Examen pédiatrique

Voir aussi l'article séparé sur l'histoire de la pédiatrie.

Bien que certains principes de l'examen des enfants soient similaires à ceux de l'examen des adultes, il existe des différences importantes, tant dans les grandes lignes que dans les détails. Les enfants ne sont pas des adultes de petite taille, et le profil de la maladie, l'approche de l'examen et le contenu de l'examen sont très différents chez les enfants.

L'examen évolue également au fur et à mesure que l'enfant se développe et grandit. À terme, il est similaire à l'examen des adultes. Le schéma suivant vise à mettre en évidence les différences importantes, à donner quelques principes généraux et à fournir un aperçu de l'examen dans les différents groupes d'âge.

Objectifs de l'examen pédiatrique

• Il est important de faire la distinction entre
  

  • L'examen de routine des bébés en bonne santé (pour dépister en grande partie les anomalies de croissance et de développement).

  • L'examen des bébés malades (pour établir la nature, la cause et l'étendue d'une maladie ou d'une blessure).¹

  • L'examen des enfants à d'autres fins spécifiques telles que :
    

    • Pour établir l'aptitude à l'éducation ou à certaines activités.

    • Examiner les signes d'abus sexuels dans les cas de protection de l'enfance.

• Il ne s'agit toutefois pas d'une distinction absolue. Qu'il soit malade ou en bonne santé, le médecin examinateur doit avoir une bonne connaissance pratique des examens de routine et des résultats normaux chez les enfants à différents âges.

• Les problèmes de développement, de comportement et de croissance peuvent donc être identifiés de manière opportuniste lors de l'examen d'un enfant malade.

• Les médecins qui travaillent avec des enfants doivent avoir une bonne connaissance des étapes normales du développement, ainsi que du développement physique habituel et des résultats obtenus à différents âges.

Généralités

• Il est important d'établir une relation avec les parents (ou la personne qui s'occupe de l'enfant) et l'enfant lors de l'anamnèse.

• L'approche de l'examen sera déterminée par l'âge, le niveau de développement et le niveau de compréhension de l'enfant.

• L'inspection et l'observation sont les parties les plus importantes de l'examen. Les observations peuvent être faites tout en recueillant les antécédents et en établissant un rapport. Par exemple, l'inspection et l'observation sont les parties les plus importantes de l'examen :
  

  • Observez le comportement et le niveau de conscience de l'enfant et tenez-en compte dans les rapports des parents ou de la personne qui s'occupe de l'enfant.

  • Demandez-vous si l'apparence de l'enfant est inhabituelle et de quelle manière.

  • Notez la forme de la tête, le moule des oreilles, la position des yeux, les proportions du corps, la posture.

  • Notez si l'enfant ressemble au(x) parent(s) (le cas échéant).

  • Déterminer s'il existe des anomalies majeures ou mineures reconnaissables.

  • Noter la nature et la répartition des lésions cutanées et des éruptions.

  • Notez la couleur, la forme et la position des ecchymoses. Si elles ont un aspect suspect, envisagez la possibilité d'une blessure non accidentelle.

• Éviter de réveiller les enfants qui dorment.

• S'approcher de l'enfant à sa hauteur ; si nécessaire, s'agenouiller sur le sol. Il peut être impossible d'examiner les enfants pyrexiques et irritables sans provoquer des pleurs et il convient de les observer attentivement avant de tenter un examen plus approfondi.

• Commencez par examiner la périphérie (mains et pieds), car elle est moins menaçante.

• Rendez l'examen amusant afin d'atténuer l'anxiété de l'enfant. Parfois, un jouet peut être utile, qu'il s'agisse d'un jouet que l'enfant a apporté ou d'un jouet qui se trouve dans votre salle de consultation. Même un stylo torche ou un spéculum auriculaire cliquetant dans un récipient d'urine peut être une distraction utile.

• Assurez-vous que l'enfant est à l'aise et que vos mains, votre stéthoscope et vos autres instruments sont chauds.

• Demandez aux adultes qui accompagnent les enfants de les aider à les habiller ou à les déshabiller (en fonction de leur âge) et tenez compte des sensibilités à ce sujet.

