Analyse de la consultation

Comprendre la consultation

Le développement de la médecine générale en tant que discipline a permis d'analyser la consultation et de mieux la comprendre. Cela a permis d'améliorer l'enseignement des compétences requises pour de meilleures consultations et de meilleurs soins aux patients. Ces compétences sont désormais enseignées aux étudiants de premier cycle et il est largement admis que l'amélioration de ces compétences est bénéfique, tant pour les médecins que pour les patients qui les consultent et communiquent avec eux.

Les conseils des médecins aux nouveaux étudiants en médecine par Richard Smith reflètent peut-être aussi l'évolution des attitudes des médecins et une appréciation du type d'approche nécessaire pour maintenir une bonne relation médecin-patient.¹

Qu'est-ce que la consultation ?

La consultation est décrite par Pendleton comme "l'acte central de la médecine" qui "mérite d'être compris". Elle est au cœur de la transaction et de la relation entre les médecins et les patients.

La consultation est l'outil de base de la médecine générale et, comme cette dernière, elle a changé et évolué au fil des ans. De nombreux facteurs ont contribué à l'évolution des styles, du contenu et de la durée des consultations. Dans les années 1950, les patients ne prenaient généralement pas rendez-vous et faisaient la queue pour voir le médecin. Les rendez-vous étaient nécessairement très courts. Les brèves notes cliniques sur les consultations encore visibles dans les dossiers du Lloyd George reflètent souvent une consultation plus succincte.

Les années 1960 et 1970 ont vu l'avènement des rendez-vous à heure fixe, chaque patient disposant de cinq minutes. Plus tard encore, le Quality and Outcomes Framework (cadre de qualité et de résultats) exige des consultations à intervalles de 10 minutes. Des consultations de courte durée peuvent encore permettre d'atteindre des objectifs importants.²

De plus en plus de cabinets proposent des consultations de 15 minutes. Les résultats sont mitigés quant à l'amélioration de la satisfaction des patients avec ce modèle.^{3 4}mais il existe des preuves de l'amélioration des résultats cliniques. ⁵

Historiquement, les rendez-vous des médecins généralistes étaient constitués de patients complexes entrecoupés de cas simples. Avec l'augmentation du nombre de professionnels paramédicaux dans les cabinets de médecine générale, suite aux contrats imposés par le ministère de la santé, ainsi qu'avec le vieillissement de la population multimorbide, les médecins généralistes voient leurs consultations devenir de plus en plus complexes et il se peut que les consultations de 15 minutes deviennent moins viables au fil du temps.⁶

Pourquoi l'analyse de la consultation est-elle importante ?

Les étudiants en médecine apprennent à diagnostiquer les maladies à l'aide du modèle de base de l'anamnèse, de l'examen et de l'investigation, mais l'analyse de la consultation permet d'avoir une vision beaucoup plus profonde de la raison pour laquelle le patient est venu et de ce qui a été réalisé au cours de la consultation. L'analyse de la consultation par un certain nombre de pionniers notables a aidé les médecins à reconnaître et à améliorer leurs compétences en matière de consultation. L'application plus large de ces méthodes dans le cadre de l'enseignement (premier et deuxième cycles) et du développement professionnel a permis d'élargir les connaissances, la compréhension et l'application des compétences en matière de consultation.

La consultation est de plus en plus soumise à des contraintes de temps pour remplir une liste croissante d'objectifs de plus en plus complexes qui vont au-delà des objectifs des médecins et des attentes des patients. Les objectifs fixés par le NHS et les politiciens, dans l'espoir d'atteindre et de démontrer l'efficience et l'efficacité, peuvent également empiéter sur la consultation.

Une bonne consultation doit permettre d'atteindre un certain nombre d'objectifs. L'analyse des consultations permet d'acquérir et de développer les compétences nécessaires pour améliorer les résultats des consultations. Ces améliorations peuvent simultanément reconnaître et améliorer la relation importante entre les médecins et les patients.

Cependant, des influences externes excessives (par exemple, la fixation d'objectifs et la nécessité de faire des économies pour des raisons politiques et financières) peuvent représenter un défi supplémentaire pour la consultation et un agenda qui s'ajoute à celui du médecin et du patient. De telles influences peuvent occulter les avantages pour le médecin et le patient du développement et de l'amélioration des compétences en matière de consultation.

