Rétinopathie du prématuré

Synonyme : Fibroplasie rétrolentale

Contexte

La rétine est unique parmi les tissus fœtaux en développement car elle n'a pas de vaisseaux sanguins avant la 16e semaine de gestation. Les vaisseaux se développent à partir du disque optique et n'atteignent complètement la périphérie de l'œil qu'un mois après la naissance. La rétine incomplètement vascularisée est susceptible d'être endommagée par l'oxygène, en particulier chez les prématurés.¹

Qu'est-ce que la rétinopathie du prématuré ?

La rétinopathie du prématuré (RDP) est un trouble prolifératif du système vasculaire rétinien immature. Elle peut être légère, sans séquelles visuelles, ou grave, avec une déficience visuelle marquée ou complète. C'est la principale cause de déficience visuelle évitable chez l'enfant dans les pays à revenu intermédiaire.

La RDP entraîne d'importantes séquelles oculaires à long terme, ce qui souligne l'importance du suivi à vie des bébés nés prématurément.

Quelle est la fréquence de la rétinopathie du prématuré ? (Epidémiologie)

Une étude réalisée en 2010 a estimé que, dans le monde, 184 700 prématurés ont développé une RDP à un stade quelconque, dont 20 000 sont devenus aveugles ou gravement malvoyants à cause de la RDP et 12 300 autres ont développé une déficience visuelle légère/modérée. Parmi les malvoyants atteints de RDP, 65 % sont nés dans des régions à revenu intermédiaire et 6,2 % de tous les nourrissons atteints de RDP sont nés après 32 semaines d'âge gestationnel.

De nombreux grands prématurés développent un certain degré de RDP et des incidences de 66 % à 68 % ont été rapportées chez des nourrissons dont le poids de naissance était inférieur à 1251 g. Dans la plupart des cas, la RDP n'évolue jamais au-delà d'une maladie légère et se résout spontanément sans traitement. Dans la plupart de ces cas, la RDP n'évolue jamais au-delà d'une maladie légère et disparaît spontanément sans traitement.

Les cas graves sont relativement peu fréquents. Une étude multicentrique a montré que seuls 18 % des nourrissons d'un poids inférieur à 1251 g à la naissance développaient une RDP de stade 3 et que seuls 6 % atteignaient le seuil et nécessitaient un traitement.

Au Royaume-Uni, la cécité complète ou partielle induite par la RDP représentait 5 à 8 % des troubles de la vision chez l'enfant en 1985-1990 et se limitait principalement aux nourrissons dont le poids à la naissance était inférieur à 1 000 g. L'incidence avait diminué à 3 % en 2000. L'incidence est tombée à 3 % en 2000. Dans une étude britannique de 16 mois, 13 % des nourrissons atteints de RDP de stade 3 présentaient une perte de vision sévère ou une cécité à l'âge d'un an.

Les nourrissons qui développent une RDP courent également un risque accru de problèmes ophtalmiques ultérieurs tels que le strabisme et la myopie. Dans une étude portant sur des nourrissons dont le poids à la naissance était inférieur à 1 701 g, 29 % des enfants atteints de RDP de stade 3 présentaient un strabisme à l'âge de six mois, contre 3 % de ceux qui n'étaient pas atteints de RDP.

Bien que certaines études unicentriques suggèrent que l'incidence de la RDP diminue dans les pays développés, la dernière étude nationale suédoise montre une incidence similaire de la RDP au fil du temps et une augmentation significative de la fréquence des traitements.

L'amélioration des taux de survie des grands prématurés entraîne une augmentation du nombre de nourrissons nécessitant un dépistage.

Étiologie et pathogénie^{2 3}

La pathogenèse de la RDP est un processus en deux phases. Normalement, les vaisseaux rétiniens se développent dans un environnement d'hypoxie relative. Dans la phase I, après une naissance prématurée, la rétine est relativement hyperoxique (exposée à une augmentation de l'oxygène), ce qui entraîne des niveaux réduits de facteur de croissance endothélial vasculaire (VEGF).

Cela stoppe la croissance vasculaire : il y a vasoconstriction, puis vaso-oblitération et involution. Cependant, l'œil continue de croître, ce qui entraîne une zone périphérique de rétine hypoxique. Cette ischémie entraîne une augmentation des taux de VEGF.⁴

Cela a trois effets :

• Tortuosité des vaisseaux (plus maladie).

• Angiogenèse (néovascularisation pathologique) - phase II. À partir de la fin de la phase II, cela conduit à une prolifération fibrovasculaire. Celle-ci provoque une fibrose intravitréenne avec formation d'une membrane et une traction rétinienne conséquente, entraînant à son tour un décollement de la rétine.

