Questions relatives à la prescription et à la concordance

Le traitement médicamenteux est la forme de traitement la plus courante dans les soins primaires. La prescription est l'intervention la plus courante dans le NHS, tous secteurs confondus, et représente, après les frais de personnel, le deuxième poste de dépenses le plus élevé du NHS.

Bien que la prescription soit une partie importante des soins primaires, elle a souvent été décrite comme inutile et gaspilleuse. La polypharmacie est un problème croissant associé à une population vieillissante et multimorbide.¹

Statistiques de prescription

La NHS Business Services Authority (NHSBSA) recueille et publie des données sur les prescriptions et analyse les tendances en la matière en Angleterre. Le dernier rapport, qui porte sur la période 2021-2022, indique que²

• Le coût des prescriptions délivrées dans la communauté en Angleterre s'élève à 9,69 milliards de livres. Il s'agit d'une augmentation de 0,87 %, soit 83,7 millions de livres, par rapport aux 9,61 milliards de livres en 2020/21.

• Le nombre d'ordonnances délivrées dans la communauté en Angleterre était de 1,14 milliard. Il s'agit d'une augmentation de 2,58 %, soit 28,7 millions d'articles, par rapport au chiffre de 1,11 milliard en 2020/21.

• L'atorvastatine a été le médicament le plus délivré en Angleterre en 2021/22, avec 53,4 millions d'unités, tandis que l'apixaban a été le médicament le plus coûteux, avec 401 millions de livres sterling.

• Le kit de capteurs FreeStyle Libre 2 est la présentation dont le coût augmente le plus en valeur absolue entre 2020/21 et 2021/22, soit 69,8 millions de livres, passant de 2,84 millions de livres à 72,6 millions de livres.

Ailleurs au Royaume-Uni :

• Des tendances similaires peuvent être observées sur le site web de Public Health Scotland. En 2021-2022, 106,6 millions d'articles ont été délivrés en Écosse, le nombre d'articles augmentant également d'année en année (à l'exception d'une baisse en 2020-2021, probablement liée à la pandémie).³ La prescription de médicaments génériques est également en augmentation constante.

• Les statistiques annuelles de délivrance sont publiées par année civile par le gouvernement gallois. 82,8 millions d'articles ont été prescrits dans la communauté au Pays de Galles entre 2021 et 2022.⁴ La tendance à long terme est à l'augmentation du nombre d'articles prescrits, mais le taux d'augmentation ralentit.

• En Irlande du Nord, les statistiques sont publiées par année civile par la Business Services Organisation. En 2021-2022, 43,2 millions d'ordonnances ont été délivrées.⁵

Le vieillissement de la population a entraîné une augmentation de la morbidité multiple et une polypharmacie inévitable. Plusieurs études communautaires portant sur des personnes âgées en Allemagne ont révélé des taux de polypharmacie (définis comme >5 médicaments) de l'ordre de 47%.⁶ Une analyse transversale de la base de données SHARE (Survey of Health, Ageing, and Retirement in Europe) a montré que la prévalence de la polypharmacie, définie comme la prise simultanée d'au moins cinq médicaments chez les personnes âgées de 65 ans ou plus, se situait entre 26,3 % et 39,9 % dans 17 pays européens et en Israël.⁷

Les pressions exercées sur les médecins généralistes pour qu'ils prescrivent des médicaments sont nombreuses et proviennent de différentes sources. La volonté d'atteindre les objectifs contractuels des médecins généralistes a encouragé ces derniers à prescrire un nombre croissant de médicaments et à poursuivre les patients qui refusent de les prendre comme il le leur a été conseillé.

Cela pourrait expliquer en partie le commentaire figurant dans les orientations de 2009 du National Institute for Health and Care Excellence (NICE), selon lequel entre un tiers et la moitié des médicaments prescrits pour des affections de longue durée ne sont pas utilisés conformément aux recommandations.⁸

Un autre facteur influent est la culture de la "pilule pour tous les maux" qui a été alimentée par les médias et qui est maintenant fermement ancrée dans la psyché de la nation. Les nouvelles lignes directrices et les nouveaux critères de diagnostic ont été accusés de médicaliser la normalité dans de nombreux domaines cliniques et d'encourager la prescription.^{9 10}

Informations relatives à la prescription

Prescribing Analysis and Cost (PACT) est une série de rapports qui indiquent aux médecins généralistes ce qu'ils ont prescrit et combien leur prescription a coûté. En Angleterre, ces rapports sont désormais produits par les services de prescription du NHS dans un format électronique basé sur le web (ePACT).¹¹ Les données peuvent être comparées par prescripteur, par cabinet et par organisation afin de fournir des informations sur les coûts et les tendances en matière de prescription. Elles sont mises à jour mensuellement, six semaines après la fin du mois de prescription.

