Examen de l'œil

Vue d'ensemble

De nombreux médecins estiment que leurs compétences en matière d'évaluation des affections oculaires sont limitées, voire insuffisantes. D'autres peuvent penser que l'absence de lampe à fente dans la plupart des cabinets de soins primaires signifie que les affections autres que la conjonctive ne peuvent pratiquement pas être évaluées. Ce n'est tout simplement pas vrai.

Si de nombreuses affections oculaires nécessitent une dilatation (ce qui n'est pas toujours pratique dans le cadre d'un court rendez-vous de soins primaires) et/ou un examen à la lampe à fente, l'anamnèse des affections oculaires est très similaire à celle d'autres problèmes et l'examen peut être simple si l'on garde toujours à l'esprit ce que l'on cherche. La fonction de base de l'œil peut être évaluée à l'aide d'outils de bureau simples. Comme pour tout examen physique, il n'est pas nécessaire d'effectuer tous les tests - les tests fonctionnels doivent être orientés par l'anamnèse et l'examen anatomique - mais la pratique permet d'acquérir de l'assurance.

Histoire¹

La structure de l'anamnèse ophtalmologique n'est pas différente de celle des autres systèmes, mais il est important de tenir compte des points suivants :

• Antécédents de la plainte présentée - le moment et la vitesse d'apparition, les associations oculaires (par exemple, œil rouge, douleur, photophobie, vision floue, etc.), les associations systémiques (par exemple, maux de tête, nausées, éruption cutanée sur le front) et ce que fait l'autre œil - un nombre surprenant de patients ne vous parlent pas des symptômes qui s'y manifestent.

• Antécédents oculaires - épisodes similaires, autres épisodes, chirurgie, "œil paresseux" (amblyopie).

• Antécédents sociaux - travail (par exemple, la puéricultrice est sujette à la conjonctivite), aide à domicile/soignants (par exemple, s'ils sont capables d'ouvrir un distributeur de gouttes ou de s'auto-administrer des gouttes), indépendance (par exemple, cela peut faire pencher la balance d'un côté ou de l'autre lorsqu'il s'agit de décider s'il faut opérer une cataracte à la limite du possible).

Choix de l'examen approprié

Il n'est pas nécessaire d'effectuer tous les examens sur chaque patient : l'examen doit être basé sur les antécédents, les diagnostics possibles et, par conséquent, les signes que vous recherchez.

L'examen des yeux comprend à la fois un examen anatomique et une évaluation fonctionnelle. Les deux sont possibles dans le cadre des soins primaires, bien que certaines affections ne puissent être exclues sans recourir à des équipements de soins secondaires tels que les lampes à fente et les tonomètres.

Un test d'acuité visuelle doit être effectué dans toutes les évaluations oculaires, car même si aucune altération n'est signalée par le patient, elle peut être présente. Voici quelques suggestions d'examens minimaux nécessaires dans le cadre d'autres plaintes :

• Œil rouge ou douloureux: les paupières (éventuellement écartées), le système lacrymal, la conjonctive, la cornée, les pupilles et la chambre antérieure doivent être examinés et (en fonction des soupçons cliniques) le patient peut avoir besoin d'un examen à la lampe à fente et/ou d'une mesure de la pression intraoculaire.

• Corps étranger (CE): les paupières retournées, la conjonctive et la cornée doivent être examinées de près, avec une attention particulière pour le bord de l'iris où de petites taches peuvent être difficiles à repérer. Si le mécanisme de la blessure suggère un BF à haute vélocité, un examen anatomique complet de l'œil est obligatoire. Il s'agira généralement d'un examen en soins secondaires où la lampe à fente et la radiographie sont disponibles.

• Vision réduite: l'examen doit porter sur l'ensemble de l'axe visuel/réfractaire, de la cornée au fond d'œil, avec des tests fonctionnels des pupilles, du nerf optique et de la macula. En cas de perte visuelle déclarée ou détectée, ou en présence de symptômes neurologiques, les champs visuels doivent toujours être vérifiés.

• Vision double/problèmes d'orbite: examiner le fond d'œil et la fonction du nerf optique, ainsi que la fonction des muscles extraoculaires.

• Céphalées/problèmes suggérant une cause neurologique en l'absence d'œil rouge: examiner le fond d'œil ; examiner et tester le nerf optique, les fonctions pupillaires et la tension artérielle ; procéder à un examen neurologique approprié.