• Dans la mesure du possible, évitez les procédures désagréables (par exemple, l'examen rectal). Elles sont rarement nécessaires et peuvent dissuader les enfants de se faire examiner toute leur vie.

Croissance et développement pubertaire

Il y a quelques points généraux à prendre en considération :

• La myélinisation du système nerveux à la naissance est incomplète.

• Le développement pubertaire a des implications importantes pour la croissance. L'évaluation de la puberté est importante lors de l'évaluation de la croissance.

• L'examen des enfants doit comporter une évaluation précise de la croissance et du développement pubertaire.

• Il y a trois phases de croissance :
  

  • Phase infantile:
    

    • Rapidité la première année et ralentissement la deuxième année de vie.

    • Une bonne alimentation est importante pour une croissance normale.

    • Les hormones métaboliques contrôlent la croissance.

  • Phase de l'enfance:
    

    • De la deuxième à la dixième année.

    • Les hormones hypophysaires et l'hormone de croissance sont des facteurs importants.

  • Phase pubertaire ou adolescente:
    

    • De l'apparition de la puberté jusqu'à l'atteinte de la taille adulte.

    • Les hormones sexuelles sont des facteurs importants.

Mesures

Diverses mesures peuvent être enregistrées et tracées pour permettre une évaluation précise de la croissance et du développement pubertaire.

• Circonférence crânienne de routine chez les enfants de moins de 2 ans.

• Longueur (moins d'un an) ou taille.

• Poids.

• Tracé de mesures en série pour établir le modèle et l'étendue de la croissance.

• Utilisation de courbes de croissance appropriées - voir la section "Lectures complémentaires" ci-dessous.

• Épaisseur du pli cutané indiquée.

• Évaluer et tracer le développement pubertaire lorsque cela est indiqué.

Évaluation du développement

• Tous les médecins qui travaillent avec des enfants devraient être sensibilisés aux étapes normales du développement.

• L'évaluation détaillée du développement est compliquée, mais des évaluations utiles dans le cadre d'examens et de consultations de routine peuvent être réalisées avec de l'expérience et de la pratique.

• Il existe de grandes variations dans le développement normal.

• Les systèmes d'évaluation du développement sont axés sur :
  

  • Compétences motrices : motricité globale et motricité fine.

  • Sens particuliers : vision et ouïe.

  • Communication : compréhension et langage expressif.

  • Aspects psychosociaux : compétences sociales et comportement.

Examen par système

L'importance de l'examen varie en fonction de divers facteurs (indications, âge de l'enfant, etc.). Certains éléments importants de l'examen pédiatrique dans les principaux systèmes sont énumérés.

Système cardiovasculaire

Il peut être judicieux de commencer l'examen à ce moment-là, si l'enfant est calme et bien installé. Le fait de laisser l'enfant assis/tenu sur les genoux d'un parent ou d'une personne qui s'occupe de lui le rassurera :

• Commencez par noter le pouls, le rythme, la force et le caractère.

• Vérifier la perfusion centrale ; le temps de remplissage capillaire doit être inférieur à deux secondes.

• Palpez et percutez la paroi thoracique antérieure pour vérifier la taille du cœur ainsi que le site et la nature du battement de l'apex.

• Déterminez également la présence d'un éventuel frisson.

• Écoutez le premier bruit du cœur, puis le second, puis les bruits entre ces deux bruits et enfin les éventuels souffles entre les bruits du cœur.

• Notez le moment, le caractère, l'intensité, le site et la distribution de tout souffle.

• Vérifier si cela se transmet au cou.

• En cas de suspicion de maladie cardiaque ou rénale, noter la tension artérielle.

Système respiratoire

Notez la fréquence respiratoire et les mouvements du diaphragme et de la paroi thoracique lors d'une respiration calme et d'un effort respiratoire plus important (demandé à un enfant plus âgé ou lors des pleurs d'un bébé). Évaluez le travail respiratoire - y a-t-il une récession intercostale ou sous-costale, ou l'utilisation de muscles accessoires ?

Effectuez une percussion du bord supérieur du foie pour déterminer si le poumon est trop gonflé.

Les bruits respiratoires et les bruits supplémentaires peuvent être difficiles à interpréter chez les très jeunes enfants. Les bruits varient de fins et aigus à graves et grossiers en fonction de l'emplacement et de la nature de l'obstruction et de l'étroitesse de l'ouverture.

