contact à grande vitesse ou par un projectile (par exemple, une balle, une batte ou un club) peut également provoquer une fracture.

Il est important que les patients décrivent la blessure, en jouant l'événement traumatique si possible. Le médecin doit tenir compte de l'âge du patient lorsqu'il évalue le mécanisme de la blessure. Par exemple, la blessure résultant d'une chute sur la main tendue avec le poignet en extension variera en fonction de l'âge du patient, provoquant typiquement une fracture du bâton vert chez un enfant en bas âge, une fracture de la plaque de croissance chez un adolescent, une fracture du scaphoïde chez un jeune adulte et une fracture de Colles (radius distal) chez un adulte plus âgé souffrant d'ostéoporose.

Les athlètes constituent un sous-groupe important de patients souffrant de cette blessure. 25 % de toutes les blessures sportives touchent la main ou le poignet.² Les blessures à la main et au poignet sont plus fréquentes chez les adolescents sportifs que chez les adultes.

L'incidence des fractures du poignet chez les femmes augmente progressivement avec l'âge à partir de 50 ans. C'est chez les femmes de plus de 65 ans qu'elles sont le plus susceptibles de se produire. Chez les hommes, les taux de fractures restent faibles jusqu'à un âge avancé. Seulement 15 % des fractures du poignet surviennent chez les hommes et ce taux n'augmente pas beaucoup avec l'âge.³

Anatomie

Diagramme montrant la position du scaphoïde

• La région du poignet compte huit os du carpe, disposés en deux rangées et étroitement liés entre eux par des ligaments intrinsèques et extrinsèques du poignet :

  • La rangée proximale comprend le scaphoïde, le lunatum, le triquetrum et le pisiforme. Ces os sont étroitement liés au radius distal, le scaphoïde étant situé le plus radialement.

  • La rangée distale se compose de l'hamate, du capitatum, du trapézoïde et du trapézoïde. Cette rangée est très proche des os métacarpiens. Le trapèze est situé le plus radialement.

  • Le scaphoïde relie les deux rangées de carpes.

• Le lunatum sert d'ancrage central aux os du carpe.

• Les os du carpe sont reliés entre eux par de courts ligaments intercarpiens - par exemple, le scapholunaire et le triquetrolunaire.

Articulations

• Le radius distal s'articule avec les os de la rangée proximale du carpe (à l'exception du pisiforme et du triquetrum) au niveau de l'articulation radio-carpienne. Les ligaments radiocarpiens et intercarpiens soutiennent cette articulation.

• La rangée proximale du carpe s'articule avec la rangée distale au niveau des articulations carpocarpiennes. Les ligaments intercarpiens soutiennent ces articulations.

• La rangée distale du carpe s'articule avec l'extrémité proximale des os métacarpiens au niveau des articulations carpométacarpiennes.

Fractures de l'os du carpe

• Les fractures de l'os du carpe peuvent être difficiles à détecter à l'aide d'une radiographie conventionnelle et peuvent nécessiter un diagnostic par tomodensitométrie.

• Les fractures des os du carpe représentent 18% des fractures de la main.

• Plus de 80 % des fractures du carpe concernent le scaphoïde ; le triquetrum est le deuxième os du carpe le plus fréquemment fracturé.⁴ Les autres os du carpe sont beaucoup moins souvent fracturés. Les fractures du capuchon sont particulièrement rares car l'os du capuchon se trouve dans une position protégée.⁵

• En cas de suspicion de fracture du carpe, des radiographies antéro-postérieures (AP), latérales et obliques sont nécessaires. Les scintigraphies osseuses, les tomodensitométries et les IRM sont parfois utiles si la fracture n'est pas évidente à la radiographie ordinaire et doivent être envisagées si l'on soupçonne toujours une fracture.

• La prise en charge des fractures du carpe dépend d'un diagnostic rapide, d'un alignement stable et anatomique de l'os du carpe concerné, d'une immobilisation protectrice de la lésion et d'une rééducation soigneuse.

Fracture du scaphoïde

Cette question est abordée dans l'article consacré aux fractures du poignet.

Fracture du triquetrum

Le triquetrum se trouve juste en aval de la styloïde ulnaire dans la rangée proximale du carpe.⁶ Il se trouve sous l'os pisiforme et est donc difficile à palper. Pour permettre la palpation, la main doit être déviée radialement, exposant ainsi le triquetrum sous la styloïde ulnaire. Les fractures peuvent être périphériques ou traverser le corps.