En 2020, la pandémie de covidie a conduit le ministère de la santé à ordonner aux médecins généralistes de traiter leurs patients par téléphone plutôt que par des consultations en face à face. Cette mesure a entraîné une évolution rapide des consultations, de nombreux médecins généralistes n'ayant jamais été formés ou appris à gérer une consultation complète à distance. Bien que nécessaire à l'époque, cette mesure avait ses limites.⁷En 2024, environ deux tiers de toutes les consultations de médecins généralistes au niveau national se faisaient en face à face, contre 80 % avant la pandémie. L'évolution vers les consultations à distance est plus marquée dans le secteur des soins secondaires, où un nombre croissant de rendez-vous en ambulatoire sont pris par téléphone.

Comment analyser les consultations ?

L'analyse de la consultation est le plus souvent entreprise dans le cadre de l'enseignement, de l'apprentissage ou de la recherche. En médecine générale, elle fait désormais partie intégrante de l'enseignement et de l'apprentissage des techniques de consultation. Les consultations peuvent être réelles ou simulées. Elles peuvent être observées ou enregistrées de différentes manières.

• Un observateur "assiste" à de véritables consultations.

• Un ou plusieurs observateurs peuvent regarder à travers une vitre sans tain afin de ne pas être physiquement présents lors de la consultation.

• Les consultations peuvent être enregistrées selon des règles et des lignes directrices appropriées (voir ci-dessous) en vue d'une discussion et d'une analyse ultérieures.

• Les consultations peuvent être décrites et discutées après la consultation par les médecins, par le médecin et le patient ou plus largement avec d'autres personnes.

• Des consultations fictives peuvent être organisées, les participants jouant le rôle du médecin ou du patient. Des acteurs peuvent être utilisés pour jouer le rôle du patient.

Une observation plus gênante de la consultation est plus susceptible d'affecter ce qui se passe au sein de la consultation.

La discussion et l'analyse se font généralement en référence aux différents modèles de consultation décrits (voir ci-dessous).

Modèles de consultation⁸

Les consultations ont été étudiées par diverses personnes au fil des ans. Bien que ces études aboutissent à des conclusions similaires, elles reflètent également une grande diversité, comme on peut s'y attendre, à partir de descriptions souvent subjectives et qualitatives.

Ces études ont utilisé différentes techniques pour analyser la consultation, à commencer par la discussion de groupe rétrospective de Michael Balint. Malgré leurs différences, ces études démontrent toutes qu'il est plus probable de tirer profit de la participation à un processus d'étude et d'évaluation que d'une analyse indépendante, abstraite, académique ou théorique.

Une grande partie de ce travail est tout à fait "de son temps" et il est clair que l'analyse de la consultation a évolué et continuera d'évoluer. Les contributions notables à la littérature sur la compréhension et l'analyse de la consultation sont les suivantes :

• 1957 : Publication du livre de Michael Balint "The doctor, the patient and his illness" (Le médecin, le patient et sa maladie). Michael Balint et sa femme Enid étaient des psychanalystes, originaires de Hongrie, qui travaillaient avec des médecins généralistes à Londres dans les années 1950 et 1960 :

  • Les résultats d'un projet de recherche mené par quatorze médecins généralistes et un psychiatre à la Tavistock Clinic de Londres.

  • Des groupes de médecins généralistes se sont réunis et ont été encouragés à explorer les aspects psychologiques de leurs consultations.

  • Dans un récit très personnel, Balint a décrit le médicament le plus fréquemment utilisé en médecine générale comme étant le médecin lui-même ("le médecin-médicament").

  • Cela a conduit à la mise en place de groupes Balint pour des discussions similaires sur des cas et des consultations.

  • Les travaux décrivent et reconnaissent les aspects émotionnels de la relation entre le clinicien et le patient.

  • Il décrit comment une écoute attentive aide les patients à se sentir mieux. Balint décrit l'écoute comme une compétence et affirme que "poser des questions ne permet d'obtenir que des réponses".

• 1972 : "The Future General Practitioner" marque le début des travaux de nombreux membres du Royal College of General Practitioners (RCGP), qui contribuent à définir la médecine générale et à prendre en compte l'état physique, psychologique et social du patient.

• 1976 : "Doctors talking to Patients" par Byrne et Long :

  • Ils ont analysé plus de 2 500 consultations enregistrées par plus de 100 médecins au Royaume-Uni et en Nouvelle-Zélande.

  • Considéré aujourd'hui comme très centré sur le médecin, comme le laisse entendre le titre.

  • Le style de la consultation peut refléter la personnalité du médecin ou du patient. Ils ont reconnu un spectre allant de la consultation dominée par le médecin (la contribution du patient est fortement réduite) à un monologue virtuel du patient (le médecin reste un auditeur passif).

