Fractures du poignet

Les trois quarts des blessures au poignet sont des fractures du radius et de l'ulna distaux. Les huit os carpiens sont moins fréquemment blessés. Un diagnostic précis et un traitement correct aident à prévenir la perte de fonction à long terme.

Les fractures du poignet chez les personnes âgées sont associées à une déformation et à une perte d'autonomie significative et prolongée/permanente, surtout chez les patients fragiles.^{1 2}

Voir également l'article séparé sur Fractures et luxations du carpe.

Classification des fractures du poignet³

Comme pour les fractures ailleurs dans le corps, les fractures du poignet peuvent être :

• Simples.

• Compliquées.

• Comminutives.

• En bois vert.

Pour qu'une fracture soit ouverte, l'os n'a pas besoin de traverser la peau. Si l'os est fracturé et que la peau sus-jacente est rompue, il s'agit d'une fracture ouverte et elle doit être traitée comme telle.

Les fractures du poignet incluent :

• Fracture de Colles (radius distal avec déplacement dorsal des fragments).

• Fracture de Smith (radius distal avec déplacement volaire des fragments).

• Fracture du scaphoïde.

• Fracture de Barton (fracture-luxation de l'articulation radiocarpienne).

• Fracture du chauffeur (fracture du styloïde radial).

• Fracture en bois vert (limitée aux enfants).

• Fracture en motte de beurre (limitée aux enfants).

• Fracture du styloïde ulnaire.

Les blessures à haute énergie du poignet peuvent impliquer des fractures complexes du radius distal, des luxations radiocarpiennes, des luxations périlunaires et d'autres luxations intracarpiennes, selon l'énergie de la blessure et la position du poignet au moment de l'impact. Le traumatisme est souvent bilatéral, avec des lésions proximales (coude) très souvent associées à une contusion ou une compression du nerf médian.⁴

• Les fractures du poignet sont courantes, représentant environ un quart de toutes les fractures des membres.

• Ils sont plus fréquents chez les enfants et les jeunes adultes, en particulier ceux qui participent à des activités à risque.

• Ils deviennent également plus fréquents avec l'âge avancé, en partie parce que l'âge avancé est lié à un risque accru de chutes et en partie à cause de l'ostéoporose.⁵

L'histoire de la chute est importante :

• Quel était le mécanisme de la blessure ? Notez le degré de traumatisme, car une fracture avec une force légère suggère l'ostéoporose.

• Y avait-il un bruit ou une sensation de quelque chose se brisant à l'impact ?

• Y a-t-il une perte de fonction ?

• Le patient ressent-il que c'est instable ?

• Évaluer les voies respiratoires, la respiration et la circulation et gérer selon les besoins.

• Évaluer la déformation et examiner les éventuels défauts cutanés pouvant conduire à un diagnostic de fracture ouverte.

• Fournir une analgésie en attendant la radiographie. Une attelle temporaire peut également aider.

• En cas de compromis neurovasculaire, une réduction urgente de la fracture peut être nécessaire.

• Le déplacement des fractures, la luxation ou la subluxation doivent être réduits. Chez les personnes âgées, le résultat esthétique peut être subordonné à la nécessité d'un bon résultat fonctionnel.

Réduction

• La manipulation des os fracturés est très douloureuse ; une forme d'anesthésie est nécessaire.

• L'anesthésie générale est efficace, mais même une anesthésie brève comporte des risques, surtout chez les personnes âgées ou celles ayant des problèmes médicaux. Il est également nécessaire d'attendre au moins quatre heures après avoir pris quelque chose par voie orale.

