Classification et gestion du strabisme (strabisme)

Qu'est-ce que le strabisme (loucher) ?

Le strabisme, ou le loucher, est tout désalignement des yeux. En conséquence, l'image rétinienne n'est pas dans les zones correspondantes des deux yeux, ce qui peut entraîner une diplopie chez les patients adultes et peut conduire à une amblyopie pendant l'enfance. La plupart des strabismes résultent d'anomalies du contrôle neuromusculaire du mouvement oculaire, bien que (moins fréquemment) la cause puisse être un trouble des muscles oculaires externes. Le strabisme est le plus souvent décrit par la direction du désalignement des yeux :

• Les préfixes 'eso' et 'exo' se réfèrent respectivement à une déviation oculaire vers l'intérieur et vers l'extérieur.

• Les préfixes 'hypo' et 'hyper' se réfèrent respectivement à une déviation vers le bas ou vers le haut. Cette forme de strabisme est moins courante.

• Certains strabismes horizontaux varient en gravité selon le regard vers le haut ou vers le bas. Si la déviation est plus importante dans le regard vers le haut que dans le regard vers le bas, on dit qu'elle suit un schéma en 'V'. Si elle est plus importante dans le regard vers le bas que dans le regard vers le haut, on dit qu'elle suit un schéma en 'A'. Ces termes peuvent être appliqués à la fois aux ésotropies et aux exotropies.

A manifest quint is referred to as hétérotropie. It is unusual for eyes to be perfectly aligned (orthophoria): most people have a very slight tendency to deviate their direction of gaze, particularly when gazing into the distance or daydreaming, so resulting in mild latent squint, or hétérophorie. L'hétérophorie peut évoluer en hétérotropie si :

• La force musculaire est insuffisante pour maintenir l'alignement des yeux.

• Stimulus to maintain eye alignment is weak (for example, vision floue).

• Il y a un problème avec la voie neurologique.

Il existe plusieurs façons de classer les strabismes :

• Congénital (onset before six months of age) or acquis.

• Droite, gauche ou alterné: les patients loucheront soit avec l'œil droit, soit avec l'œil gauche, mais jamais avec les deux yeux simultanément. Dans un strabisme alternant, le patient est capable d'alterner la fixation entre son œil droit et son œil gauche. Cette alternance entre l'œil gauche et l'œil droit est principalement spontanée mais peut être volontaire dans certains cas. Lorsqu'un patient a tendance à fixer constamment avec un œil et à loucher avec l'autre, l'œil qui louche est susceptible de développer une certaine amblyopie. Une personne dont le strabisme alterne est très peu susceptible de développer une amblyopie car les deux yeux recevront une stimulation visuelle égale.

• Permanent ou intermittent: la plupart des ésotropies intermittentes sont d'origine accommodative.

• Manifeste ou latente: le strabisme manifeste est présent lorsque les yeux sont ouverts et utilisés ; tandis que dans le strabisme latent, l'œil se tourne uniquement lorsqu'il est couvert ou fermé.

• Concomitant (non-paralytique) ou incomitant (paralytique): le strabisme peut être concomitant, où la taille de la déviation ne varie pas avec la direction du regard - ou incomitant, où la direction du regard affecte la taille, voire la présence, du strabisme. La plupart des ésotropies sont concomitantes et commencent tôt dans l'enfance, généralement entre 2 et 4 ans. Le strabisme incomitant, ou strabisme paralytique, survient à la fois chez l'enfant et l'adulte à la suite de problèmes neurologiques, mécaniques ou myogéniques affectant les muscles contrôlant les mouvements oculaires.

• Primaire, secondaire ou consécutif: la plupart sont primaires. Le strabisme secondaire survient à la suite d'une perte ou d'une altération de la vision. Le strabisme consécutif survient après une surcorrection - par exemple, une exotropie résultant d'une surcorrection d'une ésotropie.

• Strabisme infantile (congénital ou essentiel): est la condition courante caractérisée par un strabisme (de divers types comme décrit ci-dessus) chez un nourrisson par ailleurs normal sans erreur de réfraction.

• Situationnel: certains strabismes sont situationnels - par exemple, un patient peut avoir une ésotropie constante pour la lecture mais une ésotropie intermittente pour la distance (mais rarement l'inverse).