  • Ils ont décrit les six étapes de la consultation. Ils ont également fait des observations intéressantes. Ils ont reconnu que les médecins avaient tendance à utiliser un répertoire restreint de compétences en matière de consultation et que les médecins qui posaient des questions plus ouvertes avaient tendance à voir leurs patients moins souvent. Les six étapes de la consultation sont les suivantes

    • Le médecin établit une relation avec le patient.

    • Le médecin tente de découvrir la raison pour laquelle le patient s'est présenté. Cela pourrait ne pas être aussi transparent qu'il n'y paraît au premier abord. Quel est l'agenda du patient ? Quelles sont ses craintes et ses préoccupations ?

    • Une anamnèse et éventuellement un examen sont effectués.

    • Le médecin, en concertation avec le patient, examine l'état de santé.

    • Le traitement ou les examens complémentaires sont discutés.

    • Le médecin met fin à la consultation.

• 1979 : "Le potentiel exceptionnel de chaque consultation de soins primaires" par Stott et Davies.⁹ Ce document décrit quatre domaines à explorer systématiquement à chaque fois qu'un patient consulte :

  • Prise en charge du problème présenté par le patient.

  • Modification des comportements de recherche d'aide.

  • Gestion des problèmes persistants.

  • Promotion opportuniste de la santé.

• 1984 : David Pendleton, qui a rédigé sa thèse de doctorat sur l'analyse de la consultation, a exercé une grande influence sur les travaux et les réflexions ultérieurs :

  • Il n'était pas médecin généraliste mais psychologue social et travaillait en collaboration avec plusieurs médecins généralistes de la région d'Oxford.

  • Il a été le premier à utiliser le nouveau moyen d'enregistrement vidéo pour l'analyse des consultations.

  • Il a élaboré des garanties pour l'utilisation de l'enregistrement vidéo, qui constituent la base des recommandations actuelles.

  • L'enregistrement vidéo des consultations en vue de leur analyse par les pairs fait désormais partie intégrante de la formation des médecins agréés et était auparavant une exigence de l'examen MRCGP et de l'évaluation FRCGP.

• 1987 : "The Inner Consultation" de Roger Neighbour décrit un modèle intuitif en cinq étapes :

  • Établir un lien avec le patient et développer des relations et de l'empathie.

  • Résumer avec le patient les raisons de sa présence, ses sentiments, ses préoccupations et ses attentes.

  • Remise ou partage avec le patient d'un plan de prise en charge convenu qui lui redonne le contrôle.

  • Le "filet de sécurité" ou l'élaboration de plans d'urgence au cas où le clinicien se tromperait ou que quelque chose d'inattendu se produirait.

  • Le "ménage" ou la prise de mesures pour s'assurer que le clinicien reste en bonne forme pour le patient suivant.

• 1994 : "The Doctor's Communication Handbook" (Le manuel de communication du médecin) de Peter Tate développe certains des thèmes abordés dans le cadre du travail avec David Pendleton. Peter Tate est un médecin généraliste à la retraite et un ancien responsable des examens du MRCGP, qui a travaillé avec David Pendleton :

  • Il est à l'origine de l'introduction d'un module vidéo dans les examens du MRCGP en 1996.

  • Ce livre souligne l'importance de l'agenda du patient, en particulier ses idées, ses préoccupations et ses attentes (ICE).

  • Il décrit des stratégies et des compétences utiles et examine succinctement comment les consultations ont changé avec l'avènement de l'internet et la disponibilité des informations.

• 1997 : Stewart et Roter, du département de politique et de gestion de la santé de l'école d'hygiène et de santé publique de l'université Johns Hopkins, ont analysé des consultations entre plus de 100 médecins et 500 patients, à l'aide d'enregistrements audio.¹⁰ Ils ont décrit une collecte d'informations sur le problème du patient selon deux voies parallèles, l'une suivant le cadre de la maladie (agenda du patient) et l'autre suivant le cadre de la maladie (agenda du médecin) :

  • L'agenda du patient, qui explore les idées, les préoccupations, les attentes, les sentiments, les pensées et les effets, pour aboutir à une compréhension de l'expérience unique du patient face à la maladie.

  • Agenda du médecin, explorant les symptômes, les signes, les investigations et la prise en compte de la pathologie sous-jacente et d'un diagnostic différentiel.

  • Les deux cadres sont ensuite réunis pour aboutir à une compréhension commune. Cela permet d'expliquer, de planifier et de prendre des décisions.

