Réfraction et erreurs de réfraction

Qu'est-ce que la réfraction ?

Le globe oculaire a pour fonction de recevoir la lumière du monde extérieur et de la transmettre au cerveau pour qu'elle soit transformée en image visuelle. Cette fonction comporte deux éléments essentiels : l'image doit être correctement mise au point au fond de l'œil et cette information doit être convertie en signaux électrochimiques et transmise au cerveau.

En physique optique, le terme "réfraction" décrit la courbure des rayons lumineux à l'interface entre deux milieux transparents différents. La réfraction est mesurée en dioptries (D), qui décrivent la capacité d'une structure à focaliser des rayons lumineux parallèles (c'est-à-dire à les amener en un point).

Dans l'œil, la réfraction se produit principalement à la surface de la cornée et à la surface du cristallin. La réfraction à la surface avant de la cornée représente environ 80 %, le cristallin étant responsable de la majeure partie du reste. L'interface air-déchirure, l'humeur aqueuse et l'humeur vitrée apportent également une petite contribution. Le cristallin est cependant la source totale de l'accommodation (mise au point sur les objets proches) et peut modifier la longueur focale de l'œil de 7 à 8 %.

Pour une bonne vision, le point focal doit se trouver sur la rétine. La précision de la réfraction dépend de

• La courbure de la cornée et du cristallin.

• La longueur axiale de l'œil (de l'avant à l'arrière).

Elles évoluent au fur et à mesure que l'œil grandit et vieillit. L'évolution de la réfraction est influencée à la fois par des facteurs environnementaux et par des facteurs génétiques.¹

Importance des erreurs de réfraction²

• Les erreurs de réfraction non corrigées représentent la moitié des déficiences visuelles évitables dans le monde et près d'un tiers de la perte totale de vision évitable. Dans le monde, 153 millions de personnes souffrent d'une déficience visuelle ou d'une perte totale de la vue due à une erreur de réfraction non corrigée, la plupart d'entre elles se trouvant dans des pays à faible revenu.

• Minor reduction in vision (<6/12) has been associated with an increased risk of death and physical, social and psychological problems in people older than 50 years.

• Les erreurs de réfraction non détectées pendant l'enfance peuvent entraîner des problèmes de comportement et affecter négativement les interactions sociales et les résultats scolaires.

• Les erreurs de réfraction insuffisamment corrigées peuvent représenter jusqu'à 75 % de l'ensemble des déficiences visuelles dans les pays à revenu élevé.

Le problème mondial de l'erreur de réfraction

Les estimations mondiales indiquent que plus de 2,3 milliards de personnes dans le monde souffrent d'une mauvaise vision due à une erreur de réfraction et que 13 millions d'enfants âgés de 5 à 15 ans dans le monde souffrent d'une déficience visuelle due à une erreur de réfraction non corrigée. Les déficiences visuelles dues à des erreurs de réfraction non corrigées peuvent avoir des conséquences immédiates et à long terme chez les enfants et les adultes, telles que la perte de possibilités d'éducation et d'emploi, le manque à gagner économique pour les individus, les familles et les sociétés, et une qualité de vie amoindrie.

Les programmes de dépistage des troubles de la vue à l'école, menés par les enseignants et d'autres personnels auxiliaires, peuvent permettre d'identifier et de traiter ou d'orienter les enfants atteints d'une erreur de réfraction. L'impact potentiel varie considérablement d'une région à l'autre, en fonction de la prévalence de l'erreur de réfraction et des taux de fréquentation scolaire. Les obstacles à l'acceptation des services sont notamment le coût et la qualité des soins de réfraction, ainsi que les croyances culturelles selon lesquelles les lunettes abîment les yeux des enfants.^{3 4}

Erreurs de réfraction⁵

L'amétropie est un terme général qui désigne tout défaut de réfraction.

Myopie⁶

Les yeux myopes ont une puissance optique excessive par rapport à la longueur axiale du globe oculaire et focalisent donc l'image devant la rétine. Ce phénomène résulte d'une variation physiologique de la longueur de l'œil ou d'une courbure excessive de la cornée. Cette affection courante touche environ un adulte sur quatre au Royaume-Uni et tend à se manifester à l'adolescence ou au début de l'âge adulte.² Elle est classée en trois catégories : légère (jusqu'à 3,0 D), modérée (3,0-6,0 D) ou sévère/grande (>6,0 D). Cette dernière touche environ 200 000 Britanniques.