Il existe d'autres classifications qui combinent ces éléments avec la question de savoir si le problème concerne la vision de près ou de loin, s'il y a une capacité accommodative ou non, et si le problème évolue avec le temps (par exemple, une exotropie devenant une ésotropie).

Ésotropie

This describes inward-turning squint. Esotropia is sometimes referred to - incorrectly - as lazy eye. (Lazy eye in fact refers to amblyopie, ce qui peut être une conséquence de l'ésotropie infantile.)

Ésotropie accommodative is an inward turning of the eyes during the effort of accommodation. It is often seen in patients with significant hyperopic refractive error who over-converge in the effort to accommodate. This over-convergence associated with the extra accommodation required to overcome a hyperopic refractive error can precipitate a loss of binocular control and lead to the development of esotropia.

Exotropie

Cela décrit un strabisme divergent ou vers l'extérieur. Il commence souvent de manière intermittente lors de rêveries ou de fatigue et progresse généralement en fréquence et en durée.

Insuffisance de convergence is a common form of exotropia that responds well to orthoptic vision therapy including exercises. This disorder is characterised by an inability of the eyes to work together when used for near viewing, such as reading. Instead of the eyes focusing together on the near object, one deviates outwards.

Hypertropie/hypotropie

Dans l'hypertropie, l'axe visuel de l'œil affecté est au-dessus de celui de l'œil fixateur (l'hypotropie est l'inverse). Elle est beaucoup moins courante que le strabisme horizontal et se développe généralement après l'enfance. Les strabismes sont généralement incomitants. Les changements de posture de la tête sont fréquents (pour limiter la diplopie résultante). Elle est le plus souvent due à une parésie du muscle oblique supérieur.

Le strabisme survient souvent chez les enfants qui sont par ailleurs complètement normaux. Cependant, les enfants atteints de troubles affectant le cerveau, tels que la paralysie cérébrale, le syndrome de Down, l'hydrocéphalie et les lésions occupant de l'espace, sont plus susceptibles de développer un strabisme.

L'accident vasculaire cérébral est la principale cause de strabisme chez les adultes. Les problèmes neurologiques et la maladie de Basedow (troubles oculaires thyroïdiens) sont des causes courantes. Un traumatisme peut également provoquer un strabisme par des lésions du cortex oculomoteur et des nerfs ou par des dommages directs aux muscles de l'orbite.

La physiopathologie est plus facilement considérée en examinant séparément le strabisme non paralytique et paralytique.

Le strabisme concomitant non paralytique est généralement congénital. Les enfants affectés ont un mouvement complet dans les deux yeux s'ils sont testés séparément et les muscles extraoculaires et les nerfs sont globalement normaux. Il n'y a pas de diplopie et l'angle entre les axes longitudinaux des yeux reste constant lors du test du mouvement oculaire.

Épidémiologie

• Les désalignements oculaires sont courants chez les nouveau-nés : une étude a révélé que la prévalence de ceux-ci était d'environ 73 % chez les bébés d'un mois, diminuant à 50 % chez les bébés de deux mois et disparaissant pratiquement chez les bébés normaux de quatre mois.⁵

• Les études basées sur la population ont révélé que la prévalence globale du strabisme chez les enfants était légèrement supérieure à 3 %, et parmi les strabismes détectés, 60 % étaient des ésotropies, 33 % étaient des exotropies et 7 % étaient des hypertropies.⁶

• Les exotropies intermittentes sont plus courantes que les exotropies constantes, qui ont tendance à être associées à d'autres anomalies.

• Environ 30 % des patients atteints de strabisme ont un parent qui est ou a été affecté, et la plupart des familles sont concordantes quant au type de strabisme (par exemple, ésotropie ou exotropie).

Présentation du strabisme chez les enfants^{3 4 7}

• Préoccupation parentale en raison de la présence d'un strabisme manifeste.

• Certains enfants (en particulier ceux atteints d'exotropie intermittente) ferment de manière intermittente un œil, surtout lorsqu'ils sont à l'extérieur sous le soleil.

• Les compétences motrices peuvent être réduites chez les enfants amblyopes, mais particulièrement chez ceux atteints de strabisme (les tâches motrices fines nécessitant rapidité et précision sont les plus affectées).

• Lors du dépistage préscolaire.

• Inclinaison compensatoire de la tête ou élévation du menton pour minimiser la diplopie et permettre une vision binoculaire.