Examen anatomique²

Travaillez systématiquement de l'avant vers l'arrière. Voir également l'article distinct sur les conditions affectant l'œil externe.

Couvercles

Examen de base

Notez la position par rapport à l'autre œil(ptosis), la rougeur ± le gonflement(cellulite orbitaire), les lacérations (épaisseur totale ou partielle, implication de la ponctuation) et les bosses(chalazion, kystes sébacés).

Notez toute anomalie cutanée - éruptions (varicelle-zona), ulcérations(carcinome basocellulaire), épaississement mal défini(carcinome spinocellulaire). Vérifiez les cils - si vous avez accès à une lampe à fente, regardez-les à la loupe(blépharite, ectropion, entropion).

Éversion de la paupière

• Indication: suspicion de FB, examen des papilles/follicules.

• Matériel nécessaire: anesthésique local topique (AL), deux cotons-tiges propres.

• Procédure: expliquer au patient ce que vous allez faire :

  • Placez une goutte d'anesthésique dans le fornix inférieur.

  • Demandez-leur de regarder vers le bas, de tenir fermement les cils avec l'index et le pouce d'une main et de placer un coton-tige à la base de la paupière avec l'autre main.

  • Tirez doucement le couvercle vers le bas et vers vous tout en maintenant le coton-tige fermement en place, avant de soulever le couvercle directement vers le haut (en maintenant la pression sur le coton-tige) tout en rappelant au patient de continuer à regarder vers le bas.

  • Maintenez la paupière en place avec la "main à cils" et examinez le tarse et le fornix.

  • Utilisez le coton-tige propre pour "dépoussiérer" tout matériau étranger (il est généralement assez bien incrusté).

Système lacrymal

Examinez les paupières, comme ci-dessus, et regardez les puncta (les ouvertures des canaliculi - canaux d'évacuation des larmes) : sont-elles adossées au globe, tournées vers l'intérieur(entropion) ou tombant vers l'extérieur(ectropion)? Recherchez des gonflements médians au niveau du canthus, là où les paupières se rejoignent (canaux lacrymaux obstrués), ainsi que tout signe de rougeur, de douleur ou d'écoulement(dacryocystite).

Évaluation de la sécheresse oculaire

• Matériel nécessaire: coloration à la fluorescéine (gouttes diluées), lumière bleue de cobalt.

• Procédure: expliquer au patient la "procédure" d'évaluation de la sécheresse oculaire:

  • Instillez une goutte de fluorescéine et observez la cornée à l'aide d'une lumière bleue de cobalt.

  • Demandez au patient de fermer les yeux, puis de les ouvrir. Pour chaque œil, comptez le nombre de secondes nécessaires pour que le film lacrymal (visualisé comme un étalement flou et diffus de fluorescéine sur la cornée) se rompe. Cela devrait prendre au moins 10 secondes.

  • Le test de Schirmer consiste à utiliser des bandes de papier filtre et à attendre plusieurs minutes pour l'absorption des larmes ; toutefois, cette méthode est plus longue et n'est pas toujours fiable.

Conjonctives

• Observer la couleur - injection(conjonctivite), pâleur (anémie), kystes (bulles claires), concrétions (dépôts jaunes), ulcérations.

• Recherchez les BF enfouis dans les fornices ou cachés dans les plis (demandez au patient de regarder à gauche, puis à droite).

• Noter toute décharge.

• Recherchez la présence de follicules ou de papilles (petites bosses à la surface de la conjonctive).

• L'éversion de la paupière (comme ci-dessus) peut être nécessaire pour évaluer la présence de follicules (bosses pâles surélevées et gélatineuses) ou de papilles (renflements vasculaires) et pour exclure les BF conjonctivaux.

• La coloration à la fluorescéine de la conjonctive met en évidence les petites lacérations.

Cornée

• Le patient porte-t-il ses lentilles de contact? Si vous suspectez une kératite bactérienne, la lentille doit être envoyée au laboratoire de microbiologie (vérifiez auprès de votre laboratoire la politique locale concernant la conservation de la lentille).

• La cornée est-elle trouble (sur toute sa surface - par exemple, glaucome aigu à angle fermé - ou localisée - par exemple, kératopathie en bande) ou claire ?

• Y a-t-il des points blancs visibles avant la coloration à la fluorescéine (infiltrats évoquant une kératite infectieuse) ?

• Vérifier la sensation (kératopathie neuropathique) : tordre un coton-tige ou un tissu propre jusqu'à la pointe et toucher légèrement la cornée - une réaction vive doit s'ensuivre immédiatement.

