Fractures du poignet

Les trois quarts des lésions du poignet sont des fractures du radius distal et du cubitus. Les huit os du carpe sont moins souvent touchés. Un diagnostic précis et un traitement correct permettent d'éviter une perte de fonction à long terme.

Les fractures du poignet chez les personnes âgées sont associées à des déformations et à une perte de dépendance importante et prolongée/permanente, en particulier chez les patients fragiles.^{1 2}

Voir également l'article séparé sur les fractures et luxations du carpe.

Classification des fractures du poignet³

Comme pour les autres fractures du corps, les fractures du poignet peuvent être.. :

• Simple.

• Composé.

• Modifié.

• Bâton vert.

Pour qu'une fracture soit composée, il n'est pas nécessaire que l'os fasse saillie à travers la peau. Si l'os est fracturé et que la peau qui le recouvre est rompue, il s'agit d'une fracture ouverte et elle doit être traitée comme telle.

Les fractures du poignet comprennent

• Fracture de Colles (radius distal avec déplacement dorsal des fragments).

• Fracture de Smith (radius distal avec déplacement palmaire des fragments).

• Fracture du scaphoïde.

• Fracture de Barton (fracture luxation de l'articulation radiocarpienne).

• Fracture de Chauffeur (fracture de la styloïde radiale).

• Fracture du bâton vert (réservée aux enfants).

• Fracture en boucle (limitée aux enfants).

• Fracture de la styloïde cubitale.

Les lésions à haute énergie du poignet peuvent entraîner des fractures complexes du radius distal, des luxations radiocarpiennes, des luxations périlunaires et d'autres luxations intracarpiennes, en fonction de l'énergie de la lésion et de la position du poignet au moment de l'impact. Le traumatisme est souvent bilatéral, les lésions proximales (coude) étant très souvent associées à une contusion ou à une compression du nerf médian.⁴

Quelle est la fréquence des fractures du poignet ? (Epidémiologie)

• Les fractures du poignet sont fréquentes et représentent environ un quart de toutes les fractures des membres.

• Ils sont plus fréquents chez les enfants et les jeunes adultes, en particulier ceux qui sont impliqués dans des activités à risque.

• Elles deviennent également plus fréquentes avec l'âge, en partie parce que l'âge avancé est lié à un risque accru de chutes et en partie à cause de l'ostéoporose.⁵

L'histoire

L'histoire de la chute est importante :

• Quel est le mécanisme de la blessure ? Notez le degré du traumatisme, car une fracture causée par une force légère suggère une ostéoporose.

• Y a-t-il eu un bruit ou une sensation de rupture lors de l'impact ?

• Y a-t-il une perte de fonction ?

• Le patient a-t-il l'impression qu'il est instable ?

Traitement et prise en charge des fractures du poignet³

• Évaluer les voies respiratoires, la respiration et la circulation et les prendre en charge si nécessaire.

• Évaluez les déformations et examinez les défauts de la peau qui pourraient conduire à un diagnostic de fracture ouverte.

• Administrez une analgésie en attendant la radiographie. Une attelle temporaire peut également s'avérer utile.

• En cas d'atteinte neurovasculaire, une réduction urgente de la fracture peut s'avérer nécessaire.

• Le déplacement des fractures, la dislocation ou la subluxation doivent être réduits. Chez les personnes âgées, le résultat esthétique peut être subordonné à la nécessité d'un bon résultat fonctionnel.

Réduction

• La manipulation des os cassés est très douloureuse ; une forme d'anesthésie est nécessaire.

• L'anesthésie générale est efficace, mais même une anesthésie brève présente des risques, en particulier chez les personnes âgées ou celles qui ont des problèmes de santé. Il est également nécessaire d'attendre au moins quatre heures après toute prise orale.

