Glaucome à angle fermé

Qu'est-ce que le glaucome à angle fermé ?

Le glaucome à angle fermé est un état caractérisé par une élévation aiguë de la pression intraoculaire (PIO) associée à une obstruction physique de l'angle de la chambre antérieure. Il peut être chronique ou, dans environ 10 % des cas, aigu. Les symptômes du glaucome aigu à angle fermé (GAGA) comprennent une douleur oculaire sévère accompagnée d'une baisse de l'acuité - un traitement immédiat est nécessaire pour éviter une perte visuelle permanente.^{1 2}

Le glaucome à angle fermé est une cause majeure de déficience visuelle grave dans le monde entier, avec une incidence particulièrement élevée dans certaines populations inuites et asiatiques.³ Il existe une tendance familiale et l'âge et l'hypermétropie augmentent le risque. Il existe deux types de glaucome : primaire et secondaire. La distinction est importante car les traitements varient. Les deux types, primaire et secondaire, peuvent provoquer des crises douloureuses aiguës ou une maladie chronique asymptomatique. Un diagnostic et une prise en charge précoces permettent de stabiliser la maladie et de minimiser la perte de vision.

Voir aussi Glaucome et hypertension oculaire.

Comprendre l'anatomie

Dans l'œil normal, l'humeur aqueuse est produite par le corps ciliaire derrière l'iris et s'écoule à travers la pupille pour s'écouler dans le réseau trabéculaire qui se trouve autour de la circonférence de l'angle entre l'iris et la cornée. Cette jonction de l'iris et de la cornée à la périphérie de la chambre antérieure est l'angle de la chambre antérieure.

Parfois, l'iris peut s'accoler au réseau trabéculaire et bloquer le drainage aqueux. Il en résulte une augmentation de la PIO qui provoque un certain nombre de symptômes et de signes, en fonction du type de fermeture de l'angle.

Définitions : fermeture de l'angle avec ou sans glaucome⁴

• Glaucome à angle fermé : angle irido-cornéen fermé ; occlusion de l'iris.

• Fermeture primaire de l'angle : fermeture de l'angle par apposition (bloc pupillaire) ou contact observé entre le réseau trabéculaire et l'iris (iris plateau).

• Néovasculaire :

  • Néovascularisation dans le segment antérieur et sur l'angle irido-cornéen.

  • Ischémie rétinienne.

  • Mauvais pronostic visuel.

• Phacomorphe : présence d'une cataracte épaisse et mature.

• Induite par le syndrome endothélial irido-cornéen :

  • Œdème cornéen secondaire.

  • Irrégularités du stroma de l'iris.

  • Synéchies antérieures périphériques.

  • Résistance aux médicaments antiglaucomateux.

• Induite par une tumeur de l'iris/une tumeur du corps ciliaire/un anneau de Saumur :

  • Rétrécissement de l'angle synechial en raison de l'augmentation de la masse.

  • Opacification de la capsule postérieure.

  • Bloc pupillaire.

• Induite par des médicaments :

  • Fermeture de l'angle induite par le bloc pupillaire après l'utilisation d'agonistes adrénergiques et d'agents anticholinergiques.

  • Fermeture de l'angle induite par l'iris en plateau après l'utilisation d'agents cholinergiques et sulfonamides.

Stades du glaucome à angle fermé¹

Cinq stades sont classiquement décrits dans l'évolution du glaucome primaire à angle fermé :

• Latente - il existe des prédispositions anatomiques.

• Subaiguë - il peut y avoir des épisodes symptomatiques légers qui suggèrent une fermeture incomplète de l'angle et qui se résorbent spontanément.

• Aiguës - discutées ici, et les plus susceptibles de se présenter dans les soins primaires.

• Chronique - abordée dans la dernière section de cet article.

• Absolu - stade ultime d'une maladie non traitée (un œil gravement malvoyant de manière irréversible).

L'AAC est une urgence - un diagnostic et un traitement rapides sont essentiels pour sauver la vue et des mesures prophylactiques seront nécessaires pour prévenir une attaque dans l'autre œil. Une brève description du glaucome chronique à angle fermé (GCA) est fournie à la fin de cet article.