• Coloration à la fluorescéine : une seule goutte suffit. Si vous utilisez la bandelette, appliquez-la une fois sur la sclérotique ou dans le fornix, et non sur la cornée, qui est très sensible ; demandez ensuite au patient de cligner des yeux plusieurs fois. Recherchez de petites taches diffuses (érosion épithéliale ponctuée due à la sécheresse oculaire) ou la présence d'ulcères (par exemple, kératite à herpès simplex). Si vos soupçons sont forts mais que vous ne voyez rien, adressez le patient à un spécialiste, car ces lésions peuvent être minuscules mais nécessitent un traitement.

• Si vous soupçonnez une blessure pénétrante, le test de Seidel peut détecter une fuite d'eau grâce au changement de couleur vif de la fluorescéine lors de la dilution, lorsqu'elle est observée en lumière bleue. Le test est normalement effectué avec une lampe à fente :

  • Exigences: fluorescéine, source de lumière bleue de cobalt (sur certains ophtalmoscopes et torches à stylo). Un article recommandait une fluorescéine à 10 % pour ce test, car elle est plus concentrée ; cependant, cette fluorescéine n'est généralement pas disponible dans les soins primaires, car elle est principalement utilisée pour l'angiographie à la fluorescéine.³ .

  • Procédure: appliquer la fluorescéine à l'aide d'une bandelette sur la zone suspecte, en demandant au patient de ne pas cligner des yeux. Observez sous la lumière bleue de cobalt. Si la fluorescéine passe d'un orange foncé non fluorescent à un jaune/vert fluorescent brillant et tourbillonnant, c'est que de l'eau s'échappe (dilution). Le patient doit être anesthésié par la bouche, une protection oculaire rigide doit être appliquée et une consultation urgente doit être effectuée.

  • N'appliquez PAS de pression sur le globe lors de ce test.

Chambre antérieure

• L'évaluation est limitée en l'absence de lampe à fente, mais il convient d'observer la présence d'un hypopion - une collection de pus siégeant dans la partie inférieure (par exemple, endophtalmie) ou d'un hyphéma - du sang dans la chambre antérieure(traumatisme oculaire).

• Si vous disposez d'une lampe à fente, procédez à une évaluation plus approfondie en rétrécissant le faisceau à 1 mm et en réglant la lampe sur sa luminosité maximale. Orientez-le à 30-45° par rapport à la cornée et faites la mise au point vers l'intérieur, au-delà de la cornée, dans la chambre antérieure. Si l'iris est mis au point, c'est que la mise au point a été trop poussée. Recherchez des cellules (comme des particules de poussière traversant le puits de lumière) et un flare (légère opacité), ce qui suggère une uvéite antérieure.

Les élèves⁴

• Examinez leur taille relative - si vous soupçonnez une anisocorie (pupilles de taille différente), éloignez-vous du patient, obscurcissez la pièce et regardez à travers l'ophtalmoscope. Vous pouvez provoquer le réflexe rouge dans les deux yeux et comparer leur taille directement plutôt que de passer de l'un à l'autre de près.

• Recherchez un changement de forme (typiquement ovale dans le cas d'un glaucome aigu à angle fermé, asymétrique dans le cas d'une blessure pénétrante) et toute oscillation anormale (syndrome de la pupille tonique d'Adie, ou pupille de Holmes-Adie, un trouble autonome caractérisé par une mydriase avec une constriction pupillaire faible ou paresseuse en cas de lumière vive, suivie d'une re-dilatation lente).

L'objectif et le réflexe rouge⁵

• Une cataracte n'est pas toujours facile à repérer sans lampe à fente, à moins qu'elle ne soit très avancée. Cependant, vous pouvez remarquer une opacité en examinant le reflet rouge : celui-ci est mieux visible avec une pupille dilatée lorsque le patient regarde la lumière de l'ophtalmoscope, qui est tenu à environ une longueur de bras du patient. Regardez à travers l'ophtalmoscope et tournez la molette jusqu'à ce que vous voyiez le réflexe rouge. Celui-ci peut être atténué par toute opacité entre la cornée et le fond de l'œil : une opacité cornéenne est visible de l'extérieur et une opacité vitréenne peut être mobile.