• Une revue Cochrane a examiné les principales méthodes d'anesthésie : bloc hématome, anesthésie régionale intraveineuse (ARIV), blocs nerveux régionaux, sédation consciente (également appelée "sédation/analgésie modérée") et anesthésie générale. Elle a également examiné les techniques physiques associées et les adjuvants médicamenteux utilisés pour la prise en charge des fractures radiales distales chez l'adulte. Toutes les méthodes étaient efficaces, mais le bloc régional était probablement plus efficace que le bloc de l'hématome. Cependant, le blocage de l'hématome est plus rapide, plus facile à réaliser et moins gourmand en ressources. Ils ont conclu qu'il n'y avait pas suffisamment de preuves de qualité solide pour comparer de manière adéquate les différentes techniques.⁶

• Une nouvelle technique, qui évite les risques de fuite d'anesthésique local ou de sédation excessive, est le bloc périosté proximal.⁷

• L'anesthésie régionale intraveineuse (bloc de Bier) doit être envisagée lors de la réduction des fractures du radius distal déplacées dorsalement chez les adultes (16 ans ou plus) au service des urgences. Elle doit être réalisée par des professionnels de santé formés à cette technique, et pas nécessairement par des anesthésistes.⁸

• La méthode de réduction varie en fonction de la fracture.

• S'il n'est pas possible d'obtenir une réduction satisfaisante d'une fracture, avec ou sans luxation, un traitement chirurgical est nécessaire. Il est plus probable que ce traitement soit nécessaire en cas de fracture et de luxation.

Immobilisation

• Le traitement d'une fracture implique une immobilisation et le principe général est que l'articulation au-dessus et l'articulation au-dessous de la fracture doivent toutes deux être immobilisées.

• Le traumatisme d'une fracture est généralement associé à un gonflement local et un plâtre complet doit donc être évité au début, car le gonflement peut entraver la circulation et produire des contractures ischémiques.

• La technique habituelle consiste à appliquer une plaque dorsale, maintenue par des bandes de crêpe. Quelques jours plus tard, le patient est revu à la clinique des fractures, la partie est souvent radiographiée (pour vérifier qu'il n'y a pas eu de mouvement) et un plâtre complet est mis en place.

• La prise en charge d'une fracture du scaphoïde est une exception qui sera examinée ci-dessous.

• Après la réduction d'une fracture et son immobilisation par une plaque dorsale, une nouvelle radiographie est effectuée pour vérifier que l'alignement est satisfaisant.

Tous les patients devraient obtenir un rendez-vous pour un suivi orthopédique dans une clinique spécialisée dans les fractures..

Types de fractures du poignet

Fracture du scaphoïde^{9 10}

• Les fractures du scaphoïde sont les fractures les plus courantes du carpe, représentant 79 % de toutes les fractures du carpe.¹¹

• Elles surviennent le plus souvent chez des hommes âgés de 20 à 30 ans. Environ 10 % d'entre eux présentent une fracture associée.¹²

• Les fractures du scaphoïde peuvent toucher la taille, le pôle proximal ou le tubercule. Elles peuvent être déplacées ou non.

• En raison de la vulnérabilité de l'irrigation sanguine du scaphoïde, les fractures du scaphoïde présentent un risque élevé de non-union et de nécrose avasculaire avec l'arthrose qui s'ensuit ; un diagnostic et un traitement précoces minimisent ces risques.

Histoire et examen¹³

• Classiquement, la fracture se produit à la suite d'une chute sur une main tendue (FOOSH) ; cependant, elle peut également résulter d'une blessure subie sur le volant lors d'un accident de la route.

• Dans de rares cas, des fractures de stress du scaphoïde peuvent survenir chez de jeunes athlètes de haut niveau, tels que les gymnastes, qui soumettent le poignet à des charges répétitives en extension.¹⁴

• Le patient se plaint généralement d'une douleur locale.

• Le signe classique est la sensibilité de la tabatière anatomique.

• Moins de 10 % des patients présentant une suspicion clinique de fracture du scaphoïde présentent une véritable fracture.¹⁵

• La tabatière anatomique se trouve sur la face radiale du dos du poignet. Demandez au patient de mettre le pouce en hyperextension, le poignet étant légèrement dévié sur la face radiale. Dans cette position, les tendons de l'extensor pollicis longus et de l'extensor pollicis brevis/abductor pollicis longus qui définissent la tabatière deviennent évidents. Le scaphoïde peut être palpé proximalement dans le plancher de la tabatière. Le trapèze peut être palpé distalement.