Complications: une forte myopie peut être associée à des modifications dégénératives du fond de l'œil(taches de Förster-Fuchs). La myopie forte est associée à un risque accru de décollement de la rétine, de formation de cataracte et de glaucome.⁷

Point de vue du patient: on dit que les patients sont myopes - les objets éloignés semblent flous mais, à moins d'une aggravation, les objets rapprochés sont nets. Il peut y avoir des antécédents familiaux de myopie et certaines données suggèrent que les enfants qui font beaucoup de travaux de près sont plus susceptibles de devenir myopes (ou d'aggraver une myopie préexistante). D'autres associations existent :

• Prématurité.

• Le syndrome de Marfan.

• Syndrome de l'étroitesse d'esprit.

• Syndrome d'Ehlers-Danlos.

• Homocystinurie.

Correction de la lentille: une lentille concave (moins) est utilisée pour corriger le problème (voir le diagramme et l'explication ci-dessous).

Réfraction

Hypermétropie (hyperopie)

L'œil a une puissance optique insuffisante par rapport à sa longueur de réfraction et la lumière d'un objet est donc focalisée derrière la rétine, ce qui donne lieu à une image floue. Une légère hypermétropie est fréquente chez les bébés et les très jeunes enfants et disparaît généralement vers l'âge de 3 ans.²

Complications: une hypermétropie persistante est associée à un risque accru de glaucome, de strabisme et d'amblyopie.

Point de vue du patient: les patients sont dits hypermétropes - les objets éloignés sont bien mis au point mais il est difficile de voir les objets proches, ce qui peut entraîner une fatigue oculaire (due à l'effort d'accommodation supplémentaire) et des maux de tête. Il peut y avoir des antécédents familiaux, mais la plupart des cas sont sporadiques. Les autres affections oculaires associées à l'hypermétropie sont les suivantes :

• Dystrophies cornéennes.

• Cataractes congénitales.

• Rétinite pigmentaire.

• Microphtalmie.

Correction de la lentille: une lentille convexe (plus) est utilisée pour corriger le problème (voir le diagramme et l'explication ci-dessus).

Astigmatisme⁸

La lumière provenant d'un point du champ visuel doit se concentrer en un seul point de la rétine. Cela est possible grâce à la symétrie des courbures de la cornée et du cristallin sur leur circonférence. Dans le cas de l'astigmatisme, les variations de la symétrie de ces courbures (généralement cornéennes) font que les rayons ne se focalisent pas sur un seul point. Le degré d'astigmatisme est mesuré en cylindres (cyl).

L'astigmatisme est souvent associé à un certain degré de myopie ou d'hypermétropie. Un léger degré d'astigmatisme est relativement courant dans l'enfance et disparaît dans un certain nombre de cas. Un astigmatisme plus sévère peut conduire à l'amblyopie, surtout s'il est associé à un strabisme.

Point de vue du patient: il y a un trouble de la vision qui n'est pas nécessairement associé à une myopie ou une hypermétropie évidente, bien que la vision de loin soit généralement la plus problématique des deux. Le cerveau tente de compenser la distorsion, mais les symptômes optiques peuvent être les suivants :

• Vision floue, déformée ou trouble.

• Difficulté à voir la nuit.

• Fatigue oculaire.

• Plisser les yeux.

• Irritation des yeux.

• Maux de tête.

La plupart des cas sont sporadiques, mais il peut y avoir des antécédents familiaux ou des antécédents de maladie :

• Chirurgie oculaire antérieure.

• Lésion antérieure de la cornée.

• Dystrophies cornéennes.

• Cataracte congénitale.

• Hypoplasie du nerf optique.

• Rétinite pigmentaire.

• Albinisme.

• Nystagmus.

Correction de la lentille: une lentille cylindrique est utilisée pour "neutraliser" l'astigmatisme. L'axe du cylindre dépend du méridien d'asymétrie de la cornée du patient. En cas de myopie ou d'hypermétropie associée, on utilise un verre sphéro-cylindrique.

Anisométropie⁹

Il s'agit d'une situation où les erreurs de réfraction sont inégales entre les deux yeux. Cette situation peut être légère et avoir des conséquences limitées (par exemple, des degrés de myopie différents dans chaque œil) - c'est une situation relativement courante. Lorsque les différences sont importantes (différence ≥2,0 D) pendant l'enfance, en particulier si un œil est myope et l'autre hypermétrope, il peut y avoir une amblyopie associée.