• Des crépitations (fins craquements à l'inspiration) peuvent se produire chez des bébés apparemment normaux lors d'une auscultation minutieuse. Des crépitations persistantes et bilatérales chez un enfant en détresse suggèrent généralement une bronchiolite ou, rarement, une insuffisance cardiaque gauche.

• Les râles (bruits intermittents pendant l'inspiration et l'expiration) indiquent normalement la présence de débris liquides dans les voies aériennes les plus larges et peuvent être transmis depuis l'arrière de la gorge.

• Les rhonchi (bruits durs plus persistants ajoutés aux bruits respiratoires) sont moins fréquents chez les enfants et suggèrent une obstruction plus persistante.

• La respiration bronchique (bruits continus qui durcissent et prolongent les bruits respiratoires) entendue dans le haut du dos du bébé est généralement transmise par les voies respiratoires principales.

• Le stridor est un bruit rauque qui provient des voies respiratoires supérieures, par exemple en cas de croup. Il se produit généralement pendant l'inspiration.

• La respiration sifflante survient lorsque les voies respiratoires moyennes sont rétrécies. Elle peut être bilatérale en cas d'asthme ou de respiration sifflante virale, ou unilatérale en cas d'obstruction des voies respiratoires, par exemple par un corps étranger. Elle est généralement expiratoire.

Examen des oreilles, du nez et de la gorge

Il s'agit probablement du système le plus souvent examiné.

• Pour examiner les oreilles d'un jeune enfant, il est préférable de l'asseoir de côté sur les genoux du parent, l'une des mains du parent tenant les deux mains de l'enfant et l'autre tenant la tête de l'enfant, une oreille contre l'épaule du parent pendant que vous examinez l'autre.

• Pour observer la gorge d'un enfant provocateur, insérez un abaisse-langue dans l'espace entre les dents serrées et la joue. Les dents peuvent s'ouvrir brièvement, ce qui vous permet d'insérer habilement l'abaisse-langue. Il est souvent préférable d'attendre la fin de l'examen pour procéder à cette opération.

Système gastro-intestinal

Observez d'abord l'abdomen, à la recherche de gonflements et de mouvements.

• Demandez s'il y a une sensibilité et, si possible, observez le visage de l'enfant pendant que vous palpez l'abdomen. En cas de sensibilité et si l'enfant ne se sent pas bien, demandez-lui de gonfler son ventre ("comme un ballon") avant de procéder à la palpation. Cela peut provoquer un rebond, sans toucher et blesser involontairement l'enfant.

• Palper les quatre quadrants pour déterminer systématiquement la position et la taille du foie, de la rate, des reins et de la vessie.

• Notez la position, la taille, la surface et la texture de tout organe hypertrophié, le caractère du bord s'il en a un et s'il est sensible ou non.

• Déterminer si le toucher rectal est approprié et l'expliquer aux parents.

• Évaluez l'hydratation de l'enfant, en particulier en cas d'antécédents de diarrhée ou de vomissements. En cas de déshydratation, les yeux peuvent paraître secs et enfoncés, les lèvres sèches et craquelées, chez les jeunes bébés, la fontanelle peut être déprimée et la turgescence de la peau peut être réduite.

Système musculo-squelettique

• Observer toute courbure anormale ou déformation de la colonne vertébrale, en particulier à l'extrémité inférieure.

• Chez les petits bébés, il convient d'accorder une attention particulière au sacrum et d'observer les naevi sinusoïdes ou poilus.

• Soyez conscient des variations normales de la démarche ("en dedans", antéversion fémorale, genu valgus, genu varus, etc).

• Contrôles spécifiques des hanches et des pieds (voir ci-dessous).

Système nerveux central

Au cours de la consultation, examinez si l'enfant présente un développement normal des fonctions motrices, de la parole et du langage, et de l'interaction sociale. Notez s'il y a des inquiétudes spécifiques exprimées par les parents.

Examinez toujours la fontanelle antérieure par palpation chez les bébés et les enfants en bas âge. Notez toute pulsation et indiquez si elle est normale.

• La fontanelle doit se fermer vers le milieu de la deuxième année. Elle doit être pleine ou plate.