• 2000 : La méthode d' analyse des consultations de Calgary Cambridge est désormais utilisée par un grand nombre d'écoles de médecine au Royaume-Uni.^{11 12} Cette méthode découle de l'approche de Pendleton et constitue une approche fondée sur des données probantes pour l'intégration des "tâches" de la consultation et l'amélioration des compétences en vue d'une communication efficace. La consultation est divisée en plusieurs parties :

  • Initiation de la session (rapport, raisons de la consultation, établissement d'un agenda commun).

  • Collecte d'informations (histoire du patient, questions ouvertes et fermées, identification des indices verbaux et non verbaux).

  • Établir une relation (établir un rapport, prendre des notes, accepter les points de vue et les sentiments du patient et faire preuve d'empathie et de soutien).

  • Explication et planification (donner des informations et des explications digestes).

  • Clôturer la session (résumer et clarifier le plan convenu).

• 2002 : John Launer, médecin généraliste londonien, décrit l'utilisation d'un modèle de consultation "basé sur la narration". Il décrit des techniques pour aider à comprendre l'histoire du patient :

  • Questionnement circulaire ou reprise des mots des patients pour former des questions ouvertes et aider les patients à se concentrer sur le sens.

  • L'accent est mis sur l'écoute (par exemple, en évitant de prendre des notes pendant la consultation).

  • Explorer le contexte du problème (qui peut se situer en dehors de la présentation médicale, dans la famille, au travail ou dans la communauté).

  • Élaborer une histoire commune avec le patient (souligne l'égalité de la relation avec le patient).

  • Faire pencher la balance du pouvoir en faveur du patient.

  • Utilisation de génogrammes et construction d'un arbre généalogique pour aider à comprendre le contexte des problèmes d'un patient.

• 2002 : Lewis Walker, médecin généraliste à Buckie, en Écosse, publie "Consulting with NLP". Il y décrit les techniques de programmation neuro-linguistique qui peuvent être utilisées pour améliorer la communication avec les patients.

• L'analyse transactionnelle propose des techniques à utiliser en consultation et utilise le modèle de la psyché humaine d'Eric Berne (trois "états du moi" : le parent, l'adulte et l'enfant). Elle peut introduire de la flexibilité dans le répertoire du médecin, permettant aux consultations de sortir des cycles de comportement répétitifs (ou "jeux").

Objectifs de la consultation

Ils sont diversement définis en fonction du ou des modèles de consultation utilisés.
Les objectifs fondamentaux de la consultation, tels qu'ils ont été définis par David Pendleton et al, restent intacts, bien qu'ils aient été développés au fil des ans par Roger Neighbour et Robin Fraser, pour n'en citer que quelques-uns. David Pendleton, Theo Schofield, Peter Tate et Peter Havelock ont développé sept tâches de base :

• Définissez le motif de la consultation. Incluez les antécédents, les idées, les préoccupations et les attentes du patient, ainsi que les effets du problème. Pourquoi le patient est-il vraiment venu ? Y a-t-il une attente erronée ou irréaliste ? Y a-t-il des craintes à apaiser ou d'autres questions à aborder ? Y a-t-il une intention cachée ? Il arrive que des patients se présentent pour un problème tout à fait insignifiant et qu'ils disent ensuite : "Au fait, docteur, pendant que je suis là...", avant d'expliquer la raison pour laquelle ils sont venus.

• Prendre en compte d'autres problèmes. Inclure les problèmes persistants et les facteurs de risque. Il peut s'agir de la promotion de la santé et de la lutte contre des risques tels que le tabagisme ou l'obésité. Il peut s'agir de problèmes tels que les conditions sociales.

• Choisissez une action appropriée. Cela inclut la prise en charge clinique. Il peut s'agir d'une prescription, d'un réconfort ou d'une orientation. Il peut s'agir d'un suivi. L'analyse de la consultation ne porte pas uniquement sur les aspects psychosociaux, mais vérifie également que les bonnes pratiques cliniques sont respectées. L'action appropriée peut également inclure un examen physique pertinent et réalisé avec compétence.

• Parvenir à une compréhension commune. Il est important que le patient comprenne la maladie, son étiologie et son traitement, car cela peut améliorer l'observance, bien que le mot observance soit considéré par certains comme péjoratif et impliquant un acquiescement passif et du paternalisme. Le patient peut avoir besoin de savoir pourquoi il est important de changer certains modes de vie et certaines habitudes et pourquoi il est nécessaire de suivre des régimes de traitement spécifiques. Cela lui confère un certain degré de responsabilité.