L'anisométropie est plus rare à l'âge adulte, mais elle peut survenir à la suite d'un traumatisme ou d'une chirurgie réfractive ou de la cataracte. La forme la plus extrême est l'aphakie unilatérale (absence ou ablation d'un cristallin).

Point de vue du patient: les différents états de réfraction entraînent de légères différences dans la taille de l'image (anisékonie). Lorsque la différence de réfraction est très faible, le patient ne la perçoit pas et n'éprouve aucune difficulté. Lorsque la différence de réfraction est importante, le patient peut souffrir de diplopie, de maux de tête, de photophobie, de difficultés de lecture, de nausées, de vertiges et de fatigue générale.¹⁰ Pendant l'enfance, il est plus probable que le cerveau supprime simplement l'une des images, de sorte que l'amblyopie se développe dans l'œil dont l'image a été supprimée.

Correction de l'objectif:¹⁰ Cette correction est difficile et implique généralement différents types de lentilles sphériques et cylindriques, en fonction du type d'anisométropie. Cependant, les effets prismatiques des lentilles varient généralement en fonction de la position du regard, ce qui entraîne d'autres symptômes (collectivement connus sous le nom d'anisophorie, qui est une anisékonie induite par les lentilles). De nombreux patients tolèrent encore moins bien les lentilles que le problème initial. Les lentilles de contact offrent souvent une meilleure solution. La prise en charge de ces patients reste du ressort des optométristes spécialisés.

Presbytie¹¹

L'accommodation est le processus par lequel l'œil ajuste sa puissance optique pour conserver une image claire d'un objet lorsque sa distance varie. Ce processus comporte trois éléments : les yeux convergent, la taille de la pupille diminue et le cristallin change de forme et de position.

La presbytie est la perte progressive de la réponse accommodative due à une diminution de l'élasticité du cristallin. Il s'agit d'un processus qui dure toute la vie et qui ne devient cliniquement significatif que lorsque l'amplitude accommodative résiduelle est insuffisante pour permettre au patient d'effectuer des tâches de vision de près telles que la lecture. Ces symptômes apparaissent le plus souvent après l'âge de 40 ans (ce chiffre varie en fonction de l'erreur de réfraction préexistante, de la taille de la pupille et des tâches visuelles habituelles du patient). On estime à 517 millions le nombre de personnes atteintes de presbytie non corrigée dans le monde, dont 410 millions sont susceptibles d'être limitées dans l'accomplissement de tâches élémentaires.

Point de vue du patient: le patient éprouve des difficultés à effectuer des tâches de près et peut avoir besoin d'un éclairage plus intense ou de lunettes de lecture. Il peut également se plaindre d'un décalage accommodatif (ralentissement du temps de récupération pour passer d'une tâche de loin à une tâche de près et vice versa). Les personnes concernées peuvent également se plaindre d'une fatigue liée à un travail de près continu.

Correction: s'il n'y a pas de problème oculaire préexistant ou d'erreur de réfraction, les patients peuvent se débrouiller avec des lunettes en vente libre. Il faut leur conseiller d'enlever leurs lunettes lorsqu'ils n'effectuent pas de tâches de près. En revanche, en cas d'erreur de réfraction préexistante, des lunettes de prescription sont généralement nécessaires ; il peut s'agir de lunettes à double ou triple foyer. Des lentilles de contact peuvent également être utilisées. Une correction chirurgicale est possible, bien qu'il existe un faible risque de complications.¹²

Insuffisance d'accommodation¹³

Il s'agit en effet d'une forme prématurée de presbytie qui est probablement d'origine neuronale. Elle est associée à un certain nombre d'affections neurologiques, telles que l'encéphalite et les traumatismes crâniens. Elle est également observée chez les patients souffrant ou ayant souffert d'une maladie débilitante et peut être induite par certains médicaments (par exemple, les parasympatholytiques et les tranquillisants). Elle se caractérise par une incapacité à maintenir l'alignement binoculaire lorsqu'un objet se rapproche du patient. Ce trouble est relativement fréquent (3 à 5 % de la population) et affecte particulièrement les personnes qui ont des exigences visuelles élevées (beaucoup de travail de près, comme les adolescents, les collégiens et les étudiants), en période de maladie, d'anxiété ou de fatigue.