• Une revue Cochrane a examiné les principales méthodes d'anesthésie : bloc de l'hématome, anesthésie régionale intraveineuse (IVRA), blocs nerveux régionaux, sédation consciente (également connue sous le nom de 'sédation/analgésie modérée') et anesthésie générale. Elle a également examiné les techniques physiques associées et les adjuvants médicamenteux utilisés pour la gestion des fractures radiales distales chez les adultes. Toutes les méthodes étaient efficaces, mais le bloc régional était probablement plus efficace que le bloc de l'hématome. Cependant, le bloc de l'hématome est plus rapide, plus facile à réaliser et moins intensif en ressources. Ils ont conclu qu'il n'y avait pas de preuves suffisantes de qualité robuste pour faire une comparaison adéquate des différentes techniques.⁶

• Une technique novatrice, qui évite les risques de fuite d'anesthésique local ou de sédation excessive, est le bloc périosté proximal.⁷

• L'anesthésie régionale intraveineuse (bloc de Bier) doit être envisagée lors de la réduction des fractures du radius distal déplacées dorsalement chez les adultes (16 ans ou plus) au service des urgences. Cela doit être effectué par des professionnels de santé formés à la technique, pas nécessairement des anesthésistes.⁸

• La méthode de réduction varie en fonction de la fracture.

• Si la réduction satisfaisante d'une fracture, avec ou sans luxation, n'est pas possible, un traitement opératoire est nécessaire. Cela est plus probable si une fracture et une luxation sont présentes.

Immobilisation

• Le traitement d'une fracture implique l'immobilisation et le principe général est que l'articulation au-dessus et l'articulation en dessous de la fracture doivent toutes deux être immobilisées.

• Le traumatisme d'une fracture est généralement associé à un gonflement local, il faut donc éviter initialement un plâtre complet, car le gonflement peut entraver la circulation et provoquer des contractures ischémiques.

• La technique habituelle consiste à appliquer une attelle dorsale, maintenue en place par des bandages en crêpe. Quelques jours plus tard, le patient est vu à la clinique des fractures, la partie est souvent radiographiée (pour vérifier qu'il n'y a pas eu de mouvement) et un plâtre complet est appliqué.

• La gestion d'un scaphoïde fracturé est une exception qui sera examinée ci-dessous.

• Après qu'une fracture a été réduite et immobilisée avec une attelle, une radiographie de contrôle est effectuée pour s'assurer que l'alignement est satisfaisant.

Tous les patients doivent recevoir un rendez-vous pour un suivi orthopédique dans une clinique de fractures.

Fracture du scaphoïde^{9 10}

• Les fractures du scaphoïde sont les fractures les plus courantes du carpe, représentant 79% de toutes les fractures carpiennes.¹¹

• Ils surviennent le plus souvent chez les hommes âgés de 20 à 30 ans. Environ 10 % présentent une fracture associée.¹²

• Les fractures du scaphoïde peuvent se produire au niveau de la taille, du pôle proximal ou du tubercule. Elles peuvent être déplacées ou non déplacées.

• En raison de la vulnérabilité de l'apport sanguin au scaphoïde, les fractures du scaphoïde présentent un risque élevé de non-union et de nécrose avasculaire avec une arthrose subséquente ; un diagnostic et un traitement précoces minimisent ces risques.

Histoire et examen¹³

• Classiquement, la fracture survient lors d'une chute sur une main tendue (FOOSH); cependant, elle peut également résulter d'une blessure causée par le volant lors d'un accident de la route.

• Rarement, des fractures de stress du scaphoïde peuvent survenir chez de jeunes athlètes de haut niveau, tels que les gymnastes, qui soumettent leur poignet à des charges répétitives en extension.¹⁴

• La plainte est généralement une douleur locale.

• Le signe classique est la sensibilité dans la tabatière anatomique.

• Moins de 10 % des patients avec une fracture du scaphoïde cliniquement suspectée ont une véritable fracture.¹⁵

• La tabatière anatomique se trouve sur l'aspect radial du dos du poignet. Demandez au patient d'hyperétendre le pouce avec le poignet légèrement dévié vers l'aspect radial. Dans cette position, les tendons de l'extenseur du pouce long et de l'extenseur du pouce court/abducteur du pouce long qui définissent la tabatière deviennent évidents. Le scaphoïde peut être palpé proximalement dans le fond de la tabatière. Le trapèze peut être palpé distalement.

• La sensibilité de la tabatière anatomique à l'examen est une indication très sensible d'une fracture du scaphoïde, mais elle n'est pas spécifique. Les causes d'un faux positif peuvent survenir lorsque la branche sensorielle du nerf radial, qui passe par la tabatière, est comprimée et provoque de la douleur.