Les cliniciens sont encouragés (dans le cadre du processus d'évaluation des médecins généralistes) à prendre conscience de leur propre pratique de prescription et à l'examiner en vue d'activités d'"amélioration de la qualité" au sein de leur cabinet.¹²

Lignes directrices en matière de prescription

Il existe de nombreuses lignes directrices pour une prescription sûre et responsable.

• Le General Medical Council (GMC) a publié en 2013 un document intitulé "Good practice in prescribing and managing medicines and devices" (bonnes pratiques en matière de prescription et de gestion des médicaments et des dispositifs).¹³ Ce document contient des conseils détaillés sur les bonnes pratiques médicales en matière de prescription. Il comprend des sections sur :
  

  • Se tenir au courant.

  • Prescription partagée.

  • Prescription répétée.

  • Déclaration des effets indésirables.

  • Prescription à distance.

  • Prescription de médicaments non autorisés.

  • Prescrire pour soi-même ou pour ses proches.

  • Consentement.

  • Partage d'informations.

• Le site web de la British Medical Association (BMA) contient d'autres conseils sur la prescription.

• Le BNF contient des informations essentielles sur la prescription et des instructions détaillées sur tous les médicaments utilisés par le NHS, ainsi que sur la manière de rédiger les ordonnances.¹⁴

• Les directives cliniques du NICE et du Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) fournissent des conseils de prescription spécifiques dans certains domaines.

• L'Agence de réglementation des médicaments et des produits de santé (MHRA) fournit régulièrement des mises à jour et des alertes sur la sécurité des médicaments.¹⁵

Prescriptions répétées

On estime que les prescriptions répétées représentent deux tiers des prescriptions de soins primaires et 80 % des coûts des médicaments.¹⁶ L'un des avantages des prescriptions répétées est qu'elles réduisent les désagréments pour le patient ainsi que la charge de travail du professionnel.

L'inconvénient est la réduction du contact entre le patient et le médecin, ce qui peut entraîner des problèmes cliniques. Certains patients peuvent bénéficier d'un système de délivrance répétée, qui leur permet d'obtenir des ordonnances répétées pour une durée maximale d'un an auprès de leur pharmacie de quartier, sans avoir à contacter leur médecin généraliste. Le pharmacien vérifie que les prescriptions sont toujours nécessaires et qu'elles sont toujours appropriées.

Lors de l'examen de chaque ordonnance renouvelée, il convient de tenir compte des éléments suivants :¹⁷

• Est-il efficace ?

• Est-il nécessaire ou encore requis ?

• Le patient le prendra-t-il ?

• La formulation actuelle est-elle appropriée ?

• Offre-t-il le traitement le plus rentable qui soit ?

• Le patient a-t-il fait l'objet d'un examen clinique au cours des 15 derniers mois (ou plus brièvement si cela s'avère cliniquement approprié) ?

Dans son guide sur l'adhésion aux médicaments, le NICE recommande également de prendre en compte les éléments suivants lors de l'examen :⁸

• Proposer des informations et des révisions répétées, en particulier lors du traitement d'affections de longue durée avec plusieurs médicaments.

• Examiner à intervalles convenus les connaissances, la compréhension et les préoccupations des patients concernant les médicaments et déterminer s'ils pensent avoir encore besoin du médicament.

• Poser des questions sur l'observance lors de l'examen des médicaments. Clarifier les causes possibles de la non-observance et convenir d'une action avec le patient (y compris une date de suivi).

• Gardez à l'esprit que les patients évaluent parfois les médicaments qui leur sont prescrits à leur manière (par exemple, en les arrêtant et en les commençant et en surveillant les symptômes). Demandez au patient s'il a sa propre façon d'évaluer son médicament.

Prescriptions électroniques¹⁸

La majorité des cabinets de médecins généralistes utilisent désormais le service de prescription électronique (SPE). Ce service permet d'envoyer les ordonnances par voie électronique au pharmacien ou au distributeur choisi par le patient. Cela devrait améliorer l'efficacité et la commodité pour toutes les parties concernées.

L'accès au système concerné se fait par le biais de cartes à puce. Le médecin généraliste appose une signature électronique sur l'ordonnance en utilisant le code PIN de sa carte à puce. Une ordonnance peut être annulée à tout moment jusqu'à ce qu'elle soit délivrée.

