Anévrismes de l'aorte abdominale

Voir également le document séparé Anévrisme aortique rompu et Dissection aortique articles.

Définition

Un anévrisme est une dilatation permanente et irréversible d'un vaisseau sanguin d'au moins 50 % du diamètre normal attendu.¹ Les anévrismes aortiques sont classés comme abdominaux (la majorité) ou thoraciques.

Un anévrisme est causé par la dégradation des lamelles élastiques, un infiltrat leucocytaire, une protéolyse accrue et une perte de cellules musculaires lisses. La dilatation affecte les trois couches de la paroi artérielle. Un faux anévrisme (pseudo-anévrisme) est causé par une fuite de sang à travers la paroi artérielle mais contenue par l'adventice ou le tissu périvasculaire environnant.

Le diamètre 'normal' de l'aorte abdominale est d'environ 2 cm; il augmente avec l'âge. Un anévrisme abdominal est généralement défini comme un diamètre aortique de 3 cm ou plus. La plupart des anévrismes de l'aorte abdominale (AAA) proviennent de ci-dessous le niveau des artères rénales.²

Les anévrismes thoraco-abdominaux s'étendent à un degré variable de l'aorte thoracique à l'aorte abdominale et peuvent affecter les origines des artères viscérales et rénales, qui doivent être réimplantées dans le greffon lors de la réparation.

Les anévrismes aortiques peuvent être associés à des anévrismes ailleurs - par exemple, dans une artère iliaque ou une artère poplitée.²Les AAA de grande taille et potentiellement mortels sont précédés d'une longue période de croissance subclinique du diamètre de l'anévrisme (environ 1-6 mm/an en moyenne). Plus l'AAA est grand, plus son taux de croissance est élevé et plus le risque de rupture est important. Le risque de rupture est également plus élevé chez les femmes.²

Épidémiologie¹

• Le programme national de dépistage du Royaume-Uni (qui inscrit les hommes à l'âge de 65 ans) suggère une prévalence d'environ 1,3 % dans cette population. La prévalence est en baisse.

• La prévalence des AAA est environ 6 fois plus faible chez les femmes, mais le taux de rupture d'anévrisme est significativement plus élevé.

Aetiology²³

La plupart n'ont pas de cause identifiable spécifique, mais les facteurs de risque incluent :

• Dommages athérosclérotiques sévères de la paroi aortique ; cependant, de nouvelles preuves suggèrent que ce n'est pas le seul facteur, et la maladie anévrismale est probablement une pathologie artérielle distincte.

• Antécédents familiaux - il existe probablement des facteurs génétiques forts. Une étude a rapporté des antécédents familiaux positifs chez 10% des patients.⁴

• Le tabagisme est un facteur important.

• Sexe masculin.

• Âge croissant.

• L'hypertension est considérée comme ayant un lien faible.

• Maladie pulmonaire obstructive chronique.

• Hyperlipidémie.

• Dans les études basées sur la population, les personnes atteintes de diabète ont une incidence plus faible d'anévrismes que les personnes sans diabète.

Pour une minorité, il peut y avoir une cause spécifique - par exemple :

• Traumatisme.

• Infection - brucellose, salmonellose, tuberculose, VIH.

• Maladies inflammatoires - par exemple, la maladie de Behçet, la maladie de Takayasu. Les anévrismes inflammatoires peuvent avoir une pathologie multifactorielle.⁵

• Troubles du tissu conjonctif - Syndrome de Marfan, Syndrome d'Ehlers-Danlos type IV.

Présentation⁶

AAA non rompu

• La plupart des patients avec un AAA non rompu n'ont pas de symptômes.

• L'AAA peut être une découverte fortuite lors d'un examen clinique ou sur des scans - échographie, CT ou IRM. Il peut parfois être visible sur un film radiographique simple.

• Les symptômes et signes possibles sont :
  

  • Douleur dans le dos, l'abdomen, le flanc ou l'aine :
    

    • Cela peut être dû à une pression sur les structures voisines. Les douleurs dorsales peuvent être dues à l'érosion des corps vertébraux.

    • NB: une douleur lombaire sévère d'apparition récente peut indiquer une rupture imminente.

  • Le patient ou le médecin peut détecter une tuméfaction abdominale pulsatile

  • L'embolie distale peut produire des signes d'ischémie des membres. L'apparition d'infarctus micro-emboliques des membres inférieurs chez un patient avec des pouls pédieux facilement palpables suggère un anévrisme poplité ou abdominal.

