Diurétiques

Les diurétiques augmentent l'excrétion urinaire d'eau et d'électrolytes et sont communément appelés "comprimés d'eau". En général, ils inhibent la réabsorption des électrolytes dans la lumière du néphron, ce qui augmente l'osmolarité et favorise l'excrétion d'eau.

Les diurétiques ont des utilisations cliniques différentes, en fonction de leurs sites et de leurs mécanismes d'action. Les sous-classes de diurétiques sont les suivantes :

• Les thiazides (par exemple, le bendrofluméthiazide, l'hydrochlorothiazide et le diurétique de type thiazide indapamide) sont utilisés principalement à faible dose dans le traitement de l'hypertension, mais aussi, dans le cas de la métolazone, en association avec des diurétiques de l'anse pour traiter l'insuffisance cardiaque sévère.

• Les diurétiques de l'anse (furosémide, bumétanide, torasémide) sont largement utilisés pour le traitement symptomatique de l'insuffisance cardiaque et de la rétention d'eau en cas de maladie rénale chronique. ¹

• Les diurétiques d'épargne potassique (par exemple, l'amiloride, le triamtérène) sont des diurétiques faibles, tandis que la spironolactone et l'éplérénone sont utilisées dans le traitement de l'hypertension, de l'œdème de l'insuffisance hépatique et de l'insuffisance cardiaque. NB: la spironolactone et l'éplérénone sont également appelées antagonistes de l'aldostérone.

• Les diurétiques osmotiques (mannitol) sont utilisés en milieu hospitalier pour le traitement de l'œdème cérébral.

• Les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique (acétazolamide) sont utilisés pour la prophylaxie du mal des montagnes (indication non autorisée) et du glaucome.

Principales indications

Hypertension

Voir également l'article séparé sur le traitement de l'hypertension.

• Les directives actuelles du National Institute for Health and Care Excellence (NICE) et des Joint British Societies recommandent un inhibiteur de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA), un bloqueur des récepteurs de l'angiotensine ou un bloqueur des canaux calciques comme traitement de première intention de l'hypertension non compliquée, en fonction de l'âge, de l'état diabétique et de l'origine ethnique. Toutefois, si le patient prend déjà un diurétique qui contrôle sa tension artérielle, il doit continuer à le prendre.

• Si le traitement de première intention par un inhibiteur calcique n'est pas toléré, les lignes directrices recommandent l'utilisation d'un diurétique de type thiazidique tel que l'indapamide, de préférence à un diurétique thiazidique conventionnel tel que le bendrofluméthiazide.

• Pour l'hypertension résistante (étape 4 de l'algorithme de traitement NICE), la spironolactone à faible dose peut être envisagée si le potassium sérique est égal ou inférieur à 4,5 mmol/L). N'oubliez pas que les patients dont le taux de filtration glomérulaire est réduit courent un risque accru de développer une hyperkaliémie avec la spironolactone.

Insuffisance ventriculaire gauche aiguë (IAVG)

Voir également l'article séparé sur la prise en charge de l'insuffisance cardiaque.¹

• Le furosémide (40-80 mg) administré par injection intraveineuse (IV) lente décharge l'œdème pulmonaire à l'origine de l'essoufflement associé à la FVG aiguë. Des doses plus élevées peuvent être nécessaires si le patient a pris de fortes doses à long terme. L'action initiale rapide est due à la vasodilatation pulmonaire plutôt qu'à l'effet diurétique ultérieur.

• L'éplérénone est autorisée comme adjuvant dans la FVG après un infarctus du myocarde.^{2 3}

Insuffisance cardiaque chronique⁴

• Les diurétiques doivent être utilisés systématiquement pour soulager les symptômes congestifs et la rétention d'eau chez les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque et titrés (à la hausse ou à la baisse) en fonction des besoins après l'instauration de thérapies ultérieures de l'insuffisance cardiaque.

