Fractures de l'arc zygomatique et de l'orbite

Vue d'ensemble

L'orbite et l'arcade zygomatique¹

L'orbite est une cavité en forme de poire, dont l'apex est dirigé vers l'arrière, le milieu et légèrement vers le haut. Les parois supérieure et inférieure de la cavité sont décrites comme le toit et le plancher. Elle est également délimitée par les parois médiale et latérale. Le bord de l'orbite est solide et, en haut, il contient l'échancrure/foramen supra-orbitaire qui transmet les vaisseaux et les nerfs.

Le zygoma fait partie du plancher et de la paroi latérale de l'orbite et l'arcade zygomatique est un élément important de la structure et de l'apparence du visage. Le complexe malaire fait référence au zygoma et aux os maxillaires (et fait donc partie du plancher de l'orbite et de la paroi latérale de l'orbite). Il joue un rôle clé dans la structure et la fonction du squelette facial. Outre le soutien du globe, il est le site d'insertion du muscle masséter et protège le muscle temporal et l'apophyse coronoïde.

Arcade zygomatique

Par Henry Vandyke Carter, Domaine public, via Wikimedia Commons

Fractures

La lésion orbitaire la plus fréquente est une fracture par éclatement, impliquant généralement le plancher orbital ± la paroi médiale. Le complexe malaire est également fréquemment fracturé de manière isolée à la suite d'un coup porté dans cette zone. Les os sont soit fracturés, soit disloqués. La partie centrale solide de l'os reste généralement intacte et la force est transmise aux trois contreforts, individuellement ou simultanément (fracture "en trépied"), ce qui entraîne :

• Une fracture infra-orbitaire.

• Déplacement de la suture zygomatico-frontale.

• Fracture de l'arcade zygomatique.

Épidémiologie

Les fractures maxillo-faciales peuvent avoir des causes diverses, notamment les accidents de la circulation, les chutes, les agressions et les blessures sportives.^{2 3}

L'incidence et les causes des traumatismes maxillo-faciaux et des fractures faciales varient considérablement d'une région du monde à l'autre en raison des conséquences sociales, économiques et culturelles, de la sensibilisation au code de la route et de la consommation d'alcool.⁴

Les fractures faciales sont rares avant l'âge de 5 ans. Les enfants sont plus susceptibles de subir des fractures du crâne et des lésions cérébrales que des fractures faciales.⁵

Fractures de l'orbite

Les hommes sont plus exposés que les femmes à la plupart des types de traumatismes, y compris les lésions orbitaires.⁶ L'incidence des fractures de l'orbite culmine de manière bimodale, entre 10 et 40 ans, puis à nouveau à 70 ans.

Fractures de l'arc zygomatique⁷

Après l'os nasal, le zygoma est le deuxième os du visage le plus fréquemment fracturé. Le groupe le plus exposé est celui des jeunes hommes.⁶ L'étiologie est généralement un traumatisme contondant de la joue, comme dans les cas suivants :

• Agression

• Accidents de la route

• Sports de contact (moins fréquents)

Évaluation des fractures potentielles

L'histoire

• Symptômes visuels - la diplopie peut être due à un coincement d'un muscle, à une lésion nerveuse ou à un hématome dans un muscle oculaire externe.

• Autres symptômes - le trismus est un spasme du masséter qui rend la mastication difficile et douloureuse. Renseignez-vous sur la malocclusion dentaire. La muqueuse du sinus maxillaire peut être lacérée et provoquer une épistaxis de ce côté. Une douleur intense peut indiquer une hémorragie rétrobulbaire, surtout si elle est associée à une perte de vision ou à une ophtalmoplégie.

NB : s'il s'agit d'une agression présumée ou d'une blessure sur le lieu de travail, prenez des notes détaillées sur le moment et les circonstances de la blessure. Si possible, prenez des photos.

Examen

Lors de l'examen de ces patients, il faut rechercher les lésions directes, les lésions associées (par exemple, aux structures immédiatement adjacentes à la zone, comme l'œil) et les lésions plus périphériques (par exemple, le traumatisme crânien résultant d'une chute en arrière à la suite d'un coup).