• La sensibilité anatomique de la tabatière à l'examen est une indication très sensible d'une fracture du scaphoïde, mais elle n'est pas spécifique. Un résultat faussement positif peut se produire lorsque la branche sensitive du nerf radial, qui passe par la tabatière, est pressée et provoque une douleur.

• Une douleur dans la région du scaphoïde lors de l'application d'une compression longitudinale du pouce suggère également une fracture du scaphoïde.

• Une autre manœuvre qui suggère une fracture du scaphoïde est la douleur dans la tabatière lors de la pronation du poignet suivie d'une déviation ulnaire.

• Dans la mesure du possible, comparez toujours toute sensibilité avec le côté non affecté.

• Il n'a pas été démontré qu'un seul test clinique permettait de diagnostiquer une fracture du scaphoïde, bien qu'ils aient tous une valeur prédictive négative élevée.¹⁶

Diagnostic d'une fracture du scaphoïde (investigations)¹³

• En phase aiguë, les fractures du scaphoïde sont souvent difficiles à identifier à la radiographie et peuvent ne pas être vues dans 20 % des cas.

• Si l'on soupçonne une fracture du scaphoïde, il faut le préciser sur la demande de radiographie, car quatre clichés spécifiques du scaphoïde seront alors pris : postéro-antérieur, latéral vrai, oblique en semi-pronation et postéro-antérieur avec le poignet en déviation cubitale.

• La répétition des radiographies 10 à 14 jours après la blessure initiale et le moulage présomptif pour laisser le temps à la résorption de produire une ligne de fracture visible a une sensibilité relativement faible (91,1 %).¹²

• Une étude Cochrane sur l'imagerie complémentaire en cas de suspicion clinique de fracture du scaphoïde mais de radiographie normale a révélé que¹³

  • Pour la scintigraphie osseuse, la sensibilité et la spécificité étaient de 0,99 et 0,86.

  • Pour le scanner, la sensibilité et la spécificité étaient de 0,72 et 0,99.

  • Pour l'IRM, la sensibilité et la spécificité étaient de 0,88 et 1,00.

  • Bien que la BS ait la plus grande précision diagnostique, elle a la plus mauvaise spécificité, ce qui entraîne un surtraitement important. Elle est également la plus exposée aux radiations ionisantes et ne peut être réalisée qu'après un délai de 72 heures suivant la blessure.

  • Les auteurs ont conclu qu'il fallait utiliser soit le scanner, soit l'IRM, et qu'il n'y avait pas d'avantage pour l'un par rapport à l'autre.

• Une imagerie supplémentaire peut également permettre d'identifier des lésions de l'os carpien ou radial, ou des tissus mous, qui auraient pu passer inaperçues.

Traitement et prise en charge des fractures du scaphoïde

• Pour éviter le sous-traitement des fractures occultes, les patients présentant une suspicion clinique de fracture du scaphoïde sont traités par immobilisation plâtrée, suivie d'un nouvel examen et d'une imagerie plus poussée.

• Étant donné que plus de 90 % des personnes présentant une suspicion de fracture du scaphoïde n'ont pas de véritable fracture, il y a un surtraitement important. Cela entraîne des coûts, tant pour les personnes (jours de travail perdus et désagréments) que pour le système de santé.

• On observe une tendance croissante à traiter les fractures du scaphoïde du poignet non déplacées ou peu déplacées par une fixation chirurgicale immédiate.¹⁷ Toutefois, les données actuelles ne plaident pas en faveur d'un traitement chirurgical systématique :¹⁸

  • La chirurgie semble faciliter la reprise rapide des fonctions, mais au prix d'un risque plus élevé de complications (9-22%).

  • Le taux d'union entre la fixation chirurgicale immédiate et l'immobilisation avec fixation précoce des fractures qui ne s'unissent pas est similaire.

• Les preuves ne sont pas suffisantes pour déterminer le meilleur traitement pour les fractures du pôle proximal du scaphoïde. Il n'y a pas non plus suffisamment de preuves pour déterminer quel type de plâtre doit être utilisé pour les fractures non déplacées.¹⁹

• Une fracture du scaphoïde est une exception à la règle qui veut qu'une plaque dorsale soit appliquée initialement, car il n'y a généralement pas de gonflement associé. Un plâtre du scaphoïde est généralement appliqué dès le départ. Il fixe le poignet à environ 10° de flexion avec une légère déviation radiale, le pouce et le majeur pouvant tout juste s'opposer. La position est celle que l'on adopte lorsqu'on utilise un stylo.