Concordance¹⁹

Ces dernières années, le terme "observance", qui suggère un élément de contrainte, a été remplacé par le terme "concordance", dans lequel le prescripteur et le patient établissent un partenariat concernant l'utilisation des médicaments.

Les pierres angulaires de la concordance sont les suivantes

• Le niveau d'information des patients.

• Effets secondaires.

• Les coûts des médicaments.

• L'effet sur le mode de vie.

Les orientations du NICE font référence au terme "non-adhésion" et en identifient deux types : intentionnel (le patient décide de ne pas suivre les recommandations de traitement) et non intentionnel (le patient souhaite suivre les recommandations de traitement mais rencontre des problèmes d'ordre pratique).⁸ Les lignes directrices préconisent une discussion sans jugement au cours de laquelle les perceptions et les préférences du patient sont explorées. Ces deux types peuvent se chevaucher.

La discussion doit, le cas échéant, porter sur les points suivants

• Ce qui se passera s'ils ne prennent pas le médicament.

• Alternatives non pharmacologiques.

• Réduction ou arrêt des médicaments à long terme.

• Intégrer les médicaments dans leur routine.

• Choisir entre les médicaments.

Le patient doit également recevoir des informations adéquates sur la couverture :²⁰

• Quel est le médicament, comment l'utiliser et quels en sont les bénéfices probables.

• Les effets indésirables probables et ce qu'il faut faire si l'on pense les ressentir.

• Que faire en cas d'oubli d'une dose ?

• Si une autre ordonnance est nécessaire et comment obtenir d'autres fournitures.

Bien qu'elles ne soient pas fondées sur des données probantes, le NICE recommande d'envisager les interventions suivantes en cas de besoin spécifique :

• Suggérer aux patients d'enregistrer leur prise de médicaments.

• Encourager les patients à surveiller leur état de santé.

• Simplifier le schéma posologique.

• Utiliser des emballages alternatifs.

• Utilisation d'un système de médicaments à compartiments multiples.

• Envisager des options pour réduire les coûts de prescription si c'est un problème.

Scénarios cliniques particuliers

Les enfants

• Les parents sont les principaux responsables de l'administration des médicaments à leurs enfants, et il convient donc de prendre en compte à la fois l'accord des parents et celui de l'enfant.

• La concordance chez les enfants est influencée par la formulation, le goût, l'apparence et la facilité d'administration d'une préparation.

• Les régimes prescrits doivent être adaptés à la routine quotidienne de l'enfant.

• Les objectifs du traitement doivent être fixés en collaboration avec l'enfant/le parent.

Les personnes âgées
Les principes importants sont les suivants :

• Une communication efficace.

• Simplifier les régimes.

• Fournir des tableaux de rappel, des aides à la concordance et des instructions écrites spéciales.

• Envisager de contrôler la concordance en comptant les comprimés retournés ou en vérifiant les taux plasmatiques de médicaments.

• Réviser régulièrement les médicaments. Arrêtez les médicaments inutiles ou nocifs. L'approche des "5 M" est adaptée aux personnes âgées.²¹

• Examinez les difficultés pratiques potentielles, telles que la difficulté d'ouvrir les contenants à l'épreuve des enfants, la mauvaise vision, la difficulté à avaler et les moyens d'accéder aux ordonnances renouvelées. Discutez des solutions possibles, telles que les plaquettes thermoformées, les boîtes de dosettes préremplies, les contenants non sécurisés pour les enfants, les étiquettes en gros caractères, les formulations liquides, la livraison des médicaments, etc.

• Tenir compte du nombre de médicaments anticholinergiques et évaluer les risques éventuels.²²

• Sensibilisation aux problèmes de polypharmacie. Ce problème est plus fréquent chez les personnes âgées, et le rapport du Fonds Kings de 2013 a formulé des recommandations sur les améliorations à apporter.²³ Il s'agit notamment d'allonger la durée des rendez-vous chez le médecin généraliste pour traiter la polypharmacie, d'approfondir la recherche car la plupart des études excluent les patients atteints de morbidités multiples, et de modifier en conséquence les lignes directrices, le cas échéant. Bien que l'utilisation de plusieurs médicaments puisse prolonger et améliorer la vie, il existe un risque d'interactions accrues, d'effets secondaires, de problèmes de concordance et de réduction potentielle de la qualité de vie.

• Le NICE a publié des lignes directrices sur l'optimisation des médicaments en 2015.²⁴

Une étude a montré que le grand nombre de médicaments, la confusion et le manque de connaissances sur les raisons pour lesquelles un médicament a été prescrit ont contribué au non-respect des prescriptions.²⁵