• Points généraux - observez les contours, notez les zones d'ecchymoses et les abrasions ou lacérations évidentes. Recherchez les points sensibles à la palpation. Notez tout emphysème, œdème ou hémorragie d'origine chirurgicale.

• Lésion oculaire - les lésions oculaires sont très fréquentes lors d'un traumatisme de la face moyenne. Examinez les paupières (sans oublier les canaux d'évacuation des larmes) et le globe, ainsi que la fonction de l'œil - voir l'article distinct sur l 'examen de l'œil. Les points particuliers à noter (pour les deux yeux) sont les suivants :
  

  • Importance d'une éventuelle hémorragie sous-conjonctivale.

  • Acuité visuelle.

  • Champs visuels.

  • Réflexe pupillaire à la lumière.

  • Vision des couleurs/saturation.

  • Motilité extraoculaire/ophtalmoplégie.

  • Diplopie.

  • Hypoglobus (baisse du niveau pupillaire).

  • Enopthalmie (œil creux).

  • Proptose.

  
  Lorsque l'œil est fermé par un gonflement, vérifiez l'intégrité du nerf optique en demandant au patient de confirmer la présence ou l'absence de lumière sur la paupière fermée. Vérifiez également l'absence d'altération de la sensibilité sous l'œil.

• Autres lésions - rechercher et exclure un éventuel traumatisme cervical ou crânien.⁹

Notez que le piégeage des muscles extraoculaires peut provoquer un réflexe oculo-cardiaque conduisant à un collapsus.¹⁰ Le piégeage musculaire peut également provoquer des nausées et des vomissements.

Enquêtes

• Une radiographie simple du crâne est fondamentale - les vues standard sont la face, l'occipitomental et le submento-vertical. L'interprétation peut s'avérer difficile - il convient de rechercher systématiquement les éléments suivants¹¹

  • Le contour de l'orbite - le signe de la goutte d'eau montre un prolapsus des tissus mous dans le sinus maxillaire lors d'une fracture du plancher de l'orbite.

  • Le contour du sinus - toute opacification ou niveau de liquide dans le sinus maxillaire est évocateur d'une fracture.

  • Une "trompe d'éléphant" - suivre la ligne zygomatique latéralement et la ligne maxillaire médialement.

  • Les apophyses coronoïdes qui doivent être équidistantes de la ligne maxillaire bilatéralement.

• Le scanner est la modalité d'imagerie de référence. La reconstruction en 3D est utile si un traitement chirurgical est prévu.¹²

Fracture du plancher de l'orbite¹³

Caractéristiques

Elle fait généralement suite à un coup porté par un objet de plus de 5 cm (par exemple, une balle de tennis). La force peut être transmise le long du rebord orbital ou à travers l'orbite, comprimant le globe qui s'enfonce dans le plancher orbital (fracture "blowout"). Les caractéristiques cliniques varient en fonction de la gravité du traumatisme et du temps écoulé entre le traumatisme et la présentation. À rechercher :

• Ecchymoses périorbitaires, œdème, emphysème chirurgical.

• Diplopie verticale (vision double, surtout en regardant vers le haut) avec restriction du regard vers le haut.

• Enophtalmie (l'œil est enfoncé).

• Anesthésie infra-orbitaire (paupière inférieure, joue, côté du nez, lèvre supérieure, dents supérieures et gencives).

Il convient de noter que les enfants peuvent présenter une fracture "en bâton vert" avec un piégeage musculaire important mais des ecchymoses minimes (une "explosion de l'œil blanc"). Ils peuvent avoir des nausées et des vomissements, en particulier lorsqu'ils regardent vers le haut.

Gestion

• Dites au patient de ne pas se moucher avec force pendant 4 à 6 semaines.

• Organiser l'imagerie comme indiqué ci-dessus ; la tomodensitométrie sans contraste est l'examen de référence. Assurer la liaison avec les ophtalmologues et les chirurgiens maxillo-faciaux (en fonction du protocole local).

• Certains cas sont traités de manière conservatrice avec des antibiotiques prophylactiques à large spectre (par exemple, co-amoxiclav), de la prednisolone orale pendant 7 jours (lorsque l'œdème orbital empêche l'ouverture des yeux) et une surveillance ambulatoire.