• Les personnes souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection préservée doivent généralement se voir proposer une dose faible à moyenne de diurétiques de l'anse.

• La spironolactone n'est pas mentionnée dans les lignes directrices du NICE sur l'insuffisance cardiaque, mais elle apparaît dans les lignes directrices de la Société européenne de cardiologie, où elle est recommandée chez tous les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite, après l'utilisation d'un inhibiteur de l'ECA et d'un bêta-bloquant.⁵

Insuffisance hépatique et ascite⁶

Voir également l'article séparé sur l 'ascite.

• La spironolactone est particulièrement utile pour l'hyperaldostéronisme secondaire associé à la cirrhose hépatique et est le diurétique de choix pour contrôler l'ascite et l'œdème qui en résultent. Le traitement doit être interrompu en cas d'encéphalopathie.

• En cas d'ascites récurrentes et lorsqu'une diurèse plus rapide est nécessaire, la spironolactone peut être associée au furosémide.

• La spironolactone peut également être utilisée pour traiter les ascites malignes.

Thérapie combinée

• Thiazide et diurétique de l'anse - indiqué en cas d'insuffisance cardiaque réfractaire lorsque la réponse à un diurétique de l'anse seul est insuffisante. Cette association peut provoquer une diurèse importante avec pour conséquence une déshydratation, une hypovolémie, une hyponatrémie et une hypokaliémie. Le traitement est généralement initié dans le cadre des soins secondaires, soit lors d'une admission, soit dans le cadre d'une consultation externe. L'ajustement de la dose doit être progressif et s'accompagner d'une surveillance clinique et biochimique adéquate. Les infirmières spécialisées dans l'insuffisance cardiaque peuvent être utiles dans cette situation.

• Diurétique d'épargne potassique et thiazides - l'ajout d'un diurétique d'épargne potassique peut être utile chez les personnes qui développent une hypokaliémie sous traitement thiazidique.

• Diurétique d'épargne potassique et diurétique de l'anse - un diurétique d'épargne potassique peut à nouveau être ajouté chez les personnes qui présentent une hypokaliémie ou un risque élevé d'hypokaliémie.

• Spironolactone et diurétique de l'anse - la spironolactone peut être utilisée comme diurétique d'épargne potassique pour les patients sous diurétique de l'anse qui présentent un risque d'hypokaliémie.

Les produits combinés - par exemple, co-amilofruse (furosémide et amiloride) - peuvent être indiqués lorsqu'un patient est stable avec une dose fixe de diurétique de l'anse/thiazide et de diurétique d'épargne potassique et qu'une préparation unique peut aider à l'observance du traitement. Cependant, les produits combinés sont moins flexibles - la modification de la dose d'un composant modifiera la dose de l'autre composant sans nécessairement produire la réponse thérapeutique optimale. De plus, la prescription systématique de produits combinés est une mauvaise pratique : l'amiloride n'est souvent pas nécessaire car de nombreux patients souffrant d'insuffisance cardiaque prennent également un inhibiteur de l'ECA qui a un effet d'épargne potassique.

Problèmes courants

Perte de potassium

• L'hypokaliémie peut survenir avec les diurétiques de l'anse ou les diurétiques thiazidiques. Le risque d'hypokaliémie est lié à la durée d'action ainsi qu'à la puissance, et est donc en fait plus important avec une dose équipotente de diurétique thiazidique qu'avec un diurétique de l'anse.

• Éviter les diurétiques de l'anse et les thiazides (ou envisager l'utilisation prophylactique d'un diurétique d'épargne potassique) dans les cas suivants :
  

  • Patients présentant une hypokaliémie préexistante.

  • Les patients pour lesquels l'hypokaliémie pourrait avoir des conséquences graves (par exemple, ceux qui prennent de la digoxine et d'autres médicaments antiarythmiques, les patients souffrant d'une maladie coronarienne grave).