• La plupart des enfants n'ont pas de troubles associés, mais il peut y avoir des antécédents de facteurs de risque qui suscitent l'alerte, notamment :

  • Antécédents familiaux de strabisme ou d'amblyopie.

  • Prématurité.

  • Ictère néonatal.

  • Encéphalite.

  • Méningite.

  • Paralysie cérébrale.

  • Anomalies craniofaciales.

  • Learning disabilities ± syndromes - for example, syndrome de Down et Syndrome de Turner.

  • Syndrome d'alcoolisation fœtale.

  • Une maladie fébrile peut parfois précéder l'ésotropie accommodative.

  
  Il peut également y avoir une pathologie oculaire associée, y compris :

  • Erreur de réfraction, en particulier l'anisométropie (l'erreur de réfraction est différente dans les deux yeux) et l'hypermétropie élevée (très grande vision de loin).

  • Media opacities such as une chirurgie de la cataracte.

  • Retinal abnormalities such as rétinoblastome.

Présentation des caractéristiques chez les adultes⁴

• Le patient remarque généralement le strabisme. Cela peut également être évident pour les autres.

• Le plus souvent, les adultes se plaignent de diplopie (vision double).

• Bien que non spécifique au strabisme, certains patients se plaignent d'asthénopie (inconfort oculaire) avec une 'fatigue oculaire' ou des maux de tête dans certaines situations. Ils peuvent également ressentir une 'sensation de tiraillement' et être conscients lorsque les yeux sont désalignés.

• Certains adultes décrivent des implications psychosociales, telles que l'incertitude quant à l'endroit où regarder, et le fait que d'autres personnes sont confuses quant à savoir si le patient les regarde ou regarde ailleurs.

Examen^{2 5}

• Déterminez à partir de l'historique et de l'examen si les symptômes sont intermittents ou constants et s'ils s'aggravent. La déviation oculaire chez le jeune enfant est courante et se résorbe vers 4 mois, mais ce type est toujours intermittent.

• Les parents découvrent souvent le strabisme. Dans une étude, le strabisme ou la leucocorie comme symptôme de présentation du rétinoblastome a été découvert par un membre de la famille dans 75 % des cas.

• Les trois méthodes de dépistage nécessaires pour détecter le strabisme sont :

  • Inspection grossière.

  • Tests de réflexe lumineux, y compris le test de Brückner (inspection pour un réflexe rouge).

  • Tests de couverture.

• En clinique, l'ophtalmoscopie et la mesure de l'acuité visuelle sont également cruciales.

• Un jeune bébé doit être examiné pour la présence de plis épicanthiques (plis croissants de peau de chaque côté du nez) qui pourraient donner lieu à une pseudo-ésotropie (l'impression que les yeux sont tournés vers l'intérieur alors qu'ils ne le sont pas). Le test de réflexion cornéenne (test de Hirschberg) peut aider à écarter cela :

  • Test de Hirschberg: cela donne une estimation approximative du degré de strabisme. Tenez une lampe stylo à environ une longueur de bras (environ 33 cm) du patient et éclairez-la devant ses yeux. Si le patient est capable de comprendre les instructions, demandez-lui de regarder la lumière (les bébés auront tendance à la regarder de toute façon, même brièvement). Observez où se trouve le reflet de la lampe stylo par rapport à la cornée. Il devrait être central des deux côtés. S'il se trouve au bord intérieur de la pupille, il y a une déviation vers l'extérieur (exotropie) de l'œil. S'il se trouve au bord extérieur, une ésotropie est présente.

• Recherchez une asymétrie faciale (soit des anomalies craniofaciales ou une inclinaison de la tête) et des anomalies évidentes des yeux - par exemple, ptosis ou proptosis.

• Effectuez le test de couverture/découverte. Si cela semble normal, essayez le test de couverture alternée :

  • Test de couverture/découverte: un objet sur lequel se concentrer est tenu devant le patient à qui l'on demande de se concentrer dessus. Un œil est complètement occlus pendant plusieurs secondes et l'œil découvert est observé pour détecter un mouvement lorsqu'il se concentre sur l'objet. Cet œil est ensuite couvert et l'autre œil est observé pour détecter un mouvement. Un mouvement de l'œil vers l'extérieur confirme qu'il y a une ésotropie (c'est-à-dire que l'œil était initialement tourné vers l'intérieur) et vice versa pour l'exotropie. Le test est répété pour des objets à six mètres et à longue distance, ce qui peut également révéler un strabisme vertical.