Point de vue du patient: au début, les patients peuvent se plaindre d'asthénopie (une vague gêne associée à l'utilisation des yeux, également appelée "fatigue oculaire", douleur des yeux ou des sourcils). Cette gêne se manifeste en particulier lors des tentatives d'accommodation. Enfin, la vision de près devient floue ou une diplopie apparaît lorsqu'on rapproche les objets. Les symptômes varient de légers à graves, mais sont peu nombreux ou absents en vision de loin.

Correction: le traitement consiste à utiliser des lentilles correctrices ou des exercices pour les yeux impliquant le point de convergence de près. Des agents pharmacologiques peuvent parfois être utilisés.

Excès d'accommodation

Ce phénomène résulte d'un spasme du muscle ciliaire. Il peut résulter d'une maladie oculaire (par exemple, l'iridocyclite) ou de médicaments utilisés pour traiter une maladie oculaire (par exemple, les anticholinestérasiques utilisés dans le traitement du glaucome) ou encore d'erreurs de réfraction non corrigées (généralement l'hypermétropie). Elle peut également survenir après des périodes prolongées de travail de près.

Point de vue du patient: les symptômes comprennent généralement des maux de tête, des douleurs au niveau des sourcils, un flou variable de la vision de loin et une vision de près anormalement proche.

Correction: des lentilles et des exercices oculaires sont prescrits. Parfois, le patient peut avoir besoin d'un traitement pharmaceutique (par exemple, des cycloplégiques).

Évaluer les erreurs de réfraction

Bien que le diagnostic d'un défaut de réfraction ne puisse être posé avec précision que lorsque le patient est soumis à une réfraction (voir "Réfraction", ci-dessous), vous pouvez vous faire une idée de la question de savoir s'il s'agit effectivement d'un problème de défaut de réfraction.

Présentation²

Les symptômes ont tendance à concerner les activités de la vie quotidienne et peuvent inclure des difficultés à conduire, à lire (en particulier les petits caractères tels que les factures ou les notices de médicaments) et à préparer les repas. Les symptômes peuvent être si progressifs que l'altération de la vision peut passer inaperçue et que les patients se plaignent plutôt de maux de tête ou d'yeux rouges, douloureux et larmoyants. Les jeunes enfants peuvent se frotter souvent les yeux ou tourner la tête lorsqu'ils regardent quelque chose. Les enfants d'âge scolaire peuvent présenter des troubles du comportement.

Conditions associées

D'autres affections oculaires ou systémiques peuvent être associées au défaut de réfraction (voir la liste des associations ci-dessus).

Interprétation des ordonnances

La prescription indique la puissance de la lentille nécessaire pour ramener l'œil à l'emmétropie. Plus les chiffres sont élevés, plus la lentille doit être puissante. Le format de la prescription est le suivant :

[chiffre indiquant le degré de myopie/hypermétropie]/[chiffre indiquant le degré d'astigmatisme] x [méridien dans lequel se situe l'astigmatisme].

Ainsi, par exemple, un patient ayant une prescription de -1,25/-1,00 x 180 présente une erreur de réfraction nécessitant une lentille de 1,25 D pour corriger l'élément myope et une lentille de 1,00 D pour corriger l'élément astigmate (à 180°, ce qui indique à l'optométriste dans quel plan se situe l'astigmatisme).

Si la prescription était de 0,00/-2,00 x 180, le patient présente un certain astigmatisme mais pas de myopie ni d'hypermétropie.

Processus d'évaluation

Testez chaque œil séparément pour la vision de près et la vision de loin. Voir l'article consacré à l 'examen de l'œil. Les patients doivent utiliser leurs lunettes de loin habituelles ou être testés avec leurs lentilles de contact, car vous recherchez une détérioration supérieure à celle déjà diagnostiquée/traitée. Effectuez un nouveau test à l'aide d'un sténopé : s'ils obtiennent de meilleurs résultats, il se peut qu'il y ait une erreur de réfraction non corrigée.

Renvoi

En fonction de la nature de la présentation, vous pouvez adresser le patient à l'unité ophtalmologique locale (présentation aiguë ou présence d'autres symptômes) ou, s'il s'agit d'un problème de longue date, recommander une évaluation par un optométriste. Pensez-y :

• Référence semi-urgente chez toute personne ayant un score inattendu de 6/60 ou moins.

• Renvoi non urgent où :
  

  • Enfants dont le score est égal ou inférieur à 6/9 ou adultes dont le score est égal ou supérieur à 6/12.