Quelle est la fréquence du glaucome à angle fermé ?³

• La prévalence du glaucome primaire à angle fermé chez les personnes âgées de 40 ans ou plus est de 4 sur 1 000 et augmente avec l'âge.⁵ Il survient le plus souvent entre la sixième et la septième décennie de la vie.

• Le risque est plus élevé chez les personnes ayant des yeux courts et hypermétropes. Le glaucome primaire à angle fermé est rare chez les myopes.

• Elle est plus fréquente dans la population d'Asie du Sud-Est, chez les Chinois et les Inuits. Elle est rare chez les Noirs.

• Les femmes sont plus souvent touchées que les hommes (4:1).

• Les parents au premier degré sont plus exposés.

Symptômes du glaucome à angle aigu^{6 7}

Suspecter une fermeture aiguë de l'angle (pouvant conduire à un glaucome) chez une personne présentant un œil rouge douloureux et aigu, en particulier si la personne présente des facteurs de risque ou des antécédents de glaucome :⁸

• Des épisodes antérieurs de vision floue, de maux de tête ou de douleurs oculaires associés à des nausées et à la vision de halos autour des lumières (peuvent être dus à une fermeture intermittente de l'angle et se produisent généralement le soir et sont soulagés par le sommeil).

• Un facteur précipitant, par exemple regarder la télévision dans une pièce sombre, une position semi-précoce, l'utilisation d'un médicament adrénergique (par exemple, la phényléphrine) ou d'un médicament antimuscarinique (par exemple, un antidépresseur tricyclique).

L'histoire

• Douleur - elle est sévère et évolue rapidement. Elle peut être confinée à l'œil, mais s'étend le plus souvent autour de l'orbite et s'accompagne d'un mal de tête frontal ou généralisé. Certaines personnes - en particulier les Noirs (chez qui cette maladie est rare) - ont étonnamment peu de douleur, mais ce n'est pas la norme.

• Vision floue (évoluant rapidement vers une perte de vision).

• Halos colorés autour des lumières. Les troubles passagers de la vision et les halos autour des lumières suggèrent des crises légères et subaiguës.

• Malaise systémique - les nausées et les vomissements sont fréquents et peuvent constituer la principale caractéristique de certains patients, en particulier lorsqu'il est difficile d'obtenir des antécédents (par exemple, chez les personnes âgées souffrant de démence).

• Précipitations de l'attaque - une étiologie courante du glaucome aigu à angle fermé (75 % des cas) est le blocage pupillaire. La pupille mi-dilatée s'accroche au cristallin, provoquant ainsi une accumulation d'eau sous celui-ci, ce qui pousse l'iris vers l'avant et finit par bloquer le réseau trabéculaire. Il n'est donc pas rare d'entendre que la crise est survenue dans des situations où la pupille s'est dilatée à mi-parcours, par exemple lors d'un moment de stress ou d'excitation, en regardant la télévision dans des conditions de faible éclairage ou après l'administration de mydriatiques topiques ou d'anticholinergiques par voie systémique. La même situation peut parfois se produire chez les personnes âgées après une anesthésie générale - le cristallin peut accumuler du liquide et, chez les personnes prédisposées, se gonfler vers l'avant, provoquant ainsi un blocage pupillaire.

• Contexte - Les antécédents de glaucome aigu à angle fermé sont rares. Ces crises sont généralement le premier signe d'un tel problème.

Examen

• Le patient est souvent mal en point.

• L'examen montre un œil rouge sous la forme d'une rougeur ciliaire : la rougeur est plus marquée à la périphérie de la cornée. La cornée est trouble et la pupille est non réactive (ou peu réactive) et moyennement dilatée.

• La palpation du globe révèle qu'il est dur. La PIO est élevée (plage normale de 10 à 21 mm Hg - voir l'article séparé sur l 'examen de l'œil ).

• La lampe à fente révèle des chambres antérieures peu profondes dans les deux yeux, des angles irido-cornéens fermés et un œdème épithélial de la cornée.

• Si l'épisode aigu a été précipité par une cause secondaire, l'examen peut en apporter la preuve - par exemple, des synéchies antérieures périphériques associées à une uvéite. Si l'élévation aiguë de la PIO est venue s'ajouter à un glaucome secondaire à angle ouvert, il peut y avoir des signes d'obstruction du réseau trabéculaire due à l'obstruction par des dépôts anormaux.