• La durée de l'immobilisation dépend du site de la fracture et des résultats des contrôles radiologiques répétés. Une durée de 6 à 8 semaines est courante, mais 12 semaines ou plus peuvent être nécessaires.²⁰

• Un traitement chirurgical peut être nécessaire pour les fractures déplacées.

Complications d'une fracture du scaphoïde

Des complications peuvent survenir, en particulier en cas d'échec du diagnostic et de traitement inadéquat. Elles comprennent

• Nécrose avasculaire : la circulation sanguine pénètre dans le scaphoïde près de la taille. Les fractures dans cette zone peuvent potentiellement interrompre l'irrigation sanguine de la partie proximale du scaphoïde, entraînant une nécrose avasculaire, une non-union et de l'arthrite.

• Non-union ou retard d'union du scaphoïde ; l'absence d'union se produit dans environ 5 à 10 % des fractures non déplacées du scaphoïde.²¹

• Réduction de la force de préhension et de l'amplitude des mouvements.

• Arthrose de l'articulation radiocarpienne.

Fracture de Colles²²

• La définition classique est une fracture de la métaphyse distale du radius, à 2-3 cm de la surface articulaire. Le terme est aujourd'hui utilisé de manière plus large pour toute fracture du radius distal, avec ou sans implication du cubitus, avec déplacement dorsal (vers l'arrière) des fragments de la fracture.

• Elle est fréquente chez les personnes âgées qui tombent et souffrent d'ostéoporose. L'ostéoporose doit être envisagée chez toute personne présentant une fracture de Colles (voir "Ostéoporose et fractures du poignet", ci-dessous).

• Elle peut également survenir chez des personnes plus jeunes dont les os sont normaux, lorsqu'elle est plus susceptible d'avoir une composante intra-articulaire et de résulter d'un traumatisme à haute énergie.

• Une étude systématique a montré que malgré des résultats radiographiques plus mauvais associés à l'immobilisation par plâtre, les résultats fonctionnels n'étaient pas différents de ceux des groupes traités chirurgicalement pour les patients âgés de 60 ans et plus.²³

• Une fracture de Colles est un facteur de risque plus important pour une fracture ultérieure de la hanche chez les hommes que chez les femmes.²⁴

Anamnèse et examen

• Elle survient généralement à la suite d'une chute sur une main tendue qui entraîne une dorsiflexion forcée du poignet.

• La déformation caractéristique de la fourchette facilite sa reconnaissance, de même que l'histoire classique. La déviation se fait vers l'arrière et latéralement. La fracture peut être instable.

• L'examen physique d'une fracture de Colles doit comprendre une vérification de la sensibilité de la styloïde cubitale, ainsi que de la tête radiale. Ces deux éléments peuvent également être fracturés. Le nerf médian peut être endommagé.

Traitement et prise en charge des fractures de Colles

• La fracture doit être réduite sous toute forme d'anesthésie appropriée. La manœuvre consiste à désimpacter la fracture et à la déplacer vers l'avant et vers le milieu (dans le sens opposé à la déformation).

• Une plaque dorsale est appliquée et une nouvelle radiographie est réalisée pour évaluer l'adéquation de la réduction. Si la position n'est pas satisfaisante, la procédure doit être répétée. Si la fracture semble instable, une aide orthopédique est nécessaire. Une broche percutanée est parfois nécessaire.

• La position optimale pour l'immobilisation du poignet, la question de savoir si le plâtre doit être étendu jusqu'au coude et la durée de l'immobilisation du poignet font encore l'objet de débats.²⁵

• La réduction chirurgicale est recommandée pour les fractures intra-articulaires en cas d'incongruité articulaire.²⁵

• La cicatrisation prend environ six semaines.

Complications d'une fracture de Colles

• Une lésion du nerf médian et/ou du nerf cubital peut survenir de manière aiguë. Il peut y avoir un syndrome du canal carpien aigu.