• Mécanisme habituel de la lésion: coup direct sur le dos de la main ou chute entraînant une dorsiflexion extrême du poignet.

• Diagnostic: en cas de fracture, une sensibilité ponctuelle est généralement constatée. La radiographie confirme le diagnostic.

• Prise en charge: les fractures non compliquées peuvent généralement être traitées par une immobilisation dans un plâtre et une physiothérapie après le retrait du plâtre. Les fractures déplacées à travers le corps nécessitent une réduction fermée et une broche ou une réduction ouverte et une fixation interne.

Fracture lunaire

Le lunatum s'articule proximalement avec le radius et distalement avec le capitatum. Il est palpable juste en aval du tubercule radial.⁷ Les fractures du lunatum sont rares, représentant 0,5 à 6,5 % de toutes les fractures du carpe.⁸

• Mécanisme habituel de la lésion: soit un coup direct sur le poignet, soit à la suite d'un traumatisme chronique récurrent. On pense que les traumatismes récurrents provoquent des microfractures et entraînent une nécrose avasculaire du lunatum (maladie de Kienböck). Il peut en résulter un effondrement du lunatum et une arthrite associée. Voir l'article séparé sur la maladie de Kienböck.

• Diagnostic: la sensibilité locale à la palpation est habituelle après une fracture aiguë. Suspecter la maladie de Kienböck chez une personne qui se plaint d'une douleur centrale dorsale du poignet, d'une diminution de la force de préhension et d'une réduction des mouvements du poignet.

• Prise en charge: l'immobilisation, la réduction du stress, la revascularisation et le remplacement de la lunette sont des options de prise en charge, en fonction de la gravité et du schéma de la fracture.

Fracture du hamate

Le crochet ou le corps de l'os hamate peuvent être fracturés, mais il s'agit de fractures du carpe relativement rares (2 % de toutes les fractures du carpe).⁹

• Mécanisme habituel de la lésion: peut être causé par une chute sur la main tendue. Se produit souvent lorsque le patient tombe en tenant un objet et que celui-ci atterrit entre le sol et la face cubitale de la paume. Peut faire suite à un traumatisme direct de l'éminence hypothénar. Les causes les plus fréquentes de fractures du crochet de l'humérus sont les sports qui nécessitent une forte prise, comme le golf et le base-ball, où un élan anormal provoque l'impact de la poignée contre l'os.⁹

• Diagnostic: la douleur est généralement ressentie sur la face cubitale de la paume ou sur la face dorso-ulnaire du poignet, et est aggravée par la préhension. La force de préhension peut être réduite. Testez le nerf cubital car il est étroitement associé à la douleur. Une radiographie du canal carpien peut être nécessaire pour détecter les fractures du crochet.¹⁰ La tomodensitométrie est également utile. Les fractures du scaphoïde sont associées à des taux plus élevés que prévu de fractures concomitantes du crochet ou de l'hamate.¹¹ Ces fractures sont souvent peu déplacées, et donc facilement ignorées par la tomodensitométrie. L'IRM peut donc s'avérer supérieure lors de l'examen de fractures du scaphoïde occultes sur le plan radiographique.

• Prise en charge: les fractures non déplacées sont traitées de manière conservatrice par immobilisation plâtrée pendant six semaines. Les fractures déplacées nécessitent généralement une réduction ouverte et une fixation interne. Les fractures déplacées du crochet de l'humérus sont traitées par excision précoce. Dans le cas contraire, des changements avasculaires peuvent survenir après les fractures du crochet, ce qui peut entraîner une nécrose et une non-union du crochet de l'humérus.¹²

Fracture en trapèze

Il s'agit de la troisième fracture du carpe la plus fréquente.

• Mécanisme habituel de la lésion: coup direct sur le dos de la main ou chute sur un poing fermé à déviation radiale.

• Diagnostic: sensibilité ponctuelle au niveau du trapèze. Le patient se plaint d'une prise en pince faible et douloureuse. Une radiographie du canal carpien peut être nécessaire.

• Prise en charge: traitement conservateur s'il n'y a pas de déplacement. Un plâtre de pouce est généralement utilisé. Les fractures déplacées sont généralement traitées chirurgicalement. Les fractures de la crête trapézoïdale peuvent nécessiter une intervention chirurgicale.

