Néphritides interstitielles et néphrotoxines

Il s'agit d'une insuffisance rénale associée à une inflammation de l'interstitium rénal, c'est-à-dire la zone du rein située entre les néphrons.

Pathogenèse

La plupart des cellules sont des fibroblastes qui, en plus de jouer un rôle essentiel dans l'intégrité de la matrice interstitielle, ont diverses fonctions endocriniennes, notamment la production d'érythropoïétine et de prostaglandines. L'interstitium est important car toute molécule qui passe des tubules au sang doit traverser l'espace interstitiel et vice versa.

Il existe deux formes principales de la maladie : la néphrite interstitielle aiguë et la néphrite tubulointerstitielle chronique.

Étiologie

La cause la plus fréquente (40-60% des cas) est une réaction d'hypersensibilité aux médicaments.¹. De nombreux médicaments ont été mis en cause ; les suivants sont les plus fréquemment impliqués :

• Méthicilline et autres pénicillines.

• Céphalosporines.

• Co-trimoxazole et autres sulfamides.

• Rifampicine.

• Ciprofloxacine.

• Erythromycine.

• Vancomycine².

• Tous les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS).

• Diurétiques - thiazides, furosémide, triamtérène.

Un grand nombre d'autres drogues sont signalées - par exemple :

• Rosiglitazone (maintenant retiré au Royaume-Uni)³⁴.

• Glucosamine⁵.

Les agents antirétroviraux et les thérapies connexes ont également démontré une série d'effets néphrotoxiques, notamment la néphrite interstitielle⁶.

Néphrite interstitielle aiguë

Cela représente 6,5 à 15 % des patients présentant des lésions rénales aiguës. Presque toutes les néphrites tubulo-interstitielles aiguës (NTIA) sont causées par des réactions d'hypersensibilité aux médicaments et ne sont pas médiées par une toxicité directe.¹.

Le diagnostic est suggéré lorsque l'insuffisance rénale se développe en association avec une infection systémique, une réaction médicamenteuse, une sarcoïdose, un syndrome de Sjögren ou une uvéite.

Étiologie

Bêta-lactamines
Elles donnent lieu à un tableau clinique caractéristique :

• 2 à 60 jours après le début du traitement.

• Fièvre, éruption cutanée maculopapulaire, atteinte hépatique, hématurie.

• Insuffisance rénale nécessitant une dialyse dans environ 30 % des cas.

AINS
Généralement chez les personnes âgées qui ont pris le médicament par intermittence :

• L'insuffisance rénale apparaît plusieurs mois ou années après le début du traitement et les autres signes de sensibilité aux médicaments sont généralement absents.

• La plupart des patients présentent une protéinurie abondante et un syndrome néphrotique.

• Biopsie rénale ; outre les modifications interstitielles, elle montre une fusion diffuse des podocytes et des processus de pied avec des modifications glomérulaires minimes.¹⁷.

Autres causes de l'AIN

• Infection :
  

  • Principalement chez les enfants à la suite d'une septicémie ; se présente comme une pyélonéphrite aiguë avec des micro-abcès rénaux mis en évidence par la biopsie.

  • De même, les infections virales - par exemple :

    • Virus d'Epstein-Barr⁸.

    • Fièvres hémorragiques dues à des hantavirus découvertes en Europe

    • Maladie du VIH.

• Troubles immunitaires - lupus érythémateux disséminé (LED), syndrome de Sjögren et sarcoïdose.

• Idiopathique - associée à une uvéite antérieure ou à une iritis (néphrite tubulo-interstitielle avec uvéite (TINU)) syndrome touchant principalement les jeunes femmes et les jeunes filles - fièvre, perte de poids et insuffisance rénale.⁹.

Présentation des caractéristiques

• Lésion rénale aiguë d'apparition soudaine (généralement dans les jours qui suivent l'exposition au médicament responsable).

• Éruption cutanée.

• Fièvre.

• Eosinophilie.

• Taux élevés d'immunoglobulines E (IgE).

Résultats des enquêtes

• Mild-to-moderate proteinuria (<1-2 g/day).

• Syndrome néphrotique uniquement dans le cas d'une NIA due à un AINS.

• Hématurie uniquement en cas d'hypersensibilité aux bêta-lactamines.

• L'éosinophilie et l'éosinophilurie suggèrent une réaction indésirable au médicament.

• Rein de taille normale ou hypertrophié.

• L'échographie montre une augmentation de l'échogénicité corticale.