• Le syndrome du compartiment peut survenir en cas de gonflement excessif.

• Une déformation peut survenir lors de la cicatrisation et entraîner une perte de mobilité à long terme et des problèmes fonctionnels.

• Des douleurs chroniques peuvent apparaître.

• Comme pour toutes les fractures, une malformation ou une absence de malformation sont possibles.

• L'arthrite est une complication tardive.

• Syndrome douloureux régional complexe.

Fracture de Smith²⁶

• On parle parfois de fracture de Colles inversée.

• La définition est une fracture du radius distal, avec ou sans atteinte du cubitus, qui présente un déplacement antérieur des fragments distaux.

• Elle est généralement causée par une chute en arrière - une chute sur la paume de la main tendue avec le bras au-dessus en pronation pendant que le corps tombe.

• L'aspect caractéristique est appelé "déformation en bêche de jardin".

• La radiographie d'une fracture de Smith est très similaire à celle d'une fracture de Colles, sauf que le déplacement est antérieur et non postérieur.

• La fracture peut être extra-articulaire, intra-articulaire ou faire partie d'une fracture luxation (appelées respectivement types I, II et III).

• Une réduction fermée est généralement possible, sauf dans le cas d'un type III où une réduction ouverte peut s'avérer nécessaire.

• Les conseils de réduction sont les mêmes que pour la fracture de Colles, sauf que le mouvement de réduction se fait en arrière et en médial au lieu d'en avant et en médial.

• Les complications sont similaires à celles des fractures de Colles.

Fracture de Barton²⁷

• Il s'agit également d'une fracture du radius distal, mais avec une luxation supplémentaire de l'articulation radiocarpienne.

• Elle peut être dorsale ou palmaire selon la direction de la luxation.

• Il s'agit essentiellement d'une fracture de Colles ou de Smith avec luxation.

• La fracture palmaire de Barton est une fracture de type III de Smith.

• L'histoire sera très différente pour les fractures de Colles et de Smith.

• Les tendons et/ou le nerf/artère cubital peuvent être coincés.

• Bien qu'il soit raisonnable d'essayer de la réduire comme dans le cas d'une fracture de Colles ou de Smith, les chances de succès sont nettement moindres et une réduction chirurgicale avec fixation externe ou interne est généralement nécessaire.

• La réduction ouverte et la fixation interne de la fracture palmaire de Barton peuvent permettre d'obtenir une fonction bonne, voire excellente.²⁸

Fracture du chauffeur²⁹

• Les fractures de la styloïde radiale peuvent être isolées ou associées à d'autres lésions, notamment des fractures intra-articulaires complexes du radius distal, des fractures du carpe, des luxations du carpe et des luxations radiocarpiennes.³⁰

• Elle est généralement causée par un coup direct sur la face radiale du poignet.

• Le terme "fracture du chauffeur" fait référence à sa description initiale chez les personnes frappées par la manivelle des premières voitures lorsque le moteur pétaradait soudainement lors du démarrage.

• Elle peut également résulter d'une déviation cubitale et d'une supination forcées du poignet, comme cela peut se produire lors de la décélération soudaine d'un accident de la route lorsque les mains sont posées sur le volant.

• Des ligaments solides maintiennent l'alignement de la styloïde sur le carpe, mais la styloïde peut être nettement déplacée.

• Les lésions associées comprennent la dissociation scapho-lunaire et la fracture dorsale de Barton.

• Une fixation chirurgicale est nécessaire. Cela implique généralement la mise en place de broches de K via une incision plutôt que par voie percutanée. Des vis sont parfois utilisées. Une greffe osseuse est parfois nécessaire.

Fractures du poignet en forme de bâton vert³¹

• La fracture du bâton vert est une fracture de l'enfant.

• L'os est cassé et peut être considérablement déformé, mais le périoste reste intact.

• Parfois, ils sont présents depuis plusieurs jours. Si l'enfant semble protéger indûment un bras blessé, il peut s'agir d'une fracture du bâton vert qui mérite d'être radiographiée.

• Il s'agit généralement d'une fracture en bâton vert du radius et du cubitus distaux ou d'une fracture en bâton vert du tiers moyen du radius et du cubitus. Cette dernière tend à se produire chez un enfant de moins de 8 ans qui tombe sur un bras tendu.

