Antécédents pédiatriques

La collecte de l'historique chez les enfants peut être délicate pour diverses raisons, notamment parce que l'enfant peut être bouleversé et malade et que les parents extrêmement anxieux.

Cela est particulièrement vrai là où la plupart des antécédents pédiatriques sont recueillis - c'est-à-dire, en médecine générale et dans les services d'accidents et d'urgences. En médecine générale, ces antécédents seront généralement recueillis lors de consultations qui sont nécessairement brèves et ciblées.

Les aspects plus larges de la consultation sont pris en compte dans le document séparé Analyse de Consultation article. Voir également le séparé Examen pédiatrique article.

Bien que cet article fournisse un compte rendu détaillé de tous les aspects possibles de l'histoire requis, l'histoire est souvent plus axée sur des problèmes spécifiques plutôt que d'inclure nécessairement tous les aspects de l'histoire physique, émotionnelle et développementale passée de l'enfant.

Cependant, il est essentiel d'inclure tous les aspects de l'histoire qui peuvent avoir une pertinence potentielle pour les symptômes et préoccupations présentés.

Prendre une anamnèse pédiatrique

Points généraux

• Si l'enfant ou la famille ne parle pas votre langue, essayez de trouver un interprète ou d'en organiser un pour une consultation ultérieure, afin de clarifier ce qui a été discuté.¹

• Des compétences et techniques spécifiques doivent être employées pour recueillir un bon historique de la maladie d'un enfant :
  

  • Chez les très jeunes enfants qui n'ont pas de parole, ou une parole limitée, vous devez recueillir l'historique par l'intermédiaire du ou des parents et apprendre à l'interpréter. Considérez :
    

    • Un parent peut être extrêmement anxieux, fatigué ou les deux. Cela peut nuire à la communication entre le médecin et le parent.²

    • Une approche empathique est susceptible d'améliorer la communication et donc l'historique et la précision du diagnostic.

  • Chez les enfants plus âgés, il est difficile de trouver un équilibre entre donner à l'enfant autant d'autonomie que possible et obtenir un compte rendu complet de la manière dont une maladie ou un problème s'est manifesté. Il est souvent nécessaire de synthétiser les récits des parents et de l'enfant. Dans cette situation, vous devez vous rappeler que l'enfant est votre patient, et non le(s) parent(s), et concentrer votre attention sur son histoire tout en impliquant le(s) parent(s) et en maintenant leur confiance.

  • Avec les adolescents, il peut être difficile de donner une autonomie appropriée sans offenser le(s) parent(s). Avec les adolescents plus âgés, il peut être nécessaire d'inviter le(s) parent(s) à sortir pour recueillir plus d'informations, ou d'obtenir de l'intimité en profitant de l'examen pour séparer l'adolescent d'un parent ou tuteur. Un chaperon expérimenté ou une infirmière de pratique peut également aider à garantir l'intimité du patient.

  • Lorsqu'il s'agit d'enfants plus âgés et de questions de confidentialité, si vous n'êtes pas sûr des implications légales et éthiques des informations médicales confidentielles, demandez conseil à un conseiller médico-légal ou consultez les directives du Conseil Médical Général (GMC) sur le sujet.³ Il peut être approprié de discuter des difficultés avec une organisation d'indemnisation médicale ou de défense.

• Malheureusement, certains parents ou tuteurs peuvent très occasionnellement ne pas avoir à cœur les intérêts de l'enfant. Ils peuvent tenter de dissimuler des faits et garder des secrets. Dans une telle situation, il est important de se rappeler que votre devoir primordial est envers l'enfant. Il peut être très difficile de tirer une conclusion sur de telles questions sans un soutien multidisciplinaire ou d'experts.⁴ Où les questions de protection de l'enfance sont importantes :
  

  • Demandez des conseils médico-légaux à votre assureur médical.

  • Considérez les directives actuelles et pertinentes.⁵

  • Accédez aux équipes locales de protection de l'enfance pour obtenir du soutien et des conseils sur la procédure.