Le diagnostic ferme n'est possible que par biopsie rénale, qui montre une infiltration de cellules mononucléaires dans l'interstitium avec un œdème interstitiel.

• Il est également nécessaire d'étudier le degré d'atteinte tubulaire afin d'exclure une nécrose tubulaire aiguë primaire.

• De même, l'examen de la pathologie glomérulaire recherche des dépôts importants de complexes immuns et une vascularite afin d'exclure une glomérulonéphrite lupique, une cryoglobulinémie mixte et une vascularite systémique.

• Il est également nécessaire de vérifier que les cellules infiltrées ne proviennent pas de lymphomes ou de leucémies.

Traitement

• Il s'agit principalement du sevrage de toute drogue responsable.

• La prednisolone à haute dose peut contribuer à une réduction plus rapide et plus complète de la créatinine sérique.

Néphrite tubulointerstitielle chronique

Pathogenèse

La néphropathie analgésique se traduit par une nécrose papillaire rénale et une néphrite interstitielle chronique résultant d'une utilisation excessive à long terme d'analgésiques contenant généralement de l'aspirine en association avec de la phénacétine (qui n'est plus disponible) et du paracétamol.

Les lésions rénales sont les plus apparentes dans la médulla, commençant par un épaississement proéminent des capillaires vasa recta avec des zones parcellaires de nécrose tubulaire. Viennent ensuite la nécrose papillaire et les lésions secondaires du cortex avec glomérulosclérose focale et segmentaire, infiltration interstitielle et fibrose.

Étiologie et caractéristiques

La maladie rénale chronique due à la néphropathie analgésique est une cause fréquente d'insuffisance rénale en Europe.

Le mécanisme d'action n'est pas exactement défini, mais il est lié au métabolisme de la phénacétine/paracétamol en intermédiaires réactifs qui s'accumulent dans la médullaire rénale à des concentrations élevées au niveau de l'extrémité papillaire, où ils sont capables d'endommager les cellules qui tapissent le canal par oxydation. L'aspirine aggrave ce phénomène en épuisant le glutathion qui détoxifierait les intermédiaires réactifs. Elle réduit également le flux sanguin rénal en inhibant les prostaglandines.

Acide 5-aminosalicylique (5-ASA)

• Effet similaire à celui de l'aspirine à laquelle il est chimiquement apparenté.

• L'inflammation de l'interstitium se poursuit pendant plusieurs mois ou années après la prise du médicament.

• Le ratio hommes/femmes est de 2/15.

• Contrairement à la néphropathie analgésique, la néphrite interstitielle est observée au cours de la première année de traitement dans une proportion significative de cas.

• Elle est généralement asymptomatique, c'est pourquoi les taux de créatinine doivent être contrôlés chez les patients traités par 5-ASA pour une maladie inflammatoire de l'intestin, d'abord tous les trois mois, puis tous les ans.

Herbes chinoises

• La néphropathie aux herbes chinoises est connue comme une néphrite interstitielle subaiguë attribuée à l'acide aristolochique.

• Certains ont demandé que le xi xin contenant de l'acide aristolochique soit interdit dans les remèdes afin d'éviter ces effets indésirables.¹⁰.

• La principale caractéristique est une fibrose interstitielle étendue avec une atrophie et une perte tubulaire principalement dans le cortex.

• Proteinuria (<1.5 g/day) with both albumin and low molecular weight proteins.

• Si la maladie est plus grave, une insuffisance rénale progressive peut s'ensuivre, même si les herbes sont exclues à l'avenir.

• Le diagnostic doit être envisagé chez les patients souffrant d'une maladie rénale inexpliquée qui évolue relativement rapidement et qui fait suite à l'utilisation de remèdes à base de plantes.

• Les stéroïdes peuvent ralentir la perte de la fonction rénale.

Lithium
Il a été rapporté que le traitement au lithium à long terme est associé à une néphrite interstitielle chronique, mais les cas ne sont pas fermement établis.

Rayonnement

• Cela peut se produire 6 à 12 mois après la radiothérapie, avec de l'hypertension, de l'anémie et des œdèmes.

• 50 % évoluent vers une maladie rénale chronique.

• Elle peut aussi se développer sur plusieurs années et se manifester parfois par une hypertension et une protéinurie.

Ciclosporine

• Cela peut entraîner une néphrotoxicité aiguë et chronique.

• Elle est fréquente chez les patients recevant une greffe de rein, de cœur, de foie ou de pancréas. En revanche, elle est rare après une greffe de moelle osseuse.