• Voir également l'article séparé sur les blessures et les fractures de l'avant-bras.

• Lorsqu'un seul os est cassé, l'intégrité des articulations radio-ulnaires proximale et distale doit être vérifiée.

• Si l'angulation dorsale est minime, la réduction n'est pas nécessaire et le remodelage se fera au fur et à mesure de la croissance de l'enfant.

• La réduction implique une pression lente et constante pour réduire la déformation, appliquée pendant 5 à 7 minutes jusqu'à ce que le cortex dorsal intact soit rompu. Si le cortex n'est pas rompu, la déformation peut s'aggraver pendant le port du plâtre.

• L'avant-bras est mis en supination par une légère rotation et un plâtre de bras long est appliqué et maintenu pendant 4 à 6 semaines.

• La complication la plus fréquente est une déformation récurrente dans le plâtre. Cette complication est plus probable en cas de fracture palmaire que dorsale et si le cubitus est intact. Le coincement du nerf médian peut également se produire.

Fracture de l'apophyse styloïde du cubitus³²

• La styloïde cubitale peut être fracturée lors d'une blessure au poignet.

• Suggérée par une sensibilité locale au niveau de l'apophyse styloïde.

• La fracture de la styloïde cubitale peut être associée à une fracture du radius distal.

• Une fracture de l'apophyse styloïde cubitale peut ne pas être facilement visible à la radiographie s'il n'y a pas de déplacement.

• Une fracture peu déplacée peut être traitée par un plâtre à bras long en position médiane de supination pendant 3 ou 4 semaines.

• Les fractures à la base sont plus susceptibles d'entraîner une instabilité de l'articulation radio-ulnaire distale. Une réduction fermée et une broche avec un fil de K ou une vis peuvent être nécessaires ou une réduction ouverte peut être nécessaire pour obtenir la stabilité.

• La non-union de la styloïde cubitale chez les patients souffrant d'une malformation du radius distal n'a pas d'effet négatif apparent sur le résultat ou la fonction après une ostéotomie radiale corrective. Une non-union de la styloïde cubitale peut guérir après une ostéotomie radiale correctrice.³³

Ostéoporose et fractures du poignet³⁴

• Si une fracture de Colles, en particulier, semble s'être produite avec une force équivalente à une chute d'une hauteur debout ou moins, une fracture de fragilité due à l'ostéoporose doit être suspectée.

• La fracture du poignet est la fracture par fragilité la plus fréquente chez les femmes périménopausées et les jeunes femmes ménopausées.³⁵

• Les patients qui subissent une première fracture de fragilité courent un risque accru de subir une deuxième fracture dans un délai de 1 à 2 ans si leur ostéoporose n'est pas traitée.

• De nombreuses personnes ayant subi une fracture de fragilité ne sont pas testées ou traitées pour l'ostéoporose. Il a été démontré qu'un service de liaison sur les fractures, conçu pour identifier et traiter ces patients afin d'éviter une deuxième fracture, réduisait considérablement le risque de nouvelle fracture. Le NNT était de 20 pour prévenir une nouvelle fracture en trois ans.³⁶

• Au Royaume-Uni, l'Institut national pour la santé et l'excellence des soins (NICE) recommande ce qui suit :³⁴

  • Si l'on pense que la fracture est une fracture de fragilité, FRAX® (l'outil d'évaluation du risque de fracture de l'Organisation mondiale de la santé) ou QFracture® doit être utilisé pour évaluer le risque futur de fracture.

  • Si le risque d'une personne se situe juste au-dessus ou juste au-dessous du seuil d'intervention, il faut envisager de mesurer la densité minérale osseuse à l'aide d'une absorptiométrie biénergétique à rayons X (DXA) et recalculer FRAX®.

  • Si l'on suppose qu'une fracture est d'origine ostéoporotique et que le patient est âgé de plus de 75 ans, le traitement peut être entamé sans scanner DXA. Les bisphosphonates (associés à du calcium et/ou de la vitamine D si nécessaire) sont le traitement de première intention.

Voir l'article séparé sur l'ostéoporose.