  • Situations où des médicaments concomitants sont susceptibles d'abaisser davantage le taux de potassium (par exemple, stéroïdes, laxatifs puissants).

• Les diurétiques d'épargne potassique ne sont pas particulièrement puissants et doivent généralement être évités chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque où les diurétiques de l'anse sont plus efficaces et où les patients sont susceptibles de prendre également des inhibiteurs de l'ECA.

• La spironolactone peut être utilisée comme diurétique d'épargne potassique en cas d'insuffisance cardiaque.

• Ne prescrire des diurétiques d'épargne potassique qu'en cas d'hypokaliémie ou de risque d'hypokaliémie. Ils constituent une alternative plus efficace aux suppléments de potassium. Toutefois, ils ne constituent pas une garantie contre l'hypokaliémie, de sorte que la surveillance reste obligatoire.

• L'hypokaliémie en cas d'insuffisance hépatique peut précipiter l'encéphalopathie, en particulier en cas de cirrhose alcoolique.

Des troubles électrolytiques supplémentaires tels que l'hyponatrémie et l'hypomagnésémie peuvent survenir, en particulier à des doses élevées de traitement diurétique, en raison de l'augmentation de l'excrétion rénale. L'hyperuricémie et l'alcalose métabolique sont également des risques.

Perturbation du métabolisme

L'hyperglycémie et l'augmentation de la résistance à l'insuline sont associées à l'utilisation de diurétiques thiazidiques. .

Hypotension

Une hypotension aiguë peut être induite en cas de diurèse agressive, en particulier avec un diurétique de l'anse ou une thérapie combinée :

• S'assurer que le patient n'est pas hypovolémique avant de commencer les diurétiques, car la diurèse se produit à partir de l'espace intravasculaire.

• La diurèse associée aux diurétiques est liée à la dose. Des doses excessives de diurétiques peuvent provoquer une hypotension et une déshydratation sans soulager l'œdème (qui se trouve encore dans l'espace extravasculaire).

• L'objectif maximum habituel de perte de liquide est d'un litre par jour.

• Un traitement antérieur par des diurétiques augmente le risque d'hypotension à la première dose lors de l'instauration d'un inhibiteur de l'ECA. Arrêtez le diurétique pendant deux jours (si possible) avant de commencer un inhibiteur de l'ECA et administrez la première dose au patient en position allongée.

L'hypotension orthostatique est fréquente avec les thiazides et les diurétiques de l'anse et plus probable chez les patients âgés. Si possible, supprimer les médicaments incriminés ou réduire la dose. Conseillez au patient de se lever lentement et par étapes. Des bas de compression peuvent être utiles en cas d'insuffisance veineuse.

Lésions rénales/insuffisance rénale

• À fortes doses, les diurétiques peuvent provoquer une urémie pré-rénale.

• La toxicité rénale des diurétiques est fréquente, en particulier chez les personnes âgées, en raison d'une diminution de l'excrétion rénale, d'une modification de la liaison aux protéines plasmatiques et d'interactions avec d'autres médicaments tels que les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). N'oubliez pas que la fonction rénale peut diminuer avec le temps ou en cas de maladie concomitante.

• Des doses élevées de furosémide peuvent être nécessaires en cas d'insuffisance rénale modérée à sévère.

• Les patients souffrant d'insuffisance rénale sont exposés à un risque d'hyperkaliémie, de sorte que les diurétiques d'épargne potassique ne sont généralement pas indiqués.

• Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et d'insuffisance rénale sévère concomitante ont souvent besoin de doses très importantes de diurétiques - une aide spécialisée est recommandée.

Demandes d'utilisation inutile de diurétiques

Les diurétiques sont parfois utilisés de manière abusive par les sportifs qui doivent perdre du poids rapidement pour entrer dans une catégorie de poids - par exemple, dans la boxe ou les courses de chevaux. Les patients peuvent également demander des diurétiques pour traiter des œdèmes idiopathiques ou dus à la gravité, à l'obésité, à une stase veineuse ou à un lymphœdème - cette pratique doit être évitée, car tout bénéfice initial est généralement annulé par la tolérance et l'aggravation de l'œdème.