• Le réflexe rouge fait partie de l'examen néonatal de routine. Utilisez un ophtalmoscope direct dans une pièce faiblement éclairée et tenez votre ophtalmoscope à environ 2/3 de la longueur d'un bras du bébé. Si le bébé ferme les yeux, demandez à la mère de le nourrir et vérifiez-le pendant la tétée. Très occasionnellement, un nouveau-né peut avoir besoin d'une dilatation pour vérifier le réflexe rouge. Dans ce cas, il est préférable de consulter un ophtalmologiste qui pourra utiliser du cyclopentolate 0,5 % dans les deux yeux.

Fonds⁶

• L'ophtalmoscope permet d'effectuer un examen de base du fond d'œil. La clé du succès réside dans la pratique et une approche systématique. Les lumières les plus couramment utilisées sont le filtre blanc et le filtre bleu. Le filtre vert met plus clairement en évidence les vaisseaux (et les hémorragies de flamme).

• Lorsque vous examinez le patient, expliquez-lui ce que vous allez faire (notamment "Je vais m'approcher très près de votre visage et éclairer votre œil d'une lumière vive. Ne regardez pas directement la lumière sauf si je vous le demande"). Il est utile de se placer du côté où l'on va effectuer l'examen.

• Examinez toujours les deux yeux.

• La vue sera grandement améliorée par la dilatation des pupilles(NB: assurez-vous d'avoir d'abord vérifié l'écart pupillaire afférent relatif (EAPR) si nécessaire - voir "Fonction du nerf optique", ci-dessous). Si vous dilatez les yeux des patients au cours de l'opération, sachez qu'ils ne pourront pas conduire pendant un certain temps (cela varie en fonction de la préparation), car ils risquent d'avoir une vision floue.

• Suscitez le réflexe rouge et faites la mise au point à travers la pupille, en cherchant le disque. Ajustez la mise au point jusqu'à ce que vous soyez satisfait de ce que vous voyez. Recherchez une pâleur(atrophie optique) ou un œdème (bords flous - œdème papillaire). Parcourez ensuite chacune des quatre branches vasculaires principales, à la recherche d'une atténuation, d'anévrismes ou d'exsudats(maladie oculaire diabétique). Examinez le fond de la rétine : y a-t-il des hémorragies (par exemple, occlusion de la veine rétinienne), des zones de pâleur (par exemple, occlusion de l'artère rétinienne) ou des taches pâles inhabituelles (par exemple, choriorétinite) ? Les lésions sont notées à un certain nombre de diamètres du disque (dans le sens nasal ou temporel).

• Demandez au patient de regarder la lumière pour évaluer la macula, qui se trouve à environ deux diamètres du disque en direction temporelle (elle peut être vue comme une zone légèrement plus sombre que la rétine environnante, avec des vaisseaux sanguins en arc au-dessus et en dessous d'elle, mais pas au-dessus) - cette partie de l'examen doit être rapide, car elle peut être inconfortable. Rechercher la présence d'une hémorragie.

• Le réflexe fovéal est une réflexion de la lumière vive de l'ophtalmoscope sur la fosse fovéale, apparaissant comme un point lumineux qui se déplace avec le mouvement de l'ophtalmoscope. Il a tendance à être plus brillant chez les enfants. Notez si le réflexe fovéal est brillant, terne ou absent : son absence peut suggérer des anomalies maculaires telles qu'un œdème maculaire, une rétinopathie séreuse centrale, une choriorétinite ou une dystrophie maculaire, bien qu'il soit souvent absent chez les patients plus âgés.

Examen de la fonction⁶

Acuité visuelle

Cet examen essentiel devrait être effectué chez tout patient présentant un problème oculaire.

Diagramme de Snellen

Il s'agit de lettres aléatoires disposées en rangées, dont la taille diminue à chaque rangée. Les tableaux sont conçus pour être lus à trois ou six mètres. Le nombre indiqué sur le côté de la rangée correspond à la distance à laquelle un œil normal peut lire cette rangée. Par exemple, la rangée supérieure (marquée 60) peut être lue par un œil normal à une distance de 60 mètres.

Le patient doit être testé un œil à la fois en utilisant ses lunettes de distance normales (ou la partie distance de ses lunettes à double foyer), puis en utilisant un sténopé - vous ne pouvez pas supposer que ses lunettes ont une prescription correcte et que le sténopé corrigera toute erreur réfractaire, à moins qu'il n'y ait une opacité des milieux - par exemple, un œdème de la cornée.

• La lecture est enregistrée comme 6/60 - cela signifie que le patient a été testé à 6 mètres (ou l'équivalent si vous utilisez un tableau de trois mètres inversé et un miroir) et qu'il n'a pu lire que la rangée supérieure.