  • Il existe une différence d'acuité visuelle de deux lignes entre les deux yeux.

  • Vous constatez ou soupçonnez un strabisme. Voir l'article séparé sur les problèmes oculaires chez les bébés.

  • Il est difficile d'obtenir une mesure fiable de l'acuité visuelle.

• Référence non urgente lorsque l'acuité visuelle est inférieure à N5.

Les jeunes enfants doivent être orientés vers un ophtalmologiste ou un optométriste capable de fournir des soins pédiatriques spéciaux.

Réfraction

L'évaluation d'une erreur de réfraction ne peut réellement se faire que par le biais du processus de réfraction (généralement effectué par un optométriste). En ophtalmologie clinique, "réfraction" est l'abréviation de "correction réfractive" et désigne le processus permettant d'obtenir la meilleure acuité visuelle possible pour un patient. La réfraction a trois objectifs :

• Mesurer l'erreur de réfraction du patient.

• Déterminer la correction optique nécessaire pour faire la mise au point sur des objets éloignés et rapprochés.

• Fournir des lunettes/lentilles correctrices appropriées.

La réfraction a plusieurs composantes :

• Réfraction objective: elle utilise un instrument (rétinoscope) conçu pour déterminer la nature approximative de l'erreur de réfraction du patient (par exemple, myopie, astigmatisme). Elle ne nécessite aucune intervention de la part du patient.

• Réfraction subjective: elle utilise une série de lentilles pour affiner la mesure de l'erreur de réfraction. Elle nécessite la participation active du patient et est donc difficile à réaliser chez les patients dont la communication est limitée (par exemple, les enfants préverbaux).

• Équilibrage binoculaire: cette dernière étape permet de s'assurer que l'accommodation et la vision de loin sont équilibrées dans les deux yeux.

Traitement et gestion des erreurs de réfraction

Ils peuvent être pris en charge par des optométristes (spécialistes du diagnostic et de la gestion des erreurs de réfraction), des orthoptistes (spécialistes des problèmes de motilité oculaire et de l'évaluation des erreurs de réfraction chez les très jeunes enfants) ou des ophtalmologistes (médecins ou chirurgiens qualifiés).²

Lentilles

Les lunettes sont le moyen le plus simple, le plus sûr et le plus rentable de gérer les erreurs de réfraction.² Les verres peuvent être sphériques, cylindriques ou un mélange des deux.

• Les lentilles sphériques ont une courbure constante sur toute leur surface et peuvent être convexes (convergence des rayons lumineux, appelées lentilles positives) ou concaves (divergence des rayons lumineux, appelées lentilles négatives).

• Les lentilles cylindriques ont un pouvoir de focalisation dans un seul méridien, dont l'orientation dépend du problème du patient.

La puissance d'un verre de lunettes peut être mesurée à l'aide d'un instrument appelé lensmeter. Les lentilles multifocales ont plus d'un composant réfractif. La puissance nécessaire pour chaque composante peut être évaluée et prescrite séparément.

Lentilles de contact

Les lentilles de contact fonctionnent sur le même principe que les verres de lunettes. Seul le film lacrymal les sépare de la cornée.

L'orthokératologie est une technique émergente qui consiste à utiliser des lentilles de contact nocturnes pour corriger la vision diurne : une lentille rigide perméable au gaz est portée la nuit pour déformer la forme de la cornée de manière contrôlée, réduisant ainsi les symptômes de la myopie pendant la journée. Voir les articles distincts sur les lentilles de contact (types et entretien) et sur les problèmes liés aux lentilles de contact.

Correction chirurgicale¹⁴

Il peut s'agir de microchirurgie (comme l'implantation de lentilles) ou d'un traitement au laser de la cornée.

La chirurgie photoréfractive (laser) pour la correction des erreurs de réfraction est bien établie et considérée comme sûre et efficace pour les patients sélectionnés de manière appropriée.^{15 16}

Plusieurs types de chirurgie au laser ont été développés. Il s'agit notamment du LASIK®, de la PRK® et du LASEK®. Elles sont toutes similaires, prennent généralement une dizaine de minutes par œil et visent à remodeler la cornée en utilisant le laser pour enlever une très fine couche de tissu cornéen. Le remodelage de la cornée permet de corriger la réfraction de l'œil.^{16 17 18}

LASIK

• LASIK signifie Laser-Assisted Insitu Keratomileusis. Il s'agit de la forme la plus populaire de chirurgie oculaire au laser.