Contre-indications et mises en garde

Voir les monographies individuelles des médicaments pour une liste complète.

En général :

• Insuffisance rénale - il existe un risque accru d'hyperkaliémie avec les diurétiques d'épargne potassique et la spironolactone. Les diurétiques thiazidiques sont inefficaces lorsque la gravité de l'insuffisance rénale augmente.

• Maladie hépatique grave - les thiazides et les diurétiques de l'anse doivent être utilisés avec une extrême prudence, car l'hypokaliémie peut précipiter un coma hépatique. Des doses élevées de spironolactone sont parfois nécessaires dans le traitement de la cirrhose.

• Personnes âgées - utiliser des doses initiales plus faibles car les personnes âgées sont particulièrement sensibles aux effets secondaires des diurétiques. Ajuster la dose en fonction de la fonction rénale. Éviter l'utilisation à long terme de diurétiques pour déplacer l'œdème gravitationnel - il est plus approprié d'augmenter l'activité de la pompe musculaire, de surélever les jambes au repos et d'utiliser des bas de contention.

• Grossesse - il existe un risque de déplétion volumique et de toxicité fœtale/néonatale associé aux diurétiques. Une étude a suggéré que les femmes utilisant des diurétiques de l'anse pendant la grossesse donnaient naissance à des enfants plus lourds et présentaient un risque plus élevé d'accouchement prématuré ; cependant, il y avait des facteurs de confusion.⁷ La méthyldopa, la nifédipine et le labétalol sont utilisés pour traiter l'hypertension pendant la grossesse et les thiazides doivent être évités.

• Goutte - les thiazides et les diurétiques de l'anse peuvent précipiter ou aggraver une goutte préexistante. Si l'utilisation d'un diurétique est inévitable, envisager une prophylaxie par l'allopurinol.

Mise en place de diurétiques

• Vérifier les électrolytes et la fonction rénale avant de commencer le traitement et corriger toute hypokaliémie préexistante.

• Vérifier la tension artérielle et l'état hydrique - éviter la diurèse en cas d'hypovolémie avérée.

• Vérifier la glycémie et les lipides - une intolérance au glucose ou une hyperlipidémie préexistante peut être aggravée par les thiazides ou les diurétiques de l'anse.

Surveillance des diurétiques

• Il est peu probable que les thiazides utilisés à faible dose pour traiter l'hypertension provoquent des perturbations électrolytiques majeures :
  

  • Vérifier à nouveau la tension artérielle, la fonction rénale et les électrolytes dans les 4 à 6 semaines suivant le début du traitement.

  • Si la pression artérielle n'est pas correctement contrôlée par une faible dose de thiazide, il convient d'envisager un autre agent antihypertenseur plutôt que d'augmenter la dose.

  • Lorsque la tension artérielle, la fonction rénale et les électrolytes sont satisfaisants, il convient de les réexaminer tous les 6 à 12 mois, à moins que l'état clinique du patient ne change ou que des médicaments interagissant avec le médicament ne soient ajoutés.

• Avec des diurétiques de l'anse :
  

  • Contrôler à nouveau la fonction rénale et les électrolytes 1 à 2 semaines après le début du traitement et après l'augmentation de la dose. Ce contrôle doit être effectué plus tôt (dans les 5 à 7 jours) en cas d'insuffisance rénale préexistante ou si le patient reçoit déjà un inhibiteur de l'ECA (ou un antagoniste du récepteur AGT2) ou un antagoniste de l'aldostérone.