• Une intervention chirurgicale est nécessaire dans les cas suivants

  • Il s'agit d'une éruption de l'œil blanc chez un enfant - la chirurgie doit être effectuée dans les 48-72 heures, car il y a un risque élevé de nécrose du muscle oculaire piégé.

  • Il y a une énophtalmie symptomatique de >2 mm (qui peut facilement être mesurée dans le centre ophtalmologique).

  • Plus de 50 % du plancher orbital est concerné.

  • La diplopie ne disparaît pas après 2 à 3 semaines.

Complications

• Blessure au Globe.

• Diplopie persistante nécessitant une intervention chirurgicale différée.

• Lésion du nerf optique.

Fracture de la paroi orbitaire médiane¹⁴

Caractéristiques

Elles sont rares isolément mais peuvent accompagner des fractures du plancher de l'orbite. Elles se caractérisent par un emphysème sous-cutané, des ecchymoses variables et un dysfonctionnement du droit interne (difficulté à tourner l'œil vers le nez, associée à une diplopie). Il peut également y avoir une énophtalmie ou un proptose.

Gestion

Semblable aux fractures du plancher de l'orbite (voir ci-dessus). Une réparation chirurgicale est envisagée en cas de douleur importante ou de diplopie secondaire au piégeage musculaire.

Complications

Quant aux fractures du toit de l'orbite (voir ci-dessous).

Fracture du toit de l'orbite¹⁵

Les fractures isolées du toit de l'orbite sont rares et peuvent être dues à des traumatismes mineurs, comme une chute sur un objet pointu (par exemple, un bout de parapluie) ou un coup sur le front ou l'arcade sourcilière. Elles sont plus fréquentes chez les jeunes enfants. Les fractures compliquées impliquant un traumatisme majeur sont plus fréquentes chez les adultes.

Caractéristiques

• Hématome de la paupière supérieure et ecchymoses périoculaires pouvant s'étendre à l'autre côté en quelques heures.

• Le globe peut être déplacé vers le bas et les fractures plus importantes peuvent être associées à une pulsation du globe.

• Rechercher une hémorragie sous-conjonctivale supérieure sans limite postérieure distincte.

Gestion

Bien que les petites fractures puissent être traitées de manière conservatrice, le patient doit être surveillé de près pour détecter une éventuelle fuite de liquide céphalo-rachidien (LCR). Les fractures plus importantes sont généralement traitées chirurgicalement.

Complications

Une méningite peut survenir à la suite d'une fuite de LCR.

Fracture de la paroi orbitale latérale et de l'arcade zygomatique¹²

Une fracture isolée de la paroi latérale de l'orbite est rare, car il s'agit de la paroi la plus solide de l'orbite. Les fractures de la paroi latérale sont donc plus souvent observées à la suite d'un traumatisme maxillo-facial important impliquant également le complexe malaire. Les traumatismes violents et contondants de la joue provoquent des fractures zygomatiques ; il est facile de les ignorer et, si elles sont déplacées, elles doivent être traitées dans les 10 jours.¹¹ En général, une fracture déplacée implique le complexe orbito-zygomatique :⁶

• Le rebord orbital inférieur et le plancher orbital.

• La suture zygomatico-frontale.

• Le contrefort zygomaticomaxillaire.

• L'arcade zygomatique.

Occasionnellement, un coup direct peut produire une fracture isolée et déprimée de l'arcade seulement.

Caractéristiques

Suspecter une fracture malaire là où il y en a une :¹¹

• Œdème périorbitaire.

• Ecchymose de la paupière inférieure.

• Hémorragie sous-conjonctivale latérale.

Même en l'absence d'une véritable fracture de l'orbite, un piégeage du contenu orbital, une énophtalmie et une diplopie avec restriction des mouvements oculaires peuvent se produire en raison de la contribution de l'os zygomatique au plancher de l'orbite. Une hémorragie périorbitaire et sous-conjonctivale se produit dans environ 50 % des cas. Autres caractéristiques à noter :

• La fracture du zygoma peut être douloureuse ou non à la palpation et le passage d'un doigt le long de l'arcade zygomatique peut donner la sensation d'une fracture déprimée ou d'une petite fossette. La joue peut sembler aplatie : comparez la symétrie avec le côté opposé, vu de derrière la tête du patient. Ce phénomène est le plus évident immédiatement après le traumatisme ou plusieurs jours plus tard, une fois que l'œdème s'est résorbé.