• S'ils obtiennent 6/4 (c'est-à-dire qu'ils lisent la rangée la plus basse), ils sont testés à 6 mètres, mais leur vue est si bonne qu'ils voient ce qu'une personne "normale" devrait normalement être à 4 mètres pour lire.

• Si le patient ne parvient pas à lire la première ligne, essayez de compter les doigts (CF) à 1 mètre dans une pièce bien éclairée, puis les mouvements de la main (HM), et enfin la perception de la lumière (PL).

• Si le patient ne voit rien du tout, on dit qu'il n'a pas de perception de la lumière.

• Si le patient lit correctement la plus grande partie d'une ligne, mais qu'il se trompe d'une ou deux lignes à la rangée de 12 mètres, par exemple, il est noté 6/12-2.

• S'il se trompe de plus de deux lettres, il faut supposer que le patient ne peut lire que la ligne du dessus. De même, s'il a pu lire quelques lettres de la ligne du dessous, mais pas toute la ligne, il est noté 6/12+2.

Il existe des variantes du diagramme de Snellen pour les patients analphabètes : les "E" majuscules sont tournés dans des directions différentes que le patient doit identifier.

Acuité visuelle des enfants⁷

Les enfants peuvent utiliser le test de Sheridan-Gardiner où ils doivent faire correspondre des lettres ou des images de tailles différentes avec celles présentées sur une carte devant eux.

Les très jeunes enfants sont examinés en évaluant leur préférence pour des cartes de complexité picturale variable (test des cartes de Cardiff) et les bébés peuvent être évalués en fonction de leur capacité à ramasser de très petits objets tels que les décorations de gâteaux "par centaines et par milliers". Les nourrissons sont observés pour leur capacité à suivre une source lumineuse.

Il existe un certain nombre d'autres tests d'acuité visuelle qui prennent en compte d'autres facteurs, tels que la sensibilité aux contrastes et le phénomène d'encombrement (où l'espacement entre les lettres affecte l'acuité), mais ils relèvent de la compétence des services d'ophtalmologie.

Champs visuels

La meilleure façon de les examiner dans le cadre des soins primaires est de procéder à un test de confrontation du champ visuel. Ce test nécessite un patient coopératif et, comme il s'agit d'une comparaison avec votre propre champ visuel, il suppose que ce dernier se situe dans la fourchette normale. Il existe plusieurs façons de réaliser ce test, mais le principe est toujours le même :

• Asseyez-vous en face du patient, à environ un mètre de distance. Demandez au patient de couvrir un œil et couvrez votre œil controlatéral (de manière à ce que vos yeux couverts soient effectivement opposés l'un à l'autre).

• Tendez votre bras de façon à ce que votre main soit à égale distance entre vous et le patient et placez-la dans l'un des quatre quadrants. "Je veux que vous gardiez votre œil dans le mien et je vais tester sa capacité à voir sur les bords" - rappelez constamment au patient de vous regarder dans les yeux, sinon le test n'a pas de sens. Selon le patient, demandez-lui de dire combien de doigts vous tenez en l'air (répétez trois ou quatre fois pour chaque quadrant) ou - pour une mesure plus précise - utilisez une épingle à chapeau blanche. Avancez progressivement vers le centre. S'il le voit avant vous, c'est que son champ est meilleur que le vôtre.

• Répétez l'opération pour l'autre œil, en laissant au patient le temps de se reposer entre les deux.

Pression intraoculaire (PIO)

Elle doit être mesurée en cas de suspicion de glaucome.

Examen rapide

• Une PIO très basse peut se manifester par un globe oculaire mou à la palpation sur les paupières fermées et une PIO très élevée peut être ressentie comme dure. Cependant, il s'agit d'une mesure très grossière (notoirement peu fiable) et un globe que l'on pense mou en raison d'une perforation ne doit pas être palpé. Elle ne remplace pas une tonométrie correcte lorsque la PIO est préoccupante.

Tonométrie

• La PIO peut être mesurée très facilement à l'aide d'un tonomètre (les valeurs normales doivent être comprises entre 10 et 21 mm Hg). Il existe de nombreux types de tonomètres, dont la plupart sont en contact avec la surface de l'œil, ce qui nécessite une anesthésie préalable de l'œil.

• La tonométrie de Goldmann a longtemps été considérée comme la méthode de référence. Elle utilise un prisme appuyé sur la cornée.