  • L'uretérohydronéphrose peut également survenir avec un AAA.

  • L'inflammation ou la fibrose rétropéritonéale peuvent compliquer un AAA et peuvent provoquer des symptômes - par exemple, des douleurs dorsales, une perte de poids et des symptômes liés à l'enchevêtrement des structures adjacentes.⁷

AAA rompu

• NB: le diagnostic peut ne pas être évident. Une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA) doit être envisagée chez tout patient présentant une hypotension et des symptômes abdominaux atypiques. De même, une douleur abdominale chez un patient avec un anévrisme connu ou une masse pulsatile doit être considérée comme un anévrisme potentiellement rompu ou en expansion rapide et traitée en conséquence.

• Un AAA rompu peut se manifester par :
  

  • Douleur dans l'abdomen, le dos ou les reins - la douleur peut être soudaine et sévère.

  • Syncope, choc ou effondrement :
    

    • Le degré de choc varie selon le site de la rupture et si elle est contenue - par exemple, une rupture dans la cavité péritonéale est généralement dramatique, avec un décès avant d'atteindre l'hôpital ; tandis qu'une rupture dans l'espace rétropéritonéal peut être initialement contenue par la formation d'un sceau temporaire.

Voir le séparé Anévrisme aortique rompu article pour plus de détails.

Examen

• La palpation bimanuel de la région supra-ombilicale peut détecter 61% des anévrismes >3 cm et 82% de ceux >5 cm.

• La sensibilité diminue avec l'augmentation de la taille de la taille.

• Il peut y avoir un souffle abdominal.

• Les signes cliniques varient selon que l'anévrisme comprime d'autres structures ou se rompt - et, en cas de rupture, le site et l'étendue de l'hémorragie.

• L'hémorragie rétropéritonéale peut provoquer le signe de Grey Turner, c'est-à-dire des ecchymoses sur les flancs.

Enquêtes⁸⁹

Cela couvre le scénario non urgent. Les investigations visent à évaluer l'anatomie détaillée de l'anévrisme, les causes traitables et l'aptitude du patient à la chirurgie :

• Analyses de sang :
  

  • Hémogramme, bilan de coagulation, fonction rénale et fonction hépatique.

  • Effectuer une compatibilité croisée si une chirurgie est prévue.

  • VS et/ou CRP si une cause inflammatoire est suspectée.

• ECG, CXR et éventuellement des tests de fonction pulmonaire.

• Scans :¹⁰
  

  • Échographie est simple et peu coûteux ; il peut évaluer l'aorte avec une précision de 3 mm. Il est utilisé pour l'évaluation initiale et le suivi

  • CT fournit plus de détails anatomiques - par exemple, il peut montrer les artères viscérales, le thrombus mural, le 'signe du croissant' (sang dans le thrombus, ce qui peut prédire une rupture imminente) et l'inflammation para-aortique. L'Institut National pour l'Excellence en Santé et en Soins (NICE) recommande une angiographie CT en phase artérielle avec contraste et coupes fines pour les patients électifs ou les patients avec une rupture suspectée envisagée pour réparation.

Gestion de l'anévrisme de l'aorte abdominale non compliqué¹⁰

Le traitement est discuté dans le document séparé Anévrisme aortique rompu et Dissection aortique articles.

NICE recommande d'envisager la réparation d'un anévrisme de l'aorte abdominale non rompu si :

• Symptomatique.

• Asymptomatique, supérieur à 4,0 cm et a augmenté de plus de 1 cm en un an (mesuré diamètre aortique antéro-postérieur maximum de l'intérieur à l'intérieur à l'échographie).

• Asymptomatique et 5,5 cm ou plus (diamètre aortique antéro-postérieur maximum mesuré de l'intérieur à l'intérieur par échographie).

Pour les AAA non compliqués, les petits anévrismes (<5,5 cm) sont généralement surveillés et les plus grands (5,5 cm ou plus) devraient être envisagés pour une chirurgie. Il n'existe pas de preuves solides démontrant un avantage de la réparation immédiate pour les petits AAA.¹¹

Gestion médicale

• Surveillance échographique régulière - la fréquence est dictée par le diamètre de l'anévrisme au moment de la détection selon les procédures opérationnelles standard du Programme de dépistage AAA du NHS :¹²
  

  • 3,0-4,4 cm : échographie annuelle.