  • Test de couverture alternée: cela est fait de manière similaire au test précédent, mais l'occluseur est rapidement déplacé d'un œil à l'autre. Il n'y a plus de stimulation bifovéale (chaque œil voit donc une image distincte). En observant le mouvement de l'œil lorsque l'occluseur est retiré, notez s'il se déplace vers l'intérieur (c'est-à-dire qu'il y a une exophorie latente et l'œil doit se déplacer vers l'intérieur pour voir à nouveau) ou vers l'extérieur (révélant une ésophorie latente).

• Évaluer le patient pour détecter des signes d'autres anomalies oculaires ou systémiques (voir facteurs de risque et associations, ci-dessus).

• Si l'acuité visuelle est sous-normale, une investigation est nécessaire. Cela peut être aussi simple qu'une erreur de réfraction, mais cela pourrait être dû à des causes plus graves, telles que le rétinoblastome, des malformations congénitales, la cataracte, la neuropathie optique ou la cécité corticale.

Référence

• Un nouveau-né avec un strabisme constant ou un strabisme qui s'aggrave à partir de l'âge de 2 mois doit être orienté vers un ophtalmologiste.⁸

• Tout enfant plus âgé avec un strabisme suspecté devrait être vu à la Clinique ophtalmologique. Plus le renvoi est précoce, meilleures sont les chances pour l'enfant d'éviter la possibilité d'amblyopie.

Investigation

Il y aura une évaluation orthoptique (pour évaluer l'acuité visuelle et déterminer la présence et la nature du strabisme) ainsi qu'un examen médical pour s'assurer que l'œil est par ailleurs sain. Les tests peuvent inclure l'évaluation de la motilité, de l'accommodation, de la fixation, de la binoculaire, de la stéréopsie et de la réfraction. En cas de suspicion de maladies associées, les investigations pertinentes seront effectuées selon les résultats cliniques.

Gestion du strabisme⁶

• Le traitement est guidé par la nature exacte du strabisme et par l'âge du patient.

• La correction des erreurs de réfraction est la première étape de la gestion.

• If the patient is less than 8 years old, any concurrent amblyopie will need treating (for example, eye patching ± cycloplegic drops).

• Les considérations pratiques incluent l'utilisation de lentilles en plastique au lieu de verre pour les lunettes destinées aux enfants et s'assurer que les lentilles sont suffisamment grandes pour empêcher l'enfant de regarder par-dessus.

• Certains patients sont traités avec des prismes (placés sur les verres de lunettes).

• L'adaptation à la réfraction peut prendre jusqu'à 18 semaines. Un suivi par un orthoptiste a généralement lieu à six semaines et entre quatre et dix fois par an par la suite.

• Si les tentatives de traitement ont échoué ou si le strabisme est suffisamment important, les patients peuvent envisager un alignement chirurgical (en particulier pour les ésotropies). Une combinaison de récession musculaire (le muscle est déplacé vers l'arrière sur le globe oculaire, ce qui affaiblit son action) et de résection du muscle antagoniste (un segment de muscle est retiré, renforçant ainsi son action) est utilisée dans le but de restaurer la fonction binoculaire. Parfois, des sutures ajustables sont utilisées pour permettre des corrections mineures sans avoir à subir une nouvelle intervention chirurgicale complète. Il peut falloir plus d'une intervention pour obtenir un résultat satisfaisant, mais peu de chirurgiens opéreraient plus de deux ou trois fois.

Ésotropie : traitements spécifiques

• L'ésotropie infantile (définie comme une ésotropie constante à l'âge de 6 mois, bien que certaines autorités utilisent un seuil de 12 mois) est mieux gérée par une intervention chirurgicale précoce pour optimiser le résultat. Il existe des preuves que la chirurgie précoce est associée à un meilleur résultat binoculaire.

• La chémo-dénervation par injection de toxine botulique dans un ou plusieurs muscles extraoculaires est une alternative à la chirurgie. Une mise à jour de la revue Cochrane a conclu qu'il reste incertain si la toxine botulique peut être une alternative à la chirurgie du strabisme en tant que modalité de traitement indépendante pour certains types de strabisme, car nous n'avons trouvé que des preuves de faible et très faible certitude produisant des résultats mitigés et suggérant que d'autres essais étaient nécessaires pour comparer le rapport coût-efficacité de ce traitement par rapport à la chirurgie.⁹

• Une autre approche a été d'utiliser des agents miotiques (par exemple, des inhibiteurs de la cholinestérase) qui réduisent l'effort accommodatif et la convergence en stimulant la convergence du muscle ciliaire. Cependant, les effets secondaires limitent cette utilisation.