• Intimité, dignité et confidentialité. Souvent difficile dans les services pédiatriques occupés ou les cabinets de médecine générale/santé infantile, où l'espace physique est limité. Pendant un séjour moyen à l'hôpital, la plupart des patients et de leurs proches entendront des échanges confidentiels, et seuls quelques-uns se souviendront avoir été proposés une salle/un écran pour préserver la confidentialité lors des antécédents/examens. Essayez d'éviter ces écueils et mettez-vous à la place de l'enfant/des parents avant de recueillir des antécédents/de réaliser des examens ou de discuter d'informations privées/confidentielles.

Objectifs de l'histoire pédiatrique

Les objectifs suggérés de l'histoire pédiatrique sont de :

• Examen et enquête appropriés directs.

• Atteindre un diagnostic correct (ou établir un diagnostic différentiel).

• Établir le contexte de la maladie d'un enfant (contexte psychologique, familial et social).

• Établir et maintenir une bonne relation avec l'enfant et le(s) parent(s). Cela aide l'enfant et le(s) parent(s) à adhérer aux conseils donnés par le professionnel de santé, surtout lorsque ceux-ci peuvent être en conflit avec leurs propres attentes ou croyances.

• Utilisez l'interaction avec l'enfant/les parents comme partie intégrante du processus thérapeutique.

• Utilisez la compréhension et la connaissance du contexte et des antécédents pour adapter des stratégies de traitement pragmatiques et appropriées.

• Faites un aperçu de l'état de santé antérieur et actuel de l'enfant pour anticiper ou identifier tout problème qui pourrait ne pas être immédiatement apparent.

Présentation des plaintes

• Enregistrez les propres mots de l'enfant et des parents aussi fidèlement que possible, en utilisant des citations directes si pertinent.

• Lorsqu'il y a plusieurs symptômes, présentez chacun séparément avec un espace pour documenter les caractéristiques de leur développement et les relations entre les symptômes.

Maladie actuelle

Antécédents

Histoire péri-conceptuelle

• Déterminer s'il y a eu une maladie parentale autour du moment de la conception qui pourrait être pertinente.

• Notez si l'enfant a été conçu naturellement ou par reproduction assistée.

• Si pertinent, déterminez si l'enfant est adopté (ou en famille d'accueil) avec la sensibilité nécessaire à la prise de conscience de l'enfant des faits.

Historique de grossesse
Tout facteur pertinent pour le bien-être fœtal doit être consigné. Par exemple :

• Infections anténatales (par exemple, la rubéole).

• Incompatibilité Rhésus et maladie hémolytique.

• Exposition aux médicaments prescrits, aux drogues récréatives ou aux médicaments en vente libre (OTC).

• Tout problème de santé maternelle ou complication pendant la grossesse.

Histoire périnatale
Les facteurs pertinents pour la santé de l'enfant doivent être identifiés. Par exemple :

• Gestation.

• Durée du travail.

• Mode de livraison.

• Poids de naissance.

• Réanimation requise.

• Lésion à la naissance.

• Malformations congénitales identifiées.

Période néonatale
Des exemples pertinents incluent :

• Jaunisse.

• Convient.

• Maladies fébriles.

• Troubles de la coagulation.

• Problèmes d'alimentation.

Autres antécédents pertinents
Cela inclura :

• Toute maladie, chirurgie, accident ou traumatisme ultérieur.

• Résultats et préoccupations éventuelles des tests de dépistage dans les cliniques de santé pour enfants ou à l'école.

• Enregistrement de vaccination.

• Détails du voyage.

Historique du développement

• Le rappel par les parents des grandes étapes du développement fournit généralement des informations importantes (comme s'asseoir, ramper, marcher, parler, apprentissage de la propreté, lecture).

• Il peut être utile de demander comment les progrès et les étapes de l'enfant se comparent à ceux de ses frères et sœurs et de ses pairs.

• Les observations d'autres soignants (école, crèche et famille élargie) peuvent être utiles.

• Voir 'Lectures complémentaires et références', ci-dessous pour un article utile sur l'évaluation du développement.

Médication actuelle

• Médicament prescrit.

• Médicament en vente libre.

• Usage de drogues récréatives ou de solvants - chez les adolescents, il est beaucoup plus probable que de telles informations soient fournies si le patient est vu seul et rassuré que la confidentialité sera maintenue.