• Le laser est utilisé pour soulever et retirer un mince lambeau de l'épithélium cornéen.

• Le laser est utilisé pour modifier la courbure de la cornée afin de corriger l'erreur de réfraction.

• Le lambeau est ensuite replacé et adhère spontanément au stroma cornéen sous-jacent. Le lambeau sert de bandage naturel, assurant le confort de l'œil pendant la cicatrisation. La cicatrisation est relativement rapide.

• Il s'agit du type de chirurgie oculaire au laser le plus populaire et le plus courant.

• Le temps de récupération de la vision est estimé à environ 24 heures.

Une analyse de la littérature sur le LASIK® pour les erreurs de réfraction a montré des taux élevés de satisfaction des patients (>95%).¹⁷ Ils ont conclu que la chirurgie LASIK devrait être considérée comme l'une des procédures électives les plus réussies.

Pour les personnes qui ne peuvent pas bénéficier du LASIK®, les deux options suivantes sont parfois proposées.

PRK

• PRK est l'abréviation de Photo-Refractive Keratectomy (kératectomie photo-réfractive).

• Lors de la PRK®, au lieu de créer un volet cornéen comme dans le cas du LASIK, le chirurgien enlève complètement la couche externe extrêmement fine de la cornée à l'aide d'une solution d'alcool et d'un dispositif de "polissage" ou d'un instrument chirurgical émoussé. La cornée sous-jacente est ensuite remodelée à l'aide d'un laser. Une nouvelle couche épithéliale repousse dans les cinq jours.

• Le temps de guérison de la PRK® est plus rapide que celui du LASEK®, ci-dessous.

LASEK®

• LASEK est l'abréviation de LAserSub-Epithelial Keratomileusis.

• La procédure LASEK® consiste à prélever un lambeau d'épithélium cornéen plus fin que dans le cas du LASIK®. La cornée sous-jacente est ensuite traitée comme dans le LASIK® et le volet plus fin est repositionné et maintenu en place à l'aide d'une lentille de contact de type bandage.

• Le volet articulé réalisé lors de la chirurgie LASEK® est beaucoup plus fin que le volet cornéen créé lors de la chirurgie LASIK® (qui contient à la fois des tissus épithéliaux et des tissus stromaux plus profonds).

• La technique LASEK® réduit la probabilité d'enlever trop de cornée. Le risque de sécheresse oculaire est également légèrement moindre.

• Les patients dont la cornée est naturellement fine peuvent être mieux adaptés à ce traitement.

• Le LASEK® peut être une meilleure option pour les patients atteints d'une forte myopie, ce qui nécessite un retrait plus important de tissu au niveau de la cornée centrale.

• Le LASEK® a tendance à être plus douloureux et la gêne peut durer plus longtemps qu'avec le LASIK®. Le temps de récupération visuelle peut aller jusqu'à une semaine.

• Dans certains cas, la fine lamelle créée lors du LASEK® n'est pas assez solide pour être remplacée et sera retirée complètement comme elle l'aurait été lors de la PRK.

• La solution alcoolique utilisée pendant le LASEK® peut irriter et ralentir le processus de guérison immédiatement après l'opération.

Les effets secondaires de toute chirurgie au laser peuvent inclure une vision floue, une sur-correction ou une sous-correction de la myopie, une infection oculaire et une sécheresse des yeux.

Implants de lentilles intraoculaires (IOL)

Dans certains cas, la meilleure solution pour corriger une erreur de réfraction grave est l'insertion ou le remplacement d'une lentille intraoculaire. La procédure est effectuée sous anesthésie locale. La pupille est dilatée à l'aide d'un médicament topique ; une LIO phaque est insérée dans la chambre antérieure ou postérieure de l'œil par une petite incision de la cornée. Selon sa conception, l'IOL phaque est ancrée à l'iris, placée dans l'angle entre la cornée et l'iris, ou positionnée pour flotter sur la surface du cristallin naturel.

Le National Institute for Health and Care Excellence (NICE) a conclu qu'il existait de bonnes preuves de sécurité et d'efficacité à court terme. Cependant, il existe un risque accru de cataracte, de lésions cornéennes ou de décollement de la rétine et il n'y a pas de données à long terme à ce sujet. Par conséquent, la procédure peut être utilisée avec des dispositions normales en matière de gouvernance clinique et d'audit, mais avec des dispositions spéciales en matière de consentement.¹⁹

Les cliniciens qui souhaitent procéder à l'insertion d'une LIO pour corriger une erreur de réfraction, en préservant le cristallin naturel, doivent s'assurer que les patients comprennent les risques liés à l'implantation d'un cristallin artificiel pour une déficience visuelle qui pourrait être corrigée à l'aide de lunettes ou de lentilles de contact.