Plomb

• Cela ne devient évident que des années après l'exposition.

• Elle est presque toujours associée à la goutte et à l'hypertension.

• Elle est diagnostiquée par un test de mobilisation à l'EDTA.

Cadmium

• Il s'agit d'un métal hautement toxique dont les reins sont l'un des principaux organes cibles.

• Elle provoque une protéinurie tubulaire avec des protéines plasmatiques de faible poids moléculaire.

• Les niveaux élevés sont très toxiques, mais l'exposition chronique à de faibles niveaux est associée à des signes de dysfonctionnement rénal précoce.

• Cependant, il n'y a pas de preuve d'une évolution vers une maladie rénale chronique.

Troubles du métabolisme

• Hypokaliémie chronique :
  

  • Après un mois, on observe des lésions vacuolaires caractéristiques dans les cellules épithéliales des tubules généralement proximaux, mais parfois distaux.

  • Après une exposition plus prolongée à l'hypokaliémie, on observe une fibrose interstitielle, une atrophie tubulaire et la formation de kystes dans la médullaire rénale.

• Hyperoxalurie :
  

  • Des taux élevés d'oxalate peuvent rarement résulter d'une anomalie enzymatique héréditaire, mais sont généralement dus à l'ingestion de précurseurs de l'oxalate ou à une absorption gastro-intestinale accrue à la suite d'une maladie inflammatoire de l'intestin ou d'une résection de l'intestin grêle.

  • Entraîne une microcristallisation de l'oxalate de calcium dans les reins.

• Hypercalcémie :
  

  • Le calcium se concentre dans la moelle et provoque des lésions.

• Néphropathie chronique à l'urate :
  

  • Causée par des microtophes de cristaux d'urate dans l'interstitium.

  • Il n'y a d'association certaine qu'avec des concentrations d'urate sérique >10 mg/dL (600 μmol/L) chez les femmes et >13 mg/dL (780 μmol/L) chez les hommes sur des périodes prolongées.

  • Toutefois, à des niveaux inférieurs, il est également associé à une incidence élevée d'hypertension, de diabète sucré, de dyslipidémie et de néphrosclérose.

• Néoplasie :
  

  • Myélome, amyloïdose ou leucémie.

• Causes immunologiques :
  

  • Le LED, le syndrome de Sjögren et la sarcoïdose.

  • Vascularites - par exemple, granulomatose avec polyangéite.

• Causes génétiques :
  

  • Maladie kystique médullaire ou syndrome d'Alport.

Présentation

Dans le cas d'une maladie modérée à avancée :

• Les caractéristiques les plus courantes sont l'hypertension et l'anémie avec une protéinurie qui peut être supérieure à 3,5 g/jour.

• Le plus souvent, il n'y a pas de symptômes directement liés aux voies urinaires, mais il peut y avoir des douleurs au niveau des flancs et une hématurie.

• Le diagnostic est suggéré par :
  

  • Patients âgés de 30 à 70 ans.

  • Ils admettent une utilisation prolongée d'analgésiques pour des maux de tête chroniques, des douleurs lombaires ou des troubles somatiques tels que des malaises et des faiblesses.

  • Ils peuvent également avoir des antécédents de maladie ou de symptômes d'ulcère gastroduodénal.

Enquêtes

• FBC.

• U&Es.

• Analyse d'urine.

• Échographie - peut identifier l'hydronéphrose observée en cas de pathologie obstructive.

• Tomodensitométrie - comme ci-dessus, mais avec une plus grande résolution.

Gestion

Cela dépend de l'étiologie. En général, il s'agit d'un traitement de soutien - par exemple, correction de l'anémie.

En ce qui concerne la néphropathie au plomb, si la thérapie par chélation a fait ses preuves et doit être mise en œuvre en cas d'intoxication aiguë, elle n'a pas fait ses preuves en cas de problèmes rénaux chroniques.

Pronostic

• La fonction rénale se stabilise ou s'améliore légèrement à l'arrêt des analgésiques dans les cas précoces.

• À un stade avancé de la maladie, elle peut continuer à progresser en raison des changements secondaires associés à la perte de néphrons et conduire à une insuffisance rénale terminale.

• 8 à 10 % des patients développent une tumeur maligne des voies urinaires - la cause la plus fréquente de cancer de la vessie chez les femmes de moins de 50 ans.

• La tomodensitométrie montre une réduction du volume rénal, des contours rénaux bosselés et des calcifications papillaires.