• Notez si l'enfant peut entendre, voir, bouger les yeux et la tête dans toutes les directions, bouger tous les membres et si ces mouvements sont normaux et complets.

• Notez si le contour et la position de chaque membre sont normaux avec une bonne puissance. Manipulez l'enfant et notez la tonicité du mouvement du membre et s'il y a une limitation.

• Notez si les articulations sont indûment laxes et en hyperextension. Observez le visage de l'enfant pendant que vous bougez les membres.

• Bien que cela soit rarement utile, il est possible de provoquer des réflexes avec le doigt à percussion au lieu d'un marteau.

Examen à différents âges

L'examen sera décrit dans les grandes lignes pour différents groupes d'âge. Il ne s'agit pas de listes de contrôle exhaustives, mais de souligner les aspects importants de l'examen dans ces groupes d'âge sélectionnés, en particulier lorsqu'il existe des différences notables par rapport à l'examen des adultes. L'importance et les détails de tout examen seront déterminés par les objectifs et les buts particuliers de l'examen décrits ci-dessus.

Seuls les contrôles des nouveau-nés et des six semaines sont effectués sur tous les enfants - voir l'article séparé sur le programme "Enfants en bonne santé".

• Les nouveau-nés (voir Dépistage chez le nouveau-né).

• Les bébés de 6 semaines (voir Contrôle des bébés de 6 semaines).

• Bébés de 7 à 9 mois.

• Les tout-petits ou les enfants âgés de moins de 2 ans.

• Enfants d'âge préscolaire.

• Enfants en âge scolaire.

• Adolescents (voir Puberté normale et anormale).

Valeurs normales

L'examen pédiatrique se caractérise par le fait que les paramètres normaux évoluent avec la croissance et le développement.² Ceci est illustré dans le tableau ci-dessous par l'exemple du pouls, de la pression artérielle et de la fréquence respiratoire dans différents groupes d'âge.

Valeurs normales du pouls, de la tension artérielle et de la fréquence respiratoire chez l'enfant

Nouveau-nés

L'évaluation et l'examen du nouveau-né et des nouveau-nés (moins de 4 semaines) nécessitent souvent une série spécifique et détaillée de contrôles, d'observations et de mesures, complétés par les antécédents détaillés des parents. Les bébés sont systématiquement contrôlés et examinés à la naissance et entre 6 et 8 semaines. Ce point est abordé dans l'article consacré au dépistage néonatal.

Bébés de 6 semaines

Ce point est abordé plus en détail dans l'article consacré au bilan de santé du bébé à six semaines.

• Aspects importants de l'examen :
  

  • L'examen est similaire à celui des nouveau-nés.

  • Les progrès en matière d'alimentation doivent être discutés.

  • Impliquer le(s) parent(s) et solliciter leur avis et leurs éventuelles préoccupations.

• Croissance :
  

  • Le poids, la longueur et la circonférence de la tête doivent être indiqués.

  • Les écarts par rapport aux centiles doivent faire l'objet d'une discussion et d'un suivi.

• Développement :
  

  • Les étapes doivent être brièvement passées en revue chez tous les bébés.

• Examen général :
  

  • Les paramètres et les méthodes sont les mêmes que ceux décrits pour les nourrissons et les nouveau-nés.

  • Les hanches peuvent être examinées à nouveau.

Bébés de 7 à 9 mois

• Aspects importants de l'examen :
  

  • Cette tranche d'âge est fréquemment consultée par les médecins.

  • À partir de l'âge d'environ 3 mois, les maladies virales sont très fréquentes.

  • C'est une période de croissance et de développement rapides.

  • Les contrôles de routine ne sont normalement plus effectués dans ce groupe d'âge.

  • L'évaluation de la croissance et du développement se fait généralement de manière opportuniste.

• Croissance :
  

  • La croissance est très rapide (le poids de naissance double en moyenne à 5 mois).

  • La longueur et le poids doivent être relevés et comparés aux relevés précédents.

  • Il peut être très difficile d'obtenir une longueur précise dans ce groupe d'âge.

• Développement :
  

  • Les parents sont souvent présents avec les enfants lorsqu'ils s'inquiètent de l'évolution de leur développement.

  • C'est une période de développement rapide.