• Impliquer le patient dans la prise en charge. Il peut s'agir d'un moyen d'amener le patient à prendre ses responsabilités ou d'une discussion valable sur des approches alternatives.

• Utiliser le temps et les ressources de manière appropriée. Cela s'applique aussi bien pendant la consultation qu'à long terme.

• Établir ou maintenir une relation. La relation médecin-patient reste cruciale pour une pratique médicale réussie. Il faut toujours montrer de l'intérêt pour le patient.

Compétences en matière de consultation

L'adoption d'une approche ouverte et autocritique de l'analyse de la consultation permet d'acquérir des compétences nombreuses et variées. Des exemples de compétences de base sont énumérés ci-dessous :

• L'accueil. Le médecin encourage-t-il d'emblée le confort et la confiance ? Le patient est-il à l'aise et prêt à se mettre à nu ? Ne terminez pas les notes du dernier patient lorsque le suivant arrive. Vérifiez les dossiers avant que le patient n'entre, afin de pouvoir lui accorder toute votre attention. C'est peut-être banal pour vous, mais pour le patient, c'est peut-être la chose la plus importante de la semaine.

• Les questions. Les questions doivent être ouvertes et donner au patient la possibilité de s'exprimer, et non pas fermées et limitées ou dirigées. En réalité, nous devons parfois enfreindre cette règle pour obtenir une réponse significative de la part de certaines personnes. Essayez de ne pas interrompre le patient, sauf pour obtenir des éclaircissements, bien que certaines personnes aient besoin d'un peu de retenue. Écoutez et maintenez le rythme. Parfois, les patients disent quelque chose qui nécessite un examen plus approfondi, mais il n'est pas approprié de rompre la chaîne de pensée et de concentration en cours. Il convient d'y revenir plus tard au cours de la consultation, mais il est très facile de l'oublier jusqu'à ce que le patient ait quitté la pièce. Une astuce utile consiste à écrire une note pour se le rappeler avant que le patient ne parte.

• Écoute. Soyez attentif et maintenez le contact visuel autant que possible. Il peut être judicieux ou non de prendre des notes pendant que le patient parle. Dans les premiers temps de l'informatique, les patients se plaignaient : "Il était plus intéressé par l'écran que par moi". L'écoute comprend l'observation et la prise en compte des signaux non verbaux et du langage corporel.

• Réponse. Il s'agit de clarifier des points, de résumer, de refléter des déclarations et des sentiments, de s'assurer de la compréhension et éventuellement de désamorcer la colère. L'empathie constitue une réponse importante et, pour certains patients, peut être tout ce qui est nécessaire, formant ainsi une thérapie.¹³

• Explication. Utilisez un langage que le patient comprendra. Donnez les informations importantes en premier. Répétez éventuellement les points importants et assurez-vous que le patient a compris. Des informations écrites ou des aides visuelles peuvent également être utiles.

• Clôture. L'acte de clôture d'une consultation était autrefois la délivrance d'une ordonnance et aucune consultation n'était complète sans cette dernière. Une certaine forme de clôture est nécessaire, avec une clarification de ce que l'on attend du patient ou de l'étape suivante. Prendre des notes correctes, adéquates et contemporaines.

• Filet de sécurité. Les médecins sont encouragés à prendre en considération

  • Que dois-je attendre si j'ai raison ?

  • Comment savoir si je me trompe ?

  • Que ferais-je alors ?

  
  Le fait de poser ces questions amène le médecin à conseiller aux patients ce qu'il faut faire pour couvrir ou prendre en compte les réponses à ces questions et à les consigner clairement dans les notes.

Résumé

• La médecine générale ne se limite pas au diagnostic et au traitement. Le bon médecin est un clinicien qui connaît le diagnostic et la prise en charge, mais il doit aussi comprendre la complexité de l'interaction entre le médecin et le patient, ce qui se traduit par une bonne compréhension de la consultation.

• Le développement des compétences en matière de consultation par le biais de l'analyse de la consultation demande du temps et de la pratique. Il implique une autocritique et une prise de conscience de soi.

• L'enregistrement vidéo des consultations permet d'analyser de près les consultations et constitue un outil d'observation très puissant. Les médecins qui enregistrent régulièrement se détendent plus rapidement.

• Les compétences en matière de consultation peuvent être développées et mises en pratique tout au long de la carrière d'un médecin. Cela s'applique à tous les médecins, et pas seulement à ceux qui travaillent dans le secteur des soins primaires.