Échange de lentilles réfractives (ELR)

Les patients présentant des degrés élevés de myopie, d'hypermétropie et d'astigmatisme ne sont pas de bons candidats pour la chirurgie au laser. La presbytie ne peut généralement être corrigée que par la monovision ou des lunettes de lecture. L'ELR avec des lentilles intraoculaires multifocales ou accommodantes, en combinaison avec des procédures astigmatiques cornéennes, peut potentiellement traiter toutes les erreurs de réfraction et éliminer le besoin futur d'une chirurgie de la cataracte.

Il s'agit d'une procédure invasive visant à résoudre un problème qui pourrait être résolu avec des lunettes de lecture. Toutefois, lorsque l'erreur de réfraction est importante (en particulier en cas de cataracte coexistante) et que les patients souhaitent améliorer leur vision de loin et de près sans utiliser de lunettes à foyer progressif (ou en cas de cataracte coexistante), cette procédure peut constituer une solution.^{20 21}

Inlay cornéen Kamra

Il s'agit d'une approche différente de la presbytie. L'implant cornéen Kamra® a été approuvé en 2015. Cet inlay est conçu pour éliminer le besoin de lunettes de lecture chez les personnes âgées de 45 à 60 ans qui ont une bonne vision de loin sans lunettes mais qui ont des problèmes de vision de près en raison de la presbytie.

L'inlay est un petit dispositif fin et opaque, doté d'une minuscule ouverture en son centre. Il est implanté chirurgicalement dans la cornée centrale, directement devant la pupille de l'œil. L'ouverture centrale de l'inlay crée un effet de "sténopé". Cet effet, que l'on observe également lorsque l'on regarde à travers un trou d'épingle dans une feuille de papier, permet d'affiner la vision de près tout en conservant une vision claire de loin.

L'inlay est généralement implanté dans l'œil non dominant. Cela permet d'utiliser les deux yeux pour la vision de loin, tandis que l'inlay affine la vision de près dans l'œil non dominant. L'intervention dure environ 15 minutes et peut être réalisée dans la salle de traitement. Aucun point de suture n'est nécessaire. Le temps de guérison peut varier, mais la plupart des patients peuvent reprendre leurs activités normales dans les 24 à 48 heures.²²

Chirurgie monoculaire pour la presbytie^{23 24}

Le traitement chirurgical de la presbytie utilise une approche légèrement différente de la chirurgie laser traditionnelle. Les ajustements de la courbure de la cornée suffisants pour compenser la perte d'accommodation du cristallin sont susceptibles de réduire la vision de loin, car l'adaptabilité de la mise au point a été perdue. Par conséquent, de nombreuses approches de la presbytie utilisent une approche monovisuelle, dans laquelle l'œil le moins dominant est corrigé pour la vision de près au prix d'une certaine perte de la vision binoculaire de loin.²⁵

LASIK® monovision

LASIK® est l'abréviation de Laser-Assisted Insitu Keratomileusis (kératomileusie insitu assistée par laser). Il s'agit de la forme la plus populaire de chirurgie oculaire au laser, qui permet de modifier le pouvoir de réfraction de la cornée. Dans le cas du LASIK® monovision pour la presbytie, il s'agit essentiellement d'une intervention sur un seul œil :

• Le laser est utilisé pour soulever et retirer une fine lamelle de la cornée.

• Cela permet d'aplatir la cornée afin que les rayons lumineux puissent être focalisés plus loin vers l'arrière et sur la rétine.

• Le lambeau est ensuite replacé et se colle spontanément à la cornée sous-jacente. Le lambeau sert de bandage naturel et assure le confort de l'œil pendant la cicatrisation. La cicatrisation est relativement rapide.

• Il s'agit du type de chirurgie oculaire au laser le plus populaire et le plus courant.

• Le temps de récupération de la vision est estimé à environ 24 heures.