• Formulations complémentaires.

Il convient de se rappeler que la mémoire d'un parent concernant les médicaments peut ne pas être précise. Une corroboration peut être nécessaire.⁶ Les pharmaciens, les dossiers informatisés des médecins généralistes et les visiteurs de santé peuvent être des sources utiles d'informations supplémentaires.

Intolérances médicamenteuses, réactions indésirables aux médicaments et allergies

Il est important de se renseigner davantage sur toute allergie. Les réactions indésirables mineures peuvent souvent être étiquetées de manière inappropriée comme des allergies.

Antécédents familiaux

• Historique pertinent. Par exemple :
  

  • Diabète sucré.

  • Hypertension.

  • Maladie rénale.

  • Convulsions.

  • Jaunisse.

  • Malformations congénitales.

  • Infections telles que la tuberculose.

• Notez si les frères et sœurs ainsi que les parents sont tous vivants et en bonne santé.

• Considérez les conditions qui peuvent avoir une composante génétique (comme la maladie coronarienne et la maladie cérébrovasculaire). Parfois, il est approprié de traiter les facteurs de risque (comme l'hypercholestérolémie familiale) pendant l'enfance.

• La consanguinité est plus fréquente dans certaines cultures et peut être pertinente pour les maladies héréditaires (en particulier les affections autosomiques récessives).

• Il peut être utile de présenter les résultats en utilisant un arbre généalogique de deux générations.

Antécédents sociaux

Ceci est distinct de l'histoire familiale mais y est lié.

• Faites attention à ne pas offenser, lorsque vous vous renseignez sur la structure de l'unité familiale, en faisant des suppositions sur qui peut ou ne peut pas être présent ou 'impliqué'.

• Soyez prêt à laisser l'information émerger progressivement. Les informations peuvent provenir d'autres personnes (par exemple, le personnel infirmier, les spécialistes du jeu, les éducateurs). Demandez à propos de :
  

  • Qui vit à la maison (et tout rôle dans la garde d'enfants).

  • Frères et sœurs (âges, santé, problèmes).

  • Jouer.

  • Les habitudes alimentaires et de sommeil.

  • Scolarité et éventuels problèmes.

  • Animaux de compagnie.

  • Problèmes ou questions de logement.

  • Garde d'enfants (si un parent travaille ou si les deux parents travaillent).

  • Profession(s) des parents.

  • Fumer à la maison.

• La maltraitance des enfants est un problème courant. La maltraitance des enfants se présente sous de nombreuses formes et le préjudice est infligé de différentes manières. De telles préoccupations peuvent émerger de l'histoire sociale et familiale et toute inquiétude doit être partagée avec les collègues et les services sociaux.

Historique éducatif

Il peut être approprié de poser des questions spécifiques sur l'expérience et les réalisations d'un enfant à l'école. Cela peut inclure, par exemple, des questions sur sa capacité à se concentrer et à progresser dans l'apprentissage de la lecture, de l'orthographe et des mathématiques.

Tout sentiment de peur ou d'anxiété concernant l'école doit être exploré. L'intimidation est courante et peut interférer avec l'apprentissage. Les rapports des enseignants peuvent être éclairants et compléter l'historique.

Histoire émotionnelle

Des questions spécifiques peuvent être posées sur l'humeur, les habitudes alimentaires et de sommeil, les intérêts, les passe-temps et d'autres activités. Les événements de la vie et les événements émotionnellement perturbants peuvent avoir un effet majeur sur le bien-être et le développement général.

Revue des systèmes

• Considérez des informations supplémentaires sur d'autres systèmes organiques.

• Posez des questions pertinentes à l'hypothèse diagnostique et à l'âge de l'enfant.

• Considérez les problèmes généraux, en particulier les facteurs psychologiques qui ont pu être négligés.^{7 8}

Résumé

• À la fin de la discussion sur l'anamnèse, il est utile pour le médecin et les parents de résumer la compréhension (y compris le diagnostic, les problèmes et tout facteur psychologique).

• Il est important de donner à l'enfant et aux parents l'occasion de révéler des détails omis et de poser des questions.