• La crise aiguë est généralement unilatérale ; cependant, les facteurs prédisposants sont bilatéraux et la prise en charge à long terme concernera les deux yeux.

Diagnostic du glaucome aigu à angle fermé⁴

Le diagnostic de glaucome aigu à angle fermé repose sur au moins deux de ces symptômes :

• Douleur oculaire.

• Nausées/vomissements.

• Antécédents de troubles intermittents de la vision accompagnés de halos et d' au moins trois des signes suivants :

• PIO supérieure à 21 mm Hg (cliniquement, cela peut se traduire par une pupille dure comme de la pierre).

• Injection conjonctivale.

• Œdème épithélial de la cornée.

• Pupille non réactive à mi-dilatation.

• Chambre peu profonde en cas d'occlusion.

Diagnostic différentiel⁹

Les symptômes et les signes sont assez classiques. Le glaucome aigu à angle fermé est une urgence. Il doit figurer au premier rang des diagnostics différentiels dans tous les cas de douleurs oculaires affectant la vision, car il met la vue en danger et est généralement réversible s'il est détecté à temps.

En cas de présentation aiguë ressemblant à un glaucome aigu à angle fermé, d'autres diagnostics potentiels doivent être envisagés : iritis, hyphéma traumatique, conjonctivite, épisclérite, migraine, céphalée en grappe, hémorragie sous-conjonctivale, abrasion cornéenne, endophtalmie, syndrome du compartiment orbital, ulcère cornéen, infections périorbitaires et kératite infectieuse.

• Les autres causes d'élévation aiguë de la PIO sont les suivantes :

  • Glaucome traumatique.

  • Glaucome pigmentaire.

  • Crise glaucomatocyclique (syndrome de Posner-Schlossman).

• Autres causes de douleur oculaire aiguë et sévère associée à une perte de vision :

  • Trouble de la cornée.

  • Uvéite antérieure.

  • Sclérite.

  • Endophtalmie.

  • Névrite optique.

• Autres causes de l'œil rouge:

  • Causes conjonctivales (par exemple, kératoconjonctivite).

  • Causes cornéennes (par exemple, kératite).

  • Autres causes (par exemple, traumatisme).

• Autres causes de malaise systémique général - par exemple, maladies virales, troubles du tissu conjonctif, maladies infectieuses.

Traitement du glaucome à angle fermé

Adressez-vous immédiatement à un médecin, de jour comme de nuit. Les patients ont besoin d'un traitement urgent pour sauver leur vue.¹⁰

Traitement médical^{11 12}

• Le traitement médical initial comprend généralement tous les médicaments topiques contre le glaucome qui ne sont pas contre-indiqués chez le patient, ainsi que de l'acétazolamide par voie intraveineuse. Les patients sont allongés sur le dos.

• Les agents topiques comprennent

  • Bêta-bloquants - par exemple, timolol, mis en garde en cas d'asthme.

  • Stéroïdes - prednisolone 15 toutes les 15 minutes pendant une heure, puis toutes les heures.

  • Pilocarpine 1-2% (chez les patients avec leur cristallin naturel).

  • Phényléphrine 2,5 % (pour les patients qui n'ont pas leur propre lentille).

• L'acétazolamide est administré par voie intraveineuse (500 mg en 10 minutes) et un autre comprimé à libération lente de 250 mg après une heure - vérifier l'absence d'allergie aux sulfamides et de drépanocytose. L'ECBU doit être surveillé.

• En l'absence de réponse, des hyperosmotiques systémiques (par exemple, glycérol PO 1 gm/kg de solution à 50 % dans du jus de citron ou mannitol 20 % solution IV 1-1,5 gm/kg) peuvent être ajoutés.

• Proposer une analgésie systémique ± antiémétique.

Cela devrait permettre au patient de tenir jusqu'à ce qu'il puisse être vu par un ophtalmologiste de garde qui évaluera la situation à intervalles rapprochés jusqu'à ce que la crise aiguë soit terminée. Ces traitements peuvent être répétés en fonction de la réponse de la PIO et une combinaison de ces médicaments sera donnée au patient à sa sortie. Le patient restera sous étroite surveillance (par exemple, lors d'examens cliniques quotidiens ou en tant que patient hospitalisé). Le traitement ultérieur vise la cause sous-jacente.