Exotropie : traitements spécifiques¹⁰

• Lorsque cela est intermittent, le traitement est plus souvent recherché par le patient ou les parents pour des raisons esthétiques que pour un besoin visuel de réaligner les yeux. Une étude a révélé que si l'acuité visuelle est préoccupante, la chirurgie est préférable entre 5 et 8 ans.¹¹

• Si le problème est léger, des exercices oculaires peuvent suffire. Une étude a révélé que la majorité des patients atteints d'exotropie intermittente qui n'avaient pas besoin de chirurgie ont rarement connu une détérioration de la stéréoscopie ou une progression vers une exotropie constante sur 3 ans, et le contrôle de l'exotropie, la stéréoscopie et l'ampleur de la déviation sont restés stables ou se sont légèrement améliorés.¹²

Complications^{2 13}

• An uncorrected squint can lead to l'amblyopie (œil paresseux).

• Une sous-correction ou une sur-correction chirurgicale peut survenir lors de la procédure initiale, nécessitant une chirurgie supplémentaire.

• Une hyperactivité de l'oblique inférieur peut parfois survenir (généralement vers l'âge de 2 ans), de sorte que les patients peuvent nécessiter une chirurgie supplémentaire malgré un résultat initial apparemment bon.

• La vision verticale dissociée (l'œil dérive vers le haut et vers l'extérieur pendant les périodes d'inattention) peut survenir des années après la chirurgie initiale du strabisme et peut nécessiter une intervention chirurgicale si elle devient esthétiquement inacceptable.

• Une étude a révélé que le strabisme était associé à une qualité de vie liée à la santé générale significativement pire chez les enfants d'âge préscolaire.¹⁴ Another study found a significantly increased risk of strabismic children going on to develop adult mental health problems.¹⁵ There are social ramifications too, such as poorer chances of success in job interviews (see 'Psychosocial aspects of squints', below).¹⁶

Pronostic

Cela dépend de la nature et du degré du strabisme et de l'existence de problèmes sous-jacents associés. En général, une intervention précoce devrait permettre un bon alignement et limiter toute amblyopie, mais une stéréopsie parfaite (vision 3D) est rarement atteinte.

Le strabisme paralytique est généralement acquis par des dommages aux muscles extraoculaires ou à leurs nerfs. La diplopie est fréquente et maximale dans la direction du regard produite par le muscle faible. L'angle entre les axes longitudinaux des yeux varie selon l'amplitude des mouvements oculaires.

The III, IV and VI cranial nerves are involved. A nerve palsy may be isolated or there may be multiple nerves involved. Each nerve may be affected at any point along its course from the brainstem to the orbit. Myopathies may give rise to diplopia and restriction of eye movement; in severe cases there may be a degree of paralytic squint. Myopathies, unlike neuropathies, tend to be bilateral. Below is an overview of diplopia and cranial nerve palsies; more detail about these conditions is given in the separate Diplopie et lésions des nerfs crâniens III, IV et VI article.

Diplopie ¹⁷

C'est le terme utilisé lorsqu'un patient voit une image à deux endroits différents. Elles sont le plus souvent côte à côte (diplopie horizontale) mais peuvent être l'une au-dessus de l'autre (diplopie verticale) ou, de manière inhabituelle, obliques l'une par rapport à l'autre. L'image de l'œil paralysé est toujours périphérique par rapport à l'image de l'œil normal.

Un patient présentant une diplopie devrait être conseillé d'arrêter de conduire et d'informer l'Agence des permis de conduire et des véhicules (DVLA).¹⁸

Diplopie monoculaire
Ce terme est utilisé lorsque la vision double persiste à l'occlusion de l'œil non impliqué ; elle n'est pas causée par le strabisme. Les causes courantes incluent la présence d'une erreur de réfraction, un alignement incorrect des lunettes et certaines opacités des milieux (par exemple, la cataracte). Moins fréquemment, elle peut survenir à la suite d'un déplacement du cristallin, d'un décollement de la rétine et d'une maladie du système nerveux central (SNC).