• La douleur dans la région du scaphoïde lors de l'application d'une compression longitudinale du pouce suggère également une fracture du scaphoïde.

• Une autre manœuvre qui suggère une fracture du scaphoïde est la douleur dans la tabatière anatomique lors de la pronation du poignet suivie d'une déviation ulnaire.

• Comparez toujours toute sensibilité avec le côté non affecté si possible.

• Aucun test clinique unique n'a prouvé être diagnostique d'une fracture du scaphoïde, bien qu'ils aient tous une haute valeur prédictive négative.¹⁶

Diagnostic d'une fracture du scaphoïde (examens)¹³

• De manière aiguë, les fractures du scaphoïde sont souvent difficiles à identifier sur une radiographie et peuvent ne pas être visibles dans 20 % des cas.

• Si une fracture du scaphoïde est suspectée, précisez-le sur la demande de radiographie, car quatre vues spécifiques du scaphoïde seront alors prises : postéro-antérieure, vraie latérale, oblique semi-pronée et postéro-antérieure avec le poignet en déviation ulnaire.

• Répéter les radiographies 10 à 14 jours après la blessure initiale et le plâtrage présomptif pour permettre le temps de résorption afin de produire une ligne de fracture visible a une sensibilité relativement faible (91,1%).¹²

• Une revue Cochrane sur l'imagerie supplémentaire lorsqu'une fracture du scaphoïde est cliniquement suspectée mais que la radiographie est normale a révélé que :¹³

  • Pour la scintigraphie osseuse (SO), la sensibilité et la spécificité étaient de 0,99 et 0,86.

  • Pour la TDM, la sensibilité et la spécificité étaient de 0,72 et 0,99.

  • Pour l'IRM, la sensibilité et la spécificité étaient de 0,88 et 1,00.

  • Bien que la BS ait la plus grande précision diagnostique, elle a la pire spécificité, entraînant un surtraitement significatif. Elle présente également la plus forte exposition aux radiations ionisantes et ne peut être réalisée qu'après un délai de 72 heures suivant la blessure.

  • Les auteurs ont conclu que soit le scanner, soit l'IRM devrait être utilisé et qu'il n'y avait aucun avantage de l'un par rapport à l'autre.

• Des imageries supplémentaires peuvent également identifier des blessures au niveau des os carpiens ou radiaux, ou des tissus mous qui auraient autrement pu être manquées.

Traitement et gestion de la fracture du scaphoïde

• Pour éviter le sous-traitement des fractures occultes, les patients avec une suspicion clinique de fracture du scaphoïde sont traités par immobilisation avec un plâtre, suivie d'un nouvel examen et d'imagerie complémentaire.

• Étant donné que plus de 90 % des personnes avec une fracture du scaphoïde suspectée n'ont pas de véritable fracture, il y a un surtraitement significatif. Cela entraîne des coûts - à la fois personnels (en raison des jours de travail perdus et des désagréments) et pour le système de santé.

• Il y a une tendance croissante à traiter les fractures du scaphoïde du poignet non déplacées ou peu déplacées par une fixation chirurgicale immédiate.¹⁷ Cependant, les preuves actuelles ne soutiennent pas le traitement chirurgical de routine :¹⁸

  • La chirurgie semble faciliter un retour précoce de la fonction, mais au prix d'un risque plus élevé de complications (9-22%).

  • Le taux de consolidation entre la fixation chirurgicale immédiate et l'immobilisation avec fixation précoce des fractures qui ne se consolident pas est similaire.

• Il n'y a pas suffisamment de preuves pour déterminer le meilleur traitement pour les fractures du pôle proximal du scaphoïde. Il n'y a également pas assez de preuves pour déterminer quel type de plâtre devrait être utilisé pour les fractures non déplacées.¹⁹

• Une fracture du scaphoïde est une exception à la règle selon laquelle une attelle dorsale est appliquée initialement, car il n'y a généralement pas de gonflement associé. Un plâtre scaphoïde est généralement appliqué dès le départ. Cela fixe le poignet à environ 10° de flexion avec une légère déviation radiale et le pouce et le majeur juste capables de s'opposer. La position est celle qui serait adoptée lors de l'utilisation d'un stylo.