Le chirurgien LASIK® corrige entièrement la vision de loin d'un œil (généralement l'œil dominant) et rend intentionnellement l'œil non dominant légèrement myope. Le nouvel œil myope voit clairement les objets proches sans lunettes, mais sa vision de loin peut être moins bonne. Ainsi, après le LASIK® monovision, l'œil dominant prend l'initiative de fournir une vision claire de loin et l'œil non dominant est responsable de l'amélioration de la vision de près. Si, après le LASIK® en monovision, une clarté supplémentaire de la vision de loin est souhaitée pour des activités spécifiques, il est possible de prescrire des lunettes ou des lentilles de contact spéciales qui optimisent la vision de loin.

Kératoplastie conductive en monovision (CK)

La CK utilise une énergie de radiofréquence de faible intensité pour rétrécir les fibres du bord de la cornée afin d'en augmenter la courbure et, par conséquent, le pouvoir de focalisation. Comme pour le LASIK® monovision, un œil est corrigé pour la vision de près et l'autre pour la vision de loin.

La monovision, quelle qu'elle soit, qu'il s'agisse de la monovision LASIK® ou de la monovision avec des lentilles de contact, implique un certain compromis et tout le monde ne s'y adapte pas forcément. C'est une bonne idée d'essayer la monovision avec des lentilles de contact avant de s'engager dans une procédure chirurgicale permanente, au cas où vous feriez partie de la petite minorité qui ne s'y adapte pas.

IntraCor®

La procédure IntraCor® utilise un laser pour créer des bulles de gaz placées avec précision, qui remodèlent ensuite l'intérieur de la cornée sans pénétrer la surface extérieure. Le risque d'infection, d'inflammation ou d'autres complications est donc moindre. L'amélioration de la vision de près est significative, à condition que la lumière soit suffisante. Cette technologie est approuvée en Europe pour la correction de la presbytie chez les personnes hypermétropes.²⁶

Échange de lentilles réfractives (ELR)

L'ELR consiste à remplacer le cristallin naturel de l'œil par une LIO artificielle. La procédure est très similaire à la chirurgie de la cataracte. Elle peut réduire le besoin de lunettes de lecture et peut restaurer une vision de près significative tout en offrant une vision de loin claire sans lunettes.²⁰

LASIK® multifocal (PresbyLASIK®)

Des essais cliniques portant sur l'efficacité et la sécurité de cette procédure sont en cours. Le principe des lentilles multifocales est appliqué à la chirurgie oculaire. Différentes zones sont créées sur la cornée afin d'imiter les lunettes de lecture multifocales.²⁷

Autres inlays et procédures cornéennes

Raindrop® Near Vision Inlay est un inlay de correction de la presbytie qui ressemble à une minuscule lentille de contact implantée dans la cornée sous un volet réalisé avec un laser femtoseconde. Il est fabriqué à partir d'un matériau hydrogel breveté.²⁷

Presbia Flexivue Microlens® est une minuscule lentille personnalisée insérée dans une poche auto-obturante créée dans la cornée de l'œil non dominant, à l'aide d'un laser femtoseconde. Un essai clinique a débuté aux États-Unis en 2014 et les résultats sont attendus en 2017.

La prévention

Certaines données suggèrent que la pratique précoce d'activités de plein air peut réduire le risque de myopie chez les enfants plus tard dans la vie. La myopie peut également être ralentie par l'orthokératologie. Voir l'article séparé sur les lentilles de contact (types et entretien).

Dépistage

Voir également l'article distinct sur les tests de vision et le dépistage chez les jeunes enfants. Il n'existe pas d'essais solides permettant de mesurer les avantages du dépistage des troubles visuels à l'école.

Les patients asymptomatiques à faible risque (sans comorbidité oculaire ni antécédents familiaux) doivent subir des examens oculaires réguliers. Les patients présentant un risque accru de déficience visuelle (par exemple, les patients diabétiques, ceux qui souffrent de cataracte, de dégénérescence maculaire, de glaucome ou qui ont des antécédents familiaux importants de ces maladies) doivent subir des examens oculaires fréquents. La fréquence des examens de la vue dépend de l'âge de la personne et de ses antécédents médicaux et ophtalmologiques.

Le dépistage des troubles de la vue à l'école a sa place dans le monde entier. La plupart des adultes et des enfants souffrant d'une erreur de réfraction dans le monde n'ont qu'un accès limité aux lunettes ou aux corrections optiques. Les programmes de dépistage des troubles de la vue à l'école peuvent permettre d'identifier et de traiter ou d'orienter les enfants souffrant d'un défaut de réfraction.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.