Diplopie binoculaire
Ce terme est utilisé lorsque la vision double est corrigée lorsque l'un des yeux est occlus. Elle peut être intermittente, comme dans la myasthénie grave et lorsqu'il y a une décompensation intermittente d'une phorie existante. La diplopie binoculaire constante est plus typique d'une paralysie isolée d'un nerf crânien (nerfs crâniens III, IV ou VI), d'une maladie orbitale (par exemple, la maladie de Basedow), après une chirurgie ou un traumatisme et avec divers problèmes du SNC.

Les causes directes sont divisées en troubles nerveux, troubles musculaires et troubles systémiques. Chacune de ces catégories peut avoir plusieurs causes sous-jacentes possibles, et une enquête approfondie avec des imageries appropriées est essentielle.

Si le strabisme survient de manière aiguë, le patient doit être référé d'urgence à un ophtalmologiste, car cela peut représenter un processus intracrânien tel qu'une lésion de masse, un anévrisme, une pression intracrânienne élevée, un infarctus du SNC ou une inflammation du SNC. Les enfants atteints de craniosynostose et de syndromes craniofaciaux nécessitent également une évaluation par un ophtalmologiste pour la détection d'un éventuel strabisme.⁴

Paralysie du troisième nerf crânien¹⁹

• Présentation: il peut y avoir une ophtalmoplégie externe avec des problèmes de motilité partiels ou complets, entraînant divers degrés de strabisme, ou une ophtalmoplégie interne (altération partielle ou complète des réactions pupillaires). Il peut également y avoir une ptose.

• Étiologie: les causes épargnant la pupille tendent à être liées à une maladie microvasculaire ischémique (et rarement, au syndrome du sinus caverneux). La maladie impliquant la pupille survient généralement à la suite d'un anévrisme, mais peut également se produire à la suite d'une tumeur, d'un traumatisme, d'une apoplexie hypophysaire, d'un zona et d'une leucémie. Les enfants peuvent présenter une paralysie du troisième nerf dans le cadre d'une migraine ophtalmoplégique.

Paralysie du quatrième nerf crânien²⁰

• Présentation: diplopie verticale binoculaire, difficulté à lire et impression que les choses semblent inclinées.

• Étiologie: traumatisme, vasculopathie (souvent liée au diabète et à l'hypertension) et maladie démyélinisante. Cela peut également être congénital ou idiopathique.

Paralysie du sixième nerf crânien²¹

• Présentation: diplopie horizontale qui est pire pour la vision de loin que de près et plus prononcée lors du regard latéral du côté affecté.

• Étiologie: la vasculopathie (généralement diabétique, hypertensive ou athérosclérotique) et le traumatisme sont les causes les plus courantes, mais elle est aussi souvent idiopathique. Les causes moins fréquentes incluent une augmentation de la pression intracrânienne, une masse du sinus caverneux, la sclérose en plaques, l'artérite à cellules géantes, l'inflammation et l'infection. Les enfants peuvent également en être atteints comme une affection bénigne post-virale (ou post-vaccination) ainsi qu'en raison d'une augmentation de la pression intracrânienne et du syndrome de Gradenigo (paralysies multiples des nerfs crâniens associées à une otite moyenne compliquée).

Paralysies multiples des nerfs^{22 23}

• Présentation: il peut y avoir une combinaison des nerfs crâniens III, IV et VI unilatéraux entraînant une limitation du mouvement oculaire (et donc une diplopie), une douleur faciale correspondant à une ou plusieurs branches du cinquième nerf crânien, une ptose et une petite pupille (syndrome de Horner) ou une pupille dilatée si le troisième nerf crânien est affecté.

• Étiologie: il existe un certain nombre de conditions et de syndromes qui peuvent donner lieu à ce tableau clinique :

  • Fistule artérioveineuse (carotido-caverneuse ou durale-caverneuse).

  • Tumeurs dans le sinus caverneux (primaires ou métastatiques).

  • Anévrisme intracaverneux.

  • Mucormycose (particulièrement chez les patients atteints de diabète non contrôlé et chez les patients immunodéprimés).

  • Apoplexie pituitaire.

  • Zona.

  • Thrombose du sinus caverneux.

  • Syndrome de Tolosa-Hunt.