• Les tonomètres sans contact ("bouffée d'air") n'ont jamais été considérés comme un moyen précis de mesurer la PIO, bien qu'ils constituent un moyen simple et rapide de dépister une PIO élevée. Cependant, les tonomètres modernes sans contact présentent une bonne corrélation avec les mesures de la tonométrie de Goldmann et sont particulièrement utiles pour mesurer la PIO chez les enfants et d'autres groupes de patients qui ne respectent pas les règles.

Bien que la tonométrie soit totalement indolore, de nombreux patients la trouvent très difficile.

Réactions pupillaires

Ces tests doivent être effectués dans une pièce faiblement éclairée (pour éviter que la constriction pupillaire due à la lumière de la pièce ne l'emporte sur celle de votre lampe de poche). Dites au patient de regarder un mur éloigné pour surmonter le réflexe d'accommodation. Utilisez une source de lumière vive dirigée vers le bas (pour éviter l'ombre du nez).

• Réponse directe à la lumière: une lumière projetée directement sur l'œil pendant trois secondes doit provoquer une constriction rapide de la pupille. Si ce n'est pas le cas, on parle d'anomalie pupillaire afférente :

  • Si la pupille voisine ne se contracte pas non plus, cela indique une pathologie grave du nerf optique (par exemple, une section du nerf).

  • S'il n'y a pas de constriction pupillaire à la lumière mais que la pupille voisine se contracte, il faut envisager une parésie traumatique de l'iris.

• Le test de la lampe de poche oscillante: il peut permettre de détecter un RAPD. Il s'agit de faire passer la source lumineuse d'un œil à l'autre en succession rapide. La stimulation de l'œil normal doit entraîner une forte constriction des deux pupilles, mais lorsque la lumière est projetée sur l'œil malade, les deux pupilles se dilatent. En effet, la dilatation produite par le retrait de la lumière de l'œil normal l'emporte sur la faible constriction produite par l'éclairage de l'œil malade. Il peut être difficile d'obtenir ce signe si les iris sont foncés et les pupilles léthargiques, dilatées ou myotiques.

• Dissociation lumière-proche: si les réactions à la lumière sont normales, il faut procéder au réflexe d'accommodation. Il faut rallumer la lumière de la pièce et demander au patient de regarder un mur éloigné. Dites-lui que dès qu'il voit votre stylo (ou un autre objet), il doit se concentrer sur lui. Pendant qu'il regarde au loin, tenez votre objet au-dessus du niveau de ses yeux, puis laissez-le tomber dans son champ de vision et observez les réactions pupillaires pendant qu'il le regarde. La dissociation claire-obscure signifie que la réponse pupillaire à la lumière est réduite ou absente et que la réponse à l'accommodation (de près) est relativement épargnée. La dissociation claire-obscure peut être associée à une lésion du mésencéphale.

Si tous les tests pupillaires sont normaux, on peut dire que le patient a des pupilles égaleset réactivesà la lumièreet à l'accommodation(PERLA).

Fonction du nerf optique⁸

L'examen du fonctionnement du nerf optique comporte plusieurs éléments essentiels :

• Acuité visuelle.

• Réactions pupillaires (comme ci-dessus).

• Vérifier la présence d'un trouble des couleurs (dyschromatopsie). L'idéal est d'utiliser des plaques pseudo-isochromatiques d'Ishihara : couvrez d'abord le bon œil et feuilletez le livret, en laissant environ cinq secondes par numéro, puis comparez avec l'autre œil. Si le livret n'est pas disponible, demandez au patient de regarder un objet rouge vif (un jouet d'enfant, par exemple) et comparez l'intensité de la couleur lorsqu'il regarde avec chaque œil séparément.

• Évaluer la sensibilité à la luminosité : éclairer chaque œil. La source lumineuse est placée à 30 cm de l'œil du patient et alignée au centre de l'axe visuel. Elle est ensuite projetée dans l'autre œil pendant la même durée. On demande au patient si la lumière est de même intensité dans les deux yeux. Si le patient estime que les yeux sont différents, il est invité à attribuer une note sur 100 à l'œil le moins lumineux, si l'œil le plus lumineux obtient une note de 100.

• Test de confrontation sur le terrain.

• Évaluation de la tache aveugle : dans la même position d'examen et dans les mêmes conditions que pour le champ visuel de confrontation, amenez un objet rouge vif horizontalement dans le champ de vision central du patient, en lui demandant de vous dire si/quand il disparaît, puis quand il réapparaît - si la tache aveugle est plus grande que la vôtre, examinez ses marges, en déplaçant l'épingle jusqu'à ce que vous ayez une idée de sa taille.