• Le déplacement postérieur du fragment fracturé peut entraver le mouvement de la mandibule et entraîner des difficultés de mastication. Recherchez une diminution de l'amplitude d'ouverture de la bouche (la normale est de >30 mm).

• Un mouchage énergique peut provoquer un emphysème sous-cutané, comme le montrent la crépitation ou la proptose et la perte de vision due à l'emphysème orbital.

Gestion

• Une approche conservatrice est normale lorsqu'il n'y a pas de déplacement de la fracture ou un déplacement minime sans autres complications.

• Lorsqu'un patient présente des lésions multiples ou est gravement malade, l'intervention chirurgicale est souvent retardée. Les lésions du globe terrestre doivent être réparées en priorité.

• Des techniques de réduction fermées peuvent être utilisées, mais une réduction ouverte est souvent nécessaire.¹⁶ .

• Si le déplacement est plus que minime ou si d'autres structures sont impliquées, une technique ouverte est utilisée, éventuellement avec des plaques pour stabiliser l'os. L'approche précise dépendra des lésions observées sur le scanner et une reconstruction chirurgicale ouverte peut également être nécessaire.

• Une approche multidisciplinaire peut être nécessaire dans les cas complexes, faisant appel à l'expertise de la chirurgie plastique, de la chirurgie facio-maxillaire, de l'oto-rhino-laryngologie (ORL) et de la neurochirurgie, en fonction des autres lésions associées.

• Un régime alimentaire doux est généralement nécessaire.

• Il faut veiller à fournir une bonne analgésie. Des antibiotiques sont normalement prescrits en cas de fractures complexes et une courte cure de stéroïdes peut être utilisée pour réduire l'inflammation.

• Un suivi attentif est nécessaire pour s'assurer d'une bonne récupération fonctionnelle, y compris la capacité de manger et de mâcher, la position des yeux et l'anatomie normale du visage.

Complications

• Blessure au Globe.

• Lésion d'autres parois de l'orbite.

• Absence de traitement : risque de déformation cosmétique ou de limitation du mouvement mandibulaire.

Pronostic

Un bon pronostic est suggéré par :

• Union des os.

• Absence de déformation.

• Gamme complète de mouvements mandibulaires.
  

La prévention

• Les ceintures de sécurité jouent un rôle important dans la réduction des blessures causées par les accidents de la route.¹⁷ Il est possible que les ceintures de sécurité semblent augmenter les blessures au visage parce que ceux qui ne les portent pas souffrent de blessures plus graves et meurent. C'est ce que suggère une étude brésilienne portant sur la relation entre les blessures au visage et le port de la ceinture de sécurité :¹⁸

  • C'est en position de conducteur que l'incidence des fractures faciales est la plus élevée et le port de la ceinture de sécurité ne permet pas de s'en prémunir efficacement.

  • Le port de la ceinture de sécurité semble protéger les passagers des sièges avant contre les fractures faciales.

  • L'incidence des fractures faciales était élevée chez les passagers des sièges arrière, mais il n'a pas été possible d'évaluer l'effet du port de la ceinture de sécurité dans ce groupe.

• L'alcool et le binge-drinking sont des facteurs qui contribuent largement aux agressions et aux blessures au visage. Nombreux sont ceux qui préconisent des mesures de réduction des dommages, telles que l'utilisation, dans les débits de boissons, de verres et de bouteilles en plastique, le contrôle du prix des boissons et un maintien de l'ordre ciblé.¹⁹ D'autres mesures comprennent l'introduction d'un prix minimum par unité et la modification du marketing et de la disponibilité.²⁰

• Il est prouvé que la protection des yeux, les protège-dents, les casques et les protections faciales contribuent à réduire le risque de blessure au visage.²¹ Considérez une fracture même si la personne n'était pas directement impliquée dans le sport - une étude récente a montré que 26 % des fractures maxillo-faciales subies par des cavaliers non montés avaient été causées par des coups de tête.²²