• Dilatation des vaisseaux de l'iris et rubéose iridienne

D'autres facteurs de croissance peuvent jouer un rôle dans la RDP, notamment

• Facteur de croissance analogue à l'insuline I (IGF-I).

• L'hormone de croissance.

• Angiopoïétine.

• Facteur de croissance dérivé des plaquettes-β (PDGF-β)

Dépistage de la rétinopathie du prématuré

• Tous les nourrissons dont l'âge gestationnel est inférieur à 31 semaines (jusqu'à 30 semaines et 6 jours inclus) OU dont le poids à la naissance est inférieur à 1501 g doivent être examinés afin de détecter la présence d'une RDP (un critère à remplir pour l'inclusion).

• Pour les nourrissons nés avant 31+0 semaines d'âge gestationnel, le premier examen de la RDP doit être effectué entre 31+0 et 31+6 semaines d'âge post-menstruel, ou à 4 semaines complètes d'âge postnatal (28-34 jours), la date la plus tardive étant retenue.

• Pour les nourrissons nés à partir de 31+0 semaines d'âge gestationnel et dont le poids de naissance est inférieur à 1501 g, le premier examen de la RDP doit être effectué à 36 semaines d'âge post-menstruel ou à 4 semaines complètes d'âge postnatal (28-34 jours), la date la plus proche étant retenue.

Les lignes directrices du Royal College of Ophthalmologists fournissent des détails sur les critères d'orientation et les examens ultérieurs (voir le lien de référence).

Classification des maladies

Un certain nombre de descripteurs sont utilisés pour caractériser l'ampleur de la RDP. La prise en charge et le pronostic dépendent de la localisation, de l'étendue, de la stadification et d'autres facteurs.

• Localisation - la rétine est divisée en zones concentriques centrées autour du disque optique. Ces zones sont au nombre de trois, la zone 1 étant la plus interne et la zone 3 la plus externe.

• Étendue: quantité de la maladie - la rétine est divisée en heures d'horloge et l'atteinte est exprimée en nombre d'heures d'horloge affectées.

• Stade: ce qui se passe. Il existe plusieurs stades progressifs, chacun décrivant une gravité croissante de la maladie. Ces stades sont les suivants
  

  • Stade 0 - pas de ligne de démarcation claire entre la zone en développement mais encore non vascularisée et la zone vascularisée.

  • Stade 1 - une ligne de démarcation apparaît entre les zones non vascularisées et les zones vascularisées.

  • Stade 2 - la ligne de démarcation devient une crête.

  • Stade 3 - une néovascularisation anormale se produit.

  • Stade 4 - décollement partiel de la rétine.

  • Stade 5 - décollement total de la rétine.

• Maladie plus et préplus

  • La "maladie plus" décrit la tortuosité et la dilatation veineuse. C'est le principal facteur déterminant la nécessité d'un traitement au stade 3 :
    

    • La maladie Plus est définie comme une dilatation veineuse accrue et une tortuosité artériolaire des vaisseaux rétiniens postérieurs dans au moins deux quadrants de l'œil.

    • Elle peut évoluer vers un engorgement vasculaire de l'iris, une faible dilatation de la pupille (pupille rigide) et un trouble du vitré.

  • La "maladie pré-plus" décrit les anomalies vasculaires du pôle postérieur qui ne sont pas suffisantes pour permettre le diagnostic de la maladie plus, mais qui ne peuvent pas être considérées comme normales.

• RDP postérieure agressive - il s'agit d'une forme peu courante, à progression rapide et sévère de RDP, généralement dans la zone 1, avec une maladie plus. Historiquement, elle était connue sous le nom de "maladie du jonc". Ses caractéristiques sont les suivantes :
  

  • Localisation postérieure avec maladie plus proéminente.

  • Peut progresser rapidement sans passer par les stades classiques 1 à 3.

  • Les modifications rétiniennes sont moins évidentes et passent plus facilement inaperçues que dans les autres formes de RDP.

  • En l'absence de traitement, la maladie peut rapidement évoluer vers le stade 5.

Traitement et prise en charge de la rétinopathie du prématuré^{5 6}

Le traitement de référence de la RDP reste la photocoagulation au laser. Elle peut être associée à l'administration intravitréenne d'anti-VEGF, actuellement en cours d'évaluation, ou à la chirurgie pour les stades avancés.

• La photocoagulation au laser est le traitement de choix. Si le laser n'est pas disponible, la cryothérapie peut être pratiquée. La photocoagulation au laser est pratiquée lorsque la RDP atteint le seuil de la maladie de type 1.

• Il est important de diagnostiquer la RDP postérieure agressive (AP-ROP) et de la traiter immédiatement, car cette forme de RDP peut rapidement évoluer vers un décollement de la rétine.