• La durée de l'immobilisation dépend de l'emplacement de la fracture et des résultats des contrôles radiologiques répétés. 6 à 8 semaines est courant, mais 12 semaines ou plus peuvent être nécessaires.²⁰

• Un traitement opératoire peut être nécessaire pour les fractures déplacées.

Complications d'une fracture du scaphoïde

Des complications peuvent survenir, surtout en cas d'échec du diagnostic et de traitement inadéquat. Elles incluent :

• Nécrose avasculaire : l'apport sanguin pénètre dans le scaphoïde près de sa taille. Les fractures dans cette zone peuvent potentiellement interrompre l'apport sanguin à la partie proximale du scaphoïde, entraînant une nécrose avasculaire, une non-union et de l'arthrite.

• Non-union/délai de consolidation du scaphoïde ; la non-union survient dans environ 5 à 10 % des fractures non déplacées du scaphoïde.²¹

• Force de préhension réduite et amplitude de mouvement réduite.

• Arthrose de l'articulation radiocarpienne.

Fracture de Colles²²

• La définition classique est une fracture à travers la métaphyse distale du radius, à 2-3 cm de la surface articulaire. Le terme est maintenant utilisé de manière plus lâche pour toute fracture du radius distal, avec ou sans implication de l'ulna, avec un déplacement dorsal (vers l'arrière) des fragments de fracture.

• C'est courant chez les personnes âgées qui tombent et souffrent d'ostéoporose. L'ostéoporose doit être envisagée chez toute personne ayant une fracture de Colles (voir 'Ostéoporose et fractures du poignet', ci-dessous).

• Elle peut également survenir chez des personnes plus jeunes avec des os normaux, où elle est plus susceptible d'avoir une composante intra-articulaire et de suivre un traumatisme à haute énergie.

• Une revue systématique a révélé que malgré des résultats radiographiques moins bons associés à l'immobilisation par plâtre, les résultats fonctionnels n'étaient pas différents de ceux des groupes traités chirurgicalement pour les patients âgés de 60 ans et plus.²³

• Une fracture de Colles est un facteur de risque plus fort pour une fracture de la hanche ultérieure chez les hommes que chez les femmes.²⁴

Histoire et examen

• Elle survient généralement à la suite d'une chute sur une main tendue qui entraîne une dorsiflexion forcée du poignet.

• La déformation caractéristique en forme de fourchette à dîner la rend facile à reconnaître, ainsi que l'historique classique. La déviation est vers l'arrière et latéralement. La fracture peut être instable.

• L'examen physique d'une fracture de Colles doit inclure la vérification de la sensibilité de l'apophyse styloïde ulnaire, ainsi que de la tête radiale. Les deux peuvent également être fracturés. Le nerf médian peut être endommagé.

Traitement et gestion de la fracture de Colles

• La fracture doit être réduite sous la forme d'anesthésie appropriée. La manœuvre implique la désimpaction de la fracture et un mouvement vers l'avant et médialement (l'opposé de la déformation).

• Un plâtre postérieur est appliqué et une radiographie de contrôle est effectuée pour évaluer l'adéquation de la réduction. Si la position est insatisfaisante, la procédure doit être répétée. Si la fracture semble instable, une aide orthopédique est nécessaire. Une fixation percutanée est parfois nécessaire.

• La position optimale pour immobiliser le poignet, si le plâtre doit être prolongé au-delà du coude et combien de temps le poignet doit être immobilisé, sont encore débattus.²⁵

• La réduction chirurgicale est recommandée pour les fractures intra-articulaires s'il y a une incongruité articulaire.²⁵

• La guérison prend généralement environ six semaines.

Complications d'une fracture de Colles

• Des lésions du nerf médian et/ou ulnaire peuvent survenir de manière aiguë. Il peut y avoir un syndrome du canal carpien aigu.