Traitement chirurgical³

• L'iridectomie périphérique (IP) - il s'agit d'un trou pratiqué dans l'iris en enlevant un morceau de pleine épaisseur à la périphérie. La procédure doit être aussi périphérique que possible et couverte par la paupière afin d'éviter une diplopie monoculaire par ce second trou dans la pupille. Elle est généralement réalisée à l'aide d'un laser. Il fournit un passage de transit à écoulement libre pour l'aqueux. Les deux yeux sont traités, car l'autre œil sera également prédisposé à une crise de CAA.¹³ Cette procédure peut généralement être réalisée dans la semaine qui suit la crise aiguë, une fois que l'œdème cornéen s'est suffisamment résorbé pour permettre une bonne vision de l'iris.

• L'iridectomie chirurgicale - elle est pratiquée lorsque le traitement au laser n'est pas possible. Il s'agit d'une option moins prisée, car elle est plus invasive et donc plus sujette aux complications.

• Lensectomie - l'une des rares situations où la chirurgie de la cataracte est pratiquée en urgence est celle où le cristallin cataractéen a gonflé au point de provoquer une crise de CAA. Le cristallin est extrait dès que possible. Au-delà de cette situation particulière, la question de savoir si la lensectomie doit être pratiquée de manière systématique fait l'objet d'un débat ; ce n'est pas une pratique courante dans notre pays.¹⁴

Autres considérations relatives au traitement

L'interruption médicale de la crise aiguë et les IP ultérieures suffisent normalement à gérer le glaucome primitif aigu à angle fermé. Lorsque le glaucome est secondaire à d'autres facteurs, ceux-ci devront être traités en temps utile.

Complications du glaucome à angle fermé

Il s'agit notamment de la perte permanente de la vision, de la répétition de la crise aiguë, de la crise dans l'autre œil et de l'occlusion de l'artère ou de la veine centrale de la rétine.

Pronostic

Dans un cas non compliqué de glaucome aigu à angle fermé, les perspectives sont excellentes. Les patients peuvent s'attendre à une guérison complète si le diagnostic et le traitement sont rapides.

Un retard peut entraîner des complications. Une pathologie comorbide augmentera le risque de complications (en particulier si un traitement supplémentaire est nécessaire) et entraînera un pronostic plus réservé.

La prévention

La première crise survient généralement sans avertissement, mais les IP prophylactiques permettent généralement d'éviter d'autres problèmes. Les patients doivent être informés du risque accru pour les parents au premier degré : s'il s'avère qu'ils ont des chambres antérieures peu profondes, ils peuvent se voir proposer des IP prophylactiques.

Glaucome chronique à angle fermé

Le glaucome chronique à angle fermé (GCAO) désigne une fermeture progressive et insidieuse du réseau trabéculaire, entraînant une cicatrisation et une augmentation progressive de la PIO. Ce phénomène peut être dû à un épaississement très progressif du cristallin associé à une anatomie prédisposante. Le COAG est une affection bilatérale mais généralement asymétrique, qui touche plus fréquemment les femmes, en particulier les hypermétropes.

Comme dans le cas du GPAO, les patients sont généralement asymptomatiques, sauf si l'affection est très avancée, auquel cas ils peuvent présenter une baisse de l'acuité ou une perte du champ visuel périphérique. Occasionnellement, dans les stades avancés, il peut y avoir des rougeurs et une gêne oculaire, mais cela n'est pas comparable à la douleur du glaucome aigu à angle fermé.

Une fois que le COAG a été diagnostiqué, le patient doit subir rapidement des IP dans les deux yeux. Certains patients ont besoin d'un traitement médical supplémentaire avec les médicaments topiques contre le glaucome utilisés pour le GEOPA. L'observance peut être un problème et l'éducation du patient ainsi que le suivi de la clinique ophtalmologique sont essentiels.

Le Dr Mary Lowth est l'auteur ou l'auteur original de cette brochure.