  • 4,5-5,4 cm : échographie trimestrielle.

  • 5,5 cm ou plus - envisager une chirurgie (voir ci-dessous) : ou échographie tous les trois mois.

• Traiter les causes sous-jacentes lorsque cela est possible - par exemple, une infection. Certains cas de periaortitis ou la fibrose rétropéritonéale peut justifier un traitement par prednisolone ou immunosuppresseurs.¹³

• Attention aux facteurs de risque :
  

  • Arrêt du tabac.

  • Contrôle rigoureux de la pression artérielle.

  • Statines - le rôle de la thérapie par statines dans l'AAA n'est pas prouvé, mais les statines sont conseillées car les patients atteints d'AAA ont un risque accru de maladies cardiovasculaires.

  • Thérapie antiplaquettaire lorsque cela est approprié.

• Autre traitement médical :
  

  • NICE recommande que des recherches supplémentaires soient menées sur l'efficacité potentielle des macrolides (par exemple, l'azithromycine) et de la metformine pour réduire le taux de croissance et le risque de rupture des petits anévrismes.

  • Il recommande également des recherches supplémentaires sur l'utilisation de l'acide tranexamique pour réduire la perte de sang et améliorer la survie des patients subissant la réparation d'un AAA rompu.

Conduite¹⁴

Consultez le guide de la DVLA pour les patients atteints de troubles cardiovasculaires.

Chirurgie¹⁰

Indications :

• Pour tous les patients ayant des anévrismes d'un diamètre de 5,5 cm ou plus, envisagez une réparation chirurgicale élective (si suffisamment en forme pour la chirurgie).

• La décision concernant l'intervention chirurgicale est basée sur le risque de la chirurgie par rapport à la rupture pour chaque patient. En général, le risque de rupture est principalement déterminé par le diamètre de l'anévrisme, mais les taux de rupture sont plus élevés chez les patients qui fument, chez les femmes, chez ceux souffrant d'hypertension et chez ceux ayant de forts antécédents familiaux.

• D'autres indications pour la chirurgie sont la rupture, l'expansion rapide, ou l'apparition de symptômes/signes inquiétants tels que des douleurs ou une sensibilité au dos ou à l'abdomen.

Types de réparation pour AAA

• Réparation chirurgicale (ouverte):

  • C'est l'opération traditionnelle. Elle implique l'exposition de l'aorte abdominale, le clampage aortique et iliaque, et le remplacement du segment anévrismal par une greffe prothétique. La greffe est efficace et durable.

• Réparation endovasculaire de l'AAA:

  • La réparation endovasculaire d'anévrisme (EVAR) consiste à introduire un système de stent-greffe par les artères fémorales, qui revêt l'anévrisme, détourne le flux sanguin à travers l'endoprothèse et permet à l'anévrisme de se thromboser. Cela nécessite que l'anévrisme ait un « col » adéquat (1,2 cm) sous les artères rénales pour la fixation du stent.

  • Les EVAR peuvent être standard ou complexes. Les EVAR complexes impliquent une certaine variation par rapport à la technique standard, comme les greffes modifiées par le chirurgien ou l'instrumentation des vaisseaux de branche aortique.

Chirurgie ouverte ou EVAR ?

• Pour les AAA non rompus qui répondent aux critères pour une intervention chirurgicale, proposer une réparation ouverte sauf si le patient présente une co-pathologie abdominale (par exemple, stomie, adhérences, rein en fer à cheval), des risques anesthésiques et/ou des comorbidités médicales.

• Envisagez l'EVAR pour les patients avec des AAA non rompus qui ont une co-pathologie abdominale, des risques anesthésiques, des comorbidités ou d'autres problèmes découlant de la discussion avec le patient qui font de l'EVAR l'option préférée.

• L'EVAR complexe est actuellement évalué dans le cadre d'audits et d'essais de recherche. Il ne devrait être entrepris qu'après une discussion détaillée avec le patient sur les avantages et les inconvénients de la procédure par rapport aux autres options.