  • Les étapes du développement doivent être revues de manière opportuniste. Par exemple :
    

    • Le sourire social devrait être apparu au bout de 8 semaines.

    • Les enfants doivent pouvoir s'asseoir sans soutien dès l'âge de 8 mois.

    • Les enfants devraient commencer à babiller à l'âge de 8 mois.

• Examen général :
  

  • Les éruptions cutanées sont fréquentes et peuvent être dues à des infections virales ou à des affections cutanées telles que l'eczéma.

  • Les médecins doivent connaître les éruptions cutanées importantes (telles que les éruptions purpuriques de la septicémie à méningocoques, le purpura thrombocytopénique idiopathique et le purpura de Henoch-Schönlein).

• Examen cardiovasculaire :
  

  • Le débit cardiaque est principalement régulé par les variations de la fréquence cardiaque (comme chez les nouveau-nés et les jeunes bébés). La tachycardie est un signe important qui doit être expliqué.

• Examen respiratoire :
  

  • Cette opération est fréquemment réalisée dans ce groupe d'âge.

  • L'observation est à nouveau très importante.

  • Il est important de distinguer le sifflement du stridor.

• Examen gastro-intestinal :
  

  • L'observation est à nouveau importante. Par exemple, en cas de péritonite, l'enfant reste allongé, les genoux fléchis et la respiration superficielle.

  • Examinez la région anogénitale si nécessaire. Cet examen est de plus en plus difficile au fur et à mesure que les enfants grandissent et nécessite une manipulation délicate.

  • Pour palper l'abdomen d'un enfant malade, il est nécessaire d'avoir les mains chaudes et d'être rassuré.

• Examen neurologique et du développement :
  

  • Les examens formels sont très difficiles. L'improvisation est souvent nécessaire.

  • Les nerfs crâniens sont examinés par l'observation, par exemple, des mouvements comportementaux et faciaux. Les anomalies des nerfs crâniens dans cette tranche d'âge sont les suivantes
    

    • Paralysie de Bell.

    • Atteinte du huitième nerf crânien (surdité de perception).

    • Déficit du sixième nerf crânien(strabisme convergent) avec augmentation de la pression intracrânienne.

Tout-petits

• Aspects importants de l'examen :
  

  • Les tout-petits sont des enfants qui marchent (généralement plus d'un an) mais qui n'ont pas encore atteint l'âge de 2 ans.

  • Là encore, ce groupe se consulte souvent.

  • La fréquentation est susceptible d'être répartie entre différentes structures (par exemple, hôpital, soins primaires, cliniques, centres de soins sans rendez-vous).

  • Une bonne communication entre ces différentes agences est importante.

  • La croissance et le développement sont rapides.

  • Les contrôles de la croissance et du développement devront souvent être effectués de manière opportuniste.

  • Le genu varus est physiologique dans cette tranche d'âge.

• Croissance :
  

  • La croissance se ralentit à partir de la fin de la première année.

  • La croissance de la tête est rapide car le cerveau se développe avec une myélinisation des zones corticales.

• Développement :
  

  • Les étapes importantes doivent être identifiées. En bref :
    

    • La première année, la dextérité de la main s'améliore en même temps que l'acuité visuelle, passant de la préhension palmaire à la préhension en pince. La deuxième année, il est possible de construire une tour de six briques.

    • Le langage évolue du babillage à six mots ou plus à 18 mois et à de courtes phrases au cours de la deuxième année.

    • La compréhension permet de suivre des instructions simples au bout d'un an environ.

    • Les bébés passent de la marche à quatre pattes à la marche rapide, puis à la marche vers l'âge d'un an (avant 18 mois).

• Examen général :
  

  • Il est généralement préférable d'examiner les bébés sur les genoux d'un parent et d'établir une relation détendue.

  • Jouer pour faciliter l'examen.

  • Il peut être nécessaire d'être très sélectif et d'examiner d'abord les systèmes importants ou pertinents.

  • Laissez les examens plus intrusifs ou désagréables pour la fin (par exemple, l'examen de la gorge).

• Examen cardiovasculaire :
  

  • Se référer aux valeurs normales.

  • Identifier les murmures innocents (souvent entendus).

• Examen respiratoire :
  

  • Observer et identifier le rythme normal, les bruits respiratoires et le schéma respiratoire.