  • Une fois la situation stabilisée, des tests de la fonction rénale tous les six mois devraient suffire, sauf en cas de changement de traitement, de maladie intercurrente ou d'aggravation de l'insuffisance rénale. Cependant, une surveillance plus fréquente est toujours conseillée chez les personnes présentant un risque plus élevé.⁴

• Avec des diurétiques de l'anse et des diurétiques thiazidiques combinés :
  

  • Vérifier la fonction rénale et les électrolytes dans les cinq jours suivant le début du traitement, puis tous les 5 à 14 jours, en fonction de la stabilité de l'individu.

  • Surveiller le poids et l'état d'hydratation et, en cas de diurèse importante, envisager un contrôle précoce de la fonction rénale.

  • Une fois la situation stabilisée, des contrôles semestriels peuvent suffire, sauf en cas de changement de traitement, de maladie intercurrente ou d'aggravation de l'insuffisance rénale.

• Avec la spironolactone :
  

  • Contrôler la fonction rénale et les électrolytes à 1, 4, 8 et 12 semaines. Ensuite, à 6, 9 et 12 mois, puis tous les six mois.

  • En cas d'hyperkaliémie (entre 5,5 mmol/L et 5,9 mmol/L) ou d'élévation de la créatinine sérique à ≥220 micromol/L sous spironolactone, réduire la dose de moitié à 25 mg un jour sur deux et contrôler fréquemment l'hémoglobine et l'érythrocytine.

  • Un taux de potassium ≥6,0 mmol/L ou un taux de créatinine >310 micromol/L doivent conduire à l'arrêt immédiat de la spironolactone et à la consultation d'un spécialiste.

  • L'éplérénone doit être surveillée de la même manière que la spironolactone.

• Le poids quotidien peut aider à surveiller la perte de liquide en cas d'œdème cardiaque ou d'ascite. En cas d'ascite, l'objectif est de réduire le poids de 0,5 kg par jour au maximum.

• Observance - de nombreux patients trouvent que la diurèse les gêne dans leurs activités quotidiennes. Discutez avec le patient pour trouver le moment le plus opportun pour prendre son diurétique - ce n'est pas nécessairement le matin.

Début et durée d'action des diurétiques⁸

• Thiazides - début de la diurèse dans les 1 à 2 heures suivant l'administration orale.
  La durée varie selon le médicament - bendrofluméthiazide 6 à 12 heures, chlortalidone 24 à 72 heures. Ils sont généralement prescrits par voie orale afin d'éviter les perturbations nocturnes.

• Diurétiques de l'anse - début rapide de la diurèse, moins d'une heure après l'administration orale. La durée du traitement est d'environ six heures, ce qui permet une administration biquotidienne.

Critères de référence

• Réponse inadéquate au traitement.

• Mauvaise tolérance aux médicaments.

• Détérioration de la fonction rénale.

Conseils aux patients

• Expliquer l'indication de l'utilisation d'un diurétique (ou "comprimé d'eau").

• Expliquer la fréquence de la surveillance initiale et la manière dont les analyses de sang/examens seront organisés et suivis.

• Les diurétiques donnent généralement envie d'uriner plus fréquemment. Renseignez-vous sur les difficultés à se rendre aux toilettes à temps et sur les perturbations du sommeil ou des activités diurnes.

• Les patients peuvent être éduqués à augmenter les doses de diurétiques - par exemple, si leurs symptômes d'insuffisance cardiaque s'aggravent - ou à ajuster le moment de la prise en fonction de leurs besoins quotidiens.

• Les effets secondaires tels que l'impuissance doivent être mentionnés, car les patients peuvent ne pas se porter volontaires.

• Préciser que certains médicaments en vente libre, tels que les AINS, peuvent interagir avec leur diurétique et que les patients doivent consulter leur pharmacien ou leur médecin avant de prendre d'autres médicaments.

• Il est conseillé d'éviter l'utilisation de substituts de sel riches en potassium, d'antagonistes de l'aldostérone ou de diurétiques d'épargne potassique.