Fonction maculaire⁹

La méthode la plus simple pour évaluer la fonction maculaire consiste à utiliser une grille d'Amsler, qui mesure efficacement les 10° à 20° centraux du champ visuel de chaque œil. Il s'agit d'une feuille de papier sur laquelle est imprimée une grille de 10 cm x 10 cm avec un point noir au centre :

• Le patient est invité à couvrir un œil et à fixer son regard sur le point central.

• On demande au patient s'il peut voir les quatre coins de la boîte. Il lui est ensuite demandé de commenter toute distorsion ou zone manquante à l'intérieur de la boîte. S'il en est capable, le patient peut dessiner les zones de distorsion, ce qui permet d'enregistrer la progression de la maladie.

• Cette opération doit être répétée pour l'autre œil.

Cela donne une indication raisonnable de la fonction maculaire. Cet outil peut être utilisé par le patient qui peut s'auto-tester à domicile et signaler rapidement tout changement détecté.

Paupières¹⁰

L'examen de la fonction des paupières se fait généralement dans le cadre de l'évaluation d'un ptosis. Plusieurs mesures simples peuvent être effectuées à l'aide d'une règle transparente calibrée au millimètre :

• La fente palpébrale (FP) - la distance entre la paupière supérieure et la paupière inférieure dans l'alignement vertical du centre de la pupille.

• Le test de la distance réflexe marginale 1 (MRD-1). Il s'agit de la distance entre le centre du réflexe pupillaire à la lumière et le bord de la paupière supérieure lorsque l'œil est dans le premier regard.

• MRD-2 : il s'agit de la distance entre le centre du réflexe pupillaire à la lumière et le bord de la paupière inférieure lorsque l'œil est dans le premier regard.

• Fonction du releveur - distance parcourue par la paupière entre le regard vers le bas et le regard vers le haut lorsque le muscle frontal est inactif au niveau du front : demandez au patient de regarder vers le bas, en appuyant fermement votre doigt sur le sourcil pendant qu'il le fait. Placez la règle près de l'œil et demandez au patient de regarder aussi loin que possible vers le haut. Mesurez la distance parcourue entre le regard vers le bas et le regard vers le haut par le bord de la paupière. La valeur normale pour un adulte est généralement de 15 à 20 mm.

• La distance entre le bord de la paupière et le pli cutané : il s'agit de la distance entre le bord de la paupière supérieure et le pli cutané.

• Évaluez la lagophtalmie (décalage de la paupière) : une fermeture douce entraîne une exposition résiduelle de la sclérotique supérieure lorsque l'œil passe d'un regard vers le haut à un regard vers le bas.

• Examiner les élèves à la recherche de signes du syndrome de Horner.

Muscles extraoculaires¹¹

• Alignement des yeux: tenez une source lumineuse à environ une longueur de bras du patient et observez la position du reflet de la lumière. Ce reflet se trouve généralement au centre de chaque pupille. Si l'un ou l'autre côté est orienté vers le bord extérieur, cela indique une déviation du globe vers l'intérieur (ésotropie) et si le reflet est plus orienté vers le bord intérieur de la pupille, cela indique une déviation du globe vers l'extérieur (exotropie).

• Test de couverture pour le strabisme. Le test de couverture est utilisé pour déterminer à la fois le type de déviation oculaire et l'importance de la déviation. Les deux principaux types de tests de couverture sont les suivants :
  

  • Le test de couverture unilatérale (ou test de couverture-découverture) : le patient se concentre sur un objet, puis vous couvrez l'œil fixateur et observez le mouvement de l'autre œil :

    • Si l'œil était exotrope, le fait de couvrir l'œil fixateur provoquera un mouvement vers l'intérieur.

    • Si l'œil était ésotrope, le fait de couvrir l'œil fixateur provoquera un mouvement vers l'extérieur.

  • Le test du cache alterné: le patient se concentre sur un objet proche. Un cache est placé sur un œil pendant un court instant, puis retiré tout en observant les mouvements des deux yeux. L'œil mal aligné dévie vers l'intérieur ou l'extérieur. Le processus est répété sur les deux yeux, puis l'enfant se concentre sur un objet éloigné. Ce test permet de détecter un strabisme latent qui ne se manifeste qu'en l'absence de stimulation bifovéale. La plupart des personnes normales présentent ce défaut à un degré très faible.