• Examen gastro-intestinal comme ci-dessus.

• Examen neurologique et développemental comme ci-dessus.
  

Enfants d'âge préscolaire (de 2 à 5 ans)

• Aspects importants de l'examen :
  

  • Ce groupe d'âge se rend également fréquemment sur place pour obtenir des soins et des conseils médicaux.

  • Les maladies et, de plus en plus souvent, les accidents, sont à l'origine de cette présence.

  • Là encore, il faut établir et maintenir le rapport et la confiance pour faciliter l'examen. La confiance peut être établie pour les examens futurs.

  • Le genu valgus est physiologique dans ce groupe d'âge.

• Croissance :
  

  • À ce stade, la croissance se ralentit.

  • Il convient d'utiliser et de vérifier les diagrammes de centiles.

• Développement :
  

  • Les progrès les plus marqués concernent les compétences de communication et l'utilisation de la langue.

  • Tous les enfants doivent faire l'objet d'une brève évaluation de leurs compétences linguistiques.

• Examen général :
  

  • Là encore, le plus souvent sur les genoux d'un parent ou en se tenant près de lui.

  • Expliquez et commentez les procédures au fur et à mesure qu'elles progressent. Répondre aux questions - ils sont généralement très curieux à cet âge.

• Examen cardiovasculaire :
  

  • Les examens sont plus faciles dans cette tranche d'âge.

  • Là encore, les murmures innocents sont fréquents.

  • Les bruits du cœur sont plus facilement identifiables lorsque la fréquence cardiaque est plus lente.

• Examen respiratoire :
  

  • L'observation est encore une fois très importante.

  • La mesure du débit de pointe n'est pas fiable avant l'âge de 5 ans environ (voir l'article séparé Diagnostiquer l'asthme de l'enfant en soins primaires ).

• Examen gastro-intestinal :
  

  • Il est souvent préférable de procéder à l'examen en s'agenouillant à côté du patient.

  • Les enfants peuvent préférer que la palpation se fasse avec leur main sous celle de l'examinateur.

• Examen de la hanche et du genou :
  

  • La hanche irritable et d'autres affections de la hanche peuvent survenir à cet âge et doivent être évaluées.

  • Les genu varus (physiologiques chez le tout-petit) et valgus (physiologiques chez l'enfant d'âge préscolaire) normaux nécessitent souvent d'être rassurés à cet âge.

• Examen neurologique et du développement :
  

  • Cela se rapproche de plus en plus de ce qui est possible chez les adultes.

  • La vision peut être vérifiée par l'appariement de formes ou de lettres à l'âge de 3 ans.

  • Un cercle sera copié au bout de 3 ans, une croix au bout de 4 ans, un carré au bout de 4,5 ans et un triangle au bout d'environ 5 ans.

Enfants en âge scolaire (de 5 à 10 ans et plus)

• Aspects importants de l'examen :
  

  • Cette tranche d'âge est moins souvent examinée par les médecins.

  • Les facteurs psychologiques commencent à jouer un rôle plus important dans l'apparition des problèmes.

• Croissance :
  

  • La croissance sera régulière jusqu'à la poussée de croissance pubertaire.

  • Des inquiétudes peuvent commencer à être exprimées au sujet de la croissance et du développement en relation avec la puberté.

• Développement :
  

  • Les aspects sociaux et comportementaux du développement deviennent plus importants.

  • D'autres aspects du développement se rapprochent de ceux des adultes.

• Examen :
  

  • Il y a maintenant peu de différences par rapport à l'examen des adultes.

Adolescents (à partir de la puberté)

• Aspects importants de l'examen :
  

  • Les adolescents consultent rarement un médecin.

  • Il peut être difficile d'établir des rapports et une bonne communication.

  • Les facteurs psychologiques sont susceptibles d'être très importants.³

  • La plupart des adolescents sont très gênés, ce qui peut les empêcher de procéder à un examen adéquat.

  • Il est recommandé d'avoir un chaperon.

  • La confidentialité et le consentement deviennent des questions plus importantes.⁴

• Croissance :
  

  • La puberté marque le début d'une période de croissance rapide.

  • La puberté normale et la puberté anormale doivent être reconnues.

• Examen :
  

  • L'examen est très similaire à celui pratiqué chez l'adulte.