• Pour les AAA rompus, le rapport risque:bénéfice favorise la chirurgie ouverte chez les hommes de moins de 70 ans. Pour les hommes de plus de 70 ans, les femmes de tout âge, ou les patients présentant des risques anesthésiques, des comorbidités médicales ou une co-pathologie abdominale, l'EVAR standard peut être l'option préférée. L'EVAR complexe ne devrait être proposé que dans le cadre d'un essai de recherche.

Suivi
Après une EVAR, les patients devraient se voir proposer l'inscription à un programme de surveillance. Envisagez une angiographie CT avec contraste ou une échographie duplex couleur pour évaluer le diamètre de l'AAA et le coude des branches du dispositif EVAR.

Pronostic⁹

Histoire naturelle¹⁵

• Le risque de rupture est principalement déterminé par le diamètre de l'anévrisme.

• Le taux de croissance moyen des AAA de tailles comprises entre 30 mm et 55 mm varie de 0,2 à 0,3 cm/an. Les AAA plus grands sont associés à des taux de croissance plus élevés.

• Les personnes atteintes d'anévrismes aortiques présentent un risque accru d'événements cardiovasculaires, principalement sans rapport avec l'anévrisme.

Réparation élective¹⁶

• Les schémas de survie à long terme après une réparation ouverte élective et une EVAR pour un AAA non rompu varient considérablement selon les patients ayant des profils d'âge et de comorbidité différents. Globalement, 70 % des patients après réparation survivront cinq ans.

• Les patients atteints de maladies cardiorespiratoires ou rénales sévères peuvent avoir des taux de mortalité péri-opératoire élevés, et pour eux, le seuil de réparation élective peut être fixé à un diamètre d'anévrisme plus grand.

Sans chirurgie
Le taux de survie annuel n'est que de 20 % pour les anévrismes de plus de 5 cm.

AAA rompu

• Le résultat est médiocre, avec environ 80% de mortalité globale due à une rupture d'anévrisme de l'aorte abdominale (AAA).

• La plupart des patients meurent avant d'atteindre l'hôpital. La réparation chirurgicale d'un AAA rompu a une mortalité d'environ 50%.

Dépistage de l'anévrisme de l'aorte abdominale¹⁷

Le dépistage par échographie est réalisable pour permettre un diagnostic précoce. L'idée est de proposer un seul examen aux hommes âgés de 65 ans. Si le résultat est négatif, cela exclut effectivement l'AAA à vie. Le déploiement du programme de dépistage de l'AAA du NHS en Angleterre a commencé en 2009. Le lien de référence pour cette section concerne le NHS England. Les informations sur les programmes de dépistage de l'AAA pour l'Écosse, le Pays de Galles et l'Irlande du Nord sont disponibles respectivement sur les sites NHS inform, Public Health Wales et nidirect.

Le programme de dépistage en Angleterre est le suivant :

Les hommes âgés de 65 ans et plus sont les plus à risque d'AAA. Les hommes résidant en Angleterre reçoivent une invitation par courrier pour un dépistage lorsqu'ils ont 64 ou 65 ans. Les hommes de plus de 65 ans qui n'ont pas reçu d'invitation peuvent contacter leur service local de dépistage AAA pour prendre rendez-vous.

Toutes les femmes, ou les hommes de moins de 65 ans qui pensent être à risque plus élevé (par exemple, antécédents familiaux de la condition) ont la possibilité de passer un examen en dehors du programme de dépistage.

• Aucun anévrisme détecté : l'aorte mesure moins de 3 cm de large ; aucun dépistage ou suivi supplémentaire n'est nécessaire.

• Petit AAA : l'aorte mesure de 3 cm à 4,4 cm ; aucun traitement n'est nécessaire à part un mode de vie sain, mais des examens de suivi chaque année pour vérifier sa taille. Les conseils pour un mode de vie sain, tels que l'arrêt du tabac, une alimentation saine et un exercice régulier, sont très importants pour réduire le risque d'augmentation de la taille de l'AAA.

• AAA moyen : l'aorte mesure de 4,5 cm à 5,4 cm de diamètre ; aucun traitement requis à part un mode de vie sain, mais des examens de suivi tous les 3 mois. Un traitement supplémentaire n'est nécessaire que si cela devient un grand AAA.

• Grosse AAA : l'aorte mesure 5,5 cm ou plus ; orientation vers un chirurgien vasculaire dans les 2 semaines pour discuter des options de traitement. La plupart des hommes avec une grosse AAA sont conseillés de subir une chirurgie.