• Syndrome des loges peut survenir avec un gonflement excessif.

• Une déformation peut survenir lors de la guérison et entraîner une perte de mobilité à long terme ainsi que des problèmes fonctionnels.

• La douleur chronique peut survenir.

• La malunion/non-union est possible, comme avec toutes les fractures.

• L'arthrite est une complication tardive.

• Syndrome douloureux régional complexe.

Fracture de Smith²⁶

• Ceci est parfois appelé une fracture de Colles inversée.

• La définition est une fracture du radius distal, avec ou sans implication ulnaire, qui présente un déplacement palmaire (antérieur) des fragments distaux.

• Elle est généralement causée par une chute en arrière - une chute sur la paume de la main tendue avec le bras au-dessus en pronation alors que le corps tombe.

• L'apparence caractéristique est appelée une 'déformation en pelle de jardin'.

• La radiographie d'une fracture de Smith est très similaire à une fracture de Colles, sauf que le déplacement est antérieur au lieu de postérieur.

• La fracture peut être extra-articulaire, intra-articulaire, ou faire partie d'une luxation avec fracture (appelées respectivement types I, II et III).

• La réduction fermée est généralement possible, sauf pour un type III où une réduction ouverte peut être nécessaire.

• Les conseils concernant la réduction sont les mêmes que pour la fracture de Colles, sauf que le mouvement pour la réduction est vers l'arrière et médialement au lieu de vers l'avant et médialement.

• Les complications sont similaires aux fractures de Colles.

Fracture de Barton²⁷

• Ceci est également une fracture du radius distal mais avec une luxation supplémentaire de l'articulation radiocarpienne.

• Elle peut être dorsale ou palmaire selon la direction de la luxation.

• Fondamentalement, c'est une fracture de Colles ou de Smith avec luxation.

• Une fracture de Barton palmaire est une fracture de type III de Smith.

• L'histoire sera très similaire à celle des fractures de Colles et de Smith.

• Il peut y avoir un piégeage des tendons et/ou du nerf/artère ulnaire.

• Bien qu'il puisse être raisonnable de tenter de le réduire comme pour une fracture de Colles ou de Smith, la probabilité de succès est considérablement moindre et une réduction opératoire avec fixation externe ou interne est généralement nécessaire.

• La réduction ouverte et la fixation interne de la fracture de Barton volaire peuvent aboutir à une fonction de bonne à excellente.²⁸

Fracture du chauffeur²⁹

• Les fractures du styloïde radial peuvent survenir isolément ou en association avec d'autres blessures, y compris des fractures complexes intra-articulaires du radius distal, des fractures carpiennes, des luxations carpiennes et des luxations radiocarpiennes.³⁰

• Elle est généralement causée par un coup direct sur l'aspect radial du poignet.

• Le terme 'fracture du chauffeur' se réfère à sa description initiale chez les personnes frappées par la manivelle des premières voitures lorsque le moteur explosait soudainement au démarrage.

• Elle peut également résulter d'une déviation ulnaire forcée et d'une supination du poignet, comme cela peut se produire lors de la décélération soudaine d'un accident de la route lorsque les mains sont sur le volant.

• Des ligaments solides maintiennent l'alignement du styloïde avec le carpe, mais le styloïde peut être nettement déplacé.

• Les blessures associées incluent la dissociation scapholunaire et la fracture dorsale de Barton.

• Une fixation opératoire est nécessaire. Cela implique généralement la mise en place de fils de K par une incision plutôt que par voie percutanée. Des vis sont parfois utilisées. Parfois, une greffe osseuse est également nécessaire.

Fractures en bois vert du poignet³¹

• La fracture en bois vert est une fracture chez les enfants.

• L'os est cassé et peut être considérablement déformé, mais le périoste reste intact.

• Parfois, ils sont présents depuis des jours. Si l'enfant semble excessivement protéger un bras blessé, il peut s'agir d'une fracture en bois vert et cela mérite une radiographie.