Autres fractures de l'os du carpe

Les autres os du carpe sont très rarement fracturés. Une fracture peut survenir à la suite d'une force directe et puissante, et des fractures multiples sont possibles. Les fractures non déplacées sont généralement traitées de manière conservatrice. Une intervention chirurgicale est souvent nécessaire pour les fractures déplacées. Les fractures pisiformes comminutives nécessitent une excision précoce pour favoriser une guérison sans complication.

Complications des fractures de l'os du carpe

La plupart des fractures de l'os du carpe guérissent sans complication. Les complications précoces sont les suivantes

• Raideur, douleur ou courbature généralement (mais pas toujours) de courte durée.

• L'arthrose du carpe, qui peut être une complication tardive.

Luxations du carpe

• Il s'agit de lésions rares mais dévastatrices. Elles peuvent être associées à une fracture du carpe. Les luxations dues à une fracture sont deux fois plus fréquentes que les luxations purement ligamentaires. Les luxations isolées du carpe sont rares.

• Il s'agit notamment de luxations périlunaires, de luxations de fractures trans-carpiennes, de luxations radiocarpiennes, de luxations axiales ou longitudinales et de rares luxations isolées de l'os du carpe.

• Les luxations du carpe les plus fréquentes sont la luxation du lunatum, la luxation du lunatum avec fracture du scaphoïde et la luxation du périlunaire.

• Les luxations périlunaires résultent de la dislocation de la rangée distale du carpe. Les fractures du scaphoïde accompagnent souvent la luxation périlunaire.

• Les luxations du carpe peuvent entraîner des douleurs chroniques et une instabilité du poignet. Elles sont difficiles à diagnostiquer et passent souvent inaperçues.

Mécanisme habituel de la blessure

• Elles résultent le plus souvent d'un traumatisme à haute énergie, comme les accidents de la route, les chutes de hauteur à fort impact sur une main tendue avec rotation/déviation du poignet, ou les accidents du travail.

Examen

• Le patient peut simplement ressentir une douleur diffuse au poignet et une sensibilité diffuse à la palpation. Il peut y avoir un gonflement associé.

• L'intégrité vasculaire et neurologique de la main doit être vérifiée et documentée.

Diagnostic des luxations du carpe (investigations)

Vue radiographique AP

Lorsqu'on examine la vue AP pour diagnostiquer les luxations du carpe, une approche consiste à imaginer trois arcs de cercle :

• Le premier arc est formé par la connexion des bords articulaires proximaux de la rangée proximale du carpe (le scaphoïde, le lunatum et le triquetrum).

• Le deuxième arc est formé en reliant les bords articulaires distaux de la même rangée proximale du carpe.

• Le troisième arc est formé par la jonction des bords articulaires proximaux du capitatum et de l'hamatum.

• Toute perturbation de ces lignes parallèles indique une subluxation ou une dislocation des os du carpe.

Vue radiographique latérale

On observe normalement une colonne avec le radius en dessous, puis le lunatum assis dans la cupule du radius et le capitatum assis dans la cupule du lunatum. La perte de l'alignement de cette colonne peut signifier une luxation du lunatum ou du périlunatum.

Prise en charge des luxations du carpe

• Le poignet doit être rapidement immobilisé à l'aide d'un plâtre, même si aucune lésion n'est évidente à la radiographie. L'attelle doit aller jusqu'au bout des doigts.

• En cas de luxation du carpe ou de suspicion de luxation du carpe, il est nécessaire de consulter d'urgence un orthopédiste. Une analgésie adéquate doit être administrée.

• Les luxations mineures peuvent être traitées par réduction fermée ; les lésions plus complexes nécessitent généralement une réduction ouverte et une fixation interne.

• Une réduction fermée est effectuée en phase aiguë, suivie d'une réduction ouverte et d'une réparation ligamentaire et osseuse avec fixation interne.

Complications des luxations du carpe

• Les complications comprennent l'arthrose post-traumatique, le dysfonctionnement du nerf médian, le syndrome douloureux régional complexe, les problèmes tendineux et l'instabilité du carpe.

• Malgré un traitement approprié, la perte de mouvement du poignet et la diminution de la force de préhension sont fréquentes, de même que la persistance de la douleur.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.