• Injections d'anti-VEGF : les injections intravitréennes de facteur de croissance endothélial vasculaire (anti-VEGF) peuvent entraîner une résolution rapide de l'AP-ROP.⁷

• Si le laser ou la cryothérapie ne parviennent pas à empêcher la progression de la RDP et que le patient développe un décollement de la rétine, une intervention chirurgicale (vitrectomie, boucle sclérale) peut être pratiquée.

• Les résultats sont meilleurs lorsque l'opération est réalisée avant que la fovéa ne se détache.

• La RDP de stade 5 a un mauvais pronostic visuel.

Une fois le seuil de traitement identifié, le traitement doit être effectué dans les 48 heures pour l'AP-ROP, et dans les 48-72 heures dans les autres cas.

Le traitement est généralement appliqué aux deux yeux, car la gravité et la progression de la RDP dans les yeux d'un bébé donné tendent à être similaires.

Suivi

Tous les bébés atteints d'une RDP de stade 3 qui s'est résolue spontanément, ainsi que les bébés nécessitant un traitement de la RDP, doivent faire l'objet d'un examen ophtalmologique au moins jusqu'à l'âge de 5 ans.

Les bébés qui ne sont atteints que du stade 1-2 de la RDP ne doivent subir que le dépistage national de routine de la vision, à moins qu'il n'y ait une inquiétude particulière.

Complications

Complications du traitement⁵

• La progression de la RDP en dépit du traitement peut se produire malgré une bonne application du laser ou à la suite d'une ablation périphérique incomplète de la rétine.

• Le traitement de la RDP peut provoquer des hémorragies intraoculaires, des cataractes et une aphakie (perte du cristallin).

• Plusieurs autres complications oculaires du traitement ont été signalées (détaillées dans les lignes directrices actuelles).

• Le traitement de la RDP peut impliquer une ablation importante de la rétine périphérique, avec le risque d'une perte du champ visuel. Les résultats de l'essai ETROP sur le champ visuel sont attendus.⁸

Complications de la RDP⁹

• Il existe un risque accru de problèmes ophtalmologiques moins graves associés à la prématurité, par exemple le strabisme et la myopie.

• Les patients dont la RDP a régressé présentent un risque à long terme de maladies vitréo-rétiniennes telles que l'hémorragie du vitré.¹⁰

• Une déficience visuelle grave ou complète peut résulter de la RDP et est liée à la gravité de la RDP (voir "Pronostic", ci-dessous).

• La RDP peut entraîner des complications cicatricielles :
  

  • La myopie.

  • Très mauvaise acuité visuelle.

  • Fibrose vitréo-rétinienne et traction rétinienne anormale.

  • Fibrose rétinienne périphérique.

  • Décollement de la rétine.

  • Glaucome secondaire à angle fermé.

  • Cataractes précoces.

  • Kératopathie en bande et opacité cornéenne.

Pronostic⁵

RDP de stade 1-2

• Les résultats sont similaires à ceux des bébés prématurés sans RDP.

RDP stade 3 ou plus

• Le pronostic varie en fonction de la zone et de la gravité de la RDP. Les résultats (en termes de maladie structurelle de l'œil et d'acuité visuelle) sont moins bons avec une localisation plus postérieure de la RDP, une gravité croissante ou la présence d'une maladie plus. La gravité de la RDP peut être liée au degré de prématurité.¹¹

• En l'absence de traitement, la RDP laisse des taux élevés de mauvaise vision ou de déficience visuelle grave. Par exemple, dans l'étude CRYO-ROP, 64,3 % du groupe non traité présentaient une acuité visuelle défavorable (déficience visuelle sévère ou score d'acuité de Snellen égal ou pire que 6/60).

• Le traitement améliore le pronostic. Par exemple, dans l'essai ETROP, dans le groupe traité, les taux d'acuité visuelle défavorable étaient de 14,7 % à 30,8 %, en fonction de la zone, du stade et de la présence d'une maladie plus. Dans une étude britannique, 19 % des bébés atteints de RDP de stade 3 présentaient une perte visuelle sévère ou complète à l'âge d'un an.¹¹

Prévention de la rétinopathie du prématuré

Les nombreux facteurs impliqués dans le développement de la RDP suggèrent que les stratégies préventives devraient être synergiques et complémentaires, y compris un contrôle strict de l'oxygénothérapie, des apports nutritionnels optimisés, l'allaitement maternel, le contrôle des épisodes d'hyperglycémie associés à la prématurité, la normalisation des concentrations de facteurs essentiels tels que le facteur de croissance analogue à l'insuline 1 et les acides gras polyinsaturés ω-3, ainsi que la réduction des effets de l'infection et de l'inflammation pour promouvoir une croissance normale et limiter la suppression du développement neuro-vasculaire.^{6 12}

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.