• Ces fractures sont généralement soit une fracture en bois vert du radius et de l'ulna distaux, soit une fracture en bois vert du tiers moyen du radius et de l'ulna. Cette dernière a tendance à se produire chez un enfant de moins de 8 ans qui tombe sur un bras tendu.

• Voir également le Blessures et fractures de l'avant-bras article.

• Lorsque seul un os est cassé, l'intégrité des articulations radio-ulnaires proximale et distale doit être vérifiée.

• S'il n'y a qu'un faible degré d'angulation dorsale, alors une réduction est inutile et le remodelage se fera à mesure que l'enfant grandit.

• La réduction implique une pression lente et constante pour réduire la déformation, appliquée pendant 5 à 7 minutes jusqu'à ce que le cortex dorsal intact soit rompu. L'échec de la rupture du cortex peut entraîner une augmentation de la déformation pendant l'immobilisation dans le plâtre.

• L'avant-bras est doucement tourné en supination et un plâtre long est appliqué et maintenu pendant 4 à 6 semaines.

• La complication la plus courante est la déformation récurrente dans le plâtre. Cela est plus probable avec une fracture palmaire plutôt qu'une fracture dorsale et si l'ulna est intact. Un piégeage du nerf médian peut également se produire.

Fracture du processus styloïde ulnaire³²

• Le styloïde ulnaire peut être fracturé lors d'une blessure au poignet.

• Suggéré par une sensibilité locale sur le processus styloïde.

• La fracture du styloïde ulnaire peut être associée à une fracture du radius distal.

• Un processus styloïde ulnaire fracturé peut ne pas être facilement apparent sur une radiographie s'il n'y a pas de déplacement.

• Une fracture légèrement déplacée peut être traitée par un plâtre long bras en supination moyenne pendant 3 ou 4 semaines.

• Les fractures à la base sont plus susceptibles de conduire à une instabilité de l'articulation radio-ulnaire distale. Une réduction fermée et une fixation avec un fil de K ou une vis peuvent être nécessaires, ou une réduction ouverte peut être nécessaire pour atteindre la stabilité.

• Une non-union du styloïde ulnaire accompagnant chez les patients avec une malunion du radius distal n'a pas d'effet indésirable apparent sur le résultat ou la fonction après une ostéotomie radiale corrective. Une non-union du styloïde ulnaire accompagnante peut guérir après une ostéotomie radiale corrective.³³

Ostéoporose et fractures du poignet³⁴

• Si une fracture de Colles, en particulier, semble s'être produite avec une force équivalente à une chute de la hauteur de la station debout ou moins, alors une fracture de fragilité due à l'ostéoporose devrait être suspectée.

• La fracture du poignet est la fracture de fragilité la plus courante chez les femmes périménopausées et jeunes postménopausées.³⁵

• Les patients ayant subi une première fracture de fragilité courent un risque accru de subir une deuxième fracture dans un délai de 1 à 2 ans, si leur ostéoporose n'est pas traitée.

• De nombreuses personnes qui subissent une fracture de fragilité ne sont ni testées ni traitées pour l'ostéoporose. Un service de liaison pour les fractures, conçu pour identifier et traiter ces patients afin de prévenir une seconde fracture, a démontré qu'il réduit significativement le risque de toute nouvelle fracture. Le NNT était de 20 pour prévenir une nouvelle fracture en trois ans.³⁶

• Au Royaume-Uni, l'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) recommande que :³⁴

  • Si la fracture est considérée comme une fracture de fragilité, le FRAX® (l'outil d'évaluation du risque de fracture de l'Organisation mondiale de la santé) ou le QFracture® doit être utilisé pour évaluer le risque de fracture futur.

  • Si le risque de quelqu'un est juste au-dessus ou juste en dessous du seuil d'intervention, envisager de mesurer la densité minérale osseuse à l'aide d'une absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA) et recalculer le FRAX®.

  • Si une fracture est supposée être d'origine ostéoporotique et que le patient a plus de 75 ans, le traitement peut être commencé sans une scintigraphie DXA. Les bisphosphonates (plus calcium et/ou vitamine D si nécessaire) sont de première ligne.

Voir l'article séparé Ostéoporose article.