Un épicanthus ou une asymétrie faciale peut imiter un strabisme.

Mouvement des yeux

Cet examen est nécessaire dans un certain nombre de problèmes orbitaires (par exemple, fracture du plancher orbital) ainsi que dans des problèmes neuromusculaires (par exemple, myasthénie grave):

• Asseyez-vous devant le patient et expliquez-lui que vous voulez qu'il suive des yeux un objet lumineux et que vous l'aiderez à garder la tête immobile.

• Placez doucement mais fermement une main sur leur front et, avec l'autre, testez toutes les positions du regard dans cet hémisphère.

• Changez de main et faites de même dans l'autre hémisphère. Recherchez une limitation du mouvement du globe et un nystagmus, et posez des questions sur la diplopie, le flou ou la perte de l'image.

Autres examens effectués dans le service d'ophtalmologie¹²

D'autres tests sont régulièrement effectués dans les unités spécialisées :

Évaluation du champ visuel

Utilisation de périmètres statiques et cinétiques. La périmétrie ou campimétrie teste systématiquement le champ visuel en détectant la présence de cibles de test sur un fond défini. La périmétrie permet de cartographier et de quantifier le champ visuel, en particulier à l'extrême périphérie. Les périmètres automatisés sont largement utilisés.

Échographie

Visualiser les structures du cristallin, du vitré et de la rétine.

Exophtalmomètre

Pour évaluer la proptose (par exemple, maladie de l'œil thyroïdien). Il existe plusieurs types d'exophtalmomètres, dont certains mesurent la distance entre le sommet de la cornée et le niveau du rebord orbital latéral, tandis que d'autres mesurent la différence relative entre chaque œil.

Kératométrie

Il s'agit de la mesure de la courbure de la cornée, qui détermine la puissance de la cornée. Les différences de puissance au niveau de la cornée se traduisent par un astigmatisme. La kératométrie peut être effectuée manuellement ou à l'aide d'appareils automatisés.

La kératométrie permet de visualiser le film lacrymal précornéen et d'obtenir une vue dynamique de la surface de la cornée et du film lacrymal. Elle permet de reconnaître les zones d'irrégularité ou d'altération de la surface de la cornée. Si le film lacrymal est gras ou perturbé, ou si la cornée présente une dystrophie ou une dégénérescence subtile, cela se reflétera dans la qualité des mesures.

Graphique Hess

Ce test permet de cartographier les mouvements des muscles extraoculaires et d'évaluer la diplopie. Dans le test de Hess, l'œil gauche et l'œil droit du patient voient deux grilles similaires superposées par des miroirs inclinés. On leur demande ensuite d'indiquer les points d'intersection des grilles à l'aide d'un marqueur. Chez un patient normal, les résultats sont centrés sur chaque grille. La distorsion est causée par des mouvements non coordonnés des muscles oculaires.

Angiographie à la fluorescéine

Cela permet à l'évaluateur de visualiser et de cartographier les vaisseaux rétiniens et choroïdiens et d'identifier les anomalies.

Tomographie par cohérence optique (OCT)

L'OCT utilise des ondes lumineuses pour prendre des images détaillées de la rétine en coupe transversale. L'imagerie des couches de la rétine facilite le diagnostic et permet d'orienter le traitement du glaucome et des maladies de la rétine, telles que la dégénérescence maculaire liée à l'âge et la rétinopathie diabétique. L'appareil OCT scanne l'œil sans le toucher, à travers une pupille dilatée. Le balayage dure environ 5 à 10 minutes.

Potentiel évoqué visuellement (VEP), également appelé réponse évoquée visuellement (VER) et potentiel cortical évoqué visuellement (VECP)

Il s'agit de mesurer les potentiels électriques, déclenchés par de brefs stimuli visuels, enregistrés sur le cuir chevelu au-dessus du cortex visuel. Les PEV sont principalement utilisés pour mesurer l'intégrité fonctionnelle des voies visuelles de la rétine au cortex visuel en passant par les nerfs optiques.

Toute anomalie affectant les voies visuelles ou le cortex visuel peut affecter le PEV - par exemple, la cécité corticale due à la méningite ou à l'anoxie, la névrite optique comme conséquence de la démyélinisation, l'atrophie optique, l'accident vasculaire cérébral et la compression des voies optiques. Les plaques de myéline (que l'on trouve dans la sclérose en plaques) ont tendance à ralentir la vitesse des pics d'ondes du PEV. La compression des voies optiques réduit l'amplitude des pics d'ondes.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.