  • Rare causes: sarcïdose, granulomatose avec polyangéite, la tuberculose.

Myopathies oculaires

Myosite oculaire²⁴
This is an idiopathic, nonspecific inflammation of one or more of the extraocular muscles, usually presenting early in adult life and associated with acute pain on moving the eye. It is treated with non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) or steroids. It either spontaneously resolves after six weeks or follows a protracted course of recurring episodes. Immunosuppressants and radiotherapy are sometimes effective.

Myopathie oculaire (ophtalmoplégie externe progressive)²⁵
Cette affection rare se caractérise par une réduction progressive et bilatérale des mouvements oculaires, associée à une ptose, généralement avant l'âge de 20 ans. Elle survient à la suite de mutations de l'ADN mitochondrial. Bien qu'elle puisse survenir en l'absence de tout autre signe clinique, elle est généralement associée à une faiblesse des muscles squelettiques. Finalement, le mouvement oculaire peut être complètement perdu. Les options de traitement sont limitées.

Syndrome de Brown²⁶
Cette condition peut être congénitale ou acquise (iatrogène ou inflammatoire : arthrite rhumatoïde, pansinusite ou sclérite) et se caractérise par un dysfonctionnement du nerf trochléaire ou de l'oblique supérieur. Les cas congénitaux sont parfois traités par chirurgie et les cas acquis peuvent répondre à un traitement par stéroïdes ainsi qu'au traitement de la cause sous-jacente.

Syndrome de Duane²⁷
Dans cette condition, il y a une activité unilatérale ou bilatérale du muscle droit latéral lors de l'adduction et une activité réduite lors de l'abduction. Cela entraîne une capacité limitée à abduire l'œil et un rétrécissement de l'ouverture palpébrale lors de l'adduction. La plupart des cas sont gérés de manière conservatrice, car il n'y a pas d'amblyopie en raison de l'alignement des yeux en position primaire.

Myopathies dues à une maladie systémique²⁸

Maladie oculaire dysthyroïdienne
See the separate la maladie oculaire thyroïdienne article. Hallmarks of advanced disease are a painful red eye with diplopia, a reduced visual acuity, proptosis, lid retraction and lid lag. Patients may also have restricted eye movements (particularly elevation and abduction) giving rise to a squint - this is known as restrictive thyroid myopathy, exophthalmic ophthalmoplegia, dysthyroid eye disease or Graves' disease.

Myasthénie grave
See the separate Myasthénie grave article. About 40% of patients show involvement of the extraocular muscles with muscle fatigue resulting in intermittent diplopia ± squint.

Gestion et pronostic du strabisme paralytique

Les patients doivent être orientés vers l'équipe d'ophtalmologie locale (parfois, les indicateurs cliniques suggèrent qu'une référence en neurologie serait plus appropriée) pour des investigations et un traitement supplémentaires. Selon la suspicion clinique, cela impliquera probablement une confirmation orthoptique du strabisme paralytique, des analyses de sang et des examens d'imagerie avec une gestion ultérieure de la cause sous-jacente. Si aucune cause n'est trouvée ou pendant que le problème sous-jacent est corrigé, les patients peuvent être équipés de prismes (fixés sur des lunettes) pour atténuer la diplopie. La chirurgie est une alternative si cela échoue. Des sutures ajustables sont souvent utilisées pour garantir une grande précision. Le pronostic dépend du problème principal.

Le strabisme est généralement traité dans le but de corriger la vision double chez l'adulte ou de prévenir l'amblyopie chez l'enfant. Bien que ces résultats fonctionnels soient évidemment importants, les conséquences psychosociales du strabisme sont tout aussi importantes. Une étude a révélé que tant les adultes que les enfants trouvent le strabisme perturbant à regarder (indépendamment du sexe, de l'âge ou du fait que les répondants aient ou non le strabisme dans leur propre famille).²⁹ Curiously, adults found a squinting right eye more disturbing than a squinting left eye. In the same study, children perceived esotropia as more disturbing than exotropia.

Les aspects psychosociaux vont au-delà d'une appréciation subjective de l'apparence d'un individu : les individus peuvent être affectés négativement dans de nombreux aspects de leur vie, y compris la recherche d'un partenaire, les perspectives d'emploi et l'interaction avec leurs pairs.^{16 30} As such, a strabismus-specific quality of life questionnaire has been devised but is not widely used.

Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de ce dépliant.